Биомеханика и боль у молодых

В современном мире болевые синдромы различной локализации находятся на первом месте среди остальных причин снижения трудоспособности, и с этим связаны и финансовые расходы государства [1, 2]. Согласно результатам различных эпидемиологических исследований распространенность болевых синдромов различной локализации варьирует в пределах 40—80%. При этом на долю неспецифических болевых синдромом приходится до 89% пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Среди них у 20% трудоспособных лиц происходит формирование хронических болевых синдромов, а у 30% — развитие обострений уже в первый год заболевания. Часто первые эпизоды алгий появляются в возрасте 20—30 лет при отсутствии структурных и дегенеративных изменений в позвоночнике [3, 4]. Причиной неспецифического характера болей являются различные статодинамические перестройки двигательного стереотипа, формирующиеся под действием таких провоцирующих факторов, как длительные статические и динамические физические нагрузки, хронический стресс, избыточный вес, гиподинамия. Эти факторы зачастую неразрывно связаны с профессиональной деятельностью и социально-бытовыми условиями пациентов, рентными установками, что способствует хронизации болей [5, 6]. Согласно литературным данным, изменения в локомоторной сфере могут сочетаться с психоэмоциональными, дыхательными и вегетативными нарушениями, что указывает на наличие структурно-функциональной взаимосвязи данных систем при формировании неспецифических дорсопатий [7, 8].

Лечебные мероприятия, как правило, сводятся к купированию болевого синдрома без диагностики причины алгий. На начальных стадиях перестройки в локомоторной сфере носят главным образом функциональный характер и, соответственно, могут быть полностью скорректированы при своевременном лечении [9, 10]. Терапевтические мероприятия должны носить комплексный характер с применением преимущественно немедикаментозных реабилитационных методик (мануальной терапии, лечебной физкультуры, биологической обратной связи, физиотерапии, иглорефлексотерапии и др.) с коррекцией психоэмоционального статуса пациента, дыхательных и вегетативных нарушений. Ввиду вышеизложенного в настоящее время актуальным является проведение комплексной донозологической диагностики неспецифических болевых синдромов в области спины с дальнейшей своевременной их коррекцией [11, 12].

Цель работы — комплексная оценка болевых проявлений, двигательного стереотипа, психоэмоционального статуса, дыхательной сферы и вегетативной нервной системы (ВНС) у лиц молодого возраста для выявления группы риска развития обострения дорсопатии.

На этапе верификации оригинального скринингового метода «Донозологическая система прогнозирования риска развития дорсопатии и ее неврологических проявлений» обследованы 918 молодых лиц в возрасте 18—35 лет для формирования способа анкетирования и создания системы вертеброневрологического скрининга (ВС). Полученный исследовательский инструмент может быть использован для оценки биомеханических составляющих двигательного стереотипа человека с помощью картографии и визуально-оптического анализа (BOA), что было закреплено Свидетельством о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012618316 от 14.09.2012. По результатам использования ВС отобраны две группы: группа риска и группа контроля. Группу риска составили 104 человека (мужчин — 42, женщин — 62) с донозологическими признаками формирования дорсопатии и дисфункции преимущественно грудного отдела позвоночника, сочетающимися с такими дыхательными симптомами, как периодические ощущения нехватки воздуха, скованности в области грудной клетки и наличия «тоскливых вздохов». Группа контроля включает 106 человек (мужчин — 46, женщин — 60), имеющих нормальные показатели по результатам тестирования. Лицам обеих групп в дальнейшем проводилось клинико-неврологическое обследование в сочетании с анализом индивидуальных медицинских карт студентов для исключения какой-либо другой органической и соматической причины биомеханических и дыхательных нарушений. Психоэмоциональный статус респондентов оценивался с помощью тестов MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory — Миннесотский многоаспектный личностный опросник), Спилбергера и опросника Бека. Состояние ВНС оценивалось по данным вопросника для выявления признаков вегетативных изменений (А.М. Вейн, 1991) и показателям кардиоинтервалографии (КИГ) (ЧСС, LF, HF, LF/HF), полученным на программно-аппаратном комплексе «ВНС-Спектр» (Россия). Для объективизации дыхательной функции использовался компьютерный программно-аппаратный комплекс «ДиаТреК-М». Фиксировались различные показатели дыхательного цикла: длительность вдоха, выдоха, дыхательной паузы, всего цикла, инспираторный и экспираторный коэффициенты (рацпредложение ВолГМУ №34-2002 от 25.10.2002). Состояние позвоночника и паравертебральных тканей изучалось по данным вертеброневрологического осмотра, включающего оценку симметричности границ регионов позвоночника, регионального постурального мышечного дисбаланса, выраженности сколиотической деформации, наличия функциональных блоков (ФБ) в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программного пакета Statistica 10.0. Достоверность различий показателей между группами определяли по t-критерию Стьюдента, а уровень значимости различий (p) принимался равным 0,05.

В первую очередь исследовали психоэмоциональный статус студентов обеих групп. Результаты опросника MMPI по всем шкалам в контрольной группе находились в пределах нормы (45—65 Т-баллов). В группе риска зафиксировано повышение значения относительно верхней границы нормы по шкалам невротической триады — «ипохондрия», «истерия», «психастения» в среднем до 67,4 Т-баллов и по шкале «депрессия» до 72,0 Т-баллов (табл. 1). Данные изменения в группе риска свидетельствуют о наличии в структуре личности слабовыраженных тревожно-фобических проявлений, вероятно, конституциональной природы за счет недостаточности физических и психических ресурсов. О преобладании тревожных проявлений у лиц группы риска говорят также и данные теста Спилбергера. Суммарный балл по шкалам реактивной и личностной тревожности в группе риска достоверно выше, чем в группе контроля (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 1. Показатели характеристик личности обследуемых по данным MMPI (M±m)

Примечание. * — различия между группами риска и контроля статистически достоверны (p<0,05).

Таблица 2. Показатели реактивной и личностной тревожности обследуемых лиц согласно тесту Спилбергера

Примечание. * — различия между группами риска и контроля статистически достоверны (p<0,05).

Анализ вертеброневрологических показателей выявил достоверное преобладание значений по всем составляющим в группе риска по сравнению с группой контроля. Так, функциональное блокирование в шейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника в среднем наблюдается у 62,5% обследуемых группы риска, что на 47,8% выше среднего значения в контрольной группе. При этом в группе риска на каждом уровне данные изменения сопровождались наличием мышечно-тонических проявлений — в среднем у 48% лиц от числа респондентов этой группы. Сравнительный анализ показал, что частота встречаемости таких изменений в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника у лиц мужского и женского пола в обеих группах существенно не отличается. Функциональные блоки в грудном регионе позвоночника несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, что объясняется наличием «синдрома дамской застежки». В группе риска кинетическая дисфункция грудных ПДС выявлена более чем в 65% случаев всех биомеханических нарушений, она проявляется вышеописанными дыхательными феноменами (ощущением периодической нехватки воздуха и др.), а также нефизиологическим «распространением дыхательной волны». Эти изменения расцениваются как гипервентиляционные признаки неорганической природы. Локально-мышечные уплотнения (триггерные зоны) также чаще встречаются у лиц группы риска по сравнению с контрольной группой — в среднем по всем отделам позвоночника в 26 и 9,9% случаев соответственно. Значение данного показателя не различается среди лиц мужского и женского пола, только у мужчин частота встречаемости триггерных пунктов увеличивается с возрастом (табл. 3).

Таблица 3. Вертеброневрологические показатели в группах риска и контроля, абс/%

Результаты вертеброневрологического осмотра выявили нарушение осанки более чем у половины обследуемых группы риска (в 62,6% случаев), тогда как в группе контроля большинство лиц имели нормальную осанку (в 86% случаев). В группе риска C-деформация позвоночника регистрировалась на 32,7% чаще S-деформации. Также в группе риска на фоне сколиотической деформации у 56,7% лиц были описаны различные патологические формы таза: чаще косой таз — в 40,4% случаев, реже скрученный и кососкрученный таз — в 4,8 и 11,5% случаев соответственно. Функциональная разница длины ног определена почти у половины обследуемых группы риска (в 48,1% случаев) и только у 4 человек группы контроля (табл. 3).

По данным ВОА выявлены отклонения общего центра тяжести (ОЦТ) и центра тяжести (ЦТ) отдельных регионов (вертикальные показатели) и изменения параллельности границ регионов (горизонтальные показатели). В целом отклонения от оптимального двигательного паттерна чаще определяются у лиц группы риска, чем в группе контроля. Так, смещение ОЦТ у лиц группы риска наблюдается в 89,4% случаев, преимущественно вентрально в сагиттальной плоскости (74%) и вправо во фронтальной плоскости (47,1%). Отдельно в каждом регионе позвоночника и нижних конечностях также прослеживается тенденция к отклонению ЦТ вентрально и вправо — в среднем у 70,3 и 49,3% обследуемых соответственно. Таким образом, данные изменения ЦТ способствуют формированию двигательного стереотипа «остановленного падения тела», что вызывает статическую перегрузку отдельных регионов позвоночника с целью удержания равновесия и пролонгацию болевых синдромов различной локализации. При этом в контрольной группе отмечаются более низкие значения (табл. 4).

Таблица 4. Частота встречаемости отклонения вертикальных биомеханических показателей у лиц групп риска и контроля, абс/%

Примечание. Угол отклонения считался более 4°.

При анализе горизонтальных показателей в разных регионах позвоночника в группе риска также отмечаются более высокие показатели угла отклонения по сравнению с данными группы контроля. В группе риска одинаково часто отмечается формирование открытого угла вентрально и латерофлексионное отклонение влево (в среднем в 67% случаев) по сравнению с контрольной группой (в среднем в 8,5% случаев). Средняя степень отклонений (в градусах) от нормы показателя «параллельность границ различных регионов» составила 7,4±0,49°. Во фронтальной плоскости наибольшее отклонение фиксируется по биаурикулярной и биакромиальной линиям, в сагиттальной плоскости — по затылочно-скуловой и биспинальной линиям. Данные показатели указывают на наличие постурального дисбаланса между укороченными (расположенными в месте сближения границ регионов) и расслабленными (расположенными в месте удаления границ регионов) мышцами (табл. 5).

Таблица 5. Частота встречаемости отклонения вертикальных биомеханических показателей у лиц групп риска и контроля, абс/%

Примечание. Угол отклонения считался более 4°.

Ввиду частой встречаемости у исследуемых изменений в ПДС грудного региона позвоночника были изучены показатели дыхательной системы. Статистически достоверные отличия в двух группах отмечены практически по всем параметрам (p<0,05). Так, частота дыхательных движений в обеих группах находится в границах нормальных значений, в группе риска значение данного показателя на 3,5 дыхательного движения в минуту выше, чем в группе контроля. Длительность фаз вдоха и выдоха в группе риска в среднем на 0,46 с ниже, чем в группе контроля, а по длительности дыхательной паузы обе группы сопоставимы. При этом соотношение вдоха и выдоха в обеих группах соответствует нормальному значению. В то же время у 74,5% респондентов группы риска выявлена четкая зависимость между наличием дисфункций в грудных ПДС и включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (лестничных, трапециевидных мышц и малой грудной мышцы), что сопровождается изменением респираторных показателей, в том числе более низкой амплитудой экскурсии грудной клетки, чем в группе контроля (p<0,05) (табл. 6).

Таблица 6. Показатели дыхательного цикла у лиц групп риска и контроля, M±m

Примечание. * — различия между группами риска и контроля статистически достоверны (p<0,05).

Общее представление о состоянии ВНС обследуемых получали по данным вопросника для выявления признаков вегетативных изменений А.М. Вейна. Результаты вопросника не имеют значимых различий между группами, а суммарный балл варьирует в пределах 11—43 баллов, что в целом только подтверждает наличие вегетативной дисфункции. О балансе симпатического и парасимпатического отделов ВНС судили по параметрам КИГ. Так, значения ЧСС и АД сопоставимы в обеих группах. В группе риска отмечено более высокое соотношение LF/HF (1,42±0,15), чем в группе контроля, свидетельствующее о симпатикотонии (табл. 7). Кроме того, наличие дермографизма, гипергидроза, эмоциональной лабильности и других вегетативных изменений у лиц группы риска также говорит в пользу преобладания симпатических влияний. В группе контроля соотношение LF/HF составило 1,11±0,15, что указывает на состояние вегетативного баланса. Симпатическое преобладание может быть обусловлено, с одной стороны, активацией симпатических волокон корешков спинного мозга на фоне длительно существующего мышечного дисбаланса, с другой стороны, перестройка дыхательного стереотипа через систему блуждающего нерва снижает активность парасимпатического контура.

Таблица 7. Вегетативные и гемодинамические показатели у лиц групп риска и контроля (M±m)

Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; LF — низкочастотные колебания; HF — высокочастотные колебания. * — различия между группами риска и контроля статистически достоверны (p<0,05).

Таким образом, данные вертеброневрологического осмотра и визуально-оптического анализа четко указывают на более высокую частоту встречаемости нарушения осанки, признаков неоптимальной статики и различных биомеханических нарушений у лиц группы риска, чем у лиц группы контроля. Высокая распространенность патологических перестроек двигательного стереотипа у лиц молодого возраста, вероятно, обусловлена современными условиями жизни (длительными статическими нагрузками, вынужденными позами, повышенным стрессогенным фоном). Пролонгация данных изменений может приводить к мышечному дисбалансу и появлению функциональных, а затем и стойких компрессионно-ишемических состояний со стороны нервной системы. Соответственно, представленные выше биомеханические маркеры могут рассматриваться в качестве донозологических признаков неврологических проявлений дорсопатии. Также прослеживается частая сочетаемость изменений в позвоночно-двигательных сегментах грудного региона позвоночника с перестройкой дыхательного стереотипа, которая, в свою очередь, может влиять на выраженность вегетативных проявлений. Все это говорит о необходимости применения комплексного подхода к донозологической диагностике и коррекции дорсопатии у лиц молодого возраста. Актуальным является включение в образовательные программы различных школ боли, в работу кабинетов боли системы, включающей комплекс мероприятий по выявлению и коррекции вертеброневрологических предикторов дорсопатий, а также связанных с ними возможных перестроек дыхательного паттерна, вегетативных и психоэмоциональных нарушений. Ввиду того, что вышеописанные нарушения носят функциональный характер, рекомендуется применение преимущественно немедикаментозных методик коррекции [13, 14].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.