Несмотря на значительные достижения в лечении послеоперационной боли, а также на наличие большого количества обезболивающих препаратов и различных методик анальгезии, послеоперационная боль остается серьезной проблемой для многих пациентов после различных хирургических вмешательств и часто недооценивается [1, 2]. В настоящее время адекватный контроль болевого синдрома в послеоперационном периоде базируется на принципе мультимодального подхода, целью которого является снижение доз применяемых препаратов, достижение максимального опиоидсберегающего эффекта и уменьшение осложнений, связанных с анальгетической терапией, однако вопросы выбора состава таких схем обезболивания остаются спорными [3—6].

Перспективной считается разработка новой стратегии обезболивания с использованием комбинации нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) диклофенака и миорелаксанта центрального действия орфенадрина («Неодолпассе»), что позволяет достигнуть желаемого результата не за счет простой суммации эффектов каждого из препаратов, а посредством потенцирования центральных антиноцицептивных эффектов НПВП и миорелаксанта [7].

С сентября 2020 г. по декабрь 2021 г. проведено российское мультицентровое исследование NEODOLEX с включением 9 клиник различных субъектов Российской Федерации, в котором оценивались эффективность и переносимость фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина при острой неспецифической боли и радикулопатии шейного и поясничного отделов позвоночника у 317 пациентов (179 пациентов с неспецифической болью в спине и 138 больных с радикулопатией). Полученные данные показали, что инфузии фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака приводят к быстрому (через 24 ч) и значительному (более 50%) регрессу болевого синдрома у 94% пациентов. Обсуждались потенцирующие и аддитивные взаимодействия диклофенака и орфенадрина, позволяющие добиться эффективного обезболивания при использовании данной фиксированной комбинации. Отмечена хорошая переносимость двухдневного курса терапии и высокая его оценка пациентами с острой неспецифической болью и болевой радикулопатией в спине и шее после проведенного лечения [8].

Вторым этапом, с января 2022 г. по август 2023 г., в Российской Федерации проведен ряд наблюдательных исследований эффективности применения фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака для обезболивания пациентов в раннем послеоперационном периоде (NEODOLEX-S), в которых приняли участие 7 ведущих лечебных учреждений и учебных кафедр Российской Федерации [9]. Выполнен метаанализ этих исследований.

Цель исследований — оценка анальгетического, опиоидсберегающего эффектов, а также безопасности применения фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака для обезболивания в раннем послеоперационном периоде после различных хирургических вмешательств. Данные исследования проведены с участием 326 послеоперационных пациентов после кардиохирургических, торакальных, абдоминальных, урологических, гинекологических операций, а также после операций травматологического, ортопедического профилей (таких как вертебропластика, эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов) и нейрохирургических вмешательств. Протоколы исследований соответствовали принятым в лечебно-профилактических учреждениях методам послеоперационного обезболивания и были одобрены локальным этическим комитетом. Препарат вводили в виде внутривенной инфузии объемом 250 мл в течение 2 ч 1 раз или 2 раза в сутки с 12-часовым интервалом между инфузиями. Для оценки болевого синдрома во время двигательной активности пациента (кашель, глубокий вдох) и в покое применяли 100-миллиметровую визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), в соответствии с которой значения 0—4 мм — отсутствие боли, 5—39 мм — слабая боль, 40—69 мм — умеренная боль, 70—99 мм — сильная боль, 100 мм — нестерпимая боль. Все исследования проводились в рамках принятых критериев включения и исключения.

В двух сравнительных исследованиях приняли участие 83 пациента, перенесшие различные кардиохирургические вмешательства.

В первом сравнительном исследовании (Л.С. Сорокина и соавт., 2021) оценивали две схемы анальгезии. У 23 пациентов 1-й группы применяли препарат «Неодолпассе», который вводили сразу после экстубации трахеи. При подъеме выраженности боли по ВАШ до 50 мм дополнительно вводили 20 мг тримеперидина внутримышечно. 2-ю группу составили 20 пациентов, обезболивание которым проводили с помощью контролируемой пациентом анальгезии (КПА) тримеперидином. При 2-часовом введении целевой обезболивающий эффект (выраженность боли по ВАШ в пределах 10—40 мм) достигался уже к 1-му часу после начала анальгезии и у 90% больных он сохранялся в течение 24 ч. У остальных пациентов повторное введение препарата после 12 ч было также достаточно эффективным. Суточный расход тримеперидина на одного больного при КПА составил в среднем 72,3 мг, а в группе «Неодолпассе» — 6,96 мг [10].

В ходе второго проспективного рандомизированного сравнительного исследования (А.А. Еременко и соавт., 2022) также оценивали две схемы послеоперационного обезболивания. 20 пациентам 1-й группы сразу после экстубации трахеи назначали препарат «Неодолпассе». Повторную инфузию выполняли при интенсивности боли по ВАШ >40 мм не ранее чем через 12 ч после первой инфузии. КПА морфином начинали через 2 ч после экстубации. Во 2-ю группу вошли 20 пациентов, обезболивание которым проводили методом КПА морфином. Снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ в среднем с 41 до 19 мм (p=0,036) достигалось уже к 1-му часу от начала инфузии «Неодолпассе», и у 80% больных этот эффект сохранялся в течение 24 ч. Двум пациентам через 12 ч потребовалось введение второй дозы. Поскольку инфузию морфина начинали через 2 ч после экстубации трахеи, у больных 2-й группы значимое снижение интенсивности боли отмечалось только через 4 ч, а достоверные различия в выраженности боли в обеих группах сохранялись практически на всех стадиях исследования. Анальгетический эффект препарата «Неодолпассе» сопровождался положительным его влиянием на функцию внешнего дыхания с увеличением максимальной инспираторной емкости легких в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем. Суточный расход морфина на одного больного во 2-й группе составил в среднем 22,6 мг, а в 1-й группе — 9,35 мг [11].

Таким образом, в обоих исследованиях в группах «Неодолпассе» потребность в тримеперидине была в 10,4 раза меньше (p=0,00042), а в морфине — в 2,3 раза меньше (p<0,001) по сравнению с контрольными группами. В группах монотерапии тримеперидином и морфином в режиме КПА наблюдаемые нежелательные явления были связаны с использованием данных препаратов и зависели от их дозы. При использовании фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака нежелательных явлений, связанных с данным препаратом, отмечено не было. Повышение уровня креатинина крови и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) к концу первых суток было отмечено у трех кардиохирургических пациентов, однако данные показатели нормализовались уже на вторые послеоперационные сутки [10, 11].

В наблюдательном рандомизированном проспективном одноцентровом исследовании (А.Г. Яворовский и соавт., 2023) с участием 40 пациентов, перенесших торакальную операцию и получавших КПА морфином, сравнивали эффективность препарата «Неодолпассе» в виде внутривенной инфузии объемом 250 мл в течение 2 ч 2 раза в сутки и препарата кетопрофен внутривенно в дозе 100 мг 2 раза в сутки.

У пациентов группы «Неодолпассе» уже к 1-му часу наблюдения отмечалось уменьшение интенсивности боли по ВАШ, тогда как у пациентов группы кетопрофена болевой синдром уменьшался только к 6-му часу, при этом суммарная болюсная доза введенного морфина в группе «Неодолпассе» составила 19 мг, что было в 3 раза меньше, чем при применении кетопрофена. Анализ динамики лабораторных критериев почечного повреждения (уровня креатинина, СКФ) показал отсутствие нефротоксичности при использовании препаратов обеих групп у пациентов торакального профиля [12].

В проспективное сравнительное исследование (Т.В. Клыпа и соавт., 2022) вошло 65 пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную (39 и 26 больных соответственно). Пациентам основной группы введение препарата «Неодолпассе» и инфузию морфина в режиме КПА начинали непосредственно после окончания оперативного вмешательства. Повторное назначение фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака осуществляли через 12 ч при сохранении болевого синдрома более 40 мм по ВАШ. Пациенты контрольной группы получали анальгезию в виде монотерапии морфином в режиме КПА. В течение первых послеоперационных суток в основной группе было отмечено снижение интенсивности болевого синдрома в среднем с 53 до 23 мм по ВАШ (p<0,001). Повторное назначение фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака потребовалось лишь 18% пациентов. Средняя потребность в морфине в данной группе была на 14% меньше, чем в контрольной группе, отмечены более низкие значения по ВАШ, лучшее качество послеоперационного обезболивания по субъективной оценке пациентов и более раннее начало активизации. Нежелательные явления, возникшие во время лечения в обеих группах, не имели различий в частоте возникновения [13].

В проспективном сравнительном рандомизированном исследовании (Ю.С. Полушин и соавт., 2023), проведенном с участием 40 пациентов после протезирования коленного сустава, сравнивали эффективность препаратов «Неодолпассе» и кетопрофен. Препараты вводили внутривенно непосредственно перед оперативным вмешательством, далее дважды в сутки в течение 2 дней. При увеличении степени выраженности болевого синдрома более 40 мм по ВАШ назначали трамадол в дозе 50 мг внутримышечно в режиме «по требованию». Через 24 и 48 ч реабилитологи отделения ортопедии и травматологии оценивали возможность восстановления опорной функции прооперированной ноги пациента, фиксировали сроки возвращения активной функции коленного сустава. В группе фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака показатели средней степени боли не превышали 40 мм по ВАШ, имели тенденцию к снижению, а дополнительное обезболивание опиоидами потребовалось лишь у 15% пациентов. В группе сравнения на фоне проводимой терапии кетопрофеном все больные также испытывали слабую боль, однако к 24-му часу средний показатель интенсивности боли был достоверно выше, чем в основной группе, а дополнительное введение трамадола потребовалось 30% больных. Восстановление опорной способности прооперированной ноги через 24 ч в основной группе отмечено у 85% больных, в группе сравнения — у 65% больных (p=0,144), а через 48 ч — у 95% пациентов основной группы и у 85% пациентов группы сравнения (p=0,292). Позитивная динамика восстановления активной функции коленного сустава через 24 ч отмечена у 85% пациентов основной группы и у 70% пациентов группы сравнения (p=0,256). Неблагоприятных последствий проводимой лекарственной терапии в обеих группах зарегистрировано не было [14].

В простое проспективное рандомизированное контролируемое исследование (А.Е. Карелов и соавт., 2023) вошли 48 пациентов после эндовидеоскопической гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки и операций на позвоночнике в связи с дегенеративно-дистрофическими или посттравматическими изменениями с транспедикулярной фиксацией 2—4 сегментов. Больные были рандомизированы в две группы по 24 человека. Пациентам 1-й группы был назначен препарат «Неодолпассе», анальгезия которым начиналась периоперационно в виде внутривенной инфузии в дозе 250 мл в течение 2 ч. Препарат вводили дважды с 12-часовым интервалом между введениями. Пациентам 2-й группы сразу после пробуждения вводили препарат декскетопрофен внутривенно в дозе 50 мг, далее через каждые 8 ч. При нарастании интенсивности болевого синдрома более 40 мм по ВАШ дополнительно назначали тримеперидин 20 мг внутримышечно, а при неэффективности применяемой мультимодальной анальгезии к терапии добавляли внутривенную инфузию парацетамола в дозе 1000 мг. Анализ результатов проведенного исследования показал преимущество мультимодальной схемы с применением фиксированной комбинации орфенадрина и диклофенака. При сравнении показателей средних доз тримеперидина и парацетамола, примененных в режиме «по требованию», в 1-й группе средний суточный расход тримеперидина составил 41,7 мг, в группе декскетопрофена — 51,7 мг (p<0,05), а средняя суточная потребность в парацетамоле в группе «Неодолпассе» была в 2 раза меньше, чем в группе, в которой использовали декскетопрофен (p<0,05) [15].

В Московской ГКБ им. С.С. Юдина (А.В. Бабаянц и соавт.) была проведена ретроспективная оценка эффективности однократного применения препарата «Неодолпассе» у 50 пациентов в раннем послеоперационном периоде после экстренных и плановых оперативных вмешательств различного хирургического профиля: в абдоминальной хирургии (лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика, лапароскопическая аппендэктомия), в гинекологии (гистерорезектоскопия, лапароскопическая энуклеация кисты яичника), после урологических вмешательств (удаление полипа уретры, трансуретральная резекция простаты), в травматологии и ортопедии (остеотомия костей голени, артродез позвоночника, артроскопия плечевого сустава, остеосинтез костей голени), а также после нейрохирургических операций. На основании анализа данных о безопасности применения, а также о хорошем опиоидсберегающем эффекте препарата «Неодолпассе» при сохранении адекватной анальгезии он вошел в практику данной клиники.

Заключение

Результаты метаанализа наблюдательных исследований, проведенных в Российской Федерации (NEODOLEX-S), по оценке эффективности и безопасности препарата «Неодолпассе» свидетельствуют, что данный препарат, представляющий собой фиксированную комбинацию 30 мг орфенадрина и 75 мг диклофенака, может эффективно и безопасно использоваться в мультимодальных схемах лечения послеоперационной боли у пациентов после различных хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде.

Решением экспертного совета является рекомендация о включении инфузионной фиксированной комбинации диклофенака и орфенадрина в схемы послеоперационной анальгезии при создании и пересмотре клинических рекомендаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.