Актуальность
Пересмотр и усовершенствование классификаций различных заболеваний человека является естественным и закономерным процессом [1]. Так, например, в последние годы в клиническую практику вертебрологии внедрены показавшие свою эффективность новые классификации травматических повреждений позвоночника [2, 3] и некоторых его заболеваний [4]. Наметившиеся тенденции внедрения новых классификаций, вероятно, затронут и другие нозологические формы вертеброгенной патологии современного человека, в том числе врожденные аномалии развития позвоночно-двигательных сегментов, в структуре которых переходные пояснично-крестцовые позвонки занимают одно из первых мест по частоте [5]. Актуальность и клиническую значимость обсуждаемой проблемы определяет и то, что в отечественной медицинской литературе различным аспектам переходных позвонков уделяется недостаточное внимание. Достаточно сказать, что лишь единичные отечественные авторские коллективы в своих научных публикациях используют современный термин «переходные пояснично-крестцовые позвонки», большинство же исследователей традиционно применяют такие обозначения заболевания, как «люмбализация» и «сакрализация», не подразделяя их на типы и подтипы патологии, что не позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору лечебной тактики, направленной на купирование у пациентов поясничной боли.
Цель исследования — проанализировать современные классификации переходных пояснично-крестцовых позвонков.
Материал и методы
Научные публикации для написания обзора были получены в результате поиска в электронной базе медико-биологических публикаций PubMed (NCBI, США). По поисковому запросу «lumbosacral transitional vertebra» были получены первичные сведения о 519 публикациях. Из этого числа исключили научные статьи, посвященные переходным позвонкам у животных (37) и освещающие иные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника (137). Оставшиеся 345 публикаций изучали в первую очередь на предмет использования их авторами той или иной классификации переходных позвонков. В 26 статьях такой информации не было представлено, по этой причине они были исключены из дальнейшего анализа. Таким образом, в конечном итоге в 319 научных статях были опубликованы сведения об использовании авторскими коллективами классификаций переходных пояснично-крестцовых позвонков. Самой востребованной классификацией изучаемой патологии была модель, предложенная A.E. Castellvi и соавт. — ее применили авторы 296 (92,9%) научных статей. Классификацию C.M. O’Driscoll и соавт. использовали в ходе своих исследований 14 (4,4%) авторских коллективов. Классификации N.K. Mahato (4 (1,2%) ссылки), A.L. Jenkins и соавт. (2 (0,6%) ссылки), P.G. Tini и соавт., (1 (0,3%) ссылка), J. Knopf и соавт. (1 (0,3%) ссылка) и V.A. Byvaltsev и соавт. (1 (0,3%) ссылка) были применены только их разработчиками.
В окончательный список литературы вошли 23 научные статьи. Из этого числа 7 публикаций посвящены описанию используемых в настоящее время классификаций, в 3 работах авторами высказаны критические замечания и предложены незначительные поправки к классификации Castellvi и 13 статей опубликованы в 2020—2024 гг. и освещают актуальность обсуждаемой темы.
Результаты
К переходным пояснично-крестцовым позвонкам относят те клинические наблюдения, когда в ходе лучевой визуализации у больных обнаруживают различной степени выраженности контакт между увеличенным в размерах одним (или обоими) поперечным отростком надкрестцового позвонка и крылом (или крыльями) крестца [6] (рис. 1).
Рис. 1. Результаты компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника и крестца пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками.
Патология Ia типа (a), IIa типа (б), IIIa типа (в) по классификации A.E. Castellvi и соавт.
В подобных ситуациях с течением времени велика вероятность формирования у больных экстрафораминального стеноза, что является фактором высокой степени риска импиджмента корешков L4, L5, S1 [7]. В тех случаях, если лучевая картина переходных позвонков сопровождается клинической симптоматикой, прежде всего болевым синдромом, речь ведут о наличии у пациентов синдрома Бертолотти [8]. Опубликованная в литературных источниках информация свидетельствует о том, что показатели интенсивности поясничной боли по критериям визуально-аналоговой шкалы у больных с синдромом Бертолотти находятся в диапазоне от 3,0 до 8,4 балла, при этом среднее значение выраженности алгического синдрома соответствует 6,0 балла [5, 7].
Частота диагностики переходных пояснично-крестцовых позвонков в современной популяции составляет от 6% до 36% случаев [9]. Такой широкий диапазон выявляемости патологии обусловлен контингентом исследуемых пациентов, используемыми методами лучевой визуализации, интерпретацией полученных результатов [10].
Одной из первых классификаций переходных пояснично-крестцовых позвонков следует считать модель, предложенную группой рентгенологов из Швейцарии во главе с P.G. Tini в 1977 г. В ее основу была положена оценка размеров поперечных отростков позвонка L5. При их гипертрофии определяли наличие и характер (синхондроз или конкресценция) контакта с одним или с обоими крыльями крестца [11].
Тот же самый принцип, а именно оценка в размерах поперечных отростков надкрестцового позвонка и степень их контакта с крестцом, положен в основу классификации американских исследователей A.E. Castellvi и соавт., являющейся с 1984 г. и по настоящее время общепризнанной. В ходе лучевой оценки анатомических образований пояснично-крестцового отдела позвоночника рекомендуется использовать числовой показатель, а именно к признакам патологии относить те случаи, когда вертикальный (краниокаудальный) размер одного или обоих поперечных отростков надкрестцового позвонка превышает 19 мм. В соответствии с предложенными критериями в настоящее время выделяют 4 типа переходных пояснично-крестцовых позвонков, при этом первые три типа подразделяют на подтипы «a» и «b» [12] (рис. 2).
Рис. 2. Схематическое изображение классификации A.E. Castellvi и соавт.
Широкое применение классификации Castellvi в клинической практике привело к тому, что появились предложения по ее расширению, а именно введению в оборот новых подтипов заболевания. Так, группа финских авторов, изучив компьютерные томограммы 3855 пациентов различного возраста, предлагают дополнить всем известную классификацию Castellvi двумя подтипами: «2c» и «3c». По мнению авторов, это необходимо в случаях, если в ходе лучевой визуализации обнаруживается, что один из поперечных отростков позвонка L5 контактирует с крылом крестца, а противоположный поперечный отросток, не имея подобного контакта, обладает краниокаудальным размером более 19 мм [13].
По мнению группы китайских ортопедов, классификация Castellvi действительно требует усовершенствования, особенно при наличии у пациентов переходных пояснично-крестовых позвонков I типа [14]. С этим утверждением солидарна группа американских авторов, имевших опыт консервативного, а затем и оперативного лечения пациента, лучевые симптомы которого не в полной мере соответствовали I типу переходного позвонка, хотя клиническая картина укладывалась в симптоматику синдрома Бертолотти, а предпринятая лечебная тактика позволила добиться купирования боли [15].
По утверждению J. Knopf и соавт., классификация Castellvi полезна в случаях обнаружения на рентгенограммах и томограммах позвоночника переходных позвонков, но не содержит никакой информации о вероятных причинах боли, что снижает ее диагностическую ценность. Авторы на основании опыта динамического наблюдения и лечения 8 пациентов предлагают модифицированную шкалу переходных позвонков (Onyike Grading Scale), основанную на оценке локализации и интенсивности поясничной боли. Опираясь на эти важнейшие критерии, предлагается выделять 4 типа заболевания и проводить дифференцированное лечение [16].
На оценке размеров поперечных отростков надкрестцового позвонка, крыльев крестца и размеров промежутков между этими анатомическими образованиями базируется классификация американских нейрохирургов A.L. Jenkins и соавт., разработанная и опубликованная в журнале World Neurosurgery в 2023 г. В своей классификации ее разработчики делают акцент не на краниокаудальном размере одного или обоих поперечных отростков надкрестцового позвонка, а на промежутке между нижним краем этого поперечного отростка (или отростков) и верхним краем крыла (или крыльев) крестца. В статье это расстояние авторы обозначили английским термином gap (перевод: зазор) и за признак патологии предлагают считать диастаз менее 10 мм и/или полноценное костное сращение поперечного отростка и крыла крестца. В зависимости от характера выявленных взаимоотношений в пояснично-крестцовой области авторы выделяют 4 типа заболевания, образующих 9 его подтипов [17].
Еще большее количество типов переходных пояснично-крестцовых позвонков представлено в классификации индийского исследователя N.K. Mahato. Автор на основании изучения 220 анатомических препаратов крестца, прежде всего его ушковидных суставных поверхностей, выделяет 3 типа заболевания, включающие в себя 18 подтипов патологии, характеризующих разнообразные варианты изменения анатомии и биомеханики крестцово-подвздошных сочленений и суставных отростков верхнего крестцового позвонка у пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками [18].
Применительно к пациентам, имеющим подтвержденные случаи люмбализации позвонка S1, с целью дифференциации имеющихся нарушений, может быть применена классификация английских рентгенологов во главе с C.M. O’Driscoll. Авторы на основании изучения результатов магнитно-резонансной томографии крестца выделяют 4 типа заболевания в зависимости от наличия или отсутствия диска между верхним крестцовым позвонком и нижерасположенными отделами крестца. Согласно полученным результатам, частота I типа патологии (отсутствие диска) составляет 30% случаев, II типа (зачаток диска) — 42% случаев, III типа (сформированный диск) — 16% случаев, IV типа (диск определяется на всем передне-заднем протяжении крестца) — 12% клинических наблюдений. К случаям люмбализации авторы предлагают относить III и IV типы заболевания [19].
Наиболее пристального интереса в плане потенциального широкого внедрения в клиническую практику заслуживает классификация отечественных авторов — иркутских нейрохирургов под руководством В.А. Бывальцева (V.A. Byvaltsev и соавт.). Эта классификационная модель предложена исследователями на основе комплексного лучевого исследования 352 пациентов с переходными пояснично-крестцовыми позвонками. Авторы предлагают упростить классификацию Castellvi и вместо 7 известных подтипов патологии использовать 3 разновидности заболевания: enlarged (подтипы Ia и Ib классификации Castellvi); pseudarthrosis (подтипы IIa и IIb классификации Castellvi); fused (подтипы IIIa и IIIb, тип IV классификации Castellvi) [20].
В таблице представлена сводная информация о современных классификациях переходных пояснично-крестцовых позвонков с перечислением предлагаемых типов и подтипов патологии применительно к каждой из классификаций.
Современные классификации переходных пояснично-крестцовых позвонков
| № | Авторы, страна, год, порядковый номер в списке литературы | Тип патологии | Подтип патологии | Основной диагностический критерий |
| 1 | P.G. Tini и соавт., Швейцария, 1977, [11] | I | Ia, Ib | Увеличение краниокаудального размера поперечных отростков надкрестцового позвонка и/или их контакт с крыльями крестца |
| II | IIa, IIb | |||
| III | IIIa, IIIb, IIIc | |||
| IV | — | |||
| 2 | A.E. Castellvi и соавт., США, 1984, [12] | I | Ia, Ib | Краниокаудальный размер поперечных отростков надкрестцового позвонка более 19 мм и/или их контакт с крыльями крестца посредством псевдоартроза или конкресценции |
| II | IIa, IIb | |||
| III | IIIa, IIIb | |||
| IV | — | |||
| 3 | A.L. Jenkins 3rd и соавт., США, 2023, [17] | I | Ia, Ib | Диастаз менее 10 мм между поперечными отростками надкрестцового позвонка и крыльями крестца и/или их контакт с крестцом посредством синхондроза или конкресценции |
| II | IIa, IIb, IIc | |||
| III | — | |||
| IV | IVa, IVb, IVc | |||
| 4 | N.K. Mahato, Индия, 2020, [18] | I | 6 подтипов | Анатомические особенности ушковидных поверхностей крестца и суставных отростков верхнего крестцового позвонка |
| II | 6 подтипов | |||
| III | 6 подтипов | |||
| 5 | C.M. O’Driscoll и соавт., Англия, 1996, [19] | I | — | Наличие или отсутствие диска между позвонком S1 и нижерасположенными позвонками |
| II | — | |||
| III | — | |||
| IV | — | |||
| 6 | J. Knopf и соавт., США, 2021, [16] | I | — | Локализация и интенсивность поясничной боли |
| II | — | |||
| III | — | |||
| IV | — | |||
| 7 | V.A. Byvaltsev и соавт., Russia, 2023, [20] | enlarged | — | Краниокаудальный размер поперечных отростков надкрестцового позвонка более 19 мм и/или их контакт (псевдоартроз или конкресценция) с крыльями крестца |
| pseudarthrosis | — | |||
| fused | — |
При анализе сведений, представленных в таблице, обращает на себя внимание тот факт, что все классификации представлены 4 или 3 типами патологии, а каждый из этих типов, за исключением схемы N.K. Mahato, имеет по 2 или 3 подтипа, учитывающих нюансы выявляемой посредством лучевой визуализации анатомии поперечных отростков надкрестцового позвонка и крыльев крестца. Классификация N.K. Mahato в общей сложности представлена 18 подтипами заболевания, и, как показывает скрупулезный анализ изучения научных публикаций по обсуждаемой тематике за период с января 2020 г. по апрель 2024 г., она до сегодняшнего дня не нашла применения в клинической практике.
Ссылки на использование классификации C.M. O’Driscoll и соавт. в современных публикациях представлены единичными случаями. Связано это, по-видимому, с тем, что данная модель основана на выявлении магнитно-резонансных критериев патологии, а диагноз переходных позвонков выставляют, руководствуясь прежде всего наличием рентгенологических и/или компьютерно-томографических симптомов заболевания [21].
Onyike Grading Scale, опубликованная в 2021 г., до настоящего времени не нашла отражения в научных статьях специалистов, занимающихся проблемой переходных позвонков, и используется лишь ее разработчиками.
Касательно классификации A.L. Jenkins и соавт. следует отметить, что на ее применение другими исследователями также нет ссылок, но связано это с тем, что классификация была опубликована менее года назад, в июле 2023 г., и требуется время на ознакомление с ее критериями, нужен опыт применения этих критериев в клинической практике, осмысление полученных результатов в сравнении с другими классификациями и представление своего собственного опыта в журнальных статьях. По самым оптимистическим подсчетам на все перечисленное потребуется не менее 3 лет. Так что первые публикации об использовании классификации Jenkins в клинической практике следует ожидать не ранее 2026 г. А то, что эта классификация с успехом будет применяться в клинической практике, можно предполагать с большой долей вероятности. При наличии у пациентов подтипов переходных позвонков типа «Ia», «Ib», «IIa», «IIc»», «IVa», «IVc» именно критерии этой классификации лучше всего подходят для оценки промежутков между поперечными отростками надкрестцового позвонка и крыльями крестца. Другие подтипы (IIb, IVb) и тип III заболевания характеризуются четко визуализируемой на рентгенограммах и томограммах линией синхондроза или костным сращением и не представляют трудности для диагностики.
Рассматривая классификацию В.А. Бывальцева (V.A. Byvaltsev) и соавт. необходимо указать, что она также была опубликована в печати в 2023 г. и, как и классификация Jenkins, ждет последователей своего использования в клинической практике. В представленной российскими исследователями модели подкупает простота и ясность классификационных критериев, что делает ее легко применимой врачами различных специальностей, оказывающих диагностическую и лечебную помощь пациентам с поясничной болью.
Переходные пояснично-крестцовые позвонки являются врожденным заболеванием, в основе которого лежат мутации гена Hox, ответственного за осевую сегментацию скелета [22], то есть дети уже рождаются с гипертрофированными поперечными отростками надкрестцового позвонка, и от того, какой образ жизни они будут вести с ранних лет, зачастую зависит время дебюта основного симптома патологии — боли. Своевременно проведенная лучевая диагностика поясничного отдела позвоночника и крестца позволит достоверно определить наличие заболевания, а применение классификаций, прежде всего Castellvi, Jenkins и Бывальцева (Byvaltsev) — правильно сформулировать клинический диагноз и определить меры профилактики боли и лечебную тактику [23].
Заключение
Основным требованием, предъявляемым к современным классификациям различных заболеваний человека, является эффективность их использования в практической работе, позволяющая правильно и грамотно сформулировать клинический диагноз. В представленной научной статье проведен анализ используемых различными авторами классификаций переходных пояснично-крестцовых позвонков у пациентов с люмбалгией. Как следует из представленного материала, наибольшую востребованность в практике имеет классификация A.E. Castellvi и соавт., используемая с 1984 г. Десятилетие спустя была предложена классификация C.M. O’Driscol и соавт. Эта классификация применяется врачами, работающими на магнитно-резонансных томографах, и по частоте применения уступает предыдущей модели. Классификации N.K. Mahato и J. Knopf и соавт., опубликованные в 2020 г. и 2021 г. соответственно, судя по литературным источникам, пока используются только их разработчиками. Уже историческое значение имеет классификация P.G. Tini и соавт., предложенная в 1977 г. Критерии ее применения схожи с критериями классификации Castellvi, может быть, даже послужили ее прототипом. Наиболее перспективными моделями дифференциации переходных поясничных позвонков являются классификации A.L. Jenkins и соавт. и В.А. Бывальцева (V.A. Byvaltsev) и соавт., опубликованные в 2023 г. и учитывающие основные патогенетические звенья заболевания. Нельзя исключить, что дальнейшее развитие современных диагностических медицинских технологий позволит разрабатывать и внедрять в клиническую практику еще более информативные модели классификаций переходных пояснично-крестцовых позвонков, а значит, использовать более эффективные методы лечения поясничной боли у пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.