Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга являются самой частой врожденной патологией развития сосудов головного мозга, которая проявляется клинически. Первые симптомы заболевания, как правило, появляются в молодом возрасте [1—5]. В структуре всей нейрохирургической патологии АВМ составляют небольшую часть, однако с учетом того, что наиболее частым проявлением заболевания является кровоизлияние, зачастую с образованием обширных внутримозговых гематом и неблагоприятным течением, проблема лечения АВМ остается актуальной по сей день.

К настоящему времени показания к хирургическому и другим видам лечения АВМ, проявившихся внутричерепным кровоизлиянием, сформулированы достаточно четко [6]. В то же время подход к лечению некровоточивших (в англоязычной литературе: unruptured, неразорвавшихся) АВМ остается предметом дискуссий. Он основывается, как правило, на сопоставлении риска хирургического лечения и вероятности спонтанного кровоизлияния из АВМ [7, 8]. Эта задача требует более точного определения частоты и клинической значимости этих рисков. Помимо микрохирургического, необходимо рассматривать с тех же позиций и другие существующие в настоящее время методы лечения АВМ — эндоваскулярный и радиохирургический, а также комбинацию различных методов.

За последнее время интерес к лечению некровоточивших АВМ возрос, что отразилось в появлении ряда публикаций, обсуждающих эту проблему. Анализ этих публикаций представляет большой интерес, так как лечение АВМ головного мозга — одно из основных направлений работы сосудистого отделения НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и ряда других нейрохирургических клиник России.

Приводим результаты основных исследований.

В 2013 г. опубликованы результаты исследования некровоточивших АВМ — ARUBA trial [9]. Это первое проспективное рандомизированное исследование, в котором проводилось сравнение результатов консервативного и интервенционного лечения неразорвавшихся АВМ головного мозга с применением статистического анализа данных. Всего были рандомизированы 223 пациента. Наиболее частая манифестация АВМ включала головную боль и эпилептические приступы, однако также немалую часть (42%) составляли больные с бессимптомными АВМ. В результате рандомизации были сформированы две приблизительно равноценные по числу больных группы: группа консервативного лечения (109 пациентов) и группа интервенционного лечения (114), включающего эмболизацию, радиохирургию, микрохирургическую резекцию или комбинацию этих методов. В течение 33 мес наблюдения инсульт или летальный исход наблюдались у 30,7% пациентов в интервенционной группе и 10,1% — в группе консервативного лечения. Инвалидизирующий исход (по модифицированной шкале Рэнкина (mRs) 2 балла и более) имели 46,2% больных в интервенционной группе. В группе консервативного лечения такие больные составили 15,1%. Исходя из полученных результатов, авторы пришли к выводу, что консервативная тактика ведения (по сути, наблюдение) неразорвавшихся АВМ предпочтительнее, чем хирургическое и другие интервенционные виды лечения. Следует отметить, что в ходе работы авторы [10—12] столкнулись с трудностями набора пациентов, в связи с чем исследование завершилось ранее планируемого срока, что вызвало вопросы по поводу обобщения результатов.

Схожие с исследованием ARUBA результаты были получены в популяционном проспективном когортном исследовании SAIVMS, в котором проводилось сопоставление консервативной и интервенционных групп. В отличие от исследования ARUBA группы не были рандомизированы. Исследование проводилось в два этапа: в 1999—2003 гг. и 2006—2010 гг. В работе использовалась база данных Национальной службы здравоохранения Шотландии. В исследование вошли 204 взрослых пациента старше 16 лет с диагнозом «неразорвавшаяся АВМ» [13].

Публикация результатов исследований ARUBA и SAIVMS в журналах Lancet и JAMA вызвала шквал критики со стороны нейрохирургов всего мира. По мнению многих, исследования имели ряд значимых ограничений, которые влияли на достоверность результатов.

Критика сводилась к следующим положениям.

— В исследовании ARUBA из 1740 пациентов с АВМ, подвергшихся скринингу, были рандомизированы всего 226 (13%) человек. Из 1514 случаев, не подвергшихся рандомизации, 1014 были исключены по причине верификации кровоизлияния в анамнезе или предыдущего лечения. Из 500 пациентов, соответствовавших критериям исследования, 323 пациента отказались от участия в нем, а 177 пациентов лечились в клиниках, не принимавших участия в исследовании. В Университете Сан-Франциско (Калифорния) с потоком более 50 неразорвавшихся АВМ в год с апреля 2007 г. по июнь 2010 г. в исследование были включены лишь 4 больных с АВМ [10, 14]. По причине возможности отказа пациентов от включения в исследование был нарушен принцип рандомизации. Данная тактика могла послужить также причиной малой численности выборки, так как отказавшихся от участия в исследовании было на 50% больше, чем рандомизированных.

— Количество пациентов в интервенционной группе (114) и особенно в подгруппах разных методов лечения было слишком мало. Так, микрохирургический метод применялся у 5 пациентов, эмболизация — у 30, радиохирургия — у 31, микрохирургия с эмболизацией — у 12, эмболизация и радиохирургия — у 15, микрохирургия с радиохирургией — у 1 пациента. При таком численном составе групп невозможно показать преимущество того или иного метода лечения.

— Выбор метода лечения в интервенционной группе вызвал много вопросов. Так, 80% АВМ в исследовании ARUBA и 70% в исследовании SAIVMS подверглись эмболизации или радиохирургии. Учитывая, что, по данным метаанализа большого числа работ по применению разных методов в лечении АВМ, опубликованного в 2011 г. van J. Beijnum и соавт. [8], тотальное иссечение АВМ выполнялось в 96% случаев, а полная облитерация была достигнута при радиохирургии в 38% случаев, при эмболизации в 13%, распределение методов лечения представляется не соответствующим основным принципам лечения АВМ [15—20]. Кроме того, по данным того же метаанализа, риск кровоизлияния после микрохирургического лечения в 9 раз меньше, чем после эндоваскулярного или радиохирургического. По данным некоторых авторов [21], частичная окклюзия АВМ даже повышает риск возможного кровоизлияния в дальнейшем. Возможно, высокий процент летальных исходов, инсультов и инвалидизации в интервенционной группе исследования ARUBA обусловлен рисками выбранных видов лечения, при которых высока вероятность неполной облитерации АВМ, что в свою очередь повышает риск кровоизлияния.

— В исследовании ARUBA 90% АВМ составляли мальформации, соответствовавшие категориям I—III по шкале Спецлер—Мартин (С—М) — так называемые low-grade АВМ. Хорошо известно, что такие мальформации чаще всего доступны для микрохирургического лечения в связи с низким риском осложнений. Но, несмотря на то что 76 (68%) пациентов в группе интервенционного лечения имели «low-grade» АВМ, только 18 пациентам была проведена микрохирургическая резекция [22, 23].

— Осложнения после хирургических вмешательств чаще всего возникают в раннем послеоперационном периоде. Симптоматика, развивающаяся в отдаленные сроки, может быть проявлением естественного течения заболевания — кровоизлияния из остаточной части в случае отсутствия тотальной окклюзии АВМ. В исследовании ARUBA конечной точки (кровоизлияние или летальный исход) достигли 10% пациентов в группе наблюдения и 30,7% — в интервенционной группе.

В большинстве исследований, посвященных геморрагическим инсультам, исход оценивается по mRs в конце всего периода наблюдения. Это достаточно простой вариант оценки клинического состояния пациента. В качестве промежуточной точки были приняты возможный летальный исход или инвалидизация — по mRs ≥2. За 36 мес данный исход зафиксирован у 6 (14%) из 43 пациентов в группе наблюдения и 17 (38,6%) из 44 в интервенционной группе. Количество летальных исходов было схожим (2 случая в группе наблюдения, 3 — в интервенционной группе). Высокий риск осложнений (38,6%) в интервенционной группе существенно отличается от данных литературы по исходам лечения неразорвавшихся малых АВМ, расположенных вне функционально значимых зон. Также в работе не были проанализированы причины плохих исходов при интервенционном лечении (техника вмешательств или особенности АВМ).

— Изначально дизайн исследования ARUBA включал 5-летний срок катамнестического наблюдения. Однако после достижения среднего срока катамнеза 33,3 мес (промежуточный анализ) работа была остановлена. В связи с этим следует отметить, что в интервенционной группе смерть или инвалидизация наступает, как правило, непосредственно после лечения в отличие от группы наблюдения, в которой негативные последствия болезни могут накапливаться в течение многих лет. Так, в работе H. Zaidi и соавт. [24] на основании анализа серии, насчитывающей более 1000 АВМ со средним сроком катамнеза более 10 лет, стало очевидным, что преимущества хирургического вмешательства могут проявиться через годы. Это связано с кумулятивным риском кровоизлияния, средний ежегодный риск которого составляет 2%, а также с постепенным регрессом очаговых послеоперационных симптомов. По данным авторов [24], кривые возможного риска и пользы операции не будут пересекаться ранее 10 лет, а польза операции станет очевидной лишь после 15 лет наблюдения. Учитывая относительно молодой возраст, при котором диагностируется большинство АВМ, потенциальная кумулятивная инвалидизация и смертность от кровоизлияния из неразорвавшихся АВМ могут достичь 100% на протяжении жизни пациента.

Также нужно отметить, что большой процент операций в интервенционной группе исследования ARUBA составлял радиохирургический метод, эффективность которого сложно оценить при катамнестическом обследовании менее 3 лет, учитывая окно облитерации.

Как в SaIVMS, так и в ARUBA все методы лечения были объединены в одной интервенционной группе, при этом превалировали немикрохирургические методы. Степень облитерации АВМ составила 63—71% [25].

Из 104 изначально планируемых медицинских центров в исследовании участвовало только 39, причем из 14 центров в исследование были включены по 1—2 больных, хотя в каждом за время исследования могли пролечиться около 60 больных с АВМ. Таким образом, 22 (56%) центра предоставили ≤5% от общего количества включенных в исследование пациентов. Главным критерием выбора центра послужил опыт лечения не менее 10 пациентов с АВМ в год, что не может не вызвать вопроса, так как результаты хирургического лечения АВМ напрямую коррелируют с опытом лечения.

Большинство пациентов были набраны из европейских центров (79 из Франции и 51 из Германии), меньшая часть — из Северной Америки (около 40). В этих центрах существуют разные традиции в стратегии лечения АВМ. Так, в европейских клиниках доминирует концепция эндоваскулярного и радиохирургического методов лечения, тогда как в США активно применяется микрохирургический подход [26].

В декабре 2016 г. в Милане состоялась конференция по проблемам лечения АВМ, в которой приняли участие 24 члена европейских ассоциаций нейрохирургов, эндоваскулярных хирургов и радиохирургов (радиологи), в том числе представители микрохирургического и радиологического отделений НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко [27].

Были обсуждены и согласованы следующие ключевые позиции по лечению АВМ:

1. Церебральные АВМ являются сложным заболеванием, ассоциированным с потенциально опасным естественным течением.

2. Выводы, сделанные в исследовании ARUBA, не могут быть использованы при лечении неразорвавшихся АВМ.

3. Учитывая доступные комбинированные методы лечения, выбор тактики должен осуществляться с участием всех соответствующих специалистов, занимающихся лечением данной патологии.

4. Данные о потенциальном риске кровоизлияния и ограничения в повседневной активности у больных с неразорвавшимися АВМ служат достаточным основанием для хирургического лечения неразорвавшихся «low-grade» АВМ (категории I и II по шкале С—М).

5. На основании коллегиального решения в каждом конкретном случае могут быть определены также показания для лечения АВМ с большим риском по шкале С—М.

6. Если лечение показано, дальнейшая стратегия должна утверждаться консилиумом специалистов.

После рассмотрения преимуществ и недостатков рандомизированного исследования участники предложили создать проспективный европейский междисциплинарный реестр по лечению АВМ.

Результаты исследования ARUBA подтолкнули многих нейрохирургов провести собственные исследования по оценке результатов лечения АВМ различными методами. Был опубликован ряд работ, в которых группы больных подобраны по тем же критериям, какие были использованы в исследовании ARUBA, для более корректного сопоставления результатов. К этим критериям были отнесены неразорвавшиеся АВМ, верифицированные по МРТ; возраст старше 18 лет; отсутствие какого-либо лечения ранее. Приводим результаты этих работ.

В 2016 г. J. Wong и соавт. [28] опубликовали работу, включающую 155 больных, подвергшихся микрохирургическому вмешательству. Средний срок наблюдения составил 36 мес. Тотальное иссечение АВМ было подтверждено церебральной ангиографией (ЦАГ) в 98,1% случаев. Были зафиксированы ранний послеоперационный дефицит и перманентная инвалидизация (по mRs ≥3), составившие 12,3 и 4,5% соответственно для всей группы и 9,3 и 3,4% соответственно для АВМ категорий I и II по шкале С—М.

M. Javadpour и соавт. [29] провели проспективное исследование результатов лечения 34 пациентов в микрохирургической группе. 70,5% составляли пациенты с АВМ категорий I и II по С—М. У всех пациентов была выполнена тотальная резекция АВМ, что было подтверждено в каждом случае данными ЦАГ. Геморрагических, ишемических инсультов, а также летальных исходов в катамнестическом исследовании не наблюдалось. Появившаяся сразу после операции неврологическая симптоматика оказалась стойкой и не изменилась через 6 мес после вмешательства у 14,7% (mRs ≥1) и 6% (mRs ≥2).

У пациентов наибольшую часть осложнений составили стойкие зрительные нарушения.

Одна из последних крупных хирургических работ, опубликованная в 2017 г., — исследование J. Schramm и соавт. [30]. Это проспективное исследование включает 288 АВМ (144 из них — неразорвавшиеся), прооперированных одним нейрохирургом за 29 лет. Критериям ARUBA соответствовали 104 пациента. В данной подгруппе из 63 (61%) пациентов с категориями I и II по С—М стойкая инвалидизация (по mRs ≥2) наблюдалась у 9 (14,3%). Из 288 АВМ большую часть (53,5%) составляли малые АВМ (менее 3 см в диаметре). Сфокусировавшись на анализе данной подгруппы, авторы пришли к выводу, что микрохирургическая резекция таких АВМ приводит к лучшим исходам (стойкая инвалидизация 7,8%, из которых 3,2% значимая), нежели мультимодальное или консервативное лечение.

В ходе ретроспективного анализа J. Nerva и соавт. [31] отобрали группы больных после радиохирургии и микрохирургического вмешательства — 49 и 51% соответственно. В микрохирургической группе в 84% случаев производилась предоперационная эмболизация АВМ. В хирургической группе стойкий неврологический дефицит отмечен в 5% случаев при АВМ категорий I и II, и в 50% случаев у больных c АВМ категорий III—V по С—М. При оценке катамнеза выявлено, что в группе с АВМ категорий I и II по С—М исходов типа 2 по mRs не наблюдалось, а в группе с АВМ категорий III—V по С—М 33% больных были инвалидизированы (по mRs ≥2). Таким образом, авторы пришли к выводу, что у больных с АВМ категорий I и II по С—М, соответствовавших критериям исследования ARUBA, оперативное вмешательство помогает достичь отличных результатов лечения.

W. Rutledge и соавт. [32] провели схожий ретроспективный анализ. Интервенционная группа (61 пациент) объединила микрохирургический, радиохирургический методы, а также эмболизацию, которая проводилась как самостоятельный вид лечения лишь в 1 случае. Среди 43 пациентов после микрохирургического вмешательства кровоизлияние или летальный исход наблюдались у 5 (11,6%) больных, а среди пациентов после радиохирургического лечения — у 4 (26,7%) из 15, что меньше, чем в интервенционной группе в исследовании ARUBA. Также для сопоставления результатов авторы создали группу наблюдения — 13 больных со схожими параметрами. В основном не было отмечено значимой разницы в функциональных исходах в интервенционной группе и группе наблюдения. Плохой функциональный исход или смерть (по mRs ≥3) отмечались достаточно редко — у 2 (4,8%) из 41 и 1 (7,7%) из 13 в хирургической группе и группе наблюдения соответственно.

В 2015 г. M. Potts и соавт. [14] для уточнения безопасности и эффективности микрохирургии «low-grade» АВМ представили свой опыт лечения 112 неразорвавшихся АВМ. Авторы отметили более благоприятный исход у больных с неразорвавшимися АВМ (хорошие функциональные исходы по mRs 0—1 в 91% случаев) по сравнению с разорвавшимися АВМ (61%). Авторы также проанализировали все работы по микрохирургии «low-grade» АВМ начиная с 1986 г., включившие в общей сложности 1235 пациентов. Результаты анализа были представлены ими в виде таблицы.

По итогам анализа авторы пришли к выводу, что микрохирургия должна быть выбрана в качестве «золотого стандарта» в лечении большинства «low-grade» АВМ, за исключением глубинных или АВМ функционально значимых зон, для которых методом выбора является радиохирургия.

M. Elhammady и R. Heros [33] проанализировали еще более узкую группу — бессимптомные АВМ. Ее составил 31 пациент с радиохирургическим лечением. 94% случаев были представлены АВМ категорий I—III по С—М, относительно небольших размеров. Частота облитерации через 5 лет после лечения составила 78%, а ежегодная частота кровоизлияний — 1,7%. В заключение данной работы авторы отмечают, что, несмотря на высокую эффективность радиохирургического лечения, в случае АВМ категорий I—III по С—М этот метод более актуален у пожилых и соматически тяжелых больных с небольшими АВМ и является лишь альтернативой микрохирургической резекции, которая предпочтительна в случае ее технической возможности, в особенности у молодых и соматически здоровых пациентов.

Достаточно большую серию, включающую 368 больных с неразорвавшимися АВМ, которым выполнена микрохирургическая резекция, представили D. Bervini и соавт. [34]. Средний срок катамнеза составил 270 дней. Подтвержденная данными ЦАГ тотальная резекция наблюдалась в 97,7% случаев. У пациентов с неразорвавшимися АВМ по шкале Спецлер—Понс, А (соответствует категориям I и II по шкале С—М) новый стойкий неврологический дефицит mRs ≥2 и mRs ≥3 на момент последнего осмотра был у 1,6 и 0,5% больных соответственно. По шкале Спецлер—Понс В (соответствует категории III по шкале С—М) аналогичный дефицит наблюдался уже в 14 и 2,8% случаев. После хирургического лечения пациентов с АВМ по шкале Спецлер—Понс С (соответствует категориям IV и V по шкале С—М) дефицит составил 38,6 и 15,9%. Таким образом, учитывая частоту нового неврологического дефицита mRs ≥3 в группах Спецлер—Понс, А и В, исходы при хирургическом лечении лучше, чем при консервативном.

В опубликованной серии больных с 220 «low-grade» АВМ после микрохирургической резекции, с катамнестическим исследованием M. Morgan и соавт. [23] отметили, что послеоперационная инвалидизация в среднем составила 0,9%, летальность — 0,5%. Кровоизлияний после операции не отмечено.

В уже упоминавшемся выше крупном метаанализе по лечению всех церебральных АВМ, включая разорвавшиеся и неразорвавшиеся, в том числе АВМ высокого риска по шкале С—М, тотальное иссечение достигнуто в 96% случаев, полная облитерация при стереотаксической радиохирургии — в 38%, при эмболизации — в 13% случаев. Частота тяжелых осложнений составила 7,4% случаев после микрохирургии, 6,6% — после эндоваскулярной окклюзии и 5,1% — после радиохирургии [8]. Следует отметить, что представленная частота осложнений гораздо ниже, чем по результатам исследования ARUBA. Результаты данного метаанализа согласуются с результатами и современными направлениями лечения АВМ.

Таким образом, по данным большинства приведенных работ, можно заключить, что микрохирургическая резекция является методом выбора для «low-grade» АВМ.

Учитывая выводы, полученные в исследовании ARUBA, для окончательного подтверждения предпочтительного микрохирургического лечения «low-grade» АВМ в настоящее время планируется и разрабатывается дизайн крупного рандомизированного исследования BARBADOS [35]. Его задача — сопоставить результаты лечения неразорвавшихся АВМ микрохирургическим методом и при консервативном лечении/наблюдении. В исследование планируется включить только те центры, где по предварительной оценке послеоперационная инвалидизация при неразорвавшихся «low-grade» АВМ составляет не более 10%.

Также проводится набор пациентов в исследование TOBAS [36]. В этом исследовании планируется сопоставить интервенционную и консервативную группы, но акцент будет сделан на сравнении отсроченных результатов (через 10 лет). Вторая планируемая задача — выяснить, эффективна ли эмболизация афферентов АВМ перед микрохирургическим или радиохирургическим лечением, и если да, то какова эта эффективность.

Несмотря на то что исследования ARUBA и SAIVMS относятся к проспективным мультицентровым рандомизированным, их результаты оказались противоречащими многочисленным и достаточно хорошим результатам микрохирургического лечения АВМ, представленным в других работах. Учитывая этот факт, а также множество погрешностей в дизайне этих исследований, в настоящее время выбор тактики лечения неразорвавшихся АВМ остается по-прежнему спорным и не имеет стандартизованных критериев показаний к операции.

Сложность в унификацию подходов к лечению вносят гетерогенность самого заболевания, многообразие методов лечения, малое количество наблюдений в отдельно взятых клиниках, а также различия в опыте нейрохирургов.

Для преодоления этих трудностей наиболее рациональной следует признать существующую в настоящее время общемировую тенденцию нейрохирургического сообщества планирования новых мультицентровых проспективных рандомизированных исследований с модернизированным дизайном, которые позволяют получить максимально достоверные основания для формирования клинических рекомендаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vadikgor_27@mail.ru

Представленная статья, которая, по сути, является обзором литературы, посвящена одной из актуальных проблем сосудистой нейрохирургии — тактике лечения неразорвавшихся артериовенозных мальформаций (АВМ). Основная дискуссия, освещаемая в источниках литературы, относится к выбору метода лечения этих АВМ.

В частности, большое внимание уделяется сравнительной характеристике микрохирургического метода и таких малоинвазивных методик, как эндоваскулярные вмешательства и радиохирургия. Широко обсуждаются также комбинированные методы. Представленная работа содержит тщательный анализ данных литературы, включающей 36 источников. Статья соответствует профилю журнала и представляет несомненный практический интерес, так как обобщает накопленный многими авторами опыт и может способствовать принятию более адекватного и обоснованного решения при выборе того или иного метода лечения. Дизайн исследования соответствует современным стандартам, список литературы можно считать полноценным. Принципиальных замечаний нет, плагиата, а также конфликта интересов не отмечено.

А.С. Сарибекян (Москва)