Шамаева Х.Х.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Савин И.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко» Минздрава России, 125047, Москва, Россия

Тенедиева В.Д.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Горячев А.С.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Ошоров А.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Сычев А.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Попугаев К.А.

ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Соколова Е.Ю.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Полупан А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Юсупова М.М.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН

Потапов А.А.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Анализ нарушений тиреоидного гомеостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4): 26-31

Просмотров : 25

Загрузок :

Как цитировать

Шамаева Х. Х., Савин И. А., Тенедиева В. Д., Горячев А. С., Ошоров А. В., Сычев А. А., Попугаев К. А., Соколова Е. Ю., Полупан А. А., Юсупова М. М., Потапов А. А. Анализ нарушений тиреоидного гомеостаза у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(4):26-31.

Авторы:

Шамаева Х.Х.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (11)

Высокая степень инвалидизации с огромными финансовыми затратами общества на лечение и реабилитацию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) обусловливает актуальность совершенствования диагностики, лечения и реабилитации у этой категории больных [4].

На протяжении многих лет научный и практический интерес к изучению тиреоидного обмена исчерпывался исследованиями, относящимися к оценке общего нейрогормонального ответа организма на стресс. Вместе с тем гормоны щитовидной железы обладают множеством эффектов, которые реализуются за счет биологической активности как самих тиреоидных гормонов, так и их йодных компонентов и продуктов метаболизма. Гормоны щитовидной железы непосредственно участвуют в процессах развития и дифференцировки нервной ткани, нейронального выживания и поэтому влияют на регуляцию физического и психического состояния организма. Гормональные и нейротрансмиттерные эффекты тиреоидных гормонов в головном мозге взрослого человека включают модуляцию рецепторных функций норадренергических, серотонинергических и дофаминергических систем и оказывают влияние на результаты действия вторичных посредников, гомеостаз кальция и аксональный транспорт [3].

Среди прочих физиологических эффектов важным с позиции интенсивной терапии является влияние тиреоидных гормонов на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (непосредственно воздействуя на кардиомиоциты), приводя к положительному инотропному и хронотропному эффектам [1—3].

В единичных исследованиях, посвященных проблеме нарушения тиреоидного обмена при тяжелой ЧМТ, показано, что снижение уровня этих гормонов ассоциируется с худшими исходами заболевания. Ограниченное количество исследований, разноречивость полученных данных и определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — изучение состояния тиреоидного гомеостаза и взаимосвязи нарушений тиреоидного обмена и факторов вторичного повреждения мозга при тяжелой ЧМТ.

Материал и методы

Обследованы 56 пациентов, поступивших в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с мая 2006 г. по март 2010 г. и соответствовавших следующим критериям: уровень сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) не более 8 баллов; возраст пострадавших не старше 60 лет; срок поступления не позднее 3 сут с момента травмы; отсутствие эндокринных заболеваний в анамнезе, со слов родственников.

Обследованные пациенты разделены на три группы в зависимости от уровня тиреоидных гормонов, наблюдавшихся у них в остром периоде: в 1-ю группу вошли больные с уровнем трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) в физиологических пределах, во 2-ю группу — больные с низким уровнем общего Т3 и нормальным уровнем общего Т4, в 3-ю группу — больные с низким уровнем общего Т3 и общего Т4.

Обследование больных включало клинические, инструментальные (неинвазивный и инвазивный мониторинг гемодинамики, в том числе PICCO, транскраниальную допплерографию, измерение внутричерепного давления — ВЧД, калориметрию) методы исследования. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), Т3, Т4 и их свободных фракций (свТ3, свТ4) определяли иммунохемилюминесцентным методом на анализаторе Immulite 2000 («Siemens», США). Первые 10 дней исследование проводилось ежедневно, последующие 10 дней — через день. Затем исследование проводилось в случае развития отрицательной динамики либо для коррекции заместительной терапии, но не реже одного раза в месяц. Взятие крови осуществляли в 8 ч.

Результаты исследования

После разделения больных на группы мы проанализировали выраженность нарушения сознания больных при поступлении и в динамике, исходы травмы, наличие зависимости гормональных нарушений от вида травмы, взаимосвязь их с ВЧД и показателями гемодинамики.

Результаты сравнения групп по уровню сознания, оцениваемому по ШКГ при поступлении в стационар и в течение первых суток наблюдения, представлены в табл. 1.

Как следует из табл. 1, к 1-м и 5-м суткам наблюдения не было разницы в уровне сознания по ШКГ между группами. К 14-м суткам наиболее высокий уровень сознания (13,3±2,1 балла) по ШКГ отмечался во 2-й группе, затем в 1-й группе (8,5±4,6 балла), однако достоверной разницы ни на одном этапе не установлено (p>0,05).

При корреляционном анализе между уровнем сознания по ШКГ и уровнем тиреоидных гормонов получена достоверная корреляционная связь в 1-й группе между ШКГ и уровнем Т4 (r=0,50), ШКГ и уровнем свТ4 (r=0,51); во 2-й группе между ШКГ и концентрацией ТТГ (r=0,51), Т3 (r=0,48) и Т4 (r=0,57), и в 3-й группе — с ТТГ (r=0,67). Все полученные корреляции достоверны. По результатам анализа получены достоверные различия по длительности комы и искусственной вентиляции легких между 2-й и 3-й группой: 9,0±2,2 и 12,7±3,2, 30,3±18,6 и 45,3±23,8 сут соответственно.

При сравнении исходов травмы по шкале исходов Глазко (ШИГ) к благоприятным исходам отнесены случаи с хорошим восстановлением и умеренной инвалидизацией, к неблагоприятным — глубокая инвалидизация, вегетативное состояние и смерть (табл. 2).

По результатам анализа, количество благоприятных исходов в 1-й группе составило 85%, неблагоприятных — 15%, во 2-й группе — 60,8 и 39,1% соответственно, в 3-й группе — 62,5%.

Из анализа следует, что у больных с тяжелой ЧМТ с неблагоприятными исходами чаще наблюдаются признаки тиреоидной недостаточности.

Сравнительный анализ факторов первичного повреждения головного мозга в анализируемых группах

С целью определения возможного влияния факторов первичного повреждения ЧМТ изучали частоту встречаемости различных видов ЧМТ в анализируемых группах (табл. 3).

Как видно из табл. 3, по виду повреждения во всех группах превалировал ушиб головного мозга, частота которого в 3-й группе составила 92,3%. Значимые различия выявлены по количеству дислокаций, которые преобладали в 3-й группе.

Кроме того, проведен сравнительный анализ между группами в зависимости от характера тяжелой ЧМТ. Как следует из табл. 3, в 3-й группе доминирует открытая проникающая травма, а в 1-й и 2-й группах — закрытый характер травмы. Различия по частоте переломов основания черепа и характеру травмы во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой достоверны.

Таким образом, при открытой проникающей травме, переломе основания черепа и развитии дислокационного синдрома чаще наблюдаются нарушения тиреоидного гомеостаза.

Анализ факторов вторичного повреждения головного мозга и нарушений тиреоидного гомеостаза

Внутричерепная гипертензия

Данные мониторинга ВЧД, ЦПД и проводимой терапии у 46 больных приведены в табл. 4.

При статистической обработке материала мы получили достоверные различия значений ВЧД и ЦПД между группой с низким уровнем Т3 и группой с низким уровнем Т3 и Т4. Также получена достоверная разница по частоте применения маннита между 2-й и 3-й группами по сравнению с 1-й группой (odds ratio 2:1=3,68; 3:1=4).

Нарушения системной гемодинамики и тиреоидного гомеостаза

При сравнении параметров системной гемодинамики, по данным PICCO, обнаружена достоверная разница показателей индекса сердечной функции, индекса ударного объема и сердечного индекса между 2-й и 3-й группами (табл. 5).

Между группой без тиреоидных нарушений и группой с низким уровнем Т3 достоверных различий не выявлено.

Для полноценного представления о состоянии гемодинамики мы проанализировали проводимую в трех группах вазопрессорную терапию (см. табл. 5).

Обнаружены достоверные различия по дозам дофамина и мезатона между 1-й и 3-й, 2-й и 3-й группами. Кроме того, получена значительная разница по частоте применения вазопрессоров между 3-й и 1-й, 3-й и 2-й, 2-й и 1-й группами (odds ratio 3,8, 1,21 и 3,15 соответственно). Частота применения дофамина и мезатона в группе с низким уровнем Т3 и Т4 в 3 раза выше, чем в группе с нормальным уровнем гормонов, и в 1,21 раза выше, чем в группе с низким уровнем Т3.

Таким образом, у больных с нарушенным тиреоидным гомеостазом для стабилизации гемодинамики применялись бо`льшие дозы вазопрессоров, чем в группе с нормальным уровнем тиреоидных гормонов.

Обсуждение

Исследование показало, что у больных с тяжелой ЧМТ могут встречаться различные варианты нарушений тиреоидного гомеостаза.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что тиреоидные гормоны могут отражать тяжесть повреждения и быть предикторами исхода травмы, что согласуется с результатами ряда других исследований [7, 8].

Перелом основания черепа может быть причиной повреждения гипоталамо-гипофизарных структур и развития гормональной недостаточности. По итогам нашего исследования, перелом основания черепа и открытая проникающая травма являются факторами риска возникновения гормональных нарушений, что, однако, не соответствует данным M. Bondanelli [6], согласно которым наличие проникающей травмы не может быть предиктором возникновения посттравматических гормональных нарушений.

При исследовании гормонального статуса через 3 мес после травмы частота выявленных отклонений у пациентов меньше [5]. Возможно, это связано с тем, что в исследование были включены больные с уровнем сознания по ШКГ от 3 до 15 баллов.

Результаты исследования взаимосвязи ВЧД и тиреоидных гормонов показали, что ВЧД достоверно выше в группе с низким уровнем Т3 и Т4. Кроме того, в группе с низким уровнем тиреоидных гормонов с целью уменьшения внутричерепной гипертензии использовались достоверно бо`льшие дозы маннита.

У больных с тяжелой ЧМТ прогностически значимой считается длительность комы, что послужило основанием для сравнительного анализа длительности комы между группами. В результате анализа было обнаружено, что в группе с нормальным уровнем тиреоидных гормонов длительность комы составила 11,6±4,0 сут, в группе с низким содержанием Т3 — 9,1±2,2 сут, а в группе с низким уровнем и Т3, и Т4 длительность комы составила 12,7±3,2 сут. Длительность ИВЛ составила 38,9±14,4 и 30,3±18,6 сут в первых двух группах, а в 3-й — 45,3±23,8 сут, что значительно больше, чем в первых двух группах. При этом достоверной разницы по длительности комы и ИВЛ в трех группах пациентов не выявлено.

В нашем исследовании 21 пациенту был проведен мониторинг показателей системной гемодинамики методом PICCO. Выявлено, что имеются различия между основными показателями сердечного индекса, индекса ударного объема и индекса сердечной функции в анализируемых группах. Кроме того, сравнительный анализ доз вазопрессорных препаратов показал, что в группе с низким уровнем Т3 и Т4 с целью стабилизации гемодинамики использовали достоверно бо`льшие дозы дофамина и мезатона.

Необходимо также отметить, что в группе с нормальными значениями тиреоидных гормонов имел место случай летального исхода на 5-е сутки вследствие внутричерепной гипертензии и дислокации стволовых структур. У этого пациента не успели развиться нарушения тиреоидного обмена, но сформировалась полиорганная недостаточность, в том числе сердечно-сосудистая недостаточность, что требовало высоких доз симпатомиметических препаратов для поддержания нормальных показателей системной гемодинамики.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о необходимости оценки тиреоидного гомеостаза у больных с тяжелой ЧМТ, учитывая прогностическое значение его нарушений. Также обосновано изучение эффективности заместительной гормональной терапии препаратами тиреоидных гормонов у пациентов с выраженным дефицитом тиреоидных гормонов после тяжелой ЧМТ.

Выводы

Вид повреждения (диффузное, очаговое) не влияет на выраженность дефицита тиреоидных гормонов, в то время как развитие дислокации у пациентов с тяжелой ЧМТ является неблагоприятным фактором развития низкого Т3 синдрома.

У больных с дефицитом тиреоидных гормонов преобладала открытая проникающая ЧМТ.

Развитие устойчивой внутричерепной гипертензии ассоциировано с формированием тиреоидной недостаточности.

Дефицит тиреоидных гормонов, особенно одновременное снижение уровня и Т3, и Т4 ассоциировано с неблагоприятным исходом лечения пациентов с тяжелой ЧМТ.

Дозы симпатомиметических препаратов, используемых для оптимизации показателей системной гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ, выше у больных с дефицитом тиреоидных гормонов.

Комментарий

Статья X.X. Шамаевой и соавт. посвящена одной из актуальных проблем современной нейрореанимации пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) — оценке гомеостаза тиреоидных гормонов и взаимосвязи их с вторичными повреждающими факторами.

Учитывая высокие финансовые затраты на лечение и реабилитацию этих пациентов, высокий уровень инвалидизации этой категории больных, решение вопросов, позволяющих оценить прогноз в лечении и вероятность развития благоприятного исхода, является высокоактуальным в этой области медицины.

Одним из действий тиреоидных гормонов является влияние на функционирование норадренергических, серотонинергических и дофаминергических систем, некоторые системы гомеостаза, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Своевременная нормализация и коррекция деятельности этих систем при развитии снижения выработки тиреоидных гормонов в значительной степени может повлиять на исход тяжелой ЧМТ.

В анализируемую группу вошли 56 пациентов, что было достаточно для проведения исследования и получения первичных выводов. Всем пациентам проводились стандартные методы обследования и мониторинг, а также дополнительно оценивали уровень тиреотропного гормона, Т3, Т4 и их свободных фракций по определенному алгоритму.

Безусловно, при тяжелой ЧМТ нарушается деятельность всех органов и систем, и по выраженности этих нарушений возможно спрогнозировать и исход лечения.

При анализе взаимосвязи вида ЧМТ и уровня тиреоидных гормонов авторы выявили интересный факт, что при получении открытой ЧМТ и/или перелома основания черепа последующая тиреоидная недостаточность более выражена, хотя мне в большей степени импонирует позиция M. Bondanelli, который отрицает зависимость между получением открытой ЧМТ и степенью развития тиреоидного дефицита. Полученная зависимость между развитием тиреоидной недостаточности при переломе основания черепа вполне обоснована, если предположить, что зона перелома зачастую приходится и на область турецкого седла. Думаю, дальнейшие исследования поставят все точки над «i» в этом вопросе. При этом можно предположить, что и было подтверждено в данном исследовании: чем выраженней дислокационный синдром, тем в большей степени должна страдать функция гипофиза, в том числе и продукция тиреотропного гормона. Скорее всего, повышенное ВЧД имеет подобный механизм воздействия на гипоталамо-гипофизарную область, а именно — нарастание гидростатического давления может нарушить нормальную продукцию гормонов гипофиза.

Интересны данные о взаимосвязи выраженности тиреоидного дефицита и объема применяемых вазопрессорных препаратов для поддержания нормальной гемодинамики.

Таким образом, выраженность и скорость нарастания тиреоидного дефицита могут служить одним из предикторов исхода тяжелой ЧМТ, что позволяет еще по одному показателю спрогнозировать исход лечения и обосновать профилактические мероприятия для поддержания гомеостаза организма. Безусловно, изучение этого направления можно считать одним из приоритетных для совершенствования диагностики, лечения и реабилитации этой категории больных.

А.Ю. Григорьев (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail