Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Коваль К.В.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва, Россия

Добровольский Г.Ф.

ФГАУ «ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Шкарубо М.А.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Москва

Карнаухов В.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Кадашев Б.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Андреев Д.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Чернов И.В.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (ректор - член-корр. РАН П.В. Глыбочко) Минздрава России, Москва

Гаджиева О.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Алешкина О.Ю.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

Анисимова Е.А.

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия

Калинин П.Л.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кутин М.А.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Фомичев Д.В.

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Шарипов О.И.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Исмаилов Д.Б.

ФГАУ «Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Селиванов Е.С.

Учебно-научный медицинский центр и Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ к опухолям области ската и вентральных отделов задней черепной ямки. Часть 1. Топографо-анатомические особенности ската и пограничных с ним образований

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(4): 5-16

Просмотров : 70

Загрузок :

Как цитировать

Шкарубо А. Н., Коваль К. В., Добровольский Г. Ф., Шкарубо М. А., Карнаухов В. В., Кадашев Б. А., Андреев Д. Н., Чернов И. В., Гаджиева О. А., Алешкина О. Ю., Анисимова Е. А., Калинин П. Л., Кутин М. А., Фомичев Д. В., Шарипов О. И., Исмаилов Д. Б., Селиванов Е. С. Эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ к опухолям области ската и вентральных отделов задней черепной ямки. Часть 1. Топографо-анатомические особенности ската и пограничных с ним образований. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2017;81(4):5-16. https://doi.org/10.17116/neiro20178145-16

Авторы:

Шкарубо А.Н.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (17)

Список сокращений:

БО — большое (затылочное) отверстие

ВСА — внутренняя сонная артерия

ЗМ — затылочный мыщелок

ПК — подъязычный канал (канал подъязычного нерва)

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЭТД — эндоскопический транскливальный доступ

ЭЭД — эндоскопический эндоназальный доступ

Область задней черепной ямки, включая скат и вентральную поверхность ствола мозга, является наиболее труднодоступной в хирургии основания черепа.

Несмотря на активное развитие различных хирургических методик, отмечаемое в последние десятилетия, лечение опухолей области ската и окружающих анатомических структур по-прежнему представляет сложную задачу для хирурга.

Топографоанатомический скат принято условно разделять на верхний, средний и нижний отделы. Эта классификация отделов ската основана на использовании нейрохирургами внешних ориентиров, обнаруживаемых при трансназальном доступе [1, 2].

В нашем исследовании сосредоточено внимание на взаимоотношениях костных структур наружной и внутренней поверхностей ската, эндоскопической анатомии ствола мозга, сосудистых структур, черепных нервов.

Цель работы (часть 1) — провести топографо-анатомическое исследование области ската и окружающих его образований с указанием основных анатомических ориентиров верхнего, среднего и нижнего отделов ската и использовать результаты проведенного краниометрического исследования для оптимизации транскливального доступа.

Материал и методы

Краниометрическое исследование 125 человеческих черепов проводилось на базе краниометрической лаборатории «Анатомического музея» кафедры анатомии человека Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Проведена статистическая обработка полученных результатов с вычислением их средних значений, а также определением величины средней ошибки. Получены данные о площади безопасной резекции структур области ската, дополнительной зоны резекции затылочных мыщелков, а также обнаружены относительно постоянные костные образования и их взаиморасположение, которые могут быть использованы как основные анатомические ориентиры при выполнении безопасной резекции ската и затылочных мыщелков при удалении срединно расположенных опухолей основания черепа, распространяющихся в заднюю черепную ямку.

Наш опыт оперативного лечения различных опухолей основания черепа, локализующихся в области ската и вентральных отделах задней черепной ямки (хордомы, аденомы гипофиза, менингиомы, холестеатомы и др.), с использованием эндоскопического транскливального доступа (ЭТД) включает более 120 пациентов. По данным мировой литературы, количество таких операций у отдельных авторов на сегодняшний день составляет: A. Aldo Stamm и соавт. [3] — 23, T. Tamura [4] — 24, E. de A. Vellutini [5] — 38, O. Al-Mefty [6] — 43 операции, P. Gardner и A. Kassam [7] — 60.

Наливка артериальных и венозных сосудов основания черепа и головного мозга для их последующего изучения осуществлялась на головах 25 кадаверов по нашей авторской методике (получен приоритет на изобретение РФ № 2016135280 от 30.08.16). После нее проводилась эндоскопическая диссекция срединных структур основания черепа и краниовертебрального сочленения.

Результаты

Скат, сформированный клиновидной и затылочной костями, представляет собой широкий неглубокий желоб, наклоненный кпереди и кверху от большого затылочного отверстия. Клиновидная кость формирует верхнюю треть ската, что соответствует области расположенной кзади и книзу от спинки седла. Основная часть ската представлена базилярной частью затылочной кости. Затылочная и клиновидная кости соединяются вместе чуть ниже спинки седла посредством сфено-окципитального синхондроза, который полностью окостеневает и становится незаметным у взрослых приблизительно к 23 годам. Скат кпереди наклонен примерно на 45° относительно горизонтальной плоскости большого затылочного отверстия (БО) [8, 9].

При осмотре через носовую полость наружная поверхность ската представляется выпуклой и наклоненной книзу. Нижняя поверхность тела клиновидной кости расположена кпереди от базилярной части затылочной кости. Основание сошника представлено в виде двух крыльев, которые соединены с нижней поверхностью клиновидной кости. При виде спереди вдоль оси твердого неба латеральная часть костного основания черепа в значительной степени прикрыта телом верхней челюсти. Базилярная часть затылочной кости может быть визуализирована через нижнюю часть носовой полости и через заднюю носовую апертуру (хоану), через которую полость носа сообщается с носоглоткой [10].

В верхнюю часть переднелатерального края рваного отверстия открывается задний конец крыловидного (видиев) канала, который содержит крыловидную артерию и крыловидный нерв. В отверстии глубокий каменистый нерв от симпатического сплетения внутренней сонной артерии соединяется с большим каменистым нервом в видиев нерв. Необходимый при некоторых патологических процессах области ската расширенный доступ требует углуб-ленных знаний топографоанатомических взаимоотношений структур на протяжении всего назального коридора к скату [11, 12].

При визуализации наружной поверхности базилярной части затылочной кости спереди на ней определяется небольшое возвышение (глоточный бугорок), расположенный по срединной линии (рис. 1, б, г). Глоточный бугорок является местом при-крепления верхнего констриктора глотки (см. рис. 1, б). Он расположен на расстоянии в среднем 17,4 мм кзади от заднего края сошника и на 10,8 мм кпереди и кверху от переднего края большого отверстия. Латерально от глоточного бугорка к скату прикрепляется длинная мышца головы. Передняя прямая мышца головы (небольшая мышца, расположенная в глубоких слоях длинной мышцы головы) прикреп-ляется выше в небольшом углублении, в так называемой супракондилярной борозде, расположенной сразу над затылочным мыщелком (см. рис. 1, а). Эта борозда для прикрепления передней прямой мышцы головы, которая расположена на расстоянии 9,0 мм выше переднего края БО, может быть также представлена в виде маленького возвышения, называемого прекондилярным бугорком. Супракондилярная борозда представляет собой значимый анатомический ориентир для определения позиции канала подъязычного нерва и его наружного отверстия. Канал подъязычного нерва лежит глубже борозды (см. рис. 1, б). Экстракраниальное отверстие канала подъязычного нерва и яремное отверстие расположены латеральнее от указанной борозды. Передний край большого отверстия служит местом прикрепления передней атланто-окципитальной мембраны. Парные латеральные части затылочной кости расположены по бокам от БО (см. рис. 1) [8, 9]. Затылочные мыщелки, соединяющиеся суставными поверхностями с атлантом, расположены латерально относительно передней половины БО, имеют овальную форму, выпуклы вниз, суставная поверхность направлена вниз и латерально, длинные их оси направлены кпереди и медиально. Канал подъязычного нерва расположен выше средней трети переднезадней оси мыщелка и направлен вперед и латерально относительно своего интракраниального отверстия (см. рис. 1, в, г) [8, 9].

Рис. 1. Основание черепа, вид снаружи. а — основание черепа, вид снаружи. 1 — длина ската, 2 — ширина ската в нижней трети, 3 — длина мыщелка, 4 — ширина мыщелка, 5 — длина большого отверстия, 6 — ширина большого отверстия, 7 — супракондилярная борозда; б — основание черепа, вид снаружи, косая проекция. 1 — расстояние между передним краем отверстия канала подъязычного нерва и basion, 2 — расстояние между задним краем отверстия канала подъязычного нерва и opistion, 3 — ширина мыщелка, 4 — расстояние между передним краем отверстия канала подъязычного нерва и яремным бугорком, 5 — расстояние между нижним краем отверстия канала подъязычного нерва и верхним краем затылочного мыщелка, 6 — диаметр отверстия канала подъязычного нерва, 7 — затылочный мыщелок, 8 — opistion, 9 — basion, 10 — глоточный бугорок, 11 — латеральный глоточный бугорок, 12 — яремный бугорок, 13 — толщина мыщелка; в — основание черепа, вид сзади (через большое отверстие). 1 — расстояние между внутренними отверстиями каналов подъязычных нервов, 2 — срединный канал ската, 3 — basion, 4 — внутреннее отверстие канала подъязычного нерва, 5 — спинка седла; г — основание черепа, вид сзади, косая проекция. 1 — диаметр внутреннего отверстия канала подъязычного нерва, 2 — расстояние между внутренним отверстием канала подъязычного нерва и basion, 3 — расстояние между внутренним отверстием канала подъязычного нерва и передним краем затылочного мыщелка.

На наружном основании черепа исследовались следующие параметры (табл. 1, 2): длина и ширина ската в верхнем, среднем и нижнем его отделах, длина, ширина и толщина затылочных мыщелков, расстояние между различными отделами затылочных мыщелков и наружным отверстием канала подъязычного нерва; расстояние между вершиной глоточного бугорка и basion. На внутренней поверхности основания черепа измерялись следующие парамет-ры (см. рис. 1, в, г) (см. табл. 2): ширина и высота спинки седла, диаметр внутренних отверстий подъязычных каналов, расстояние между ними, а также взаиморасположение каналов подъязычных нервов относительно basion.

Таблица 1. Основные параметры и размеры на наружном основании черепа Примечание. Здесь и в табл. 2: ЗМ — затылочный мыщелок, ПК — подъязычный канал, БО — большое (затылочное) отверстие, σ — средняя ошибка выборки.

Таблица 2. Основные параметры и размеры на внутренней поверхности основания черепа

При планировании операции и определении границ безопасной резекции костных структур ската, необходимо знать величину площади максимально возможной резекции ската (рис. 2). В нашем краниометрическом исследовании площадь наружной резекции ската в среднем составила 8,1 см2, а при дополнительной резекции спинки седла (необходимой в ряде случаев) площадь доступа увеличивается в среднем на 1,34 см2 и в итоге может составить в среднем до 9,44 см2. Передневерхней границей неправильного четырехугольника является спинка седла на всем протяжении; нижней границей — передняя часть БО; латерально граница проходит по петрокливальной щели от заднего наклоненного отростка до переднего края канала подъязычного нерва.

Рис. 2. Зона безопасной резекции костных структур на наружной (а) и внутренней (б) поверхностях ската. а — черным цветом выделена область максимально возможной резекции ската; б — красным цветом выделена область резекции спинки седла, синим — области средней и нижней трети ската.

Ю.А. Гладилин и В.Н. Николенко [13] впервые дали морфометрическую характеристику «опасной зоны наружного основания черепа», ограниченной входными отверстиями магистральных артерий мозга — внутренними сонными и позвоночными; также авторами приведены формы изменчивости «опасной зоны» в связи с формами основания черепа.

J. Sanmillan и соавт. [14] провели исследование на 12 черепах, в котором вычислялась площадь доступа при ЭТД в сравнении с субтемпоральным передним транспетрозальным доступом. В результате проведенного исследования установлено, что при ЭТД имеется значительно большая площадь операционного окна: 10,46±1,85 см2 по сравнению с 2,00±0,80 см2 при субтемпоральном переднем транспетрозальном доступе. Это говорит о явных преимуществах ЭТД. Однако из-за небольшого объема выборки результаты, полученные в данном исследовании, нельзя считать статистически достоверными.

В проведенном нами топографоанатомическом исследовании встретились редкие анатомические костные образования области ската, о которых в мировой литературе имеются лишь единичные сообщения [15, 16]. Таким образованием оказался так называемый срединный канал ската (рис. 3, а). Следует отметить, что отверстия у переднего края БО со стороны внутреннего основания черепа описаны в литературе как срединный канал ската. По мнению А.И. Осна [17], Е.А. Анисимовой [16], срединный канал ската можно отнести к разряду венозных выпускников — эмиссариев. Канал может открываться в разные места (см. рис. 3, б). Частота встречаемости срединного канала ската составляет 5,7% [16]. Нами обнаружен вариант строения канала, открывающегося двумя отверстиями на внутренней поверхности ската (см. рис. 3, в). А.И. Осна [17], О.Ю. Алешкина, Е.А. Анисимова [ 16] отмечают, что срединный канал ската содержит венозные выпускники, которые связаны с базилярным венозным сплетением области ската или же с краевыми синусами области БО.

Рис. 3. Венозные выпускники (каналы) ската. а — основание черепа, вид изнутри, срединный канал ската. 1 — зонд в срединном канале ската, 2 — петрокливальная щель, 3 — внутренние отверстия канала подъязычного нерва; б — основание черепа, вид снаружи, срединный канал ската. 1 — зонд введен в срединный канал ската с внутренней поверхности основания черепа, 2 — зонд, вышедший на наружную поверхность ската из срединного канала ската, 3 — глоточный бугорок, 4 — затылочный мыщелок, 5 — сошник, 6 — левое рваное отверстие, 7 — правое рваное отверстие, 8 — медиальный и латеральный крыловидные отростки, 9 — левый крыловидный отросток клиновидной кости; в — основание черепа, вид изнутри, двойное отверстие срединного канала ската. 1, 2 — отверстия срединного канала ската на внутренней поверхности основания черепа, 3 — внутреннее отверстие канала подъязычного нерва, 4 – внутреннее отверстие канала слухового нерва, 5 — яремное отверстие, 6 — петрокливальная борозда; г — основание черепа, вид снаружи, диссеминированные венозные выпускники ската. 1 — диссеминированные венозные выпускники на наружной поверхности основания черепа, 2 — глоточный бугорок, 3 — яремный бугорок, 4 — правое яремное отверстие, 5 — наружное отверстие канала правого подъязычного нерва, 6 — левый затылочный мыщелок, 7 — левое рваное отверстие, 8 — латеральный глоточный бугорок, 9 — правый затылочный мыщелок.

Кроме этого, нами обнаружены и варианты диссеминированных костных каналов, которые содержат венозные сосуды, открывающиеся на наружном основании черепа множественными отверстиями (см. рис. 3, г). Таким образом, представлены препараты редких наблюдений венозных каналов в костных структурах ската.

Их наличие может усложнять осуществление транскливального доступа на этапе дриллинга возможным развитием трудно контролируемого диффузного венозного кровотечения из этих каналов, а также — воздушной эмболией, особенно в положении больного во время операции полусидя или сидя.

Верхний, средний и нижний отделы ската

Верхний отдел ската расположен между спинкой седла и дуральным отверстием отводящего нер-ва, нижний отдел ската расположен между уровнем внутреннего отверстия языкоглоточного нерва и передней границей БО; средний отдел ската находится между верхним и нижним отделами (рис. 4) [1, 2, 9]. По данным T. Funaki и соавт. [1], расстояние между задним наклоненным отростком и дуральным отверстием отводящего нерва составляет в среднем 13,2 мм (12—17 мм); между отверстием канала отводящего нерва и каналом языкоглоточного нерва — 21,4 мм (19—24 мм), и между языкоглоточным нервом и дуральным отверстием канала подъязычного нерва — 25,4 мм (23—30 мм).

Рис. 4. Сосудистые и невральные структуры ствола головного мозга (а) и отделы ствола мозга, проецирующиеся на соответствующие отделы ската (б). 1 — проекция верхнего отдела ската, 2 — проекция среднего отдела ската, 3 — проекция нижнего отдела ската, 4 — каудальная группа черепных нервов, 5 — продолговатый мозг, 6 — вертебральная артерия, 7 — задняя нижняя мозжечковая артерия, 8 — вестибуло-кохлеарная группа нервов, 9 — отводящий нерв, 10 — передняя нижняя мозжечковая артерия, 11 — нижние отделы моста, 12 — тройничный нерв, 13 — средний мозг, 14 — верхняя мозжечковая артерия, 15 — глазодвигательный нерв, 16 — верхние отделы моста, 17 — левая внутренняя сонная артерия.

По данным T. Funaki и соавт. [1] и G. Iaconetta [18], по отношению к костным структурам граница между верхним и средним отделами ската располагается на уровне 3,4 мм (1,5—6,0 мм) ниже верхнего края верхушки пирамиды височной кости, и граница между средним и нижним отделами ската расположена на уровне внутрияремного отростка на медиальной части яремного отверстия (см. рис. 4).

Границы верхнего и среднего отделов ската

В большинстве случаев граница между верхним и средним отделами ската определяется на уровне дуральных отверстий отводящих нервов, приблизительно в области дна клиновидной пазухи. Взаимоотношения между отверстиями отводящих нервов и дном клиновидной пазухи вариабельны и зависят от степени ее пневматизации. Нижняя граница кавернозного сегмента внутренней сонной артерии (ВСА) определяется на уровне соединения между сегментом рваного отверстия и паракливальным сегментом и является ориентиром для дурального отверстия [18]. Отводящий нерв входит в понтомедуллярную борозду и поднимается в препонтинную цистерну, достигая своего дурального отверстия. Затем направляется вверх между двумя листками твердой мозговой оболочки (ТМО), позади середины кавернозных сегментов ВСА, располагаясь практически перпендикулярно к артерии и позади связки Грубера, а далее входит в кавернозный синус. Дуральные отверстия находятся как раз на уровне нижней границы кавернозного сегмента ВСА. Это место соответствует верхней границе сегмента рваного отверстия и рассматривается в качестве ориентира для определения отводящего нерва [9, 19, 20] (см. рис. 4).

Границы среднего и нижнего отделов ската

Граница среднего и нижнего отделов ската определяется горизонтальной линией, проходящей через каналы языкоглоточных нервов, которые соответствуют верхнемедиальной границе яремных отверстий. При визуализации экстракраниальной части яремного отверстия спереди виден языкоглоточный нерв, выходящий из отверстия в области сигмоидной части. Глоточный бугорок — устойчивый и постоянный костный выступ, расположенный по средней линии, является надежным ориентиром для определения границы между средним и нижним отделами ската. Когда осуществляется визуализация спереди и параллельно линии твердого неба, то граница между средним и нижним отделами ската находится приблизительно на уровне переднего края глоточного бугорка, примерно на 3,9 мм (2—8 мм) выше кончика бугорка. Относительно супракондилярной борозды указанная граница расположена на 7,0 мм (4—10 мм) над супракондилярной бороздой, где прикрепляется прямая мышца головы. Вскрытие ската тотчас ниже переднего конца глоточного бугорка обнаруживает цистернальную порцию языкоглоточного нерва сразу же после его выхода из ТМО [2, 21, 22].

Вариант дополнительного расширения ЭТД к опухолям нижней трети ската (с резекцией затылочного мыщелка)

Увеличение зоны резекции в стороны при расширенном эндоскопическом эндоназальном доступе (ЭЭД) к нижней трети ската может быть выполнено посредством так называемого транскондилярного доступа (с резекцией мыщелка) моно- или билатерального [2].

Стандартный ЭЭД к нижней трети ската имеет трапециевидную форму, образующуюся в результате резекции узкой зоны между мыщелками (рис. 5, а). Нижнебоковые границы при данном доступе образованы передними отделами затылочных мыщелков, которые ограничивают поперечный размер нижней резекции в пределах 19 мм (59% от величины поперечного размера БО). Одностороннее вентромедиальное удаление мыщелка может увеличить окно доступа книзу при ээд до 22,5 мм (70%), а билатеральная резекция мыщелков увеличивает зону доступа до 26 мм (81%) без повреждения подъязычных каналов (см. рис. 5, б). Кроме того, вентромедиальная резекция мыщелка при выполнении стандартного транскливального доступа обеспечивает дополнительную протяженность хирургического коридора до 10 мм в нижнебоковом направлении [15, 19].

Рис. 5. Границы резекции затылочных мыщелков. а — основание черепа, вид снаружи. Область максимально возможной резекции ската (выделена черной штриховкой) и область максимально возможной резекции затылочного мыщелка (выделена синей штриховкой); б — основание черепа, вид снаружи. Черной штриховкой выделена максимально возможная зона эндоскопического транскливального доступа (с учетом резекции костных структур ската, обоих затылочных мыщелков и передних отделов БО). В этой ситуации может возникнуть нестабильность краниовертебрального сочленения, требующая проведения стабилизирующей операции; в — основание черепа, вид сзади, косая проекция. Выделена зона максимально возможного объема резекции затылочного мыщелка (46%): от basion до передних отделов канала подъязычного нерва.

Наружная поверхность мыщелковой части затылочной кости имеет характерную борозду — надмыщелковую, которая является отличным ориентиром для определения верхнего края подъязычного канала. Впервые надмыщелковая борозда описана в качестве интраоперационного ориентира V. Morera и соавт. [2]. Данный термин отсутствует в международной анатомической номенклатуре (2003) (см. рис. 1, а). Зоной безопасного доступа через затылочный мыщелок является нижняя часть подъязычного канала. Подъязычный канал находится кзади от уровня надмыщелковой борозды. Расстояние между надмыщелковой бороздой и суставной поверхностью затылочного мыщелка составляет примерно 10 мм. Таким образом, вентромедиальная резекция может быть выполнена путем дриллинга в направлении книзу от указанной борозды без повреждения 12-й пары черепных нервов. Данная хирургическая тактика обеспечивает дополнительные 10 мм высоты операционного коридора [2].

Удаление более чем 50% затылочных мыщелков с обеих сторон может вызвать краниоцервикальную нестабильность, что потребует выполнения стабилизирующей операции. Резекция 50% затылочного мыщелка с одной стороны также является небез-опасной, так как возможно возникновение нестабильности краниовертебрального сочленения. Безопасной является односторонняя резекция одной трети затылочного мыщелка [2, 23, 24]. В нашем исследовании средняя величина переднезаднего размера затылочного мыщелка составила слева 25,1 мм, справа — 24,8 мм и среднее расстояние между интракраниальной частью подъязычного канала и передним краем затылочного мыщелка составила 11,3 мм, что тем самым демонстрирует топографически важное расположение подъязычного канала: практически посредине мыщелка по переднезадней оси. Следовательно, передний кортикальный слой кости до подъязычного канала должен быть индикатором максимальной переднезадней резекции при условии, если планируется сохранить 50% мыщелка (см. рис. 5, в). Подъязычный канал является надежным ориентиром для определения задней границы вентромедиальной резекции.

Заключение

Скат делится на верхний, средний и нижний отделы с помощью двух эндокраниальных ориентиров: дуральных отверстий отводящих и языкоглоточных нервов. Кавернозный сегмент ВСА расположен в 4,9 мм над задним концом Видиевого канала, глоточный бугорок является ориентиром нижней трети ската (см. рис. 4) [2, 25].

Разделение ската на верхний, средний и нижний отделы проведением поперечных линий на уровнях дуральных отверстий отводящих и языкоглоточных нервов осуществляется на основании концепции о трех нейроваскулярных комплексах в задней черепной ямке [1]. Доступы к верхнему, среднему и нижнему отделам ската обеспечивают подход к переднемедиальным частям указанных трех нейроваскулярных комплексов [1, 2, 26]. Доступ к верхнему отделу ската с его расширением обеспечивает подход к среднему мозгу, верхней половине моста, верхней мозжечковой артерии, а также к глазодвигательному и тройничному нервам в верхнем нейроваскулярном комплексе. Доступ к среднему отделу ската обеспечивает подход к нижней половине моста, передней нижней мозжечковой артерии, отводящему, лицевому и вестибуло-кохлеарному нервам в среднем нейроваскулярном комплексе. Доступ к нижнему отделу ската открывает продолговатый мозг, задней нижней мозжечковой артерии, языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы в нижнем нейроваскулярном комплексе (см. рис. 4).

Для доступа к боковой части нижней трети ската V. Morera и соавт. [2] предлагают использовать транскондилярный доступ. Для безопасного выполнения данного доступа должны быть приняты во внимание следующие факторы: анатомическое взаимоотношение между затылочным мыщелком и парафарингеальным сегментом ВСА; расположение подъязычного канала; объем резекции мыщелка, а также вовлечение в процесс крыловидной связки.

Вариант расширения доступа с резекцией затылочного мыщелка позволяет увеличить хирургический коридор до 59—70%. Это также позволяет достичь вертебральной артерии, для большего ее проксимального контроля. Дополнительное вертикальное расширение данного коридора может быть достигнуто с помощью трансюгулярного транстуберкулярного доступа, что обеспечит визуализацию дистальных цистернальных сегментов каудальной группы нер-вов. Эти модификации дают возможность расширить оперативный коридор в стороны до 26 мм [2]. Если проведена резекция менее чем 50% мыщелка с одной стороны, сохранена суставная поверхность, а также не нарушены места прикрепления крыловидных связок, то можно обойтись без дальнейшей стабилизации краниовертебрального сочленения [2].

Понимание взаимосвязи между структурами наружного и внутреннего ската имеет важное значение при осуществлении ЭЭД к скату и анатомическим образованиям вентральных отделов задней черепной ямки [20, 27].

В наших следующих публикациях (части 2 и 3) будут представлены результаты топографоанатомического исследования проекции отделов ската на структуры ствола головного мозга, магистральных сосудов, особенности оперативной техники, а также анализ результатов хирургического лечения различных опухолей основания черепа, оперированных с использованием ЭЭД расширенного (транскливального) доступа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Хирургия опухолей области ската и вентральных отделов задней черепной ямки относится к сложнейшему разделу хирургической нейроонкологии. Успешное развитие этого раздела нейрохирургии невозможно без фундаментальных научных исследований в области клинической нейроанатомии, изучающей строение нервной системы в норме и при патологии, а также хирургической нейроанатомии, основной задачей которой является описание положения какого-либо органа нервной системы в целом как объекта оперативного вмешательства.

Применительно к рецензируемой статье следует отметить, что оперативная эндоскопическая нейрохирургия, основываясь на современных достижениях нейро-анатомии и нейрофизиологии, разрабатывает оптимальные способы обнажения органов нервной системы с помощью наиболее рациональных оперативных эндоскопических доступов и выполнения того или иного вида малоинвазивных хирургических воздействий в соответствии с классическими принципами Н.Н. Бурденко: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью.

В работе представлены основные топографоанатомические особенности и эндоскопические ориентиры области ската и пограничных с ним образований, позволяющие усовершенствовать и оптимизировать эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ при удалении опухолей области ската и вентральных отделов задней черепной ямки, а также описаны результаты краниометрического исследования на 125 человеческих черепах и топографоанатомического исследования на 25 кадаверных головах, артериальное и венозное русло которых для визуализации анатомических особенностей и индивидуальной вариабельности было окрашено цветным силиконом по предложенной авторами методике.

В результате проведенного исследованияописаны необходимые для выполнения эндоскопического эндоназального заднего расширенного (транскливального) доступа основные анатомические ориентиры и параметры нейроанатомических образований, позволяющие условно разделить область ската на верхнюю, среднюю и нижнюю трети. К наиболее важным анатомическим ориентирам отнесены интрадуральные отверстия отводящих и языкоглоточных нервов. Выявленные авторами топографоанатомические ориентиры способствуют определению границ между различными отделами ската и С1-отделами внут-ренних сонных артерий, а описанные верхний, средний и нижний транскливальный доступы обеспечивают подход к вентральной поверхности верхнего, среднего и нижнего нейроваскулярных комплексов задней черепной ямки. Авторами доказано, что эндоскопический транскливальный доступ является альтернативным по отношению к транскраниальным доступам при хирургическом лечении патологических образований области ската и может быть применен для осуществления подхода к срединно расположенным опухолям области задней черепной ямки.

В то же время в работе сделано заключение, что «результаты применения эндоскопического транскливального доступа сопоставимы с результатами транскраниальных и трансфациальных доступов, а в ряде случаев превосходят их». При этом отсутствуют клинические данные о сравнении результатов эндоскопического транскливального, транскраниальных и трансфациальных доступов при удалении опухолей области ската и вентральных отделов задней черепной ямки. Надо полагать, что эти данные будут обоснованы и представлены во второй клинической части исследования.

В статье отсутствует упоминание о различных формах мозгового черепа, типовых и индивидуальных особенностях строения блюменбахова ската и вентральных отделов задней черепной ямки у брахи-, долихо- и мезокранов. В связи с этим возникает вопрос об отношении авторов к клинической значимости этих анатомических факторов.

В рецензируемой работе не представлено отношение авторов к качественным и количественным критериям оценки эндоскопического эндоназального заднего расширенного (транскливального) доступа, к которым относятся ось операционного действия, угол ее наклонения и направление по отношению к фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостям; угол зрения, под которым хирург рассматривает объект операции; угол операционного действия; глубина раны и ее индекс; зона хирургической доступности, соответствующая площади дна операционной раны; соотношение величины верхней апертуры и дна раны, определяющее рациональность и малоинвазивность доступа.

Целесообразным представляется оценка авторами степени влияния различных форм мозгового черепа, типовых и индивидуальных особенностей строения блюменбахова ската и вентральных отделов задней черепной ямки у брахи-, долихо- и мезокранов на качественные и количественные параметры эндоскопического эндоназального заднего расширенного (транскливального) доступа, используемого при удалении опухолей области ската и вентральных отделов задней черепной ямки. Ведь для узкой и глубокой раны в ходе выполнения эндоскопического эндоназального заднего расширенного (транскливального) доступа весьма важным является сочетание качественного анализа направления оси операционного действия (спереди-назад, сверху-снизу, латерально-медиально) и количественного анализа, выражающегося в градусах относительной плоскости раневой апертуры.

Рецензируемая статья свидетельствует о значительном объеме и современном методическом уровне проведенного научного исследования, высокой значимости его результатов, представляющих большой интерес для практических врачей-нейрохирургов и анатомов, преподавателей, слушателей факультетов послевузовского и дополнительного образования, аспирантов и клинических ординаторов медицинских вузов.

Ю.А. Щербук (Санкт-Петербург)

Тема исследования бесспорно актуальна. Для выработки оптимальных решений имеющихся вопросов хирургического лечения опухолей области ската и вентральных отделов задней черепной ямки требуются междисциплинарные и комплексные исследования. Такой подход присутствует в данной работе. Удачно проведен синтез топографоанатомических исследований и анатомического материала. В данном направлении клинико-анатомических исследований работают и отечественные, и зарубежные ученые, что показано в приводимой авторами литературе и указывает на правильно выбранный авторами вектор нового технологического развития нейрохирургии. Авторы обладают одним из крупнейших в мире клиническим опытом операций с использованием эндоскопического трансназального транскливального доступа к различным труднодоступным опухолям области ската и вентральных отделов задней черепной ямки. В работе представлены уникальные анатомические препараты, демонстрирующие крайне важные анатомические образования для хирургии данной области: срединный канал ската, диссеминированные венозные каналы ската. Полученные сведения краниометрического исследования являются достоверными и статистически значимыми. Представленные анатомические фотографии и авторские рисунки наглядно демонстрируют суть работы и делают излагаемый материал понятным, значимым и завершенным.

В.Н. Николенко (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail