Список сокращений

АВМ — артериовенозные мальфор

TOF — время-пролетная томография (time of flight)

КТ-АГ — компьютерная томография в режиме ангиографии

МР-АГ — магнитно-резонансная ангиография

СРХ — стереорадиохирургия

ЦАГ — церебральная ангиография

Введение

Артериовенозные мальформации (АВМ) головного мозга являются самой частой врожденной патологией развития сосудов головного мозга, проявляющейся клинически. Выделяют следующие типы клинического течения АВМ: геморрагический (58%), характеризующийся высокой летальностью и степенью инвалидизации, и торпидный, проявляющийся развитием судорожного синдрома (34%), головных болями или очаговым неврологическим дефицитом (8%) [1].

АВМ высокой степени риска по шкале Spetzler-Martin (SM) являются комплексными образованиями большого размера, локализующимися в функционально значимых зонах и имеющими дренаж в глубокие вены головного мозга. Многие авторы относят к этому рангу и АВМ III степени по SM [2, 3, 4].

На данный момент отсутствуют четкие показания к оперативному лечению АВМ высокой степени ввиду редкости патологии и недостаточного количества обсервационных исследований, освещающих естественное течение и результаты лечения таких АВМ. Показанные в ранних исследованиях частые неудовлетворительные исходы, связанные с инвазивными методами лечения, заставили нейрохирургов отказаться от хирургического лечения данных АВМ. Однако накопление данных, говорящих о менее благоприятном течении АВМ высокой степени по SM, требуют пересмотра концепций ведения пациентов с этой патологией [5, 6].

Взаимосвязь между степенью АВМ по SM и риском разрыва неоднозначна. Имеются данные о том, что риск кровоизлияния из АВМ высокой степени превышает риск кровоизлияния среди всех АВМ. Так, ежегодный риск разрыва АВМ, имеющих глубокий венозный дренаж и анамнез кровоизлияния, может достигать 34,4% [7]. Однако есть исследования, свидетельствующие о более низкой частоте разрыва АВМ высокой степени [4—7]. О более высоком риске кровоизлияния из крупных АВМ сообщают M.V. Jayaraman и соавт.: средний риск кровоизлияния составил 10,4% в год, что значительно превышает средний риск для всех АВМ, который составляет 3,0% [6, 8]. Повторное кровоизлияние из АВМ высокой степени ассоциируется с более высокой частотой летальности и инвалидизации пациентов, которая достигает 26 и 39% соответственно [9]. По данным одного из крупнейших ретроспективных исследований, посвященных АВМ высокой степени, отдаленная степень инвалидизации в группах интервенционного лечения и естественного течения составила 1,7% и 18,2% соответственно [10]. Крупные АВМ (>3 см) чаще проявляются клинически (27%), нежели малые (7%), так как чаще приводят к развитию неврологического дефицита или эпилептических приступов [11, 12].

В свете развития комбинированных методов лечения АВМ превентивное вмешательство, направленное на предупреждение кровоизлияния, становится все более обсуждаемым методом для пациентов с АВМ высокой степени, особенно у молодых пациентов ввиду высокого риска развития фатального кровоизлияния в течение жизни. Лечение АВМ высокой степени включает такие методы, как микрохирургическая резекция, эндоваскулярная эмболизация, СРХ (одномоментная или стажированная) и их комбинации. Несмотря на большое количество исследований, наилучшая стратегия в лечении данных АВМ не определена. В настоящее время на первый план выходит концепция мультимодального лечения, так как использование мономодальных методов лечения приводит к неудовлетворительным результатам.

Цель исследования — проанализировать наиболее распространенные комбинированные методики, используемые для лечения АВМ высокой степени по SM, с учетом показателей радикальности, функциональных исходов и сопутствующих осложнений на основании систематического обзора литературы.

Материал и методы

Стратегия поиска и отбора данных литературы

В базах данных Pubmed/Medline, eLibrary выполнен поиск обзорных статей, клинических случаев и оригинальных исследований, опубликованных в период с 1981 по 2024 г., в которых представлены данные о естественном течении и методах комбинированного хирургического лечения пациентов с АВМ высокой степени. Поиск данных проводился тремя исследователями (С.Д. Залогиным, М.С. Староверовым, И.В. Сенько). Исследование выполнено согласно международным рекомендациям по написанию систематических обзоров и метаанализов PRISMA.

Статистический анализ проводился при помощи программы Statistica 12 (StatSoft Inc., США). При анализе качественных признаков указывалась стандартная ошибка долей. Для оценки достоверности полученных различий проводился тест χ².

На первом этапе проведен поиск источников по ключевым словам «High grade» и «Arteriovenous Malformations»; «High-grade», «Arteriovenous malformation» и «Management»; «IV—V» и «Arteriovenous malformation» для англоязычных поисковых систем, «артериовенозные мальформации высокой степени» для системы eLibrary. На втором этапе изучены аннотации статей и исключены публикации, не соответствующие критериям исследования. Третий этап: изучение полного текста отобранных статей, определение соответствия критериям включения в исследование.

Критерии включения

1. Исследования, посвященные естественному течению АВМ высокой степени риска и методам их комбинированного хирургического лечения. В исследование включались статьи, в которых фигурировала формулировка «АВМ высокой степени», когорты пациентов в обязательном порядке должны были включать АВМ IV—V степени (в связи с включением частью исследователей АВМ III степени такие исследования также были включены в анализ).

2. Возраст пациентов — 18 и более лет. В статьях, где фигурировала детская группа, проводилось выборочное извлечение АВМ взрослых.

3. Применяемые методы хирургического лечения — комбинация эндоваскулярной эмболизации и последующего микрохирургического удаления; комбинация эндоваскулярной эмболизации и последующего стереорадиохирургического лечения.

4. Наличие сведений о радикальности выключения АВМ, послеоперационных осложнениях, функциональном исходе (неврологический дефицит), оцениваемого по модифицированной шкале Рэнкина (Modified Rankin Scale — mRs).

Помимо статей, отвечающих вышеперечисленным критериям, для обсуждения отбирались и другие полнотекстовые статьи в общем доступе, посвященные вопросу лечения АВМ высокой степени (рис. 1).

Рис. 1. Флоу-чарт диаграмма исследования.

Результаты

Поиск данных литературы

Согласно критериям соответствия, в систематический обзор было включено 6 исследований, включающих 478 пациентов (таблица) [3, 10, 13—16].

Данные исследований, включенных в анализ

Примечание. СРХ — стереорадиохирургия; ЦАГ — церебральная ангиография; КТ-АГ — компьютерная томография в режиме ангиографии; МР-АГ — магнитно-резонансная ангиография; TOF — время-пролетная томография (time of flight); * — встречалось несколько видов осложнений у одного пациента; ** — данные исходов и радикальности лечения были представлены у больных на момент последнего контакта.

Анализ распределения градации АВМ по SM

Степень АВМ по SM была указана во всех 6 статьях [3, 10, 13—16]. АВМ III степени была диагностирована у 230 (48,1%) больных, IV степени — у 197 (41,2%) больных, V степени — у 51 (10,7%) пациента [3, 16] (рис. 2).

Рис. 2. Распределение методов лечения при артериовенозных мальформациях разной степени риска по Spetzler-Martin.

СРХ — стереорадиохирургия.

Анализ радикальности лечения

Данные о радикальности лечения были представлены во всех статьях, включенных в анализ [3, 10, 13—16]. В качестве методики для оценки степени выключения АВМ из кровотока использовались различные методы нейровизуализации: МР-ангиография 9МР-АГ), МРТ в TOF (время-пролетная томография — time of flight) режиме, церебральная ангиография (ЦАГ), компьютерная томография в режиме ангиографии (КТ-АГ). Полного выключения из кровотока, по результатам исследований, посвященных комбинированию эндоваскулярного и микрохирургического методов, удалось добиться у 80%±2,3% пациентов [10, 13, 14, 16]. В статьях, описывающих применение эндоваскулярной эмболизации с последующей стереорадиохирургией (СРХ), радикальной облитерации АВМ удалось добиться в 74,7±3,4% случаев [3, 15] (рис. 3). При сравнении степени радикальности выключения АВМ из кровотока с применением двух вариантов комбинированного лечения не было выявлено достоверных различий (p<0,184, χ²=1,768).

Рис. 3. Степень тотальной облитерации артериовенозных мальформаций в зависимости от метода лечения.

Анализ послеоперационных осложнений

Данные об осложнениях были представлены во всех 6 исследованиях [3, 10, 13—16]. Самыми частыми осложнениями в работах, посвященных комбинации предоперационной эмболизации и микрохирургической резекции АВМ, были геморрагическое пропитывание в ложе удаленной АВМ — 7,8%, ишемическое повреждение головного мозга — 4,2%; значительно реже встречались эпилептические приступы — 0,3%. При использовании комбинации эндоваскулярной эмболизации и СРХ наиболее частыми осложнениями были геморрагические — 4,1% и реже — эпилептические приступы: 2,9%. Среди специфических осложнений в группе комбинированного эндоваскулярного и СРХ лечения встречалось формирование пост-радиационных кист — 1,8%, пост-радиационного некроза — 1,8%; в группе микрохирургического и эндоваскулярного лечения данным типом осложнений явились инфекционные осложнения (0,9%) [3] (рис. 4).

Рис. 4. Структура осложнений в зависимости от проведенного лечения.

СРХ — стереорадиохирургия.

Анализ функционального исхода

На момент последнего контакта (глубина катамнеза варьировала от 3 до 45,4 мес) исход по mRs был указан во всех исследованиях [3, 10, 13—16], mRs >2 и летальный исход считались неудовлетворительным результатом. При применении комбинированной стратегии, включающей предоперационную эмболизацию и микрохирургическую резекцию, удовлетворительных исходов (mRs=2 и менее) удалось добиться в 81,3±2,2% случаев. В группе комбинированного лечения с применением предоперационной эмболизации и СРХ показатель удовлетворительного исхода составил 95,2±1,6%. Благоприятные исходы достоверно чаще встречались в группе пациентов, которым выполнялась эмболизация и СРХ (p<0,001) (χ²=17,725) (рис. 5).

Рис. 5. Функциональные исходы после проведенного лечения артериовенозных мальформаций высокой степени по Spetzler-Martin.

mRs — Modified Rankin Scale, модифицированная шкала Рэнкина.

Обсуждение

Основной задачей лечения АВМ головного мозга является радикальное выключение патологического артериовенозного шунта АВМ.

В последнее время на первый план выходит концепция мультимодального лечения АВМ высокой степени [2]. Мы посчитали целесообразным отразить информацию о двух наиболее распространенных концепциях мультимодального лечения АВМ высокой степени.

1. Комбинация эндоваскулярной и микрохирургической методик

Однозначное мнение о пользе предоперационной эмболизации АВМ отсутствует. Предоперационная эмболизация АВМ преследует две главные задачи: уменьшение риска нежелательных интраоперационных событий (таких, как величина кровопотери и длительность операции) и улучшение функционального исхода лечения. Влияние предоперационной эмболизации на длительность кровотечения и время операции противоречиво. Существует ряд исследований, которые говорят о положительном эффекте предоперационной эмболизации, который достигается за счет окклюзии труднодоступных для открытого микрохирургического вмешательства афферентов, а также лучшей дифференцировки узла АВМ от окружающей ткани головного мозга благодаря накоплению клеевых композиций в сосудах мальформации, что уменьшает длительность операции и величину кровопотери во время микрохирургического этапа [10, 14, 17, 18]. Другие исследования не находят статистически достоверной разницы в изменении длительности операции и величины кровопотери [19, 20].

Сочетание эмболизации и микрохирургии позволяет увеличить радикальность выключения АВМ за счет микрохирургической составляющей и снизить риск геморрагических осложнений за счет эндоваскулярного метода, что позволяет улучшить ранние и отдаленные функциональные исходы лечения. Кроме улучшения визуализации АВМ, эндоваскулярная методика позволяет выключать потоковые аневризмы и высокопоточные фистулы до того, как нейрохирургу придется столкнуться с ними в ходе открытого вмешательства. Это снижает риск фатального кровотечения в ходе микрохирургического вмешательства [10]. В исследованиях, посвященным АВМ высокой степени (к которым многие исследователи помимо АВМ IV—V степени относят и АВМ III степени), частота полного выключения АВМ составила от 90 до 98%, что сопоставимо с сериями, где применяли изолированную микрохирургическую методику, однако эндоваскулярная эмболизация позволила снизить периоперационную летальность и улучшить исходы лечения данных больных. Необходимо отметить, что в данных исследованиях подавляющее большинство АВМ имело III степень по SM, потому они не были включены в систематический обзор [16, 21—24].

В последнее время появляется все больше исследований, посвященных «гибридному» подходу в лечении АВМ, которое подразумевает применение эндоваскулярного метода и последующей микрохирургической резекцией в ходе одной операции. Комбинированная стратегия предполагает разнесение этих этапов АВМ во времени. N. Li и соавт. показали, что гибридная хирургия уменьшает объем интраоперационной кровопотери по сравнению с изолированной микрохирургической резекцией и имеет более высокую частоту радикальной облитерации (100% по сравнению с 95,2%) [10]. N. Kocer и соавт. отметили, что гибридная стратегия снижает риск отсроченной инвалидизации и смертности до 6,4% [14]. Имеются данные об уменьшении длительности микрохирургической резекции при гибридной стратегии [24]. Несмотря на многообещающие результаты, необходим дальнейший сбор данных и сравнение результативности метода с другими стратегиями лечения.

Считается, что временной интервал между эмболизацией и микрохирургической резекцией может влиять на исход оперативного вмешательства, но в настоящий момент не существует четких рекомендаций по его длительности. H.J. Steiger и соавт. считают, что интервал должен составлять несколько недель, что объясняется нормализацией оттока крови от узла АВМ за этот период времени [25, 26]. Иного мнения придерживаются A. Pasqualin и соавт.: они полагают, что длительный интервал повышает риск реканализации АВМ и формирования коллатерального кровоснабжения узла мальформации. Авторы считают, что хирургия может быть безопасной спустя 5—7 дней после предварительной эмболизации [27]. Последние работы, посвященные гибридной стратегии, свидетельствуют о преимуществе тотального выключения АВМ в ходе одной операции. Такая концепция позволяет избежать высокой частоты геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде, как одного из проявлений синдрома «прорыва нормального перфузионного давления» [10, 28].

2. Комбинирование эндоваскулярной эмболизации и СРХ

Ввиду меньшей частоты полной облитерации АВМ IV—V степени при применении СРХ в мономодальном режиме, лучевое лечение может дополняться применением предварительной эндоваскулярной эмболизации [29, 30]. Однако имеются данные о том, что предоперационная эмболизация АВМ приводит к снижению эффективности СРХ и сопровождается снижением радикальности облитерации АВМ [31—35]. Основными преимуществами применения стратегии эндоваскулярной эмболизации, дополненной последующей СРХ, являются:

1. Уменьшение объема АВМ после эмболизации, что позволяет повысить эффект от СРХ, так как известно, что наибольшего эффекта СРХ достигает при облучении АВМ малого объема (менее 10 см³) и размера (менее 3 см в максимальном диаметре) [3, 36, 37].

2. Снижение риска фатального кровоизлияния на время латентного периода после СРХ благодаря выключению потоковых аневризм и высокопоточных артериовенозных шунтов [3, 36, 37].

В исследовании N. Todnem и соавт., посвященном разорвавшимся АВМ III—V степени, применение эндоваскулярной эмболизации с целью уменьшения гемодинамической нагрузки на АВМ для профилактики повторного разрыва и последующее применение СРХ позволило добиться хорошего исхода (mRS 2 и менее) у 78,7% пациентов, хотя радикальность облитерации составила всего 50% [15].

Комбинирование тейлорированной (прицельной) эндоваскулярной эмболизации АВМ высокой степени до достижения объема резидуального узла менее 10 см³ с последующим СРХ лечением в исследовании H. Jiang и соавт. привело к облитерации АВМ у 77% больных [3]. Все эти пациенты имели удовлетворительный исход по модифицированной шкале Рэнкина (mRS 2 и менее), катамнез составил 3 года и опосредован наличием латентного периода при СРХ лечении. Несмотря на то что в исследование H. Jiang и соавт. помимо АВМ IV—V степени были включены АВМ III+(S2V0E1 согласно шкале SM), результаты говорят об определенных преимуществах применения данной комбинации в лечении АВМ высокой степени [3].

Ограничения настоящего исследования

Настоящее исследование имеет несколько серьезных ограничений. Во-первых, в анализ были включены исследования, носящие ретроспективный характер, в связи с малой частотой встречаемости данных АВМ. Во-вторых, включение в анализ АВМ III степени вносит определенные изменения в результаты лечения. Эти ограничения требуют проведения исследований, оценивающих результаты лечения АВМ исключительно IV—V степени.

Заключение

Наилучшая стратегия в лечении артериовенозных мальформаций высокой степени риска окончательно не определена и требует проведения когортных исследований. Большинство пациентов с артериовенозными мальформациями высокой степени риска в настоящее время лечатся консервативно, что связано с большой частотой осложнений и неоднозначными результатами лечения. Новые данные о том, что течение артериовенозных мальформаций высокой степени по Spetzler-Martin имеет злокачественную картину, побуждает исследователей искать новые методы в борьбе с данной патологией. Геморрагическая манифестация, фармакорезистентная эпилепсия, усугубление неврологической симптоматики на фоне хронической церебральной ишемии могут являться показаниями к выбору хирургической тактики в отношении данных мальформаций. В связи с неудовлетворительными результатами лечения при применении мономодальных методов лечения артериовенозных мальформаций высокой степени на первый план выходят концепции мультимодального лечения: эмболизация, дополненная микрохирургической резекцией или применением стереорадиохирургии.

Участие авторов:

Концепция исследования, научное редактирование статьи — Сенько И.В.

Научное редактирование статьи — Орлов К.Ю.

Концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, статистический анализ данных, написание текста — Залогин С.Д.

Сбор и обработка материала, написание текста — Староверов М.С.

Сбор и обработка материала, научное редактирование статьи — Матвеев П.Д.

Сбор материала — Григорьев И.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.