Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Коновалов Ан.Н.

ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Белоусова О.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Окишев Д.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сазонов И.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Табасаранский Т.Ф.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Определение оправданности и эффективности декомпрессивной трепанации черепа у больных с субарахноидальным кровоизлиянием после микрохирургического выключения аневризм

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 59-71

Просмотров : 118

Загрузок : 2

Как цитировать

Пилипенко Ю. В., Коновалов Ан. Н., Элиава Ш. Ш., Белоусова О. Б., Окишев Д. Н., Сазонов И. А., Табасаранский Т. Ф. Определение оправданности и эффективности декомпрессивной трепанации черепа у больных с субарахноидальным кровоизлиянием после микрохирургического выключения аневризм. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):59-71. https://doi.org/10.17116/neiro201882159-71

Авторы:

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (7)

a:2:{s:4:"TEXT";s:73947:"

В ряде исследований показана эффективность декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) у больных с внутричерепной гипертензией после аневризматических интракраниальных кровоизлияний [1—3].

В предыдущей работе мы обсуждали взгляды на проблему определения показаний к ДТЧ при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии (САК) на основании современных публикаций [4]. По общему мнению, основным показанием к ДТЧ является рефрактерное к терапии повышение внутричерепного давления (ВЧД) более 20 мм рт.ст., определяемое по данным мониторинга с помощью имплантированных датчиков.

По данным литературы [4], многими клиницистами в последние годы чаще стала применяться первичная, или так называемая превентивная ДТЧ, в целях предупреждения рефрактерной внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и ее последствий. Как правило, такие операции выполняют пациентам, имеющим высокий риск развития и/или нарастания ВЧГ.

В настоящее время определен ряд признаков, позволяющих прогнозировать развитие и прогрессирование ВЧГ после операции [5, 6]. Тем не менее у ряда пациентов, которым выполняют превентивную ДТЧ, выраженный отек мозгового вещества может и не развиться. В таких ситуациях ДТЧ можно считать неоправданной. С другой стороны, даже после ДТЧ в ряде случаев ВЧГ может прогрессировать и приводить к летальному исходу, что свидетельствует о неэффективности операции.

Цель работы — определить КТ-критерии оправданности и эффективности ДТЧ, а также уточнить показания к превентивной ДТЧ у пациентов с САК после микрохирургического выключения аневризм.

Материал и методы

В исследование включены 46 пациентов, которым в 2010—2016 гг. произведены микрохирургическое клипирование аневризм и ДТЧ. В первые 72 ч после САК оперированы 23 (50%) пациента. У 17 больных операции проведены на 4—7-е сутки после кровоизлияния. Оперированы на 7—12-е сутки 6 пациентов после САК. Во всех случаях аневризмы располагались в передних отделах виллизиева круга.

ДТЧ выполняли по общепринятой методике [4]. Виды кожных разрезов представлены на рис. 1.

Рис. 1. Виды кожных разрезов в случаях превентивной (а) и отсроченной (б) ДТЧ.

Костными границами ДТЧ являлись: 1) спереди — отрезок между телом скуловой кости и серединой надбровной дуги; 2) сверху — линия на 2 см латеральнее сагиттального шва (срединной линии); 3) сзади — линия на 3—4 см кзади от наружного слухового прохода, в нижних границах идущая по ламбдовидному шву; 4) снизу — линия, параллельная скуловой дуге (рис. 2).

Рис. 2. Костные границы ДТЧ.

Для увеличения подоболочечного пространства всем больным выполняли пластику твердой мозговой оболочки (ТМО) путем вшивания лоскута надкостницы либо фрагмента искусственной оболочки.

Превентивная ДТЧ (одноэтапно с клипированием аневризм) выполнена 38 пациентам.

Показаниями к превентивной ДТЧ являлись:

— выраженный отек мозгового вещества на операции на основании субъективной оценки оперирующего нейрохирурга (n=7);

— V стадия по шкале Hunt—Hess (n=11);

— наличие совокупности факторов риска ВЧГ (n=20): III—IV стадия по шкале Hunt—Hess, 3—4-я степень выраженности кровоизлияния по Fisher, наличие интраоперационных осложнений (кровопотеря более 1 л, длительное вынужденное выключение кровотока по магистральной артерии в результате разрыва аневризмы (более 10 мин), наличие признаков выраженного (Vсист более 240 см/с в М1 сегменте средней мозговой артерии — СМА) предоперационного ангиоспазма по данным транскраниальной допплерографии (ТК УЗДГ) (рис. 3).

Рис. 3. Варианты сочетания факторов риска ВЧГ, на основании которых определены показания к превентивным ДТЧ.

Выбор этих факторов в качестве показаний к превентивной ДТЧ был основан на результатах работы И.А. Сазонова и соавт. [7], выполненной в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (ныне — НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) в 2006 г.

Вторичная (отсроченная) ДТЧ выполнена 8 пациентам.

Показаниями для отсроченной ДТЧ являлись:

— послеоперационные гематомы, выявленные по данным компьютерной томографии (КТ), проявляющиеся нарастающим дислокационным синдромом и угнетением сознания (n=3);

— угнетение сознания в сочетании с высокими (более 20 мм рт.ст.), устойчивыми к терапии значениями ВЧД на фоне церебральной ишемии, подтвержденной данными КТ (n=5).

Дооперационная характеристика больных с превентивными и отсроченными ДТЧ приведена в табл. 1.

Таблица 1. Дооперационная характеристика больных Примечание. ВСА — внутренняя сонная артерия.

В ранее выполненных работах ДТЧ обосновывалась эффективностью этой операции, которая определялась, как правило, по клиническим исходам операций на аневризмах в целом и сопоставлению их с исходами операций без ДТЧ в аналогичных группах [1—3].

Нами для оценки целесообразности ДТЧ предложены послеоперационные нейрорентгенологические КТ-критерии. Результаты К.Т. обрабатывались с помощью программы Inobitec DICOM Viewer. При этом мы использовали следующие понятия:

1) латеральная дислокация — величина поперечного смещения срединных структур мозга, которую измеряли на уровне прозрачной перегородки;

2) пролабирование — степень выпячивания мозгового вещества в трепанационный дефект. Величины пролабирования измерялась по линии, проведенной между наружными границами мозга на уровне головок хвостатых ядер, перпендикулярно к срединной межполушарной линии. Выбор в качестве ориентира головок хвостатых ядер обусловлен тем, что линия, проведенная через эти анатомические образования, как правило, соответствует центру окружности трепанационного дефекта, где отмечается наибольшее выпячивание ткани мозга (рис. 4).

Рис. 4. Расчет степени пролабирования вещества головного мозга в трепанационный дефект на основании КТ головы в аксиальной проекции. а — АС — линия, проведенная через головки (Н) хвостатых ядер. А и С — крайние точки, соответствующие наружным границам мозга; точка В — место пересечения линии AC и срединной межполушарной линии. Пролабирование = АВ—ВС (для правой стороны) или ВС—АВ (для левой стороны); б — пример оценки пролабирования мозговой ткани после ДТЧ: отсутствует латеральная дислокация срединных структур, выраженное пролабирование мозгового вещества в трепанационный дефект слева (74,8–57,8=17 мм).
Данный способ измерения пролабирования мы использовали у 42 пациентов с односторонней ДТЧ.

Второй, более сложный метод расчета пролабирования — программное наложение (fusion) до- и послеоперационных снимков (рис. 5).

Рис. 5. Расчет степени пролабирования мозга методом наложения до- и послеоперационных КТ. а — КТ головы после двусторонней ДТЧ, аксиальная проекция; б — тот же снимок с наложением в программе Inobiteс дооперационной КТ головы в костном режиме на том же уровне: произведены измерения величин пролабирования от внутренних костных пластинок (по дооперационной КТ) до наружной точки выбухания мозга (на основании послеоперационной КТ). Пролабирование справа составило 11,6 мм, слева — 11,3 мм, латеральная дислокация вправо — 10,7 мм.
Данный способ расчета мы использовали в случаях двусторонней ДТЧ у 4 пациентов.

Величины латеральной дислокации и пролабирования оценивались, по данным КТ головы, на 2—6-е сутки после операции. В случаях повторных КТ-исследований учитывались максимальные значения этих величин за указанный период. Величину пролабирования и латеральной дислокации оценивали в миллиметрах. Неврологические исходы оценивали на 30-е сутки после операции по шкале исходов Глазго (ШИГ).

Результаты

Превентивная ДТЧ

По результатам послеоперационной КТ головы у больных с превентивной ДТЧ пролабирование мозга в трепанационное отверстие отмечено у 25 (65,8%) пациентов, латеральная дислокация — у 14 (36,8%).

Результаты лечения пациентов с превентивными ДТЧ коррелировали с величинами пролабирования и латеральной дислокации.

1. Пациенты с величинами пролабирования и латеральной дислокации менее 5 мм.

У 18 пациентов пролабирование не превышало 5 мм, латеральная дислокация была менее 5 мм. Из этих пациентов у 10 пролабирование отсутствовало и даже отмечалось сдавление мозгового вещества в области ДТЧ за счет отека и гематом в мягких тканях. В 8 случаях наблюдалось пролабирование мозгового вещества в интервале 1—4 мм, в среднем — 3 мм. Латеральная дислокация у большинства пациентов (n=13) отсутствовала или не превышала 5 мм (n=5).

Сочетание этих двух факторов, по нашему мнению, указывало на отсутствие в послеоперационном периоде выраженного отека мозга. Соответственно выполненная у этих пациентов ДТЧ была неоправданной, поскольку цель (выявление заполненного освободившегося от кости пространства отечным мозгом) не была реализована. Пример неоправданной ДТЧ представлен на рис. 6.

Рис. 6. Неоправданная ДТЧ. Отсутствуют латеральная дислокация и пролабирование мозга в области ДТЧ слева.

Подтверждением отсутствия выраженного отека мозга у этих пациентов также являлись другие инструментальные и клинические данные. В частности, у 8 пациентов этой подгруппы инвазивно контролировалось ВЧД. В 4 случаях после операции отмечались кратковременные подъемы ВЧД более 20 мм рт.ст., которые относительно быстро купировались консервативными методами. У остальных больных ВЧД оставалось в пределах нормальных значений.

Клинические исходы в этой группе были хорошими или удовлетворительными: на 30-й день после САК они соответствовали 5 баллам по ШИГ в 5 случаях, 4 баллам в 6 и 3 баллам в 7. Больных в вегетативном статусе и летальных исходов не было.

Случаи выраженного неврологического дефицита после операции чаще были связаны с ишемическими церебральными нарушениями. По данным послеоперационной КТ, у 6 пациентов этой подгруппы сформировались ишемические очаги, локализованные в пределах одной доли головного мозга.

2. Пациенты с величинами пролабирования более 5 мм и латеральной дислокацией менее 5 мм.

У 17 пациентов отмечалось пролабирование мозга в трепанационный дефект в диапазоне от 6 до 22 мм (в среднем на 11,4 мм). Прогнозируемый до операции отек мозга подтвердился в послеоперационном периоде, что указывает на оправданность ДТЧ в этих случаях. Латеральная дислокация у 11 больных отсутствовала, у 6 — не превышала 5 мм.

Инвазивный мониторинг ВЧД после операции проводился у 13 из 17 пациентов этой подгруппы. У 9 больных ВЧД в течение 7 дней после ДТЧ не превышало 20 мм рт.ст. У 4 больных наблюдались единичные непродолжительные подъемы ВЧД выше данного порогового значения.

Неврологические исходы у 17 пациентов соответствовали 5 баллам по ШИГ в одном случае, 4 баллам в 4 случаях, 3 баллам в 8 случаях, 2 баллам в 2 случаях и 1 баллу в 2 случаях. Причиной вегетативного состояния на 30-е сутки после САК у одной пациентки явились множественные ишемические нарушения кровообращения в обоих полушариях головного мозга, у другой — выраженные церебральные поражения в результате 5 рецидивирующих кровоизлияний с паренхиматозным компонентом до операции. Летальные исходы у 2 пациентов наступили в результате инфекционных осложнений: гнойного менингоэнцефалита у одного больного и пневмонии и сепсиса у другой больной.

Приведенные данные указывают на то, что ДТЧ у всех пациентов этой подгруппы была эффективна в отношении предотвращения и купирования гипертензионно-дислокационного синдрома. Пример оправданной и эффективной ДТЧ представлен на рис. 7.

Рис. 7. Оправданная и эффективная ДТЧ. Отмечаются выраженное пролабирование ткани мозга в трепанационный дефект слева (10 мм), отсутствие латеральной дислокации.

3. Пациенты с величинами пролабирования и латеральной дислокации более 5 мм.

У 3 пациентов в послеоперационном периоде наблюдался выраженный отек мозгового вещества, что свидетельствовало об оправданности превентивной ДТЧ. Пролабирование мозгового вещества у одной пациентки с контралатеральной по отношению к ДТЧ обширной полушарной ишемией достигло 19 мм, у другого больного с ипсилатеральной полушарной ишемией составило 13,5 мм. У пациента с отеком в результате послеоперационных гематом пролабирование составило 16 мм.

Несмотря на ДТЧ, у этих пациентов сохранялась латеральная дислокация срединных структур от 7 до 19 мм (в среднем 12,7 мм), и была сдавлена охватывающая цистерна. У 2 больных с обширной ишемией отмечались стойкие подъемы ВЧД: до 45 мм рт.ст. в одном случае и до 70 мм рт.ст. в другом. У больного с внутримозговыми гематомами (ВМГ) прямой контроль ВЧД не проводился. Все 3 больных скончались вследствие прогрессирующего гипертензионно-дислокационного синдрома, что указывает на неэффективность ДТЧ. Пример оправданной, но неэффективной ДТЧ представлен на рис. 8.

Рис. 8. Оправданная неэффективная ДТЧ. На фоне большого ишемического очага в правом полушарии головного мозга отмечаются пролабирование мозга в трепанационный дефект справа на 15,7 мм и дислокация срединных структур влево на 7,1 мм.

Таким образом, на основании клинических и инструментальных послеоперационных данных, ДТЧ у больных в исследуемой группе распределилась на три категории:

1) неоправданная;

2) оправданная и эффективная;

3) оправданная, но неэффективная.

Критерии оправданности и эффективности ДТЧ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Критерии оправданности и эффективности ДТЧ

Выявление дооперационных факторов, ассоциированных с оправданной ДТЧ

Для уточнения показаний к превентивной ДТЧ проведен анализ различных дооперационных факторов в группах пациентов с оправданной и не-оправданной ДТЧ (табл. 3).

Таблица 3. Дооперационные факторы оправданности и неоправданности превентивной ДТЧ
Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических критериев: U-критерия Манна—Уитни, точного критерия Фишера (Fisher`s exact test).

Установлено, что достоверными факторами оправданности ДТЧ в нашей группе были V стадия по Hunt—Hess, повышение линейной скорости кровотока по данным ТК УЗДГ выше 240 см/с, дислокация срединных структур головного мозга более 5 мм и ВМГ 30 мл и более.

Так, среди 11 пациентов, состояние которых на момент операции соответствовало V стадии по Hunt—Hess, оправданность превентивной ДТЧ подтверждена в 10 (90,1%) случаях (см. табл. 3), что является максимальным по отношению к проценту оправданных ДТЧ при менее тяжелом состоянии больных (Fisher`s exact test; p=0,003). При этом эффективной данная операция оказалась у 9 больных, у которых на момент операции не наблюдалось клинических признаков вклинения. Примечательно, что все пациенты с V стадией по Hunt—Hess оперированы в 1-е сутки с момента разрыва аневризмы.

Доля больных с оправданной ДТЧ при линейной скорости кровотока более 240 см/с составила 80% (см. табл. 3) в сравнении с 42,9% оправданных ДТЧ при линейной скорости кровотока менее 240 см/с (Fisher’s exact test; p=0,007). Отдельно стоит отметить, что на фоне формирующихся ишемических очагов в нашей группе оперированы 2 пациента. В обоих случаях превентивные ДТЧ оказались оправданными.

В группе пациентов с превентивной ДТЧ у 19 человек до операции диагностирована ВМГ. Сам факт наличия ВМГ приводил к тому, что в 73,7% случаев ДТЧ была оправданной (Fisher`s exact test; p=0,02). При этом доля оправданных ДТЧ становилась максимальной (86%), если за пограничное значение был принят объем ВМГ более 30 мл (см. табл. 3). При ВМГ менее 30 мл ДТЧ оказались оправданными в 33% случаев (Fisher`s exact test; p=0,002). Существенных различий в соотношении локализации ВМГ и оправданности ДТЧ не выявлено (см. табл. 3).

Оценить латеральную дислокацию по КТ до операции было возможно у 32 пациентов (см. табл. 3). Среди больных с дислокацией более 5 мм (n=7) во всех случаях ДТЧ была оправданной. У 25 больных, у которых дислокация отсутствовала или не превышала 5 мм, доля больных с оправданной ДТЧ составила 36% (fisher`s exact test; p=0,00003).

Отсроченная ДТЧ

Отсроченная ДТЧ выполнена 8 пациентам.

Говорить об оправданности отсроченной ДТЧ не имеет смыла, поскольку показаниями для ее проведения во всех случаях был выраженный гипертензионно-дислокационный синдром. Поэтому мы можем определять только ее эффективность.

В 3 случаях показанием для операции стали послеоперационные ВМГ (30—35 мл). ВМГ диагностированы и удалены в раннем послеоперационном периоде после клипирования аневризм. Выполненные при этом отсроченные ДТЧ оказались эффективными: мозг пролабировал от 6 до 16 мм, в среднем — 11 мм. Латеральная дислокация отсутствовала у одного из этих пациентов и не превышала 5 мм у 2. На 30-е сутки после САК двое пациентов были в хорошем состоянии (4—5 баллов по ШИГ), один имел инвалидизирующие симптомы (3 балла по ШИГ).

Пяти пациентам с очагами ишемии ДТЧ выполнена в 1—6-е сутки (в среднем на 3-и сутки) после первичной операции с результатами: у 2 больных — 3 балла по ШИГ, у 1 больного — 2 балла по ШИГ, у 2 больных — 1 балл по ШИГ. Вегетативное состояние одной пациентки явилось результатом множественных ишемических очагов в обоих полушариях головного мозга. Причиной летальных исходов у 2 пациентов стали обширные ишемические повреждения мозга с противоположной стороны по отношению к первичной трепанации. Выполненные отсроченные ДТЧ со стороны ишемизированного полушария оказались неэффективными.

Анализируя нейрорентгенологические параметры, стоить отметить, что в группе эффективной отсроченной ДТЧ, выполненной по поводу ишемии (n=3), мозг пролабировал от 6 до 9 мм (в среднем 7 мм) и дислокация не превышала 4 мм. У 2 пациентов с неэффективной отсроченной ДТЧ пролабирование составило 12 и 10 мм, дислокация срединных структур 6 и 8 мм соответственно.

Эффективность ДТЧ в зависимости от причины ВЧГ

У пациентов с неоправданной превентивной ДТЧ выраженного отека мозга не наблюдалось, поэтому причины ВЧГ проанализированы только в группе с оправданной превентивной ДТЧ (n=20) и у больных с отсроченной ДТЧ (n=8).

Отек, связанный с ВМГ, отмечен у 15 пациентов, с церебральной ишемией — у 11 и с другими нарушениями (ликвородинамическими) — у 2 пациентов (табл. 4).

Таблица 4. Эффективность ДТЧ и послеоперационные исходы у пациентов с ВЧГ

ДТЧ чаще была эффективной (у 14 из 15 больных) в группе пациентов с ВМГ (см. табл. 4). Одна пациентка с ВМГ и эффективной превентивной ДТЧ скончалась вследствие инфекционных осложнений. У скончавшегося больного с неэффективной превентивной ДТЧ причиной ВЧГ были две ВМГ, одна из которых была удалена на операции одномоментно с клипированием аневризмы, другая (в виде имбибиции, объем около 30 мл) образовалась в височной доле у заднего края трепанации. ДТЧ, размер которой в переднезаднем направлении составлял 9,5 см, не обеспечила устранения нарастающего дислокационного синдрома (рис. 9).

Рис. 9. Неэффективная превентивная ДТЧ у больного с двумя ВМГ. При КТ головного мозга на 1-е сутки после клипирования аневризмы левой средней мозговой артерии отмечаются пролабирование мозга в области ДТЧ слева на 4,3 мм и дислокация срединных структур вправо на 9,4 мм. Пояснения в тексте.
На 2-е сутки после первичной операции состояние пациента резко ухудшилось (до 3—4 баллов по шкале комы Глазго), в связи с чем проведена повторная операция с целью удаления имбибированной кровью отечной мозговой ткани и расширения ДТЧ. Данное вмешательство не улучшило состояния больного.

В группе из 11 пациентов с ВЧГ и церебральной ишемией эффективная ДТЧ была у 7 (63,6%) больных. Четыре пациента, несмотря на ДТЧ, скончались от прогрессирующего ишемического отека мозга. У 2 из скончавшихся пациентов были превентивные ДТЧ размером 9,4 и 12 см соответственно. У 2 больных, которым ДТЧ выполнены отсроченно, были двусторонние краниоэктомии — 11 и 10,5 см у одного больного и 10,8 и 9,7 см у другого. В 3 из 4 случаев неэффективных ДТЧ обширная зона ишемии сформировалась в противоположном полушарии по отношению к первичной трепанации (рис. 10).

Рис. 10. Неэффективная превентивная ДТЧ справа у больного с обширной зоной ишемии в левом полушарии головного мозга. При КТ головного мозга на 3-и сутки после клипирования аневризмы правой внутренней сонной артерии отмечаются пролабирование мозга в области ДТЧ справа на 19,6 мм и дислокация срединных структур вправо на 19 мм. Пояснения в тексте.

Отдельно проведена оценка эффективности ДТЧ у больных с церебральной ишемией и ВЧГ в зависимости от сроков выполнения данной операции.

У 6 пациентов с ишемией ДТЧ была проведена одномоментно с клипированием аневризмы (см. табл. 4). Двое пациентов скончались, одна больная на 30-е сутки находилась в вегетативном статусе. Причиной выраженной инвалидизации (2—3 балла по ШИГ) и смерти была ишемия, распространяющаяся на несколько долей головного мозга. У 2 больных, у которых отмечались относительно благоприятные исходы (4 и 5 баллов по ШИГ), ишемические нарушения были локализованы в пределах одной доли головного мозга.

У 5 больных были отсроченные ДТЧ. Во всех 5 случаях отмечалась ишемия, распространяющаяся на несколько долей головного мозга. В данной подгруппе были схожие исходы: 2 больных умерли, 1 пациентка оставалась в вегетативном состоянии.

Помимо ишемии и ВМГ, к нарушениям, приводящим к ВЧГ, можно отнести нарушения ликворотока при тампонаде кровью арахноидальных цистерн и желудочков мозга. Судить об эффективности ДТЧ при таком типе ВЧГ в нашем исследовании затруднительно, поскольку к данной группе мы отнесли только 2 пациентов с превентивной краниоэктомией. В обоих случаях нейрорентгенологические критерии соответствовали оправданной и эффективной ДТЧ. Один из этих пациентов скончался в результате инфекционных осложнений.

Послеоперационная летальность в группе 28 пациентов с ВЧГ составила 25% (7 пациентов). Летальность в группе всех пациентов с ДТЧ составила 15,2% (7 из 46).

Обсуждение

При определении нейрорентгенологических критериев целесообразности ДТЧ мы исходили из результатов предыдущих исследований [9] и собственных представлений о том, что при отеке мозг должен выпячиваться в трепанационный дефект. При этом в нашем понимании при эффективной ДТЧ увеличение пролабирования мозга должно быть пропорционально уменьшению дислокации, что отражается в купировании ВЧГ и снижении риска тяжелых неврологических осложнений. При выраженной дислокации, приведшей к смерти в результате вклинения, ДТЧ следует признать неэффективной. Отсутствие дислокации и пролабирования можно считать признаками неоправданной ДТЧ, поскольку прогнозируемый отек головного мозга не сформировался или он был выражен незначительно.

Результаты исследования подтвердили, что ДТЧ чаще оправдана и эффективна у пациентов в первые дни после САК, у которых на момент операции определяются признаки ВЧГ.

Наше исследование также показало, что к пред-операционным факторам, указывающим на высокую вероятность прогрессирования послеоперационного отека мозга, связанного с ВМГ, относятся состояние пациента, соответствующее V стадии по Hunt—Hess (в первые дни САК), ВМГ объемом более 30 мл и дислокация срединных структур более 5 мм. Обоснованность перечисленных факторов в качестве показаний к превентивной ДТЧ также подтверждается данными литературы [3, 7, 9].

Сложными задачами являются прогнозирование рефрактерной ВЧГ, связанной с церебральной ишемией, и определение показаний к превентивной ДТЧ у таких пациентов.

Результаты нашей работы указывают на то, что показанием к превентивной ДТЧ у больных с аневризматическим САК может быть выраженный вазоспазм (более 240 см/с по данным ТК УЗДГ) или уже имеющиеся признаки острой церебральной ишемии.

Очевидно, что ДТЧ показана пациентам с уже имеющимися клиническими и/или рентгенологическими признаками вклинения (односторонним мидриазом, выраженной компрессией охватывающей цистерны согласно данным КТ). Однако эффективность операции у таких пациентов невысока, и большинство таких больных умирают [10, 11].

По данным литературы [12], причины неэффективности ДТЧ могут быть связаны с недостаточным размером краниоэктомии и отсутствием или малым размером пластики ТМО. По нашему мнению, препятствием для выпячивания мозга могут быть также гематомы в пространстве между ТМО и кожно-апоневротическим лоскутом. Также очевидно, что ДТЧ не всегда может предотвратить компрессию стволовых структур головного мозга при обширных ишемических повреждениях, больших ВМГ и гемотампонаде желудочков мозга.

В ряде работ [9, 13] превентивные ДТЧ считаются более целесообразными, чем отсроченные, поскольку при ретроспективном анализе результаты лечения у таких пациентов несколько лучше. При этом в литературе, посвященной ДТЧ, у больных с САК аневризматического генеза мы не встретили предположений о том, что данная операция может быть неоправданной. Возможно, именно с этим отчасти связан некорректный анализ исходов. К примеру, по нашим данным, летальность в общей группе пациентов с ДТЧ составила 15,2%, а среди больных с реальной ВЧГ (превентивные оправданные ДТЧ и отсроченные ДТЧ) — 25%.

Закономерным является вопрос, с чем связаны неоправданные превентивные ДТЧ в нашей группе? По всей вероятности, разработанные ранее в нашем Центре и использованные нами показания к этим операциям оказались недостаточно чувствительны в отношении определения риска прогрессирования ВЧГ. Однако стоит отметить, что результаты предыдущего исследования [7], посвященного ДТЧ при аневризматическом САК, основывались на анализе больных, пролеченных за период 1995—2005 гг. В то же время рутинно не применялись датчики ВЧД и отсутствовала возможность проведения КТ в отделении реанимации. Соответственно требовалось больше времени для принятия решения о необходимости экстренной ДТЧ, в связи с чем для предотвращения летальных исходов в результате быстро нарастающей ВЧГ показания к ДТЧ были несколько расширены.

Обоснование показаний к превентивной ДТЧ затруднено тем, что даже при наличии предоперационной ВЧГ не обязательно ее наличие в последующем, поскольку могут оказаться эффективными такие хирургические факторы купирования ВЧГ, как удаление ВМГ, санация базальных цистерн от сгустков крови, наружный вентрикулярный дренаж. Мы также допускаем, что у пациентов, у которых превентивная ДТЧ на основании наших критериев является оправданной, ВЧГ может быть предотвращена и/или купирована с помощью комплекса других лечебных мероприятий (возвышенное положение головы, осмотерапия, глубокая седация, гипотермия и др.).

Не в пользу превентивной ДТЧ у пациентов без ВЧГ и острой церебральной ишемии являются следующие данные:

— обширные ишемические участки в противоположном по отношению к ДТЧ полушарии, что делает эту операцию неэффективной;

— отсутствие существенной разницы в исходах у пациентов с обширными ишемическими церебральными нарушениями, которым произведены превентивные и отсроченные ДТЧ.

В дополнение к вышеперечисленным имеются следующие предположения:

— увеличение объема операции за счет расширения краниотомии неизбежно ведет к большей кровопотере, а анемия в условиях вазоспазма может усугублять ишемические церебральные нарушения [14];

— если в течение первых нескольких дней после ДТЧ пространство, освобожденное от кости, не заполнится отекшим мозгом, то высока вероятность, что в последующем кровь и ликвор между ТМО и кожно-апоневротическими тканями будут препятствовать выпячиванию отекающего мозга.

При определении показаний к ДТЧ следует также учитывать, что эта операция имеет риск осложнений: инфекционных, геморрагических и др. Кроме того, ДТЧ значительно удорожает лечение, так как увеличиваются время операции, дополнительные расходные материалы для пластики ТМО, а в последующем большинству выживших пациентов требуется краниопластика.

В этой связи мы считаем, что у пациентов с аневризматическим САК, у которых на момент клипирования аневризмы нет выраженного вазоспазма, острых ишемических нарушений и признаков ВЧГ, связанных с ВМГ, превентивная ДТЧ нецелесооб-разна. Больных, относящихся к группе высокого риска в отношении вазоспазма и ишемии (массивное базальное САК, рецидивирующие кровоизлияния, пожилой возраст и пр.), после микрохирургического выключения аневризмы рекомендуется наблюдать в условиях палаты интенсивной терапии, а при угнетенном сознании или плановой седативной терапии проводить инвазивное измерение ВЧД. Основной целью лечения у таких пациентов должно быть предотвращение осложненного течения вазоспазма (коррекция гиперкоагуляции, восполнение показателей «красной» крови, гемодинамическая терапия с акцентом на показатели центрального перфузионного давления, системное и селективное эндоваскулярное введение блокаторов кальциевых каналов и др.). При первых признаках рефрактерной к терапии ВЧГ в срочном порядке необходимо выполнить отсроченную ДТЧ со стороны полушария с более выраженным отеком или двустороннюю ДТЧ при поражении обоих полушарий.

Отдельно стоит отметить, что на прогноз ВЧГ после операции влияют не только предоперационные факторы, но и интраоперационные события, связанные с доступом и выключением аневризмы.

Определить объективные критерии риска ВЧГ на основании операционных факторов не представляется возможным ввиду их широкой вариабельности, поэтому при принятии решения о ДТЧ в один этап с клипированием аневризмы по-прежнему будут присутствовать субъективные факторы, зависящие от видения операционной ситуации нейрохирургом: выраженность травмы мозгового вещества, коагуляция мелких артерий и вен по ходу операционного доступа, радикальность удаления ВМГ и др.

На наш взгляд, перспективным исследованием является оценка корреляции между длительностью временного клипирования церебральных сосудов и степенью кровопотери, с одной стороны, и выраженностью послеоперационной ВЧГ — с другой.

Предложенные нами понятия оправданности и эффективности ДТЧ, а также критерии их оценки при аневризматическом САК могут послужить основой для дальнейшего изучения риска развития ВЧГ и методов ее коррекции в проспективной группе пациентов, у которых выбор в пользу ДТЧ будет сделан на основании уточненных на сегодняшний день показаний. Основной конечной целью наших дальнейших исследований является сокращение случаев неоправданных ДТЧ, повышение эффективности ДТЧ у пациентов, которым она действительно необходима, и улучшение общих результатов лечения больных с аневризматическим САК.

Заключение

Признаками эффективной ДТЧ являются пролабирование мозгового вещества в трепанационный дефект более чем на 5 мм, уменьшение дислокации срединных структур мозга до величины менее 5 мм и отсутствие рефрактерного к терапии повышения ВЧД.

Превентивная ДТЧ при микрохирургическом выключении аневризм в большинстве случаев показана при крайне тяжелом состоянии пациента (V стадия по Hunt—Hess), латеральном смещении срединных структур более 5 мм, ВМГ более 30 мл и признаках острой церебральной ишемии (выраженном церебральном вазоспазме и формирующихся ишемических очагах). В остальных случаях показаны интенсивная терапия, направленная на профилактику и лечение вазоспазма, и проведение отсроченной ДТЧ при первых признаках формирования рефрактерной ВЧГ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ypilipenko@nsi.ru

Литература

Комментарий

Определение показаний к проведению декомпрессивной трепанации черепа (ДТЧ) у больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК) по-прежнему является нерешенной проблемой. Несмотря на это, число работ в мировой литературе невелико. Исходы лечения больных в декомпенсированном состоянии до сих пор неудовлетворительны. К основным патофизиологиче-ским феноменам, с которыми сталкивается нейрохирург при определении показаний к декомпрессии, являются: последствия первичной геморрагии, вторичная ишемия на фоне церебрального ангиоспазма, отек головного мозга и внутричерепная гипертензия.

В представленной работе авторы провели ретроспективный анализ достаточного количества пациентов (n=46) c целью разработки критериев оправданности и эффективности ДТЧ, а также уточнения показаний к превентивной ДТЧ у пациентов с САК после микрохирургического клипирования аневризм.

Большинству пациентов (n=38) была выполнена превентивная ДТЧ, что говорит о тяжести состояния больных и риске нарастания внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде.

Авторами сформулированы основные критерии целесообразности превентивной ДТЧ в определенных случаях.

В своей практике мы также придерживаемся схожих рекомендаций. Немаловажно, что наряду с контролем внутричерепной гипертензии ДТЧ устраняет необходимость в тотальном удалении гематом дистальных отделов сильвиевой щели на фоне разрыва аневризм средней мозговой артерии, что снижает избыточную травматизацию мозга.

При аксиальной дислокации мы предпочитаем выполнять бифронтальную декомпрессию вместо билатеральной ДТЧ.

Данная работа несомненно актуальна и конкретизирует ориентиры для дальнейших исследований.

Р.С. Джинджихадзе (Москва)

Декомпрессивная краниэктомия (ДКЭ) — один из самых старых методов, который начали применять в борьбе с внутричерепной гипертензией. В настоящее время ДКЭ является одной из последних ступеней в лечении внутричерепной гипертензии и ее применяют, когда уже все остальные методы интенсивной терапии и малоинвазивные методы хирургического лечения не справляются со снижением внутричерепного давления (ВЧД) [1]. Однако нередко выполнение ДКЭ становится запоздалым и не приносит должного клинического эффекта [2]. Зачастую ДКЭ выполняют уже после возникновения необратимых изменений, особенно у тяжелых больных с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием (САК), у которых отмечается снижение бодрствования после операции, или требуется проведение глубокой медикаментозной послеоперационной седации и постоянная оценка изменений в неврологическом статусе затруднительна.

У больных с массивным САК

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail