Обсуждение

Микроваскулярная декомпрессия является операцией выбора у больных с невралгией ТН при выявленном нейроваскулярном конфликте. Операция не нарушает анатомической целостности корешка тройничного нерва и в большинстве случаев не сопровождается значимыми неврологическими выпадениями. При этом эффективность вмешательства достигает 98% [12, 13]. Рецидивы болевого синдрома в течение 5 лет отмечаются в 6–38% случаев, с нарастанием в среднем на 2% в год [12, 14]. Причинами рекуррентных невралгий могут быть недостаточная декомпрессия корешка ТН, или не выявленный во время первой операции нейроваскулярный конфликт, вывих имплантата, повторная компрессия за счет реканализации вены, формирование гранулем [3, 12, 14, 15].

По данным литературы, тефлон-гранулемы наблюдаются в 1,1-7,3% случаев от всех МВД, проведенных по методике Jannetta [4, 16, 17]. Они могут служить причиной болевого синдрома в 13-50% случаев всех рекуррентных невралгий [15, 17, 18]. Время от выполнения МВД до рецидива болевого синдрома, обусловленного развитием гранулемы, составляет от 1 мес до 8,5 года, чаще всего возобновление лицевой боли наблюдается в первые 2 года [4, 8, 9, 16, 17].

По данным разных авторов [16, 17], патогномоничных симптомов тефлон-гранулемы нет, однако болевой синдром при рекуррентной невралгии ТН зачастую вовлекает новые ветви ТН и сопровождается присоединением гипестезии на лице. Некоторые авторы [9] отмечают, что тефлон-гранулемы характеризуются постепенным нарастанием симптоматики и ее выраженности. Нейропатический компонент и продолжительные боли не характерны для этой группы больных [16]. P. Smucker и соавт. [7] описали случай тефлон-гранулемы через 6 лет после МВД, которая проявлялась не болевым синдромом, а стволовой симптоматикой.

Нейровизуализационные исследования в большинстве случаев позволяют диагностировать гранулему, которая обычно представляет собой гипоинтенсивную зону на Т2-ВИ с масс-эффектом, накапливающую контраст. Гранулема может содержать кальцинаты [8, 9, 16, 17], иметь вид как гетерогенного солидного, так и кистозного образования [7]. КТ выявляет гранулему как кальцинированное образование [16]. D. Parmar и соавт. [9] описали тефлон-гранулему, которая сопровождалась развитием отека в стволе мозга и мозжечке. По данным P. Smucker и соавт. [7], гранулема представляла собой многополостное кистозное образование, располагающееся в мосто-мозжечковом углу с распространением на средний мозг.

Дифференциальную диагностику тефлон-гранулемы необходимо проводить, в первую очередь с менингиомой задней черепной ямки и невриномой VIII нерва, а также с аневризмой и редкими гранулематозными заболеваниями, такими как саркоидоз и туберкулез [19]. По данным H. Capelle и соавт.[16], нормальная картина МРТ не исключает наличия гранулемы - последняя, по данным нейровизуализации, была выявлена лишь у 1 из 3 больных, у которых затем гранулема была обнаружена на операции. Тефлон-гранулема может также давать ложноположительный результат при проведении ПЭТ/КТ с глюкозой, что затрудняет ее дифференциальную диагностику со злокачественными образованиями [6]. По описанию L. Hacein-Bey и соавт. [20], тефлон-гранулемы других локализаций тоже могут быть неотличимы от окружающих тканей.

Во время оперативных вмешательств в большинстве случаев было выявлено, что гранулумы имеют связь с краем пирамиды, ТМО или наметом, и создают масс-эффект [16, 17]. Основываясь на своих наблюдениях, Chen и соавт. предположили, что гранулема развивается в том случае, если тефлон контактирует с ТМО, но не со стволом мозга [17]. Авторы также увидели развитие гранулемы в тех случаях, где «причинным» сосудом при первой МВД была ВМА, что, возможно, было вызвано применением большего количества тефлона и его контактом с ТМО [17]. Они не наблюдали случаев гранулем при МВД по поводу гемифациального спазма, объясняя это тем, что применялись маленькие кусочки тефлона, а тефлоновый протектор не контактировал с ТМО [17]. По данным других авторов [4, 7], тефлон-гранулема была спаяна с REZ ТН или вовлекала в процесс ствол мозга.

Присутствие нагруженных гемосидерином макрофагов при гистологическом исследовании гранулем дает основания предположить, что небольшое кровотечение в тефлоновый протектор во время операции может запустить процесс их образования [16]. В дальнейшем после миграции иммунокомпетентных клеток в инородный материал развивается хронический гранулематозный воспалительный процесс с образованием кальцинатов и опухолеподобным ростом [16].

Использование какого-либо материала для фиксации тефлона как фактора риска развития гранулем остается неясным [16].

Механизмом развития гранулем является хроническое воспаление без признаков бактериального инфицирования [16, 21]. Макроскопически гранулема имеет серо-коричневый цвет, чаще всего тесно спаяна с нервами, сосудами и ТМО, оказывает масс-эффект [16]. При гистологическом исследовании гранулем выявляются микрофрагменты тефлона, окруженные гигантскими многоядерными клетками, гиалинизированная рубцовая ткань с содержанием коллагена, отложением гемосидерина и микрокальцификатами [4, 7, 9, 16].

H. Dedo и соавт. [21] описали разные стадии развития тефлон-гранулем. При изучении препаратов, полученных через 4 нед после операции, наблюдались основные острые реакции, при которых волокна тефлона были окружены гистиоцитами. Через 3 мес после первого вмешательства в гранулеме была выявлена фиброзная ткань, а в сроки от 6 мес до 3,5 года - большое количество гигантских клеток, содержащих в цитоплазме частицы тефлона. В препаратах, полученных через 10 лет после операции, авторы отмечают способность гранулем к росту с сохранением структуры, схожей с более ранними сроками.

Во многих случаях во время вмешательства по поводу гранулемы сосудистая компрессия не обнаруживается, и операция сводится к удалению гранулемы, нейролизису и освобождению REZ ТН [17]. При выявлении в ходе операции нейроваскулярного конфликта с корешком нерва H. Capelle и соавт. [16] считают безопасным установку нового тефлонового протектора, так как в результате удаления гранулематозных масс и спаек купируется воспалительный процесс.

По мнению многих авторов [16], при выполнении повторного вмешательства у больных с рекуррентной невралгией ТН, обусловленной развитием тефлон-гранулемы, отмечаются хорошие результаты операций без нарастания симптоматики в послеоперационном периоде. В некоторых случаях описан полный регресс чувствительных нарушений [17].

На основании интраоперационных находок для снижения риска развития тефлон-гранулемы исследователи рекомендуют изолировать тефлоновый протектор от ТМО, хотя устранение риска образования гранулемы в результате этого не является доказанным фактом [9, 17]. I. Premsagar и соавт. [4] предлагают окутывать корешок ТН, используя Surgicel, и тем самым изолировать тефлон от контакта с нервной тканью. Другие авторы [2, 22] рекомендуют выполнять максимальное отведение «причинного» сосуда, для того чтобы тефлоновый протектор не прикасался к корешку ТН.