Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ВГА — внутренняя грудная артерия

МРТ — магнитно-резонансная томография

КТ — компьютерная томография

ЭИКМА — экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз

Введение

Несмотря на развитие внутрисосудистых методов и микрохирургии, гигантские и сложные аневризмы головного мозга до сих пор представляют серьезную проблему в нейрохирургии. Результаты как внутрисосудистого, так и открытого лечения не всегда удовлетворительны [1]. Улучшение результатов микрохирургического вмешательства достигается благодаря все более широкому внедрению реваскуляризирующих операций с использованием различных вариантов анастомозов и обходных шунтов [1—3]. Одним из таких вариантов является создание высокопоточного обходного экстра-интракраниального шунта, когда необходимо заместить большой объем кровотока при окклюзии магистральной артерии, например ВСА или позвоночной артерии.

Цель исследования — представить первый опыт использования внутренней грудной артерии в качестве вставочного графта при создании обходного высокопоточного экстра-интракраниального шунта.

Описание клинического случая

Пациентка Н., 67 лет, обратилась за медицинской помощью в связи с появлением двоения и опущением левого верхнего века. При неврологическом и офтальмологическом осмотрах было выявлено наличие глазодвигательных нарушений в виде нарушения отведения левого глазного яблока кнаружи, умеренный птоз левого верхнего века. У пациентки, таким образом, имелось грубое поражение левого отводящего нерва и начальные признаки недостаточности левого глазодвигательного нерва. При МРТ головного мозга была выявлена гигантская аневризма левой ВСА (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга.

а — коронарная реконструкция последовательности FLAIR. Определяется гигантская аневризма левой внутренней сонной артерии; б — аксиальная последовательность Т1-ВИ с внутривенным контрастированием.

Диагноз был подтвержден данными КТ-ангиографии головного мозга (рис. 2), на которой определялась гигантская (размерами 3,9×3,9×3,7 см) фузиформная аневризма клиновидного и кавернозного отделов левой ВСА.

Рис. 2. Данные компьютерной томографической ангиографии головного мозга.

а, б — аксиальная и коронарная реконструкция данных компьютерной томографической ангиографии соответственно. Определяется пораженный сегмент артерии, включающий в себя клиновидную и кавернозную части; в — 3D-реконструкция компьютерной томографической ангиографии: 1 — средняя мозговая артерия; 2 — левая внутренняя сонная артерия; 3 — супраклиноидный отдел правой внутренней сонной артерии.

С целью определения возможной тактики лечения была выполнена селективная церебральная ангиография. Селективная церебральная ангиография совмещена с оценкой коллатерального кровотока для определения возможности деструктивного вмешательства. Отмечалось отсутствие достаточного коллатерального кровотока при окклюзии левой ВСА, несмотря на наличие аневризмы передней соединительной артерии, а также выраженная извитость субкраниального и внутричерепного сегментов ВСА, значительная протяженность пораженных сегментов артерии (рис. 3).

Рис. 3. Данные селективной церебральной ангиографии.

а, б — селективная церебральная ангиография, при которой определяется гигантская аневризма левой внутренней сонной артерии.

Варианты лечения данных аневризм включают как внутрисосудистые методы (предпочтительно), так и варианты открытой хирургии:

1) имплантацию стентов, отклоняющих поток с частичной эмболизацией купола;

2) деструктивную окклюзию ВСА (при адекватном коллатеральном кровотоке);

3) деструктивную окклюзию ВСА с предварительным созданием ЭИКМА:

а) с созданием обходного анастомоза с использованием двух ветвей поверхностной височной артерии (ПВА);

б) с наложением высокопоточного обходного анастомоза.

Согласно результатам проведенных исследований, было отмечено, что попытка внутрисосудистой реконструкции с использованием стентов, отклоняющих поток, была бы сопряжена со значительными техническими трудностями и, соответственно, с высоким риском смещения/выпадения стентов в просвет аневризмы с последующим нарушением кровотока по ВСА. Только деструктивное вмешательство в данном случае было бы невозможно ввиду недостаточности коллатерального кровотока. Поэтому в данной ситуации оптимальным являлось создание обходного высокопоточного экстра-интракраниального шунта между сегментом М2 левой средней мозговой артерии (СМА) и левой наружной сонной артерией (НСА) с последующей перевязкой ВСА в устье. Выбор в пользу высокопоточного экстра-интракраниального шунта был обусловлен меньшей вероятностью гемодинамического инфаркта в сравнении с использованием двух ветвей ПВА при окклюзии магистральной артерии левого полушария.

22.12.2023 была выполнена операция по созданию обходного экстра-интракраниального шунта с использованием ВГА в качестве вставочного графта между сегментом М2 левой СМА и левой НСА с последующей перевязкой устья левой ВСА.

Первым этапом был выполнен торакоскопический забор левой ВГА. Длительность забора графта составила 70 мин. Был получен отрезок артерии длиной 19 см (рис. 4). Детальное описание эндоскопической техники выделения ВГА представлено в статье А.В. Лысенко и соавт. (2018) [4].

Рис. 4. Эндоскопический забор внутренней грудной артерии.

а, б — этапы торакоскопического выделения внутренней грудной артерии; в — пересечение проксимального конца артерии; г — фотография забранного отрезка внутренней грудной артерии.

Вторым этапом был осуществлен левосторонний птериональный доступ, произведена препаровка боковой щели мозга, начиная от передней сильвиевой точки до базальных отделов. Выделены сегменты М2 левой СМА. Осуществлена «мягкая» тракция височной и лобных долей с использованием ватников.

Одновременно с выполнением трепанации был выполнен доступ на шее к артериям: левым общей сонной артерии, НСА и ВСА.

На третьем этапе осуществлялось создание дистального анастомоза монофиламентной полиэфирной нитью 9/0 двумя непрерывными швами на каждую губу анастомоза. После создания дистального анастомоза и запуска кровотока по СМА шунт был проведен за скуловой дугой на шею. Было выполнено формирование проксимального анастомоза монофиламентной нитью 7/0 (рис. 5). После подтверждения функционирования анастомоза по данным интраоперационной флуометрии (объемный кровоток составил 100—105 мл/мин) осуществлена перевязка устья левой ВСА.

Рис. 5. Этапы наложения анастомоза.

а — подготовка внутренней грудной артерии; б — формирование анастомоза между сегментом М2 средней мозговой артерии и внутренней грудной артерией; в — окончательный вид анастомоза.

Общая длительность операции составила 7 ч 10 мин. Больная была экстубирована в отделении реанимации через 2 ч после операции.

В послеоперационном периоде отрицательной динамики в неврологическом статусе не отмечалось. По данным контрольной КТ-ангиографии головного мозга (1-е сутки после операции), было подтверждено функционирование обходного шунта и тромбирование полости аневризмы (рис. 6). Пациентка была выписана на 7-е сутки после операции с хорошим функциональным статусом (1 балл по модифицированной шкале Рэнкина).

Рис. 6. Данные 3D-реконструкции контрольной компьютерной томографической ангиографии головного мозга.

а — контрастирование графта из внутренней грудной артерии; б — область интракраниального анастомоза: 1 — внутренняя грудная артерия. Диаметр шунта сопоставим с диаметром сегмента М2 средней мозговой артерии; 2 — левая средняя мозговая артерия. Аневризма левой внутренней сонной артерии не контрастируется.

Обсуждение

Развитие и широкое внедрение внутрисосудистых методов значительно повлияло на результаты лечения сложных, гигантских аневризм головного мозга [1]. Подавляющее большинство гигантских аневризм ВСА и вертебробазилярного бассейна в настоящее время выключаются из кровотока посредством имплантации стентов, отклоняющих поток, с дополнительной эмболизацией полости аневризмы или без нее. Однако в ряде ситуаций внутрисосудистые методы сопряжены с высоким риском осложнений, в первую очередь с нарушением кровотока по несущей артерии. Предикторами таковых осложнений являются: протяженность поражения артерии и/или отсутствие стабильного внутрисосудистого доступа. Деструктивные вмешательства как разумная альтернатива возможны только при наличии достаточного коллатерального кровотока.

Микрохирургическое лечение, таким образом, остается актуальным, и, как правило, к нему прибегают в сложных и нестандартных случаях. Это обуславливает необходимость вспомогательных методов, в частности реваскуляризации пораженного сосудистого бассейна. В данной работе представлено применение обходного экстра-интракраниального шунта с графтом из внутренней грудной артерии с последующей деструкцией ВСА.

В сосудистой нейрохирургии используются различные варианты реваскуляризации: высокопоточные обходные шунты, низкопоточные одноствольные или двуствольные анастомозы из ветвей ПВА, использование верхнечелюстной артерии в качестве донора и др. Каждый из вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Однако в данном клиническом случае, ориентируясь на объемный кровоток, который необходимо было заместить, было принято решение о создании обходного высокопоточного экстра-интракраниального шунта.

В данной работе описан случай использования внутренней грудной артерии в качестве графта. По нашему мнению, это первый описанный случай применения данной артерии в качестве графта в нейрохирургии, хотя в кардиохирургии ВГА является наиболее часто используемой артерией для аортокоронарного шунтирования. Впервые ВГА для аортокоронарного шунтирования применил еще В.И. Колесов в 1967 г. в Ленинграде [5]. Разумеется, с тех пор накоплен значительный опыт использования ВГА в кардиохирургии.

Анализ данных eLibrary, PubMed, MEDLINE и Scopus не выявил описанных случаев, аналогичных представленному. В общей сложности было найдено 2 публикации по анатомическому обоснованию возможности применения ВГА в нейрохирургии [6, 7]. В одном случае авторы оценивали возможность использования ВГА в качестве донора при поражении сегмента V1 позвоночной артерии [7]. В другой публикации представлены экспериментальные данные об использовании ВГА в качестве графта при высокопоточном анастомозе [6]. При этом авторы показали возможность краниальной транспозиции дистального конца ВГА с созданием только одного анастомоза (интракраниального). Таким образом, формируется анастомоз с кровотоком из подключичной артерии.

В качестве вставочного графта при обходном высокопоточном шунтировании используется лучевая артерия (наиболее часто) или большая подкожная вена [8]. Однако ВГА имеет ряд отличий от лучевой артерии. В первую очередь ВГА представляет собой артерию преимущественно эластического типа, в то время как лучевая — это артерия мышечного типа. При этом в проксимальной и дистальной третях ВГА имеет мышечно-эластическое строение с различным содержанием эластического компонента; в средней трети ВГА имеет эластическое строение. Также в ВГА имеется внутренняя эластическая мембрана, расположенная между интимой и медией. Именно высоким содержанием эластических волокон J.A. van Son и соавт. объясняют высокую устойчивость ВГА к атеросклерозу и низкую спазмогенность [9]. Помимо этого, эндотелий ВГА изначально обладает высокой продукцией вазодилататоров, таких как NO и простациклин, также обуславливая низкую предрасположенность к спазму [10]. ВГА расширяется при применении милринона и нитроглицирина и не реагирует на норадреналин. ВГА очень хорошо реагирует на спазмолитики. Так, базовый объемный кровоток по ВГА составляет 67,7±54,5 мл/мин, однако после аппликации ватниками с папаверином возрастает до 197,2±66,6 мл/мин.

S. Monteith и соавт. в своем исследовании показали, что диаметр проксимальной части ВГА варьирует от 2,9 до 4,0 мм (в среднем 3,5 мм), а диаметр дистальной части — от 1,9 до 3,1 мм (в среднем 2 мм) [6]. По данным P.J. Schmitt и соавт. средний диаметр ВГА — 3,27±0,41 мм (от 2,67 до 3,91 мм) [7]. Диаметр лучевой артерии сопоставим с диаметром ВГА, однако зависит от конституции пациента, пола и возраста: средний диаметр у мужчин — 3,1±0,6 мм, у женщин — 2,8±0,6 мм [11].

Устье ВГА располагается на расстоянии 1,0—1,5 см от медиального края I ребра. Заканчивается ВГА на уровне VI ребра, делясь на 2 (в большинстве случаев) или 3 конечные ветви. Длина ВГА варьирует от 13,2 до 26 см, в среднем составляя 20,4±2,1 см, при этом левая ВГА несколько длиннее [12—14]. Средняя длина графта, необходимая для анастомоза, варьирует от 18,0 до 22,5 см в зависимости от варианта проведения — преаурикулярно или под скуловой дугой [3]. Таким образом, в большинстве случаев длины ВГА достаточно для создания анастомоза, однако необходима точная оценка длины требуемого графта и имеющейся артерии при планировании операции.

На каждом межреберном промежутке ВГА отдает передние межреберные артерии. Также от артерии отходят ветви к грудине, диафрагме, перикарду [14]. Таким образом, количество боковых ветвей не меньше, чем у лучевой артерии.

Оценить долгосрочную проходимость ВГА можно только по данным кардиохирургических исследований, что не совсем корректно для нейрохирургического вмешательства. Тем не менее ближайшие и отдаленные результаты проходимости ВГА сопоставимы с таковыми при использовании лучевой артерии и превосходят венозные графты [10].

Таким образом, применение ВГА в качестве графта имеет свои преимущества и недостатки по сравнению с использованием лучевой артерии. К преимуществам можно отнести:

1) меньшую подверженность спазму и хороший ответ на аппликацию спазмолитиков;

2) резистентность к атеросклерозу, что актуально для возрастных и коморбидных пациентов;

3) отсутствие необходимости доступа на руке (косметичность) и, соответственно, отсутствие риска ишемии верхней конечности. Стоит отметить, что сохранение лучевой артерии, особенно правой, оправданно для обеспечения возможности внутрисосудистого доступа при коронарных вмешательствах.

К основному недостатку следует отнести необходимость кардиохирургической бригады, способной эндоскопически выделить артерию.

Таким образом, однозначно говорить, что ВГА заменит лучевую артерию для создания обходного экстра-интракраниального шунта в нейрохирургии, не приходится. Однако ее применение следует рассматривать, особенно учитывая ее биологические свойства. Интересным представляется идея S. Monteith и соавт. о транспозиции ВГА краниально, без пересечения ее устья [7].

Заключение

В данной публикации представлен первый опыт применения внутренней грудной артерии в качестве графта при создании высокопоточного обходного шунта. Описаны преимущества и недостатки ее использования. Для окончательного решения в пользу того или иного графта требуется накопление дальнейшего опыта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Павлов О.А., Бабичев К.Н.

Сбор и обработка материала — Бабичев К.Н., Павлов О.А., Дубовой А.В., Снегирев М.А.

Написание текста — Бабичев К.Н.

Редактирование — Павлов О.А., Дубовой А.В., Снегирев М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья, посвященная вопросам широкопотоковой реваскуляризации головного мозга, видится актуальной. Представлен интересный вариант выбора шунта, практически неиспользуемый в нейрохирургической практике. Действительно, несмотря на отработанную технику забора внутренней грудной артерии, использование ее возможно только в многопрофильных стационарах с наличием кардиохирургического отделения. Выполнение данного вмешательства только нейрохирургами не соответствует профилю специальности, авантюрно и связано с рисками осложнений.

Актуален также вопрос показаний к выбору данного варианта высокопотокового шунтирования: активно применяемая в качестве шунта лучевая артерия удобна в использовании, ее забор технически проще и безопаснее, может выполняться нейрохирургами, обладает высокой частотой функционирования в отдаленном послеоперационном периоде. Вызывает сомнение, что описываемая методика забора внутренней грудной артерии сможет получить широкое распространение.

Также следует обратить внимание на важность корректного обоснования показаний к выполнению широкопросветного шунтирования. В описанном клиническом наблюдении, возможно, данные показания были переоценены: проведена лишь субъективная оценка коллатералей, несмотря на наличие передней соединительной артерии, нет данных баллон-окклюзионной пробы, перфузионных исследований. Не исключено, что показания к высокопотоковому шунтированию были избыточны и можно было ограничиться одноствольным или двуствольным обычным анастомозом с ветвями поверхностной височной артерии.

В целом в представленной статье описан оригинальный опыт успешной широкопросветной реваскуляризации. В руках подготовленных кардиохирургической и нейрохирургической бригад в особенных случаях данный вариант шунтирования может рассматриваться в качестве эффективного возможного хирургического метода замещения кровообращения головного мозга, что также демонстрирует преимущества мультидисциплинарного подхода в лечении гигантских церебральных аневризм.

В.А. Лукшин (Москва)