Список сокращений

БЗО — большое затылочное отверстие

КВО — краниовертебральная область

КВМ — краниовертебральные менингиомы

ЧН — черепные нервы

PCMIS — Petroclival Impairment Scale

Введение

Менингиомы краниовертебральной области (КВО) составляют 0,3—3,2% всех менингиом, 4,2—20% менингиом задней черепной ямки и 4—8,6% базальных менингиом [1]. Общепризнанные границы КВО в сагиттальной плоскости включают костные, связочные, сосудистые и невральные анатомические образования, расположенные от нижней трети ската и мыщелков затылочной кости до межпозвонкового диска C_II—C_III позвонков [1, 2].

Для хирургического подхода к менингиомам КВО широко применяются два основных доступа: срединный субокципитальный и заднебоковой с различными вариантами их расширений [3—5]. Результаты хирургического лечения краниовертебральных менингиом (КВМ) демонстрируют высокую степень радикальности удаления (75—90%) [1, 4, 5]. Однако, несмотря на достижения в хирургии менингиом КВО, функциональный результат (усугубление и/или появление неврологических дисфункций) далеко не всегда удовлетворяет как хирурга, так и пациента, что диктует необходимость дальнейших исследований.

Цель исследования — ретроспективно проанализировать результаты хирургического лечения менингиом КВО с предоперационным обоснованием выбора доступа в зависимости от локализации матрикса опухоли.

Материал и методы

Проведено когортное ретроспективное двухцентровое исследование. Выполнен анализ результатов хирургического удаления менингиом КВО у 36 пациентов за период с 2009 по 2022 г. Больные были оперированы в двух нейрохирургических центрах: СПБ ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» Санкт-Петербурга (n=13) и ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России Новосибирска (n=23). Концептуально и методологически центры являются партнерами, что обеспечило возможность объединения материала для исследования в одной работе. Критерии включения: пациенты с менингиомами КВО (в описанных выше анатомических границах). Критерии исключения: перенесенные заболевания (острое нарушение мозгового кровообращения, инфекционно-воспалительные, аутоимунные заболевания и др.), влияющие на исходный неврологический статус; отсутствие необходимых нейровизуализационных, катамнестических и прочих данных для полноценного анализа.

Общая оценка функционального статуса проводилась по шкале Карновского. Для оценки неврологического статуса применялась шкала Frankel.

В неврологическом статусе детально оценивалась функция краниальных нервов. Поскольку в нашей группе пациентов клинически отмечалась только дисфункция каудальной группы черепных нервов (ЧН), (IX—XII пары), а среди них поражение IX—X ЧН наиболее значимо влияет на функциональный исход (вероятность зондового питания и трахеостомии), мы сочли возможным для оценки функции IX—X ЧН применить 5-й раздел шкалы PCMIS (Petroclival Impairment Scale) [6].

В оригинальной шкале PCMIS дисфункции присваивается балльное значение, поскольку баллы в итоге суммируются, в нашем случае мы использовали только качественную оценку, выделив три степени тяжести поражения (табл. 1). Зондовое питание и трахеостомия показаны при тяжелой степени дисфункции (соответствует 5 баллам по шкале PCMIS).

Таблица 1. Оценка функции IX—X черепных нервов по шкале PCMIS

Всем пациентам перед операцией выполнялись магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате 1,5 Тл с внутривенным контрастированием и спиральная 64-срезовая компьютерная томография (СКТ) краниовертебральной области. По данным МРТ верифицировался матрикс опухоли в сагиттальной и аксиальной плоскостях, а также рассчитывался объем опухоли согласно формуле, описанной S. Magill [7].

Всем пациентам выполнялась костно-пластическая краниотомия в положении лежа на контрлатеральном боку с применением срединного субокципитального или заднебокового доступов с различными вариантами расширений.

Интраоперационно всем больным проводился нейрофизиологический мониторинг функции IX, X, XI, XII пар ЧН и моторных вызванных потенциалов. При регистрации электромиограммы использовался режим free-run и режим стимуляции опухолевой ткани и ЧН концентрическим монополярным электродом для идентификации ЧН. Регистрировались паттерны ирритации ЧН в процессе их идентификации, корректировалась хирургическая тактика. При регистрации и оценке моторных вызванных потенциалов оценивалась «базовая линия» амплитуды, значимым считалось отклонение от базовой линии >50%, что расценивалось как паттерн ирритации.

Удаление менингиом КВО проводилось с применением современных микрохирургических технологий (операционный микроскоп, ультразвуковой дезинтегратор, интраоперационный допплерограф). При закрытии хирургической раны у 20 (56%) пациентов использовалась герметизация дефекта твердой мозговой оболочкой, свободным жировым аутолоскутом, у 16 (44%) — различными искусственными протезами твердой мозговой оболочки и клеевыми композициями. Радикальность удаления опухоли оценивалась по шкале D. Simpson (1957).

Контрольные МРТ- и СКТ-исследования, оценка неврологического и функционального статуса проводились через 2 нед (при выписке из стационара) и через 1 год после операции. В отдаленном периоде контрольные МРТ и оценка функционального статуса осуществлялись 1 раз в год в течение 5 лет. Для анализа проблем, препятствий и осложнений мы использовали классификацию D. Paley [8].

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 10.0 («StatSoft Inc.», США). Значение вероятности (p) <0,05 считалось статистически значимым в 95% доверительном интервале.

Результаты

В группе из 36 пациентов существенно преобладали женщины (6 мужчин, 30 женщин). Средний возраст составил 45 (29—72) лет. Период наблюдения после операции — от 1 года до 12 лет, катамнез удалось проследить на протяжении 5 лет у 70% наблюдаемых.

Большинство (88,9%) пациентов, описывая начало заболевания, ретроспективно отмечали, что головная боль как один из первых симптомов заболевания возникала в среднем за 2—3 года до обращения к врачу. У 38,9% пациентов развивались и прогрессировали проводниковые нарушения в форме гемипареза или тетрапареза. Мозжечковая дисфункция различной степени выраженности встречалась у 44,5% пациентов. Дисфункция каудальных ЧН отмечена у 22,2% больных (табл. 2).

Таблица 2. Основные клинические симптомы до операции (n=36)

Примечание. Здесь и в табл. 4, 6: ЧН — черепные нервы.

При оценке функционального статуса средний балл по шкале Карновского до операции составил 65,52 (±6,41). В послеоперационном периоде отмечено улучшение функционального статуса до 71,71 (±14,16) балла при выписке, через 1 год — восстановление до 86,9 (±5,61) балла. Данное улучшение было статистически значимым (t-тест, p=0,025). Этому соответствует и динамика неврологического статуса по шкале Frankel (табл. 3).

Таблица 3. Оценка неврологических функций по шкале Frankel (n=36)

В табл. 4 представлена динамика функции каудальной группы ЧН. В ближайшем послеоперационном периоде мы констатировали факт снижения функции ЧН у 20 (55,6%) пациентов. С целью профилактики возможных аспирационных осложнений, связанных с дисфункцией каудальной группы ЧН, потребовалось наложение трахеостомы в 3 (8,3%) случаях. В течение 1 года после операции по мере восстановления функции ЧН все пациенты перешли на дыхание через естественные пути. В течение 1-го года после операции легкая дисфункция каудальной группы ЧН сохранялась у 9 (25%) пациентов, средняя — у 1 (2,8%). Таким образом, в течение 1-го года после операции мы отметили восстановление функции ЧН у ¹/₂ из 20 пациентов со снижением функции ЧН сразу после операции.

Таблица 4. Динамика дисфункции каудальной группы черепных нервов (n=36)

Предоперационное планирование предполагало верификацию локализации матрикса опухоли и обоснование выбора доступа (см. рисунок).

Таблица 4. Динамика дисфункции каудальной группы черепных нервов (n=36)

В представленном примере по данным МРТ мы определили локализацию матрикса опухоли как переднебоковую на уровне большого затылочного отверстия (БЗО). Исходя из этого, был применен заднебоковой доступ с резекцией ¹/₃ мыщелка затылочной кости.

По локализации матрикса опухоли в сагиттальной плоскости по данным МРТ пациенты разделены на три группы: нижняя треть ската — 15 (41,7%) пациентов, уровень БЗО — 18 (50%), уровень C_I—C_II позвонков — 3 (8,3%). По локализации матрикса в аксиальной плоскости выделили две группы: передняя (переднебоковая) — 27 (75%) пациентов и задняя (заднебоковая) — 9 (25%) [3].

При расположении матрикса опухоли на уровне нижней трети ската и уровне БЗО мы применили заднебоковой доступ у 27 (75%) пациентов, из них с расширением в форме резекции до ¹/₃ мыщелка затылочной кости — у 7 (парциальное транскондилярное расширение) (см. рисунок). Необходимость частичной резекции мыщелка затылочной кости определялась индивидуальной анатомией для того, чтобы после осуществления костного этапа доступа сформировался хирургический коридор, достаточный и удобный для безопасных хирургических манипуляций. Следует отметить, что в процессе роста опухолевого узла формируется пространство (потенциальный «хирургический коридор») между стенкой основания черепа и мостом мозга [9—11]. При локализации матрикса опухоли ниже уровня БЗО, до C_I—C_II позвонков, мы применили срединный субокципитальный доступ — 9 (25%) пациентов.

Резекция опухоли Simpson II достигнута у 25 (70%) пациентов, Simpson III — у 8 (22%), Simpson IV — у 3 (8%). По гистологическому типу преобладали менингиомы Grade I по классификации Всемирной организации здравоохранения — 34 (94,4%) случая, атипичные менингиомы (Grade II) — 2 (5,6%).

Многие проблемы и препятствия, возникающие по ходу операции, могут быть успешно преодолены. К осложнениям, которые значимо влияют на результат операции, мы отнесли следующие: формирование окклюзионной гидроцефалии, дисфункция каудальной группы нервов тяжелой степени, пневмония, инсульт (верифицированный на МРТ или СКТ), ликворея, менингит, тромбоэмболия легочной артерии (табл. 5).

Таблица 5. Структура и систематизация осложнений в первые 2 нед после операции (по D. Paley) в зависимости от локализации матрикса опухоли

Примечание. Здесь и в табл. 6: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; БЗО — большое затылочное отверстие.

При локализации матрикса опухоли на уровне нижней трети ската (15 пациентов) общее количество значимых осложнений составило 28, на уровне БЗО (18 пациентов) — 12, а при расположении на уровне C_I—C_II значимых осложнений в нашей группе не было. Следует отметить, что у одного больного может встречаться сочетание нескольких осложнений, например дисфункция каудальных ЧН, пневмония и стволовый инсульт. Наиболее неблагоприятные сочетания осложнений наблюдались в группе с локализацией матрикса опухоли на уровне нижней трети ската (см. табл. 5), что отразилось на динамике восстановления функционального статуса.

Средний объем опухоли в нашей выборке составил 10,02 (0,95—34,70) см³.

В табл. 6 представлено сопоставление между значимыми осложнениями по D. Paley, локализацией матрикса опухоли и объемом новообразования. В нашей серии отмечалась взаимосвязь между объемом опухоли и частотой встречаемости значимых осложнений: при локализации матрикса на уровне нижней трети ската средний объем опухоли был наибольшим (11,85 см³) в сравнении с другими двумя группами. Количество осложнений при локализации матрикса на уровне нижней трети ската составило 28, что достоверно отличается от двух других групп.

Таблица 6. Сопоставление значимых осложнений (по D. Paley), локализации матрикса опухоли и среднего объема опухоли

Мы также отметили, что средний объем опухоли у пациентов с нарастанием дисфункции ЧН после операции составил 17,03 см³, а у больных со значимыми осложнениями (3-я группа по D. Paley) — 12,52 см³, что достоверно отличается от среднего объема опухоли (6 см³) пациентов, у которых осложнения не возникали и не отмечалось нарастания дисфункции ЧН после операции.

В 1 (2,8%) случае был летальный исход, причиной которого явился обширный стволовый ишемический инсульт.

Обсуждение

В научной литературе для описания менингиом, локализующихся в переходной анатомической зоне, используются термины-синонимы, не искажающие сути анатомической привязанности: «краниовертебральные менингиомы» (КВМ), «краниоцервикальные менингиомы», «краниоспинальные менингиомы», «менингиомы БЗО», «вентральные менингиомы БЗО», «передние менингиомы БЗО». В англоязычной литературе чаще используется термин «foramen magnum meningioma» [2, 9, 12].

В выборе доступа к этим опухолям и планировании его возможных расширений важное значение имеет «хирургический коридор», который формируется в процессе роста опухоли между основанием и мыщелком затылочной кости и стволом мозга, а также взаимоотношения опухоли с важными анатомическими структурами: стволом мозга, верхними сегментами спинного мозга, V3, V4 сегментами позвоночной артерии, IX, X, XI, XII ЧН, сочленениями C₀—C_I, C_I—C_II [3, 8, 9, 12, 13]. Из задних доступов наиболее часто применяется срединный субокципитальный доступ с различными вариантами расширений [1, 11, 13]. Латеральные доступы подробно классифицированы, и предложены варианты их расширения (по степени резекции мыщелка затылочной кости) — транскондиллярный, ретрокондиллярный [12—15].

В нашем материале представлены результаты применения срединного субокципитального и заднебокового доступов. Частичная резекция (до канала подъязычного нерва) мыщелков затылочной кости выполнена 7 (19,4%) пациентам, что не нарушало стабильность сочленения C₀—C_I. Транспозиция позвоночной артерии в нашей серии не выполнялась ни в одном случае. Все пациенты были прооперированы в положении на контралатеральном боку или на животе, что обеспечивало возможность использования силы гравитации и давало оптимальный обзор хирургического коридора в микроскоп. В процессе удаления опухоли поворотами операционного стола представлялось возможным достижение достаточной эксплорации вентральной поверхности ствола мозга и зоны матрикса для безопасного удаления опухоли [9].

S. Magill и соавт. выявили корреляцию между объемом опухоли и риском развития осложнений: при объеме опухоли >14 см³ риск развития послеоперационных осложнений значительно выше [7]. В нашей серии средний объем опухоли составил 10,02 см³. При локализации опухоли на уровне нижней трети ската количество осложнений существенно выше (p=0,034).

Наиболее часто встречающимися осложнениями при применении заднебокового доступа для удаления КВМ являются дисфункция ЧН и ликворея [1, 14—16]. В нашей группе в раннем послеоперационном периоде нарастание дисфункции каудальных ЧН выявлено у 20 (56%) пациентов. Мы отметили, что при анатомической сохранности стволов ЧН восстановление их функции происходит в течение 1-го года после операции (в нашей серии — у 10 пациентов).

В научной литературе продолжаются дискуссии о том, что следует считать хирургическим осложнением, а что — закономерным следствием течения заболевания в послеоперационном периоде [1, 14—16]. В нашей работе мы использовали классификацию хирургических осложнений D. Paley, поскольку она представляется нам удобной для клинического применения [8]. Принимая во внимание различную степень влияния осложнений на исход хирургического лечения, следует отметить, что многие проблемы можно устранить, а препятствия преодолимы, тем не менее ряд осложнений влияет на исход хирургического лечения и качество жизни больного. В нашей серии частота встречаемости значимых осложнений была наибольшей при локализации матрикса опухоли на уровне нижней трети ската. Этот факт необходимо учитывать как в процессе предоперационного планирования, так и при беседе с пациентом и его семьей для информирования о вероятности возникновения осложнений.

Заключение

При локализации матрикса опухоли на уровне нижней трети ската средний объем опухолевой ткани наибольший, частота встречаемости осложнений выше по сравнению с уровнем БЗО и C_I—C_II.

Для переднего и переднебокового расположения матрикса опухоли оптимальным является заднебоковой доступ, а для задней и заднебоковой локализации — срединный субокципитальный доступ.

Ключевым этапом предоперационного планирования при менингиомах КВО является определение баланса между объемом опухоли, локализацией матрикса и предполагаемым функциональным результатом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Степаненко В.В., Трашин А.В., Рзаев Д.А., Шулев Ю.А.

Сбор и обработка материала — Шаманин В.А., Трашин А.В., Халепа Р.В., Косимшоев М.А., Кубецкий Ю.Е.

Написание текста — Шаманин В.А., Трашин А.В., Степаненко В.В., Халепа Р.В., Косимшоев М.А., Кубецкий Ю.Е., Рзаев Д.А.

Редактирование — Степаненко В.В., Трашин А.В., Рзаев Д.А., Шулев Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Краниоспинальные менингиомы, или «менингиомы краниовертебральной области» в терминологии авторов работы, являются относительно редкой патологией. Хирургическое лечение этой группы опухолей имеет ряд особенностей, поэтому анализ послеоперационных исходов с позиций оценки функционального статуса в ближайшие и отдаленные сроки после операции, несомненно, представляет интерес для нейрохирургов.

Целью работы авторов явился ретроспективный анализ результатов хирургического лечения менингиом краниовертебральной области с обоснованием выбора доступа в зависимости от локализации матрикса опухоли.

Материалом исследования послужили 36 пациентов с краниоспинальными менингиомами, которые были оперированы с выполнением полного протокола предоперационного обследования и катамнестического контроля, включающего клиническую оценку и нейровизуализационный контроль на различных сроках после оперативного вмешательства.

Хирургические вмешательства выполнены на современном технологичном уровне, в который входят дезинтеграционная аппаратура, электрофизиологический контроль функции каудальной группы черепных нервов и допплерографический контроль.

Анализ результатов хирургического лечения проведен с использованием корректных методов статистической обработки данных, что не позволяет усомниться в их достоверности.

При финальной оценке авторы формулируют положения, свидетельствующие о формировании ранних и поздних значимых послеоперационных осложнений в виде дисфункции каудальных черепных нервов, ишемических и дыхательных нарушений, послеоперационной ликвореи, и связывают эти неблагоприятные события с локализацией опухолевого матрикса и выбором оперативного доступа.

Подобный анализ представляется методологически верным, но при этом в определенной степени односторонним, так как авторы не анализируют степень радикальности удаления опухоли и связь частоты и видов осложнений с этим фактором. Общие показатели радикальности удаления опухолей по материалам исследования высокие, но при этом высокими являются и показатели количества осложнений, в первую очередь функциональных, поэтому логичной была бы постановка вопроса о том, влияет ли степень радикальности удаления на частоту осложнений. Отсутствие этих данных может считаться определенным недостатком исследования, так как на сегодняшний день в хирургии основания черепа общепризнанным является факт, что комбинированный подход с использованием стереотаксически ориентированного лучевого лечения позволяет снизить количество неблагоприятных функциональных исходов за счет снижения степени радикальности.

С.В. Таняшин (Москва)