Ошоров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Попугаев К.А.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Савин И.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Гаврилов А.Г.

ФГАУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ, Москва, Россия

Лихтерман Л.Б.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Кравчук А.Д.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Использование внутрисосудистой гипотермии для коррекции внутричерепной гипертензии у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(5): 41-48

Просмотров : 13

Загрузок : 1

Как цитировать

Ошоров А. В., Попугаев К. А., Савин И. А., Лубнин А. Ю., Гаврилов А. Г., Лихтерман Л. Б., Кравчук А. Д., Потапов А. А. Использование внутрисосудистой гипотермии для коррекции внутричерепной гипертензии у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2014;78(5):41-48.

Авторы:

Ошоров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (8)

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) - один из важных факторов неблагоприятного исхода у пострадавших с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) [1-3, 5]. Высокое внутричерепное давление (ВЧД) препятствует адекватному мозговому кровотоку, провоцирует развитие ишемии головного мозга, может вызывать дислокацию и вклинение мозговых структур и ствола головного мозга [1, 2, 5]. Своевременная диагностика и коррекция ВЧГ, а также обеспечение адекватной перфузии мозга - приоритетные задачи интенсивной терапии при лечении пациентов с травмой мозга [2, 3, 6].

Гипотермия зарекомендовала себя эффективным методом церебропротекции у пациентов c остановкой сердечной деятельности [7, 8] и при асфиксии новорожденных [9]. Гипотермия как в эксперименте, так и в клинической практике снижала нейровоспаление, проницаемость гематоэнцефалического барьера, отек мозга и ВЧД [10]. Большое количество публикаций посвящено использованию гипотермии в лечении ишемического инсульта и для коррекции ВЧГ на фоне злокачественного отека мозга. Причем эффективность гипотермии обсуждается как при изолированном использовании, так и в сочетании с тромболизисом и декомпрессией [11, 12]. Гипотермия в настоящее время стала широко использоваться в структуре интенсивной терапии при коррекции ВЧГ у пострадавших с травматическим отеком головного мозга [13-15]. Анализ исследований, проведенных за последние два-три десятилетия, не выявил влияния гипотермии на исход травмы, но позволил выдвинуть предположение, что гипотермия может улучшать исход травматического повреждения головного мозга только при определенных условиях. Такими условиями являются: быстрая индукция в гипотермию, ранние сроки начала и длительность гипотермии, а также целевые значения температуры [16-18]. Кроме того, не исключено, что эффективность гипотермии будет зависеть от половых и возрастных особенностей. Вероятно, многоцентровое исследование Eurotherm 3235, которое должно быть закончено в 2014 г., поможет подтвердить или опровергнуть эти предположения [18].

В рутинной практике реанимации используются разные методы неинвазивного контактного охлаждения. Например, водяные матрацы Blanketrol (Cincinnati Sub-Zero, США) и Tropi-Cool (Seabrook, США), самоклеящиеся пластины Arctic Sun (Bard Medical, США) со специальным гелиевым покрытием, обеспечивающим максимальный контакт с кожей и хороший теплообмен (ArcticGel). Кроме того, используются охлаждающие краниоцеребральные шлемы (АТГ-01, Россия) [4], а также разные системы интраназального охлаждения [19]. В нейроинтенсивной терапии набирает популярность система внутрисосудистого охлаждения Thermogard (Zoll, США) [20]. Для проведения гипотермии используется система охлаждения с роликовым насосом, обеспечивающим быстрое прохождение холодного физиологического раствора по замкнутой системе через манжеты специального венозного катетера. Данная система обеспечивает быстрое охлаждение, качественный контроль целевой температуры, а также дает возможность проводить контролируемую нормотермию. По мнению ряда авторов [21], контролируемая нормотермия позволяет использовать все преимущества гипотермии и сводит к минимуму все осложнения, связанные с проведением гипотермии. Контролируемая нормотермия позволяет обеспечить контроль ВЧД, купировать гипертермию и контролировать температуру тела. В настоящем исследовании мы демонстрируем влияние гипотермии на параметры артериального давления (АД), церебрального перфузионного давления (ЦПД), ВЧД и коэффициент ауторегуляции Prx.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных многопараметрического мониторинга у 14 пострадавших, госпитализированных в отделение реанимации НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко с диагнозом тяжелой ЧМТ (шкала комы Глазго (ШКГ) <9 баллов) за период 2010-2013 гг. У всех пострадавших использовался метод внутрисосудистой гипотермии системой Thermogard (Zoll, США) в комплексе интенсивной терапии в связи с развитием рефрактерной ВЧГ. Раньше система называлась Coolgard и принадлежала компании Alsus (США). Рефрактерной ВЧГ считали стойкие эпизоды повышения ВЧД >20 мм рт.ст. при неэффективности консервативных методов коррекции ВЧД и максимальной их агрессивности, когда дальнейшее использование консервативных методов терапии неминуемо приведет к осложнениям. Под максимальной агрессивностью терапии понимали достижение максимальной дозы седативных и наркотических препаратов, углубление гипервентиляции pаСО2 до 26 мм рт.ст., превышение дозы маннитола более 3 г/кг в сутки, гипернатриемию более 160 ммоль/л. Средние значения ВЧД при рефрактерной ВЧГ составили 38,4±16,3 мм рт.ст.

Всем пациентам проводилось инвазивное измерение ВЧД и АД. ЦПД рассчитывалось как разница между средним артериальным давлением (САД) и ВЧД. Основанием для инвазивного мониторинга ВЧД и ЦПД у всех пострадавших были: коматозное состояние, наличие по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга очаговых или диффузных изменений вещества мозга (отек, очаги ушиба), внутричерепных гематом, а также КТ-признаки внутричерепной гипертензии (сдавление базальных цистерн и желудочковой системы, смещение срединных структур более 5 мм). ВЧД измерялось датчиком Codman Microsensor ICP (Codman, Raynham, США), установленным в белое вещество мозга в точке Кохера на глубину 2-2,5 см. При диффузном повреждении датчик устанавливался в премоторную зону недоминантного полушария, при очаговом - со стороны наибольшего повреждения. Длительность мониторинга ВЧД составила 9±5,5 сут. Инвазивное АД измерялось через катетер, установленный в лучевой артерии. Параметры ВЧД, АД, ЦПД регистрировали прикроватным монитором Philips MP40 и Philips MP60 и усреднялись за 5-секундный интервал с помощью программы по обработке волновых сигналов ICM Plus (UK).

В отделении реанимации и интенсивной терапии всем больным проводилась искусственная вентиляция легких. pаСО2 поддерживалось на уровне 30-35 мм рт.ст., раO2 не ниже 100 мм рт.ст., проводилась седация и аналгезия (пропофол 1-3 мг/кг/ч или мидазолам 10-30 мкг/кг/ч, фентанил 10 мкг/кг/ч). ЦПД поддерживалось выше 60 мм рт.ст. При поступлении в отделение реанимации всем пострадавшим выполнялась КТ на аппарате CereTom («Neurologica Corporation», США) с толщиной среза 2,5-5 мм. Состояние больных оценивалось по классификации L. Marshall и соавт. [22]: 1 - отсутствие видимой интракраниальной патологии; 2 - паренхиматозные повреждения высокой и смешанной плотности <25 см3, мезинцефалические цистерны визуализируются, смещение срединных структур <5 мм; 3 - паренхиматозные повреждения высокой и смешанной плотности <25 см3, увеличение объема мозга с компрессией или отсутствием цистерн, смещение срединных структур <5 мм; 4 - паренхиматозные повреждения разной плотности >25 см3, смещение срединных структур >5 мм; 5 - любые удаленные патологические субстраты (гематомы, очаги ушибов, фрагмент вдавленного перелома, инородные тела); 6 - неудаленные патологические субстраты. Исходы оценивались по шкале исхода Глазго (ШИГ): 1 - летальный исход; 2 - вегетативное состояние; 3 - грубая инвалидизация; 4 - умеренная инвалидизация; 5 - хорошее восстановление.

Оценка ауторегуляции мозговых сосудов проводилась с помощью корреляционного коэффициента Prx. Последний рассчитывался с помощью программы ICM Plus (Cambridge, UK) и представлял собой коэффициент корреляции между ВЧД и САД. Коэффициент Prx рассчитывался автоматически по 40 последовательным усредненным значениям ВЧД и АД, данный расчет повторялся в пределах скользящего окна каждые 5 с. Значения Prx [–1; 0,2] расценивались как сохранная или частично сохранная ауторегуляция. Значения Prx [0,2; 1] расценивали как полностью утраченная ауторегуляция.

Для обеспечения режимов гипотермии использовали аппарат для проведения внутрисосудистой гипотермии Thermogard (Zoll, США). Гипотермия проводилась до температуры 32-35 °С. Режим гипотермии использовался в лечении 14 пострадавших. Температура (ядра тела) измерялась в мочевом пузыре через термистор, который располагался в катетере Фоллея (Foley Catheter with thermistor, Smiths, США).

Для сравнения динамики параметров на этапах гипотермии выделяли 5 отрезков времени: 1 - фаза исходного состояния до момента начала гипотермии; 2 - фаза индукции гипотермии (от начала процедуры охлаждения до достижения температуры 35 °С); 3 - фаза гипотермии от 35 до 32 °С; 4 - фаза согревания от 35 до 36,5 °С; 5 - фаза после окончания гипотермии.

Статистический анализ проводился с помощью пакета Statistica 10.0. Измеряемые параметры представлены в виде медианы (минимального; максимального) значений. Для оценки достоверности повторных изменений параметров мониторинга на всех этапах гипотермии использовали методы непараметрической статистики: критерий χ2 Фридмана ANOVA и коэффициент конкордантности Кендалла. Отличия считались достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика 14 пострадавших с тяжелой ЧМТ, которым была проведена гипотермия системой Thermogard, представлена в табл. 1.

Нейрохирургическая активность в исследуемой группе составила (79%): 11 из 14 пострадавших нуждались в нейрохирургическом пособии. У 3 (21%) пострадавших нейрохирургическое вмешательство не проводилось из-за отсутствия показаний. У 1 пациента было выполнено только наружное вентрикуляное дренирование, у 3 - резекционная краниоэктомия с удалением оболочечных гематом.

Декомпрессивные краниоэктомии были выполнены у 9 (64%) из 14 пациентов: у 2 пострадавших после гипотермии в связи с развитием повторной ВЧГ; у 7 - до гипотермии, сразу же при поступлении в институт. Гипотермия у них проводилась в раннем послеоперационном периоде в связи с лихорадкой и развитием ВЧГ.

Установлено, что в фазе 1 длительностью 7 (2; 12) ч САД составило 94 (81; 102) мм рт.ст. (рис. 1, а), а ЦПД - 73 (52; 87) мм рт.ст. (см. рис. 1, б).

Рисунок 1. Динамика САД (а), ЦПД (б), ВЧД (в) и коэффициента ауторегуляции Prx (г) при проведении гипотермии.
ЦПД у всех пострадавших обеспечивалось использованием катехоламинов и инфузионной терапией. Медиана ВЧД составила 27 (16; 45) мм рт.ст. (см. рис. 1, в).

У большинства пострадавших в данную фазу отмечалась нарушенная ауторегуляция мозговых сосудов, о чем свидетельствует коэффициент Prx 0,25 (–0,15; 0,7) (см. рис. 1, г). Как обсуждалось ранее, показанием для проведения гипотермии было развитие рефрактерной ВЧГ. Медиана температуры в данную фазу составила 38,2 °С (37; 39,8).

Фаза 2 (рис. 2), длительностью 5 (2; 12) ч характеризовалась тенденцией к повышению САД, однако данный феномен наблюдался не у всех пострадавших и не достиг достоверной значимости при статистическом анализе.

Рисунок 2. Длительность фаз гипотермии (ч).
Медиана САД была 95 (85; 114) мм рт.ст., а медиана ЦПД составила 80 (65; 96) мм рт.ст. В эту фазу у всех пострадавших при достижении температуры ядра тела 35 °С отмечена отчетливая тенденция к снижению ВЧД. Данное снижение ВЧД достигало статистической значимости (табл. 2).
Медиана ВЧД составила 18 (10; 22) мм рт.ст. На фоне снижения температуры и ВЧД отмечалось достоверное снижение значений коэффициента ауторегуляции Prx. Медиана Prx составила –0,055 (–0,15; 0,7). Медиана температуры - 35,2 °С (34,5; 35,5).

Фаза 3 (см. рис. 2) - одна из самых длительных по времени. Длительность данной фазы варьировала от 20 до 100 ч, медиана - 55 ч. Параметры САД, ЦПД, Prx достоверно не изменялись. В данную фазу регистрировалось дальнейшее снижение ВЧД до 15 (10; 18) мм рт.ст. Медиана температуры составила 33,5 °С (32; 34,7).

Фаза 4 (см. рис. 2), которая длилась 17 (8; 24) ч, может быть названа фазой дестабилизации параметров мониторинга. В ходе согревания отмечалась тенденция к снижению САД до 90 (70; 100) мм рт.ст.; на этом фоне регистрировали тенденцию к снижению ЦПД до 77 (55; 85) мм рт.ст. Несмотря на то что по сравнению с предыдущей фазой медиана ВЧД не изменилась - 15 (9; 27) мм рт.ст., отмечается увеличение разброса и максимальных значений ВЧД (см. рис. 1, в). У части пациентов уже на этапе согревания развивается ВЧГ. Как видно (см. рис. 1, г), при согревании начинает страдать ауторегуляция мозговых сосудов, что подтверждается увеличением коэффициента Prx 0,2 (–0,2; 0,32). Несмотря на относительную непродолжительность данной фазы, именно здесь отмечается дестабилизация параметров ЦПД, ВЧД и Prx. Представленную динамику параметров мониторинга, вероятно, можно объяснить вариабельностью температуры на данном этапе согревания, что провоцировало у части пострадавших развитие ВЧГ и достоверно ухудшало Prx. Медиана температуры составила 36,9 °С (35,9; 38,5).

Фаза 5 (см. рис. 2) начиналась после полного согревания и отключения системы Thermogard. Длительность ее составила 20 (6; 24) ч. Продолжительность фазы 5 нами «искусственно» увеличивалась для полного сбора данных мониторинга у пациентов с высокой лихорадкой и нестабильными показателями САД, ЦПД, ВЧД, Prx. Как видно на рис. 1, в данную фазу увеличивается вариабильность всех параметров. Температура составляла 37,7 °С (36,7; 39,0).

По результатам статистического анализа, САД на разных этапах гипотермии достоверно не различалось. Однако в фазу индукции гипотермии отмечалась некоторая тенденция к росту САД, а в фазу согревания у части пациентов, наоборот, отмечена тенденция к снижению САД. По нашему мнению, в фазу 2 повышение САД происходило вследствие повышенного выброса катехоламинов в кровь, увеличения периферического сопротивления сосудов с последующим повышением АД. Данный феномен описан в литературе. Отмечено, что снижение температуры на 0,7 °С от исходного способствует четырехкратному росту концентрации циркулирующего норэпинефрина, а снижение на 1,2 °С - семикратному [23]. Снижение САД, которое наблюдалось в фазы 4 и 5, можно попытаться объяснить обратным явлением - происходила вазодилатация и снижение периферического сопротивления сосудов [10, 18, 23, 27]. Кроме того, склонность к артериальной гипотензии во время согревания может быть следствием гиповолемии, которая характерна для пациентов с гипотермией. Причиной гиповолемии может быть «холодовой диурез» и снижение выработки антидиуретического гормона в ответ на гипотермию [24].

Динамика показателей ЦПД во всех фазах гипотермии в целом повторяла динамику САД, но в отличие от параметров САД имела более четкую статистическую тенденцию (р=0,07). В фазу 4 и 5 на фоне согревания, гипертермии происходили значительные колебания ЦПД. Параметры ВЧД достоверно изменялись во всех фазах гипотермии. Начиная с фазы индукции гипотермии происходило достоверное снижение ВЧД во всех наблюдениях (p<0,01), причем данное снижение происходило при достижении температуры 35 °С.

В нашем исследовании после прекращения гипотермии у 2 пострадавших развилась рефрактерная ВЧГ, что потребовало выполнения декомпрессивной трепанации черепа. У 5 пострадавших на фоне дополнительных консервативных мероприятий среднее ВЧД оставалось на уровне 20 мм рт.ст., и данная ситуация расценивалась как управляемая, но требовала проведения симптоматической терапии в виде контролируемой нормотермии, гипервентиляции, введения гиперосмолярных растворов. У 7 пострадавших после завершения гипотермии ВЧД оставалось в пределах нормы и не требовало дополнительных терапевтических вмешательств (гипервентиляции, седации, контролируемой нормотермии).

Состоянию ауторегуляции при проведении гипотермии посвящено мало публикаций [25, 26]. Одна из таких работ выполнена группой исследователей из Кембриджского университета [27]. Оценка ауторегуляции с помощью коэффициента Prx позволила авторам [27] выявить феномен срыва ауторегуляции на этапе согревания. По мнению авторов, декомпенсация ауторегуляции происходила при повышении температуры головного мозга более 37 °С. При анализе наших результатов интересным было наблюдение за динамикой коэффициента ауторегуляции. Улучшение статуса ауторегуляции в виде уменьшения значения коэффициента Prx происходило во время фаз индукции и фазы гипотермии. Во время фаз согревания и окончания гипотермии происходило увеличение коэффициента Prx (см. рис. 1, г; рис. 3, а), что могло свидетельствовать о вазодилатации церебральных сосудов [24, 26, 27].

Рисунок 3. Распределение пострадавших в фазу окончания гипотермии в зависимости от значения Prx (а) и ВЧД (б).
Отрицательная динамика коэффициента ауторегуляции Prx совпадала по времени с развитием внутричерепной гипертензии (см. рис. 3). Данные этапы являются наиболее важными с точки зрения раннего выявления и устранения факторов вторичного повреждения мозга [2, 5, 6, 8, 10]. Проведенный анализ установил, что в фазу согревания и фазу прекращения гипотермии мозг уязвим для вторичного ишемического повреждения. В нашем исследовании у 6 пострадавших (см. рис. 3, а) после прекращения гипотермии коэффициент Prx был >0,2, что свидетельствовало об утрате ауторегуляции мозговых сосудов. На данном этапе у этих пострадавших мы регистрировали повышение ВЧД в сочетании со снижением ЦПД. Как известно, вероятность вторичного повреждения мозга возрастает, если утрачена ауторегуляция мозгового кровотока [2-6, 27]. Все пострадавшие при такой динамике показателей имели неблагоприятный исход - ШИГ 1 и 2 балла (см. табл. 1).

Ранние исследования, опубликованные в 90-х годах XX века, указывали на улучшение исходов при использовании гипотермии в лечении тяжелой ЧМТ [20, 21], более поздние - не смогли подтвердить данных результатов [16, 17, 29, 30]. В приведенном исследовании мы не оценивали влияния гипотермии на исход пострадавших с тяжелой ЧМТ. У 5 пострадавших был благоприятный исход (ШИГ 4 и 5 баллов), у остальных 9 пациентов исход был неблагоприятный (ШИГ 1-3 балла), из них у 4 пострадавших был летальный исход (ШИГ 1 балл). Как указывалось в разделе «Материал и методы», гипотермия у данной категории пациентов была единственным доступным и, как показал наш анализ, эффективным методом коррекции ВЧГ. Купировать ВЧГ удавалось во всех наблюдениях. Положительное влияние гипотермии на ВЧД не вызывает сомнений, и данный метод может рассматриваться как эффективный в коррекции ВЧГ.

Выводы

1. Метод внутрисосудистой гипотермии является эффективным методом коррекции ВЧГ.

2. При развитии рефрактерной ВЧГ гипотермию можно рассматривать как дополнительную терапевтическую опцию интенсивной терапии.

3. Этап согревания после гипотермии является самым опасным по развитию повторной ВЧГ и срыва ауторегуляции мозгового кровотока.

Комментарий

Использование гипотермии в медицине критических состояний практикуется достаточно давно. Наибольшее свое развитие эта методология получила в кардиоанестезиологии, кардиореанимации, ведении больных с постреанимационной болезнью, а также в интенсивной терапии новорожденных.

В предложенной статье коллектив авторов обсуждает вопрос эффективности использования внутрисосудистой гипотермии для борьбы с неконтролируемой внутричерепной гипертензией у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

В работе использовалось современное программное обеспечение (ICM Plus, Cambridge, UK), которое позволило собрать параметры артериального давления, внутричерепного давления (ВЧД), церебрального перфузионного давления с высокой частотой дискретности и провести оценку состояния ауторегуляции мозговых сосудов. Дизайн работы - ретроспективный анализ проспективно собранных данных. Данные анализируются на однотипных отрезках времени, что позволяет проводить корректное сравнение эффектов гипотермии. В работе используется современный метод гипотермии, эндоваскулярное охлаждение, которое позволяет проводить точное титруемое охлаждение и согревание организма. Авторы отмечают, что во всех случаях достижения гипотермии 35-32 °С (температура измерялась в мочевом пузыре) происходило снижение исходно высокого ВЧД. Действительно, метод гипотермии достаточно эффективен. Но вместе с тем в фазу согревания и окончания гипотермии регистрируется патологическое повышение ВЧД. Это напоминает эффект отдачи. Что интересно, в эти же промежутки времени у части пациентов (у 6 из 14) регистрируется срыв ауторегуляции, как предполагает автор, вследствие вазодилатации церебральных сосудов в ответ на согревание и повышение температуры тела.

На наш взгляд, данный феномен утраты ауторегуляции, наверное, следовало бы выделить и подчеркнуть, так как вазодилатация мозговых сосудов может являться одной из причин гиперемии мозга, роста ВЧД. Данный феномен подтвержден клиническим наблюдением: декомпенсация двух пациентов в фазу согревания с развитием повторного повышения ВЧД, что потребовало выполнения декомпрессивной трепанации черепа.

Несмотря на убедительную эффективность гипотермии, представленную в работе, гипотермия не является панацеей в лечении внутричерепной гипертензии. Гипотермия должна рассматриваться как агрессивный метод коррекции ВЧД, сравнимый с барбитуровой комой и декомпрессивной краниотомией. Важно понимать, что эффективность гипотермии может быть лимитирована ее продолжительностью. Надеемся, что будущие проспективные исследования коллег позволят более детально определить место гипотермии в комплексном лечении больных с ЧМТ.

В целом работа имеет практический интерес и будет полезна для врачей разных специальностей: нейрохирургов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов.

Д.Н. Проценко (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail