Введение

Опухоли шеи являются одним из наиболее частых неопластических заболеваний с выявляемостью в России до 35 тыс. первичных случаев в год [1]. До 7% новообразований данной локализации поражают структуры сосудисто-нервного пучка (СНП) — топографо-анатомического структурного образования шеи, ограниченного париетальным листком 4 фасции шеи (каротидным листком) и включающем сонные артерии, яремную вену, блуждающий нерв, черепно-мозговые нервы бульбарной группы, симпатический ствол. Плотная концентрация функционально важных образований обусловливает техническую сложность удаления опухолей в этой области, а также более высокие риски хирургических осложнений. По данным различных авторов, интраоперационные стойкие повреждения сосудисто-нервных структур при удалении новообразований СНП могут достигать 57%. На ранних этапах развития хирургических методов лечения опухолей данной локализации частота ишемических осложнений достигала 15%, а в 8,5% случаев в ходе операции хирурги сталкивались с массивной кровопотерей вследствие повреждения сонных артерий или яремной вены [2—4].

Совершенствование подходов к хирургическому лечению данной патологии естественным образом сопровождается активным привлечением специалистов сердечно-сосудистой хирургии и нейрохирургов, что отражает современные тенденции мультидисциплинарности в лечении онкологических заболеваний.

В данный статье представлен 15-летний опыт НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в диагностике и хирургическом лечении опухолей СНП шеи, отражающий основные возможности нейрохирургического стационара.

Материал и методы

В исследование были включены 92 пациента с опухолями СНП шеи, прооперированные в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2007 по 2022 г. В общей сложности проанализировано 94 оперативных вмешательства у 90 пациентов после удаления опухоли СНП с одной стороны, в двух наблюдениях выполнялись этапные резекции объемных образований с двух сторон.

Возраст пациентов варьировал от 9 лет до 81 года, составив в среднем 47,4 года. В нашей группе больных преобладали женщины — 62 (65,1%), мужчины — 30 (34,9%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов с опухолями сосудисто-нервного пучка

Примечание. ТИА — транзиторная ишемическая атака; ЧМН — черепные нервы.

Критерием включения пациентов в исследование служило наличие у них опухоли шеи парафарингеальной локализации, располагающейся в СНП на шее.

В клинической картине преобладали симптомы, связанные со сдавлением объемным образованием прилежащих структур СНП и не зависящие от гистологического типа опухоли. Наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на наличие припухлости или выбухания в области шеи, приводящей к ограничению ее подвижности и косметическому дефекту (54,3%) и различные формы бульбарных расстройств (56,8%). В 3 (3,7%) наблюдениях у больных заболевание проявлялось преходящей неврологической симптоматикой, обусловленной нарушениями мозгового кровообращения вследствие компрессии опухолью внутренней сонной артерии.

Характерным для опухолей СНП клиническим проявлением являются различные нарушения вегетативной, симпатической нервной системы — так, синдром Горнера был отмечен у двух пациентов с невриномами. Клиника стойкой артериальной гипертензии была зафиксирована в 3 наблюдениях — у двух пациентов с гормонально-активными параганглиомами каротидного тельца и одного пациента с невриномой. Асимптомные пациенты встречались в двух случаях — у одного гистологический диагноз подтвердил невриному, у второго — нейрофиброму.

Диагностический алгоритм у больных с опухолями СНП был направлен на диагностику объемного образования, определение его распространенности и соотношения с прилегающими сосудисто-нервными структурами, предположение его гистологической структуры, а также уточнение степени кровоснабжения и состояния коллатерального кровоснабжения головного мозга.

На первом этапе выполнялось цветное дуплексное сканирование структур области шеи, позволявшее выявить объемный процесс, провести первичную дифференциальную диагностику с другой патологией мягких тканей шеи. Для более детальной диагностики всем пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) области шеи в режимах T1, T2, DWI, T2fs (подавление жира), с контрастным усилением. Обязательно выполнялось мультиспиральное компьютерно-томографическое (МСКТ) ангиографическое исследование сосудов головы и шеи с визуализацией артериального круга большого мозга с целью уточнения соотношений опухоли с магистральными сосудами головного мозга и оценки возможностей коллатерального кровообращения при необходимости выполнения дополнительной реконструкции сонных артерий (рис. 1).

Рис. 1. Методы нейровизуализации в диагностике каротидных хемодектом.

а — богато васкуляризированная хемодектома по данным ультразвукового дуплексного сканирования в аксиальной проекции; б — СКТ-ангиография; в — магнитно-резонансная томограмма в режиме T2; г — прямая селективная субтракционная ангиография.

Важной задачей диагностики являлось определение характера перфузии в строме опухоли, что позволяло проводить предоперационную дифференциальную диагностику опухолей СНП, на основании чего уточнялась тактика и объем хирургического лечения. Для этого проводилось МСКТ-перфузионное исследование с оценкой параметров времени транзита крови в строме опухоли (МТТ) в секундах, усредненный объем циркуляции (TBV) в мл/100 гр ткани и регионарный кровоток (TBF) в мл/100 гр/мин. Согласно общепринятым рекомендациям в зависимости от полученных данных различали [5]:

— богато васкуляризированные опухоли при значениях кровотока в опухоли более 50 мл/100 гр/мин при величинах МТТ менее 5 с и TBV более 4 мл/100 гр;

— слабо васкуляризированные опухоли при значениях кровотока в опухоли менее 50 мл/100 гр/мин при величинах МТТ более 5 с и TBV менее 4 мл/100 гр.

При наличии признаков обильного кровоснабжения опухоли в 24 случаях выполнялась прямая селективная ангиография из общей, наружной, внутренней сонных, подключичной и позвоночной артерий на стороне объемного образования. Визуализация сети крупных афферентов опухоли при отсутствии фистул с внутренней сонной и позвоночной артериями являлась показанием для их эмболизации частицами поливинил алкоголя (ПВА) (рис. 2) — выполнялось в 12 случаях. Последующая резекция опухоли выполнялась на следующий день.

Рис. 2. Предоперационная эмболизация хемодектомы.

а — перфузионные признаки богато васкуляризированной опухоли (повышение кровотока в опухоли более 50 мл/100 гр/мин); б — предоперационная ангиография подтверждает обильное кровоснабжение опухоли с развитой сетью афферентов; в — состояние после эмболизации — сосудистая сеть опухоли не определяется.

Оперативное вмешательство проводилось под общим эндотрахеальным наркозом с поворотом головы в противоположную вмешательству сторону и уложенным под плечо валиком.

Для проведения интраоперационного нейромониторинга кровоснабжения и метаболизма головного мозга на период временного пережатия сонных артерий использовались допплеровский УЗ-сканер с локацией правой средней мозговой артерии (Sonosite, RIMED, Израиль) и церебральный оксиметр (Invos Somanetics, США). Дополнительно в лучевую артерию слева устанавливалась система для непрерывного прямого измерения артериального давления. Хирургическое вмешательство выполнялось с использованием бинокулярной лупы или операционного микроскопа.

На первом этапе выполнялся широкий доступ к СНП по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Как правило, использовался линейный разрез кожи вдоль переднего края мышцы от ее проксимальной трети до сосцевидного отростка. У 3 пациентов с распространенными опухолями околоушной железы доступ к опухоли выполнялся из Y-образного разреза кожи, при котором линейный разрез дополнялся дополнительным разрезом в субмандибулярной области на уровне угла нижней челюсти.

После рассечения платизмы выполнялся доступ к проксимальным отделам СНП. Выделялись яремная вена, нисходящая ветвь подъязычного нерва, блуждающий нерв, общая сонная артерия. Последняя бралась на силиконовые держалки для контроля возможного кровотечения.

Доступ к структурам СНП позволял выделить плоскость диссекции опухоли. Ее дальнейшее выделение происходило в дистальном направлении с учетом хода выделенных сосудов и нервов. В процессе диссекции осуществлялась биполярная коагуляция и пересечение питающих опухоль сосудов.

Выбор хирургического метода удаления опухоли определялся ее размерами, расположением, плотностью и степенью кровоснабжения. Наиболее часто осуществлялась блок-резекция опухоли после ее мобилизации по периметру. Показаниями к блок-резекции являлись: узловое строение, богатое кровоснабжение опухоли (параганглиомы), расположение ниже двубрюшной мышцы (рис. 3).

Рис. 3. Удаление единым блоком.

а — удаление гигантской нейрофибромы шеи; б — выделение хемодектомы (стрелка) единым блоком после предварительной эмболизации афферентов (1 — внутренняя сонная артерия; 2 — подъязычный нерв); в — макропрепараты удаленной хемодектомы со следами некроза (стрелка) после предварительной эмболизации.

Удаление образования, как правило, начиналось с его проксимальных отделов, определялась граница между опухолью и стенкой общей сонной артерии. По мере выделения опухоли и коагуляции ее афферентов объем опухоли уменьшался, образование становилось мобильнее, что позволяло выполнять его отделение от стенок артерии в дистальном направлении. Коагулировалась и иссекалась область каротидного тельца — область исходного роста каротидных хемодектом и один из основных источников кровоснабжения параганглиом данной локализаии. В последнюю очередь выделялись дистальные отделы опухоли. При умеренной и слабой кровоточивости опухоли после иссеченных или эмболизированных афферентов выполнялось парциальное удаление крупных фрагментов опухоли, что улучшало обзор в ране и увеличивало мобильность остатков объемного образования. Парциальная резекция также выполнялась при диффузных инфильтративно растущих опухолях в области наружной и внутренней сонных артерий с целью их декомпрессии и верификации гистологического диагноза.

С целью снижения рисков повреждения нервных структур при слабо васкуляризированных опухолях, распространяющихся выше двубрюшной мышцы (как правило, невриномах языкоглоточного и подъязычного нервов), применяли их интракапсулярное удаление (рис. 4). Уменьшение объема опухоли придавало большую мобильность капсуле опухоли, что облегчало поиск, выделение и сохранение в ходе иссечения капсулы опухоли интактных черепно-мозговых нервов и их ветвей. После идентификации нервов каудальной группы проводилось иссечение капсулы. Учитывая доброкачественный характер новообразования, в случаях врастания нервов в капсулу ее фрагмент не иссекался.

Рис. 4. Интракапсулярное удаление невриномы подъязычного нерва.

а — визуализация опухоли по данным магнитно-резонансной томограммы; б — данные компьютерной томограммы перфузии свидетельствуют о слабой васкуляризации опухоли (кровоток TBF менее 50 мл/100 гр/мин); в — процесс интракапсулярного удаления опухоли (стрелка), 1 — внутренняя сонная артерия, 2 — капсула опухоли; г — ложе удаленной опухоли с контролем функции черепно-мозговых нервов по данными нейрофизиологического мониторинга (стрелка).

Следует отметить, что удаление дистальных фрагментов опухоли было связано с более высокими рисками повреждения черепно-мозговых нервов каудальной группы. Для их идентификации и оценки на основном этапе операции проводился нейрофизиологический мониторинг (рис. 5).

Рис. 5. Нейрофизиологический мониторинг черепно-мозговых нервов при хирургии опухолей сосудисто-нервного пучка.

а — установка электродов и шлема для мониторинга; б — электрод для мониторинга состояния возвратно-гортанного нерва; в — идентификация черепно-мозговых нервов: при стимуляции током 3,7 мА получены ответы от 7 и 12 черепно-мозговых нервов справа.

Проводили мониторинг спонтанной электромиограммы (ЭМГ) и регистрацию моторных ответов с помощью подкожных игольчатых электродов, помещенных в соответствующие мышцы, иннервируемые черепными нервами: VII — m. Orbicularis oris, IX — m. Stylopharyngeus, X — m. Cricothyroid, XI — трапецивидная мышца, XII — язык. Регистрация М-ответов осуществлялась в режиме триггерной ЭМГ с полосой пропускания усилителя от 150 до 1500 Гц и эпохой анализа 20 мс. Также наряду с триггерной проводился мониторинг спонтанной ЭМГ со всех мышц-мишеней. Для мониторинга состояния возвратно-гортанного нерва (моторная порция X нерва) использовался специальный электрод, соединенный с интубационной трубкой (см. рис. 4, б). Стимуляцию черепных нервов с целью их идентификации осуществляли с помощью аппарата ISIS-IOM (Inomed, Германия). Амплитуда стимула варьировала от 5 до 12 мА, длительность стимула была 0,1 мс, частота подачи стимула — 4—5/с. Стимулирующий электрод применяли биполярный, коаксиальный, изолированный до кончика.

В случаях прорастания стенки артерии выполнялась ее краевая резекция на фоне временного пережатия сонных артерий с последующей реконструкцией. При тотальном прорастании всей артерии осуществлялось ее протезирование. Варианты реконструктивных вмешательств представлены на рис. 6.

Рис. 6. Варианты реконструкции сонных артерий после радикального удаления опухолей сосудисто-нервного пучка.

а — протезирование брахиоцефального ствола после удаления гемангиоэндотелиомы средостения; б — общесонное протезирование после удаления гигантской хемодектомы; в — краевая пластика общей сонной артерии после иссечения ее пораженного фрагмента.

Решение вопроса о возможности выполнения реконструктивного вмешательства принималось интраоперационно на основании данных нейромониторинга и предоперационной информации о состоянии артериального круга большого мозга. При выявлении признаков непереносимости временного пережатия принималось решение воздержаться от радикальной резекции опухоли — пациента направляли вторым этапом на радиохирургическое лечение.

После удаления опухоли и тщательного гемостаза рана ушивалась послойно наглухо. При выполнении реконструктивных вмешательств на сонных артериях в рану на сутки устанавливался активный дренаж по Редону.

Результаты

В общей сложности было выполнено 94 резекции опухолей области СНП. Двое пациентов были прооперированы поэтапно с двух сторон (двухсторонние параганглиомы каротидного тельца). Результаты проведенного хирургического лечения отражены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения внеорганных опухолей, сосудисто-нервного пучка

Примечание. ЧН — черепные нервы; НСА — наружная сонная артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ОСА — общая сонная артерия; БЦС — брахиоцефальный ствол.

Гистологический диагноз был установлен во всех 94 наблюдениях. Чаще встречались параганглиомы — 39 наблюдений, из которых 25 — каротидного тельца, 14 — блуждающего нерва. Вторым по частоте новообразованием СНП являлись невриномы, как правило, подъязычного, языкоглоточного нерва и ветвей симпатического ствола. К прочим гистологическим диагнозам относились липомы и фибромы области СНП, B-клеточная лимфома Ходжкина с интраваскулярным ростом в общую сонную артерию, гемангиоэндотелиома шеи, рак ротоглотки с компрессией внутренней сонной артерии.

Наиболее часто удавалось удалить опухоль единым блоком — в 45 наблюдениях. Интракапсулярное удаление выполнялось в основном при резекции субкраниально расположенных неврином и нейрофибром — в 26 случаях.

В большинстве наблюдений удалось добиться радикального удаления опухолей — в 72%. Субтотальным считалось удаление не менее 80% опухоли, которое впоследствии было верифицировано послеоперационной МРТ или КТ с контрастом — выполнялось в общей сложности в 23 наблюдениях и было связано с необходимостью сохранить врастающие в капсулу нервные структуры, а также при распространении опухоли в основание черепа (параганглиомы яремного отверстия). Частичное удаление осуществлялось при врастании инфильтративных злокачественных опухолей в СНП с компрессией сонных артерий — в этих случаях выполнялась декомпрессия структур СНП и верификация гистологического диагноза, необходимая для проведения дальнейшего адъювантного лучевого и химиотерапевтического лечения согласно онкологическому протоколу.

Лучевая терапия в общей сложности выполнялась у 23 пациентов: в 6 наблюдениях — до оперативного лечения, в 17 случаях — после.

При предоперационном планировании в 24 наблюдениях у пациентов была выполнена ангиография с попыткой эмболизации опухоли. В 5 случаях эмболизация не потребовалась в связи с отсутствием выраженной артериальной сети в опухоли, в 7 случаях эмболизация не была проведена по причине отсутствия доступных афферентов, у оставшихся 12 пациентов была достигнута частичная или полная эмболизация артерий, питающих опухоль.

Реконструкция или протезирование брахиоцефальных артерий потребовались в 13 (14%) наблюдениях у пациентов с параганглиомами каротидного тельца и блуждающего нерва III ст. по классификации Samblin, и в одном случае потребовалась реконструкция внутренней сонной артерии в связи с ее диссекцией на 3-и сутки после удаления опухоли. В одном наблюдении было выполнено протезирование брахиоцефального ствола после радикального удаления гемангиоэндотелиомы средостения. Одной пациентке перед резекцией опухоли выполнена эндоваскулярная деконструкция внутренней сонной артерии отделяемым баллон-катетером (после предварительной тест-окклюзии) с последующей блок-резекцией опухоли вместе с бифуркацией общей сонной артерии и общесонно-внутреннесонным протезированием синтетическим протезом. Во втором случае также была выполнена блок-резекция опухоли с последующим общесонно-внутреннесонным протезированием. В остальных 4 наблюдениях была произведена пластика стенок наружной, внутренней или общей сонной артерии методом наложения бокового сосудистого шва.

В 59 наблюдениях в раннем послеоперационном периоде не было зафиксировано нарастания неврологического дефицита, что составило 63% от общего числа больных. В структуре осложнений в периоперационном периоде наиболее частыми являлись бульбарные расстройства, выявленные в 33 случаях, половина из которых полностью регрессировала к моменту выписки либо через 3 мес после операции на катамнестическом осмотре. Стойкие негрубые бульбарные расстройства наблюдались в 16 (17%) случаях. Частота стойких бульбарных нарушений не зависела от гистологической структуры опухоли. Более часто они развивались у пациентов с дистально расположенными крупными опухолями выше двубрюшной мышцы размером более 4 см в диаметре.

В 20 (21%) наблюдениях у пациентов после операции было отмечено появление или нарастание нарушений функции IX, X, XII нервов со стороны операции или синдрома Горнера с характерной триадой птоза, миоза и энофтальма. Пациенты с нарушениями глотания в периоперационном периоде переводились на назогастральное питание на несколько дней. Осложнений в виде тяжело протекающей аспирационной пневмонии на фоне нарушения глотания отмечено не было. У одного пациента в периоперационном периоде на 3-и сутки после удаления параганглиомы каротидного тельца развились зрительные нарушения по типу левосторонней гомонимной гемианопсии, при дальнейшем обследовании был выявлен эмболический ишемический очаг в правой теменной доле, локальная диссекция в правой внутренней сонной артерии на 1 см дистальнее уровня бифуркации общей сонной артерии, в связи с чем пациенту выполнена ревизия послеоперационной раны, реконструкция и устранение диссекции правой внутренней сонной артерии. Пациент был выписан через 7 дней после второй операции в удовлетворительном состоянии с сохраняющейся левосторонней гомонимной гемианопсией. Ишемические осложнения развились у двух больных: в одном случае — в виде транзиторной ишемической атаки (ТИА), во втором — в виде ишемического инсульта в развитии на фоне острой диссекционной окклюзии внутренней сонной артерии на стороне операции. Пациенту в экстренном порядке был наложен экстра-интракраниальный анастомоз, позволивший компенсировать церебральную гемодинамику. Пациент после прохождения двухнедельного реабилитационного лечения был выписан в удовлетворительном состоянии с умеренной пирамидной симптоматикой (по шкале NIHSS 5 баллов).

Катамнез прослежен у 79% больных, вошедших в группу исследования, его глубина составила 15 лет, средняя продолжительность катамнестического наблюдения — 2,2 года. При оценке послеоперационной динамики в ходе катамнестического наблюдения в 76% случаев была отмечена положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, нарушения глотания, скачков артериального давления, отсутствия косметического дефекта. В одном случае отмечался продолженный рост опухоли с последующим летальным исходом через 2 года после оперативного лечения. В остальных случаях признаков локального рецидива или продолженного роста опухоли не наблюдалось.

Обсуждение

Опухоли СНП на шее представляют собой гетерогенную группу новообразований, различающуюся по гистологии, кровоснабжению, распространенности и характеру роста. Это объясняет отсутствие в настоящее время единых стандартов лечения данной патологии и требует применения индивидуального, пациент-ориентированного подхода к выбору тактики лечения.

Общим для данной патологии является относительно компенсированное клиническое течение с проявлениями в виде косметического дефекта в области шеи, ощущения инородного тела в горле, легкого или умеренного бульбарного расстройства. Поэтому важным аспектом хирургического лечения опухолей СНП является минимизация возможных хирургических осложнений, связанных с повреждением черепно-мозговых нервов и магистральных артерий головы. Это объясняет привлечение нейрохирургов, специализирующихся на реконструктивной хирургии брахиоцефальных артерий к лечению данной патологии в рамках мультидисциплинарного подхода.

Согласно классификации Г.В. Фаллилеева [6], в области СНП на шее наиболее часто выявляются внеорганные опухоли нейрогенной и мезенхимальной природы, развивающиеся из располагающихся в нем сосудисто-нервных структур: параганглиомы, невриномы, нейрофибромы. Как правило, это доброкачественные новообразования, для которых характерен медленный рост и постепенное прогрессирование симптомов — как следствие, обнаруживаются они чаще всего только тогда, когда образования достигают достаточно больших размеров.

При определении показаний к хирургическому лечению важно сопоставлять клинические проявления заболевания, прогноз естественной прогрессии опухоли с риском ухудшения состояния и качества жизни пациента в случае ее резекции. Опухоли каротидного тельца проще и безопаснее удалить, пока они небольшого размера, не дожидаясь их увеличения. У пациентов с асимптомными шванномами целесообразно принимать решение об их иссечении при выявлении признаков роста в ходе динамического наблюдения. В подобных случаях ранняя резекция опухоли позволяет предотвратить повреждение рядом расположенных нервов, которые могут пострадать в случае ее дальнейшего роста [7, 8]. Следует также учитывать возраст и наличие сопутствующих заболеваний у пациентов. Компенсаторные возможности после повреждения черепных нервов у пожилых больных значительно хуже, а скорость роста опухоли может быть достаточно низкой для того, чтобы просто наблюдать или предложить радиологическое лечение для замедления темпов роста [9]. Облучение опухолей у молодых пациентов наоборот не является предпочтительным, так как оно только приостанавливает рост опухоли, сохраняется потенциальный риск ее малигнизации, и не все опухоли являются радиочувствительными [7].

Основная цель хирургии внеорганных опухолей СНП на шее — максимальная технически возможная резекция опухоли и декомпрессия магистральных артерий головы при минимизации инвазивности вмешательства и хирургических осложнений. В анализируемой группе больных тотального удаления удалось добиться в 68 (72%) случаях, субтотально было удалено 23 (24%), частичное удаление образований осуществлено в трех наблюдениях. В обоих случаях речь шла о распространенных параганглиомах яремного отверстия. Подобный подход описан в литературе и нередко применяется в клинической практике, что позволяет избежать неприемлемой инвазивности и снизить риски развития тяжелых осложнений. Более того, было отмечено, что при резекции более 80% опухоли вероятность ее продолженного роста крайне мала [10].

Следует отметить следующие выявленные в ходе работы важные особенности хирургии опухолей СНП:

1.Комплексная предоперационная диагностика, включающая ультразвуковое дуплексное сканирование, МРТ и КТ головного мозга в обычных и сосудистых режимах, в задачи которой входит оценка морфологических свойств опухоли, локализация и характер роста, отношение к магистральным артериям головного мозга, степень ее кровоснабжения [11]. Нередко образования впервые выявляются в качестве случайной находки при ультразвуковых обследованиях шеи у пациентов с церебральным атеросклерозом или выполнении МРТ при диагностике дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника. КТ-перфузионные исследования являются удобным инструментом для оценки степени кровоснабжения опухоли, что позволяет заранее спланировать возможные объемы интраоперационной кровопотери, показания к проведению ангиографии и эмболизации перед резекцией опухоли, определить оптимальную методику удаления новообразования. Некоторые авторы считают информативными такие дополнительные методики, как радионуклидные исследования, среди которых наиболее чувствительной является позитронно-эмиссионная томография [12].

2. Дифференцированный подход к выбору методики удаления опухоли в зависимости от ее локализации, гистологической структуры и степени кровоснабжения. En-bloc-резекция была оправдана в первую очередь у пациентов с богато васкуляризированными опухолями узлового строения (параганглиомы) или при проксимальном расположении опухоли ниже уровня двубрюшной мышцы — в общей сложности выполнялась в 45 наблюдениях. При крупных распространенных образованиях, диффузном инфильтративном характере роста и умеренной кровоточивости целесообразно удаление опухоли фрагментами — в нашей серии больных выполнено в 23 случаях. Интракапсулярное удаление опухоли («debulking») с последующим иссечением капсулы использовалось преимущественно при удалении субкраниально расположенных неврином и нейрофибром с низкой перфузией — 26 наблюдений. Подобная тактика резекции неврином и нейрофибром СНП на шее позволяет снизить частоту повреждений экстракраниальных порций черепно-мозговых нервов, что было показано как на нашей серии наблюдений, так и по данным литературы [13]. С целью снижения инвазивности при доступе к небольшим субкраниально расположенным образованиям возможно использование методов безрамной навигации (рис. 7).

Рис. 7. Использование безрамной навигации для доступа к дистально расположенным опухолям сосудисто-нервного пучка.

а — субкраниально расположенная плеоморфная аденома слюнной железы, компримирующая правую внутреннюю сонную артерию; б — планирование доступа с использованием безрамной навигации; в — минимальный доступ к опухоли; г — состояние после удаления опухоли.

3.Использование методики нейромониторинга для выявления функционально значимых ветвей черепно-мозговых нервов и контроля за мозговым кровотоком на стороне оперативного вмешательства. При повреждении крупных функционально значимых нервных структур выполнение их пластики.

4.Предоперационная ангиография и эмболизация богато кровоснабжаемых опухолей в нашей серии больных была выполнена в 12 случаях. В первую очередь это касается параганглиом, распространяющихся выше уровня двубрюшной мышцы. В этой области крайне затруднителен поиск афферентов опухоли и контроль кровотечения, что может приводить к повреждению расположенных там бульбарных черепно-мозговых нервов.

5.Реконструкция сонной артерии при прорастании опухолью ее стенки (по классификации Shamblin III ст.) выполнялась нами в 13 (14%) наблюдениях, что соотносится с данными литературы, посвященной хирургии опухолей СНП [14]. В нашей серии больных выполнялось: протезирование брахиоцефального ствола — у одного пациента, общесонно-внутреннесонное протезирование — в двух наблюдениях, реконструкция внутренней сонной артерии — в двух случаях, наложение бокового шва на внутреннюю и общую или наружную сонную артерии — в четырех.

Несколько иной была тактика хирургического лечения у пациентов с органными опухолями шеи (аденомы, аденокарциномы), вторично поражающие структуры СНП. Такие пациенты находились на лечении в онкологических стационарах и направлялись в центр нейрохирургии для верификации диагноза и декомпрессии магистральных артерий головного мозга. В подобных случаях выполнялась лишь частичная резекция опухоли с устранением компрессии сонных артерий с последующим лечением пациентов в онкологическом стационаре в соответствии с рекомендованными протоколами.

После проведенного хирургического лечения более чем в половине случаев нарастания неврологического дефицита отмечено не было, преходящие нарушения функции черепных нервов были зафиксированы в 33 случаях, с полным регрессом симптомов — в половине наблюдений. Таким образом, частота стойких бульбарных расстройств у пациентов в нашей серии не превышала 18%, что меньше по сравнению с данными крупных серий наблюдений, в которых частота стойких послеоперационных нарушений глотания и фонации регистрировались более чем в 25% случаев [15, 16].

Обращают на себя внимание два (2%) наблюдения ишемических нарушений и один (1%) случай нарушения ретинального кровообращения. Это редкие осложнения хирургии опухолей шеи в целом, однако у пациентов с поражением сосудисто-нервного пучка могут достигать 3,5% при летальности 2,2% [15]. В нашей серии наблюдений летальных исходов не было.

Во всех случаях ишемических осложнений у пациентов нашей группы в качестве причины НМК рассматривалась диссекция внутренней сонной артерии, развившаяся при ее отделении от опухоли. Лишь в одном случае повторных вмешательств не потребовалось, и клинические проявления ограничились единичным эпизодом ТИА. В одном случае потребовалась повторная реконструкция внутренней сонной артерии, в другом наблюдении в экстренном порядке наложен экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз. Данные наблюдения демонстрируют дополнительные возможности нейрохирургического стационара в лечении возможных осложнений хирургии опухолей СНП на шее.

Важную роль в комплексном лечении пациентов с опухолями СНП играют различные варианты лучевого лечения. Известно, что метод радиохирургии эффективен в лечении гломусных опухолей и позволяет длительно стабилизировать их рост [17, 18], не вызывая характерных для открытой хирургии послеоперационных бульбарных нарушений. Недостатком методики является неспособность в ранние после облучения сроки уменьшить масс-эффект, вызываемый опухолью, что особенно важно у симптомных пациентов, а также существуют риски развития радиоиндуцированных стенозов сонных артерий [19, 20]. Так, частота выявления гемодинамически значимых стенозов у больных раком ротоглотки в 6 раз выше, чем в среднем в популяции [21].

Тем не менее применение возможностей радиохирургии в лечении опухолей СНП требует дополнительного изучения, особенно в сравнении с открытыми вмешательствами. В настоящее время целесообразно сочетание открытой резекции опухоли с последующим ее облучением (в 23 наблюдениях — 28,4%), особенно при субкраниально расположенных остатках опухоли, двухсторонних хемодектомах, декомпенсации мозгового кровообращения и высоких рисках ишемических осложнений реконструкции сонных артерий после радикального удаления распространенной хемодектомы (Shamblin III ст.).

Заключение

1. Пациенты с опухолями СНП требуют индивидуального, пациент-ориентированного выбора оптимальной тактики лечения в рамках мультидисциплинарной подхода.

2. Планирование оперативного вмешательства осуществляется на основании данных комплексного обследования, включающего данные нейровизуализации, ангиографии и исследования перфузии опухоли.

3. Оправдан дифференцированный подход к выбору методики хирургического лечения, включающий возможную предоперационную эмболизацию опухоли, возможность en-bloc- или интракапсулярного удаления новообразования, реконструктивные вмешательства на сонных артериях. Операции целесообразно проводить с использованием интраоперационного мониторинга.

4. Хирургическое лечение опухолей СНП на шее возможно в нейрохирургических отделениях, имеющих опыт реконструктивных вмешательств на магистральных артериях головного мозга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Усачев Д.Ю., Лукшин В.А., Пронин И.Н., Яковлев С.Б.

Сбор и обработка материала — Ахмедов А.Д., Шульгина А.А., Огурцова А.А.

Написание текста — Лукшин В.А., Ахмедов А.Д.

Редактирование — Шульгина А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.