Введение

Мононевропатия общего малоберцового нерва (ОМН) является наиболее распространенным видом невропатий нижних конечностей, она составляет около 15% от общего числа компрессионных невропатий [1—3]. В подавляющем большинстве случаев пациенты приходят к неврологу с жалобами на грубый парез или плегию тыльного сгибания и отведения стопы, а также снижение чувствительности в зоне иннервации общего малоберцового нерва. Симптоматика развивается остро или в течение нескольких дней. В этих случаях установить верный диагноз уже во время клинического осмотра и сбора анамнеза не составляет труда. Так как в состав общего малоберцового нерва входит достаточно мало волокон болевой чувствительности, этот нерв обладает высоким болевым порогом. Поэтому интенсивный болевой синдром для компрессионной невропатии общего малоберцового нерва (КНОМН) не характерен и выявляется менее чем в 20% случаев [4—6]. Когда пациент предъявляет жалобы на боль в голени и стопе, врачи-клиницисты чаще всего не связывают эти клинические проявления с поражением малоберцового нерва, особенно если эти боли не беспокоят больного в покое, — такие клинические проявления традиционно относят к вертеброгенной патологии, что приводит к ошибочному диагнозу и неправильному лечению больных. В связи с этим мы провели исследование группы пациентов с перонеальной невропатией, у которых ведущей жалобой являлась боль в зоне иннервации ОМН.

Материал и методы

В нейрохирургическом отделении Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2012 по 2021 г. находились на лечении 117 пациентов с невропатией ОМН на уровне головки малоберцовой кости. У 18 (15%) из них ведущей жалобой была боль в зоне иннервации ОМН. Возраст пациентов с доминирующим в клинической картине болевым синдромом колебался от 39 до 68 лет (в среднем — 53,5 года). В анализируемой группе было 10 мужчин и 8 женщин. Болевой синдром у 12 пациентов был постоянным, а у остальных 6 пациентов возникал при ходьбе. Всем пациентам на догоспитальном этапе помимо клинического осмотра проводились электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) нервов. В 14 случаях с целью исключения дискорадикулярного конфликта выполнялась магнитно-резонансная томография поясничного отела позвоночника. Сроки от момента появления симптомов до оперативного вмешательства варьировали от 6 мес до 3 лет (в среднем — 11,5 мес).

Всем пациентам была выполнена операция — декомпрессия ОМН на уровне головки малоберцовой кости.

Результаты хирургического лечения оценивались через 3 мес после вмешательства. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica 10.0.

Результаты

При анализе паттерна боли мы выделили две формы болевого синдрома, выявляемого при КНОМН: постоянная и перемежающаяся, возникавшая только при ходьбе. Постоянные боли в зоне иннервации ОМН были отмечены у 12 пациентов. Они не зависели от движения. Боль была ведущим проявлением заболевания. Двигательные нарушения были умеренными, до 3,5—4 баллов, и не вызывали грубых нарушений ходьбы. Поверхностная чувствительность была снижена незначительно. Как правило, при ЭНМГ и УЗИ у пациентов отмечались характерные изменения, типичные для туннельной невропатии малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости. Средний срок с момента постановки диагноза до оперативного вмешательства составил 10,4 мес. По визуально-аналоговой шкале пациенты отмечали интенсивность болевого синдрома от 3 до 8 баллов, в среднем — 5,3 балла.

У 6 пациентов поражение нерва было отнесено в группу перемежающейся невропатии ОМН. При этом у пациентов в покое полностью отсутствовали клинические проявления болезни, однако при ходьбе выявлялись боли и/или дизестезия в зоне иннервации общего малоберцового нерва, что вынуждало их останавливаться, ждать, пока не регрессируют клинические проявления, после чего они могли идти дальше. При этой форме невропатии по данным ЭНМГ малоберцового нерва в покое снижение скорости проведения отмечено только в 2 случаях, причем негрубое (скорость распространения возбуждения (СРВ) >40 м/с), в остальных случаях СРВ оставалась в пределах нормы. По данным УЗИ нерва признаки компрессии выявлялись у 3 пациентов. Средний срок анамнеза в этой группе составил 13,8 мес.

Общие данные по клинической и инструментальной диагностике различных форм невропатии ОМН представлены в таблице.

Клинические проявления и инструментальные данные при постоянной болевой и перемежающейся формах невропатии ОМН

При интраоперационной ревизии основными причинами компрессии нерва являлись уплотненная поверхностная фасция, покрывающая нерв на уровне головки малоберцовой кости (рис. 1), и уплотненная фасция длинной малоберцовой мышцы (наружный и внутренний листки), которая формирует фибулярную арку на уровне перегиба нерва через малоберцовую кость и входа в малоберцовую мышцу (рис. 2).

Рис. 1. Интраоперационая фотография.

Стрелкой обозначена стенозированная фибулярная арка.

Рис. 2. Интраоперационная фотография.

Стрелкой обозначена утолщенная поверхностная фасция, перекидывающаяся с головки малоберцовой кости на латеральную головку икроножной мышцы.

После декомпрессии нерва болевой синдром регрессировал у всех пациентов, независимо от длительности заболевания и характера болевого синдрома. Хирургическое лечение не сопровождалось существенными осложнениями.

Обсуждение

Впервые компрессию общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости описал H. Woltman в 1929 г., в его серии у 7 пациентов возникли признаки поражения нерва у людей, длительно сидящих в позе «нога на ногу» [7]. Позже, в 1934 г., французские клиницисты G. Guillain, S. de Seze, M. Blondin-Walter описали аналогичные изменения у копальщиков луковиц тюльпанов [8, 9].

К сожалению, в нашей стране многие врачи-клиницисты недостаточно знакомы с причинами и клинической картиной поражений малоберцового нерва. Большинство неврологов при диагностике причин болей в ноге отводят слишком большую роль дегенеративным изменениям поясничного отдела позвоночника в сочетании с компрессионными радикулопатиями и практически не рассматривают других вариантов повреждений нервной системы.

Невропатия малоберцового нерва проявляется различными симптомами нарушения иннервации мышц переднего и латерального ложа голени, а также тыльной поверхности стопы. В большинстве наблюдений клиническая картина развивается остро после длительного пребывания в физиологически невыгодном для нерва положении. У больных выявляется грубый парез или плегия тыльного сгибания и отведения стопы, разгибания пальцев. Отмечается нарушение походки по типу степпажа. В серии, состоящей из 303 пациентов с плегией тыльного сгибания стопы, поражение малоберцового нерва встретилось в 31% случаев, а радикулопатия корешка L5 — в 19,7% случаев [10].

Результаты проведенного нами исследования показывают, что при болевой и перемежающейся формах невропатии ОМН-заболевание, как правило, развивается постепенно. Четкой связи между дебютом клинических проявлений и эпизодом длительной компрессии нерва в физиологически невыгодном положении выявить не удается. В связи с отсутствием типичных для КНОМН клинических проявлений и анамнестических данных постоянная болевая и перемежающаяся формы трудны для диагностики. Болевая форма невропатии ОМН зачастую ошибочно расценивается как радикулопатия пятого поясничного корешка, а перемежающаяся форма — как поясничный стеноз с явлениями нейрогенной перемежающейся хромоты. Затруднения в диагностике приводят к тому, что невропатия ОМН не диагностируется своевременно, пациенты получают неэффективное лечение, а необходимая декомпрессия ОМН проводится в поздние сроки заболевания. В нашей серии наблюдений 15 (83,3%) из 18 пациентов длительно наблюдались с неверным диагнозом и, следовательно, не имели эффекта от получаемой терапии.

При болевой форме перонеальной невропатии пациенты предъявляют жалобы на постоянные боли в голени и стопе, соответствующие зоне иннервации общего малоберцового нерва, при этом чувствительный и двигательный дефицит выражен незначительно или его нет вовсе. Наиболее сложно дифференцировать болевую форму перонеальной невропатии с радикулопатией корешка L5, в связи с чем в литературе нередко встречаются описания диагностических ошибок, которые приводят к бессмысленным оперативным вмешательствам на поясничном отделе позвоночника [11—14]. Трудность заключается в том, что у некоторых пациентов ни клинически, ни электрофизиологически не удается определить уровень поражения [11, 14]. Исходя из того, что область мышечной иннервации корешка L5 шире, чем малоберцового нерва, предложен клинический тест для разведения невропатии и радикулопатии. Этот тест основан на том, что при радикулопатии будут страдать мышцы, отводящие бедро, которые при перонеальной невропатии остаются интактными. Проводится тест следующим образом: в положении больного на здоровом боку его просят отводить больную ногу, далее оценивают по классической пятибалльной системе. При выявлении пареза мышц, отводящих бедро, авторы делают вывод о более высоком уровне поражения [11]. В нашей серии наблюдений тест был положительным у 9 из 12 пациентов, но, как описывалось выше, парез был выражен негрубо.

B. Conrad и R. Benecke в 1979 г. в качестве дифференциальной диагностики радикулопатии L5 и перонеальной невропатии предложили использовать игольчатую электромиографию (ЭМГ) для выявления денервации средней ягодичной мышцы, которая поражается при радикулопатии и будет интактной при невропатии малоберцового нерва. В их исследовании признаки денервации этой мышцы обнаружены у 81% больных радикулопатией корешка L5 [15].

В нашей серии наблюдений изменения скорости проведения по ОМН и картина компрессии нерва по данным УЗИ были отмечены во всех наблюдениях. В 3 случаях при сомнительном снижении скорости проведения по нерву и при отсутствии симптома Тинеля с уровня головки малоберцовой кости производилась диагностическая блокада под контролем ультразвука с использованием местного анестетика периневрально на уровне фибулярного канала. При этом пациенты отметили полный регресс болевого синдрома на срок от 1 до 2 ч, после чего боль вернулась. Регресс болевого синдрома мы рассматривали как надежное подтверждение актуального уровня компрессии. В доступной литературе мы не нашли указаний на использование блокады малоберцового нерва в качестве дифференциальной диагностики перонеальной невропатии.

Перемежающаяся невропатия общего малоберцового нерва — наиболее сложная для диагностики форма поражения. Важно помнить, что это часто встречающийся тип невропатии у спортсменов. Отмечено, что повторяющееся сгибательное и разгибательное движение в коленном суставе с дополнительным отягощением в некоторых случаях может привести к компрессии малоберцового нерва на уровне входа в длинную малоберцовую мышцу за счет напряжения фибулярной арки [16—19]. Однако эта патология может быть выявлена не только у спортсменов. Описан случай перемежающейся формы КНОМН у барабанщика во время игры на инструменте [17]. Важным аспектом, затрудняющим диагностику перемежающейся формы КНОМН, является частое отсутствие отклонений при ЭНМГ [20, 21]. В 2011 г. M. Zywiel и соавт. описали критерии перемежающейся перонеальной дисфункции [22]:

— боль или дизестезия при сгибании и разгибании колена;

— распространение боли по боковой поверхности голени и тылу стопы;

— преходящий характер симптомов;

— положительный симптом Тинеля с уровня малоберцовой кости.

Несмотря на тот факт, что ЭНМГ — стандартный метод обследования при подозрении на поражение малоберцового нерва, ценность этого метода при перемежающейся форме невропатии весьма низкая. Так, по данным D. Morimoto и соавт. (2015), в серии из 22 больных подобным типом невропатии у 13 (59,1%) пациентов не было выявлено отклонений по данным ЭНМГ [21]. В исследовании с участием 18 пациентов с перонеальной дисфункцией, опубликованном N. Iwamoto и соавт. (2016), у 14 (77,8%) пациентов также не было обнаружено электрофизиологических отклонений от нормы [20]. В нашей серии наблюдений ЭНМГ не выявила существенных отклонений от нормы у половины больных.

Важным критерием, необходимым для выявления перемежающейся формы невропатии малоберцового нерва, является тест повторного подошвенного сгибания, предложенный K. Kim и соавт. в 2015 г. По мнению авторов, во время выполнения тыльного сгибания и подошвенного разгибания за счет сокращения длинной малоберцовой и камбаловидной мышц происходит напряжение фибулярной арки, что приводит к развитию симптоматики КНОМН [23]. Методика теста выглядит так: пациент находится в положении сидя с разогнутым коленным суставом и выполняет как можно более полные по амплитуде подошвенные сгибания и разгибания голеностопного сустава в течение 2 мин; тест считается положительным при возникновении боли в пораженной области. В среднем симптомы появляются через 57,4 с (диапазон — 14—120 с) [20, 23].

Мы выполняли тест у всех пациентов с перемежающейся формой невропатии и во всех случаях получили положительный результат. При этом симптом Тинеля был положителен только у 4 из 6 больных.

Стоит упомянуть, что нередко перемежающуюся форму невропатии малоберцового нерва ошибочно принимают за поясничный стеноз, это приводит к неэффективным спинальным операциям [12]. K. Kim и соавт. в 2015 г. описали случай успешного невролиза малоберцового нерва у пациента с динамической (перемежающейся) невропатией, который ранее перенес две декомпрессивные операции на поясничном отделе позвоночника без эффекта [23]. В серии N. Iwamoto и соавт. (2016) 8 (44,4%) из 18 пациентов имели историю неэффективной спинальной хирургии [20]. В нашей серии больных один из 6 пациентов также перенес декомпрессивную операцию на поясничном отделе позвоночника, которая не принесла положительного эффекта.

В доступной литературе мы встретили описание трех серий больных с перемежающейся формой невропатии, которым выполнялась декомпрессия нерва: M. Zywiel и соавт. (2011) — 11 пациентов [22]; N. Iwamoto и соавт. (2016) — 18 пациентов [20]; D. Morimoto и соавт. (2015) — 22 пациента [21]. У всех пациентов после оперативного вмешательства отмечалось улучшение в виде регресса болевого синдрома. Это коррелирует с нашими данными. Во всех анализируемых нами случаях декомпрессия ОМН на уровне головки малоберцовой кости привела к полному регрессу болевого синдрома.

Заключение

При КНОМН болевой синдром является доминирующим клиническим проявлением менее чем в 20% наблюдений. У трети пациентов этой группы болевой синдром возникает только при ходьбе. На настоящий момент врачи-клиницисты в большинстве своем не связывают эти клинические проявления с поражением малоберцового нерва, что приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, к неправильной тактике лечения и снижению качества жизни пациентов на продолжительное время. Хирургическая декомпрессия общего малоберцового нерва на уровне головки малоберцовой кости — эффективный метод лечения болевого синдрома при туннельной невропатии общего малоберцового нерва, позволяющий добиться полного регресса боли в абсолютном большинстве клинических наблюдений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.