Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Гринь А.А.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Луцик А.А.

Новокузнецкая академия последипломного образования

Парфенов В.Е.

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Дулаев А.К.

НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург

Мануковский В.А.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Коновалов Н.А.

ООО Клиника спинальной нейрохирургии «Аксис»; НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Перльмуттер О.А.

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Сафин Ш.М.

Республиканский нейрохирургический центр, Уфа

Кравцов М.Н.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Манащук В.И.

"Федеральный центр нейрохирургии", Тюмень

Рерих В.В.

Новосибирский НИИ травматологии, ортопедии, нейрохирургии

Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(1): 83-89

Просмотров : 92

Загрузок : 5

Как цитировать

Крылов В. В., Гринь А. А., Луцик А. А., Парфенов В. Е., Дулаев А. К., Мануковский В. А., Коновалов Н. А., Перльмуттер О. А., Сафин Ш. М., Кравцов М. Н., Манащук В. И., Рерих В. В. Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциации нейрохирургов РФ). Часть 2. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2015;79(1):83-89. https://doi.org/10.17116/neiro201579183-89

Авторы:

Крылов В.В.

ФГБУ МРНЦ Минздрава России, Обнинск

Все авторы (12)

2. Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы

2.1 Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы

В каждом конкретном случае больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, следует рассматривать как пострадавшего с повреждением позвоночника и проводить соответствующее лечение до тех пор, пока не будет доказано отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях.

Диагностический алгоритм включает следующие этапы:

а) опрос пострадавшего или свидетеля происшествия;

б) осмотр и пальпация больного;

в) определение неврологического статуса пациента;

г) использование инструментальных методов исследования (спондилография, поясничная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ (и/или МРТ), миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография).

Для осуществления полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным томографом, высокопольным магнитно-резонансным томографом.

2.1.1 Сбор анамнеза

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств и время их появления.

2.1.2 Осмотр и пальпация

Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования для исключения сочетанных повреждений. Пальпацию позвоночника следует выполнять очень осторожно, чтобы не нанести пострадавшему дополнительную травму. Врач должен проводить пальпацию и осмотр больного полностью, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки. При тяжелой сочетанной травме, при повреждениях шейного отдела спинного мозга обследование больных необходимо проводить одновременно с лечением в реанимационном отделении.

2.1.3 Неврологическое обследование

При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI — American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury —международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга), имеющую цифровое выражение для оценки неврологических нарушений (опция). В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (СV—ТI) и 5 сегментов для нижних (LII—SI) конечностей (см. приложение 4 — карта осмотра).

Шкала ASIA/ISCSCI (American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) — международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга

Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 — плегия, 1 — пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп; 2 — активные движения в облегченном положении; 3 — активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги); 4 — активные движения с преодолением некоторого сопротивления; 5 — активные движения против полного сопротивления.

Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по каким-то причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ — не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50.

В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным.

Чувствительность проверяют в 28 сегментах с двух сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, привязанной к четкому анатомическому ориентиру. СII — затылочный бугор; СIII — надключичная ямка; СIV — вершина акромиально-ключичного сустава; СV — латеральная сторона локтевой ямки; СVI — большой палец; СVII — средний палец; СVIII — мизинец; ТI — медиальная сторона локтевой ямки; ТII — вершина подмышечной впадины; ТIII — третий межреберный промежуток; ТIV — уровень сосков; ТVI—ТIX — соответствующие межреберные промежутки; ТX — уровень пупка; ТXI — одиннадцатый межреберный промежуток; ТXII — паховая складка, LI — половина расстояния между ТXII и LII; LII — середина передней поверхности бедра; LIII — медиальный мыщелок бедра; LIV — медиальная лодыжка; LV — тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюснефалангового сустава; SI — латеральная поверхность пятки; SII — подколенная ямка по средней линии; SIII — седалищный бугор; SIV—SV — перианальная зона.

Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 — отсутствие чувствительности; 1 — нарушенная чувствительность; 2 — нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ.

Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность определяют касанием ваткой или волосками Фрея.

Результаты исследования вносят в карту. При проверке чувствительности в 28 сегментах с двух сторон максимальное число баллов 56. Дополнительно выявляют анальную чувствительность для определения степени повреждения — полное или нет.

При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения.

По степени повреждения спинного мозга всех больных разделяют на 5 типов: тип, А — полное повреждение: ни двигательные, ни чувствительные функции не выявляются. В SIV—SV сегментах отсутствуют признаки анальной чувствительности. Тип В — неполное повреждение: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности в сегментах SIV—SV. Тип С — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила менее 3 баллов. Тип D — неполное повреждение: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения и в большинстве контрольных групп сила равна 3 баллам и более. Тип Е — норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

В классификации используют следующие определения.

Тетраплегия — полная потеря функций (тетрапарез частичное нарушение функций) рук, ног, туловища, тазовых органов в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне.

Параплегия — полная потеря функций (парапарез частичное нарушение функций) туловища, ног, тазовых органов в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста.

Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны так, что осмотр может быть проведен в положении больного на спине. Удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и четко определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным для определения тактики лечения и оценки эффективности лечения в динамике.

Повреждение спинного мозга может быть полным (анатомическим или функциональным за счет спинального шока) и неполным (сотрясение и ушиб спинного мозга). Сотрясение спинного мозга проявляется легкими неврологическими расстройствами, как правило, регрессирующими в течение первых 3—7 сут и не сопровождающимися морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков. Ушиб спинного мозга — это его повреждение, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным анатомическим разрушением его вещества с кровоизлияниями, участками ишемии, некроза и регионарным отеком. Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 сут. Спинальный шок: отсутствие функции спинного мозга в зоне травмы в течение 3—30 дней в результате его отека, ушиба и, возможно, запредельного защитного торможения деятельности нервных клеток. Поддерживается микро- и макротравматизацией спинного мозга при нефиксированных нестабильных переломах позвоночника и/или при продолжающейся его компрессии.

Неполные повреждения спинного мозга разделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром — повреждение встречается только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром — нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун—Секара — нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста — вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки.

2.2 Инструментальные методы диагностики позвоночно-спинномозговой травмы в остром периоде

Главная задача врача — отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечат консервативно. Поэтому у каждого больного с позвоночно-спинномозговой травмой нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено энергичными целенаправленными диагностическими мероприятиями.

До операции необходимо получить максимально точную информацию не только об уровне и характере повреждения спинного мозга, но и о виде повреждения позвонков. Это можно достичь только при комплексном обследовании больного, при котором устанавливают:

I. Уровень повреждения позвоночника и спинного мозга.

II. Характер повреждения позвонка (позвонков):

а) число поврежденных позвонков;

б) наличие и степень повреждения тела позвонка;

в) переломы дужек, суставных и/или поперечных отростков, локализацию смещенных отломков;

г) вид перелома (стабильный или нестабильный);

д) повреждение диска (дисков) и направление его (их) смещения;

е) наличие гематом в позвоночном канале, характер изменений в спинном мозге и его корешках.

III. Состояние позвоночного столба:

а) степень и вид деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая);

б) наличие и характер вывиха (двусторонний, односторонний, сцепившийся, «верховой» и т. д.);

в) наличие ротационного, поперечного или аксиального смещения позвоночного столба;

г) состояние связочного аппарата.

На основании полученных данных определяют:

1. Показания к оперативному или консервативному лечению.

2. Срок операции в зависимости от состояния больного и очередность хирургического вмешательства (при сочетанной спинальной травме).

3. Объем операции, ее стратегию и тактику (одно- или двухэтапное лечение, содержание каждого из этапов, сроки выполнения этапных операций; наиболее удобный для данного повреждения доступ, обеспечивающий наименьшую травматичность вмешательства и обеспечивающий его максимальную радикальность).

Решить эти задачи с помощью только клинического или неврологического осмотра больного, даже по отработанному алгоритму, невозможно, так как спинальный шок, а также медленное нарастание сдавления спинного мозга гематомой или его нарастающий отек препятствуют выявлению истинной картины повреждения. Для ответа на поставленные вопросы (кроме клинического осмотра) необходимо использовать весь имеющийся в распоряжении врача современный инструментальный диагностический комплекс.

Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы выполняют в следующей последовательности:

а) спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях для грудного и поясничного отделов и дополнительно через рот — для шейного отдела;

б) спондилограммы в специальных укладках (косой проекции для исследования дугоотростчатых суставов и межпозвонковых отверстий);

в) СКТ (стандарт);

г) поясничная пункция с ликвородинамическими пробами;

д) миелография восходящая или нисходящая;

е) КТ-миелография;

ж) МРТ (опция);

з) соматосенсорные вызванные потенциалы;

и) вертебральная ангиография (при повреждении шейного отдела позвоночника).

Решение диагностических задач в ряде случаев не требует всего перечисленного комплекса инструментальных исследований. Наиболее оптимальным является выполнение СКТ и МРТ, которые позволяют у 95—98% больных установить правильный диагноз. В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у 80—90% больных неинформативна, поэтому целесообразно производить сразу спиральную КТ (СКТ) всех отделов позвоночника, а больным с подозрением на сочетанную травму — СКТ всего организма.

2.2.1 Рентгенологическая диагностика повреждения позвоночника

Спондилография является доступным и обязательным методом исследования в диагностике повреждений позвоночника при отсутствии возможности выполнения СКТ.

Рентгенография позволяет выявить изменения оси позвоночника, нарушение контуров и деформацию тел и других элементов позвонков, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и позвонка СII, и в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы.

Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все необходимые сведения о компрессии спинного мозга, переломе позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характере перелома и не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме) даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ (стандарт) или МРТ (опция). При КТ-исследовании (без дополнительных сложных укладок) удается полностью выявить объем и характер костной травмы, причем время обследования занимает несколько минут.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, при отсутствии болей в шее, напряжения паравертебральных мышц и сочетанной травмы (стандарт). Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в ясном сознании с болью в шее или с напряжением шейных мышц, при норме, по данным рентгенографии и КТ, можно прекратить при а) отсутствии патологии на функциональных рентгенограммах или б) отсутствии повреждений на МРТ, которая была проведена в течение 48 ч после травмы (опция).

Иммобилизацию шейного отдела позвоночника у пациентов в бессознательном состоянии и без повреждений позвоночника по данным рентгенографии и КТ можно прекратить: а) после выполнения адекватных функциональных рентгенограмм под ЭОП, или б) при отсутствии патологии по данным МРТ, проведенной в течение 48 ч после травмы, или в) по усмотрению лечащего врача (опция).

2.2.2 Миелография

Миелография является дополнительным методом исследования, позволяющим определить нарушение проходимости субарахноидального пространства, выявить уровень деформации позвоночного канала, сдавления спинного мозга, наличие разрывов твердой мозговой оболочки. Показанием для миелографии служит наличие неврологической симптоматики при отсутствии рентгенологических и КТ данных о повреждении костных структур позвоночника и при невозможности провести МРТ. Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства проводят восходящую миелографию (вводят раствор омнипака в концентрации 300 мг/мл в промежутке позвонков LIV—LV или LV—SI) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока проводят нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочные цистерны) с подъемом головного конца рентгеновского стола. При травме шейного отдела позвоночника на уровнях СIII—CVII нисходящую миелографию необходимо делать путем пункции боковой цистерны, так как поворачивать пациента, а тем более наклонять ему голову нельзя. При травме позвонков СI—CII проведение миелографии нецелесообразно, так как субарахноидальное пространство на этом уровне достаточно большое и даже при значительном смещении позвонков СI, СII или их фрагментов блока может не быть.

2.2.3 КТ в диагностике травмы позвоночника

Спиральная компьютерная томография (стандарт) и КТ-миелография (рекомендация) являются методом выбора при диагностике позвоночно-спинномозговой травмы. Пациентам с сочетанной травмой показана CКТ всех отделов позвоночника (опция). КТ позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, число поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах могут быть не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.

При КТ-миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала.

В тех случаях, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КТ картину, при необходимости визуализировать спинной мозг целесообразно проведение МРТ-исследования.

2.2.4 МРТ в диагностике спинальной травмы

МРТ позволяет видеть мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста, экстра- и интрадуральные кровоизлияния), а также изменения в телах позвонков.

В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может выявиться посттравматическая грыжа диска.

У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не выявляется. А через 3—6—8 мес внезапно или после незначительной физической нагрузки в спине, в месте прежней травмы возникает резкая боль и при рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея—Кюммеля, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возникает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев под действием осевой нагрузки «проседает». МРТ позволяет видеть эти кровоизлияния в тела позвонков (ушиб позвонка) в остром периоде спинальной травмы. Диагностика таких внутрипозвонковых кровоизлияний важна не только для прогноза травмы и определения объема операции или сроков консервативного лечения, но и для выработки тактики ранней реабилитации больных.

2.2.5 Электрофизиологическая диагностика

Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов и определение вызванного моторного ответа при транскраниальной магнитной стимуляции в остром и подостром периодах спинальной травмы при частичном повреждении спинного мозга может помочь определить уровень повреждения и свидетельствовать о сохранности проводниковой функции спинного мозга при клинической картине его функционального перерыва. Но при отсутствии проведения сигнала по проводящим путям спинного мозга мы не можем точно сказать: имеется ли в это время анатомический перерыв спинного мозга или только функциональный.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail