Применение мини-доступа для создания экстра-интракраниального микроанастомоза при окклюзирующих поражениях брахицефальных артерий

Список сокращений

БЦА — брахицефальные артерии

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ-ангиография — мультиспиральная компьютерная томография сосудов

ПВА — поверхностная височная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

ЭИКМА — экстра-интракраниальный микроанастомоз

Хирургическим методом увеличения церебральной перфузии при окклюзии брахицефальных артерий (БЦА) с гемодинамической недостаточностью является создание экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) [1, 2].

В настоящее время с развитием нейровизуализации и новых компьютерных технологий стало возможным осуществлять нейрохирургические вмешательства через мини-доступы [3—5].

С января по декабрь 2014 г. в отделении сосудистой нейрохирургии ФЦН Новосибирска мини-доступ был применен у 35 пациентов (32 мужчины, 3 женщины) с окклюзирующими симптомными поражениями БЦА. Доступ выполнялся справа в 19 случаях, слева — в 16. Возраст больных составил от 36 до 69 лет, средний возраст — 56,4 года.

Планирование доступа осуществлялось на основе сопоставления данных мультиспиральной компьютерной томографии сосудов (МСКТ-ангиография), с использованием визуализационной компьютерной программы. После моделирования трехмерного изображения в режиме 3D-курсор определялась точка на донорской артерии, расположенная на минимальном расстоянии до оптимальной по размеру и локализации реципиентной артерии (рис. 1). На поверхности головы от этой точки, определяемой по ангиоархитектонике ветвей поверхностной височной артерии (ПВА) и анатомических ориентиров, проводилась разметка мини-доступа.

Мини-доступ выполнялся через кожный разрез в проекции донорской артерии длиной до 5,5 см. Размер трепанации составил до 3,5 см. При использовании в качестве донора теменной ветви ПВА в 33 (94,2%) случаях применяли линейный кожный разрез, длиной от 3,5 до 5,5 см (рис. 2, а). В 2 (5,8%) случаях дугообразный разрез по волосистой части головы, длина которого варьировала от 7 до 12 см, выполняли при использовании в качестве донора лобной ветви ПВА (см. рис. 2). Височная мышца рассекалась линейным разрезом, разводилась в стороны. Краниотомия выполнялась с помощью высокоскоростной дрели; размер краниотомии составил от 1,52 до 3,03 см (рис. 3). Твердая мозговая оболочка (ТМО) рассекалась крестообразным разрезом. В качестве реципиента М4 сегмент средней мозговой артерии (СМА) использовали в 32 (91,4%) случаях, М3 сегмент СМА — в 3 (8,5%) случаях. Во всех наблюдениях реципиентная артерия располагалась в пределах выполненного доступа. После создания микроанастомоза ТМО ушивалась с оставлением дефекта для донорской артерии. Костный дефект закрывали аутокостью со сформированным отверстием для шунта в 30 (85,7%) случаях, с фиксацией на титановые пластинки. Аутокость не устанавливалась у 5 (14,2%) пациентов. Средняя продолжительность операции составила 3 ч 27 мин.

Клинически значимое осложнение в раннем послеоперационном периоде отмечалось у 1 (2,8%) пациента. В 3 (8,5%) случаях развился тромбоз шунта. Надо отметить, что данные осложнения наблюдались в начале применения методики. Из них в 2 (5,7%) наблюдениях тромбозы выявлены по данным контрольной МСКТ-ангиографии на следующий день после операции и не сопровождались неврологической симптоматикой. В 1 (2,8%) случае вследствие тромбоза на 2-е сутки после вмешательства развился лакунарный ишемический инсульт в бассейне правой СМА, который проявлялся монопарезом левой кисти. Краевого некроза раны не было ни у одного пациента. Средний койко-день составил 7 дней.

Известны способы создания ЭИКМА из мини-доступа с использованием нейронавигационных установок и без них [6]. Y. Kaku и соавт. [5] использовали 3D МСКТ-ангиографию с предоперационным планированием на рабочей станции, что позволило им выбрать наиболее подходящие сосуды на роль донора и реципиента. Метод уменьшает травматизацию тканей, сокращает время операции, снижает кровопотерю, косметически превосходен, может быть полезен для пациентов с системными заболеваниями, кардиальной дисфункцией. Авторы указывают на единственный недостаток доступа — необходимость навыка создания микрососудистого анастомоза в узком и глубоком поле [5].

Мини-доступ с использованием 3D МР-ангиографии применяли G. Fischer и соавт. [1]. В дополнение к уже названным преимуществам метода авторы заметили, что при использовании мини-доступа исключается погрешность навигации. Доступ снижает риск образования оболочечных гематом, существенно снижает рубцово-спаечный процесс, позволяет выбрать оптимальные сосуды на роль донора и реципиента на предоперационном этапе, выделить донор на меньшем протяжении и получить результат оптимального функционирования анастомоза. С применением МРТ-исследования исключается радиологическое облучение пациента, обеспечивается визуализации мягкотканных компонентов, исключая костные ориентиры. Недостатком авторы считают необходимость дополнительного времени для предоперационного планирования, вероятность повреждения донора либо реципиента во время доступа, ограниченную возможность переключиться на другой донор или реципиент, обязательное наличие большого опыта у хирурга для выполнения данной методики.

С использованием субтракционной ангиографии (СА), 3D-моделирования и предоперационного планирования, по мнению I. Nakagawa и соавт. [6], хирург располагает более высокоточным изображением подходящего донора и реципиента по сравнению с методами КТ- и МР-визуализации. Минимизируются разрез кожи, длина выделенного донора, разрез височной мышцы и размер краниотомии, послеоперационный болевой синдром, риски периоперационных осложнений. Авторы [6, 7] отмечают один недостаток СА — риск, связанный с симптоматической ишемией головного мозга и воздействие радиации на пациентов, которая суммируется при выполнении последующих контрольных исследований.

Мини-доступ при создании ЭИКМА является малоинвазивным, уменьшает операционную травму, интраоперационную кровопотерю, имеет хороший косметический эффект, полностью исключает вероятность возникновения краевого некроза раны. При использовании предоперационного планирования по данным 3D-, МСКТ-ангиографии значимо сокращается время операции, так как не требуется использование нейронавигационного оборудования, и обеспечивается высокоточное определение подходящего реципиента. Данный доступ обладает высоким потенциалом широкого применения в клинической практике.

Сложностью является узость и глубина хирургической раны, что затрудняет манипуляции при создании ЭИКМА и требует специальных навыков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

С момента первой операции по созданию ЭИКМА, выполненной Г. Язергилем еще в 1967 г., техника ее выполнения претерпела минимальное количество изменений, связанных в первую очередь с появлением современных высокотехнологичных методик. Описываемые в статье мини-доступы для наложения ЭИКМА основаны на внедрении в нейрохирургическую практику методик интраоперационной навигации, позволяющей еще на дооперационном этапе планирования операции определить акцепторную артерию и осуществить к ней доступ с высокой точностью. Данный подход давно используется для хирургической реваскуляризации головного мозга у больных с хронической церебральной ишемией как в России, так и за рубежом, что нашло отражении в серии публикаций, посвященных данной проблеме. В отличие от большинства работ, описывавших единичные или малые серии клинических наблюдений, в представленной статье анализируется более крупная серия — 35 наблюдений. Авторами предложен оригинальный метод дооперационного планирования, позволивший им выполнять реваскуляризацию головного мозга из минимального доступа.

Авторы справедливо отмечают, что использование мини-доступов для наложения ЭИКМА связано с повышенной технической сложностью основного этапа операции – создания ЭИКМА. Особенно это касается пациентов с выраженной атрофией коры головного мозга, наличием крупных очагов ишемии, вскрытие арахноидальной оболочки у которых приводит к обильному истечению ликвора и смещению структур головного мозга, включая артерию-реципиент, под костные структуры. Это существенно затрудняет как наложение ЭИКМА, так и контроль его функционирования. Соответственно наблюдается более высокая частота развития послеоперационных тромбозов анастомоза (в анализируемой работе она достигает 8,5% случаев только в раннем послеоперационном периоде), а также снижение его гемодинамической значимости. Поэтому, по нашему мнению, мини-доступы при операции ЭИКМА целесообразно выполнять преимущественно по показаниям, например при выполнении реваскуляризации головного мозга в условиях регионарной анестезии. В остальных случаях использование мини-доступов не несет существенных преимуществ по сравнению с классической ЭИКМА и лишь неоправданно повышает техническую сложность операции.

В то же время предложенный в работе метод предоперационного планирования реваскуляризации головного мозга мы считаем абсолютно оправданным, особенно для селективной реваскуляризации областей головного мозга с наибольшими нарушениями перфузии.

В целом рецензируемая работа привлекает внимание к актуальной проблеме хирургической реваскуляризации головного мозга в лечении хронической церебральной ишемии.

В.А. Лукшин (Москва)