В основе проблем, возникающих при лечении опухолей головного мозга у детей грудного возраста, лежат анатомо-физиологические особенности и морфофункциональная незрелость растущего черепа и мозга младенцев. Клиническая картина заболевания проявляется отсроченно, из-за повышенной гидрофильности детского мозга, способности костей черепа к компенсаторному растяжению при повышении внутричерепного давления. Преобладающие в клинике общемозговые симптомы зачастую вводят в заблуждение педиатров, заставляя проводить диагностический поиск в ошибочном направлении. Как следствие, к моменту постановки диагноза — большая распространенность процесса. Несмотря на достижения современной нейроонкологии, «золотым стандартом» в лечении опухолей остается хирургия. Сложности и специфика хирургических манипуляций — доступы, фиксация головы, положение на операционном столе, хирургическая техника удаления опухолей различной локализации и морфологии — обусловлены также возрастными особенностями черепа и головного мозга младенцев. Незрелость всех органов и систем у детей грудного возраста предопределяет высокий риск осложнений в интра- и постоперационном периодах. Размеры опухоли, степень ее кровоснабженности коррелируют уровень предоперационной подготовки, эффективность интраоперационной и последующей реанимационной терапии. Совокупность сказанного побудила нас провести детальный анализ основных проблем, возникающих при лечении опухолей головного мозга у детей грудного возраста.

По данным разных авторов [12, 62, 79], частота опухолей головного мозга у детей от 0 до 1 года составила 3,5, 2—3, 3,6 на 100 000 детей в год.

За последние десятилетия в связи с распространением методов нейровизуализации (нейросонография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография) диагностика опухолей головного мозга у детей стала возможна на ранних этапах развития заболевания. До 15% всех опухолей головного мозга у детей диагностируются в грудном возрасте [22]. Частота встречаемости опухолей головного мозга у мальчиков несколько выше, чем у девочек (соотношение 1:0,8).

Выдвинутая J. Cohnheim в 1880 г. теория о дизэмбриогенетическом генезе некоторых нейроонкологических заболеваний была поддержана в 1926 г. H. Cushing и P. Baily, а затем и B. Ostertag в 1941 г.

К таким опухолям относят краниофарингиомы, медуллобластомы, тератомы и дермоидные кисты. Это новообразования, проявляющиеся, как правило, с детских лет. Однако на сегодняшний день в мире нет единого мнения о происхождении опухолей головного мозга вообще и у детей, в частности. Являются ли врожденными опухоли головного мозга, проявившиеся клинически у ребенка на первом году жизни или в старшем возрасте? Очевидно, что опухоли, диагностированные у плода и новорожденного, — врожденного происхождения (вследствие нарушения дизэмбриогенеза), однако с увеличением времени между рождением и первыми симптомами заболевания, проявившимися в старшем возрасте, уверенность в этом ослабевает.

Согласно принятой в России и за рубежом возрастной классификации, период новорожденности (неонатальный) длится первые 4 нед (1 мес) жизни ребенка, дети до 12 мес жизни относятся к группе грудного возраста [5].

В 1951 г. L. Ainstein и соавт. [6] представили сообщение о новорожденном ребенке с опухолью головного мозга, обозначив ее как опухоль, диагностированную в первые 60 дней жизни. В 1964 г. G. Solitare и M. Krigman [84] на основании анализа 45 наблюдений опухолей головного мозга, диагностированных в неонатальном периоде, предложили следующую классификацию: Definite congenital tumors (определенно врожденные опухоли) — первые симптомы при рождении; Probable congenital tumors (вероятно врожденные опухоли) — первые симптомы в течение 1-й недели жизни; Possible congenital tumors (возможно врожденные опухоли) — первые симптомы в течение нескольких первых месяцев жизни. В дальнейшем предлагались и другие возрастные пределы. S. Wakai и соавт. [90] модифицировали эту классификацию, предложив рассматривать «врожденными» — опухоли, диагностированные в первые 2 мес жизни. Достижения в области пренатальной и неонатальной диагностики привели к расширению этой классификации.

В 1973 г. K. Jellinger и M. Sunder-Plassman [47] предложили увеличить возрастные рамки этой классификации до 1 года, а C. Di Rocco и соавт. [23] в 1991 г. — до 1,5 года.

Проблема заключается и в различном биологическом поведении некоторых опухолей. Согласно дизэмбриогенетической теории, медуллобластома, тератома, гамартома и краниофарингиома — опухоли врожденного происхождения, однако они редко проявляются в грудном возрасте и диагностируются у детей старшей возрастной группы, а порой — и у взрослых. Таким образом, вопрос остается открытым.

Одна из первых публикаций, посвященная изучению врожденных опухолей головного мозга у детей грудного возраста, датируется 1917 г. — доктор L. Holt (США) опубликовал наблюдение грудного ребенка с глиосаркомой, проявившейся гидроцефальным синдромом [44]. Долгое время опухоли головного мозга в грудном возрасте считались редкими и составляли всего 3% от общего числа опухолей, диагностируемых у детей до 15 лет [22]. С начала 80-х годов прошлого столетия стали появляться публикации, в которых приводились более высокие цифры, — более 10% [78, 82, 88, 93]. Связано это с широким внедрением новых методов диагностики — компьютерная томография головного мозга, в дальнейшем — нейросонография, магнитно-резонансная томография обусловили раннюю диагностику — внутриутробно и после рождения.

S. Wakai и соавт. [90] в 1984 г. проанализировали около 200 опубликованных в литературе наблюдений и сообщили о 2 случаях с врожденными опухолями головного мозга (одна девочка с гигантской тератомой погибла на 4-й день жизни, второй мальчик с кистозной астроцитомой успешно оперирован). По данным G. Milano и соавт. [69], почти за 100-летний период с момента первой публикации в литературе опубликовано около 600 наблюдений детей с врожденными (первые 60 дней жизни) опухолями головного мозга.

A. Raimondi и T. Tomita (Чикаго, США) [78] в 1983 г. опубликовали результаты лечения 39 детей грудного возраста (от 0 до 12 мес) с опухолями головного мозга за период с 1967 по 1980 г. K. Sakamoto и соавт. [82] в 1986 г. представили сведения относительно 18 детей грудного возраста, прошедших лечение в Детском госпитале Коба (Япония) за период с 1970 по 1985 г.

Эти и другие подобные исследования побудили Образовательный комитет Международного общества детских нейрохирургов (ISPN) в 1986—1987 гг. провести под руководством C. Di Rocco и соавт. [23] мультицентровое исследование, посвященное опухолям головного мозга у детей грудного возраста (до 12 мес жизни). В исследовании участвовало пять географических регионов: Северная Америка (208 наблюдений), Центральная и Южная Америка (70), Европа (301) и Азия (307). Дальнейшие исследования носили локальный характер и представляли, как правило, опыт одного медицинского учреждения в рамках определенной страны либо носили описательный характер [16, 43, 46, 59, 62, 67, 80, 83, 92]. Следующее крупное исследование относится к 2007 г. V. Larouche и соавт. [58] провели обзор и анализ всех исследований, выполнявшихся с середины 80-х годов прошлого столетия. В анализ были включены исследование, проведенное ISPN [23], и 10 серий из разных медицинских учреждений, проводивших обзор опухолей ЦНС у детей от 0 до 12 мес, всего 1289 детей [19, 32, 49, 52, 79, 80, 92, 93).

В публикациях проведенного нами обзора литературы применялась топографическая классификация, предложенная H. Cushing [21] в 1926 г., — супра- и субтенториальная локализация опухолей головного мозга. Практически во всех исследованиях как локальных, так и мультицентровых отмечено преимущественно супратенториальное расположение опухолей. Распределение пациентов в зависимости от топографии и гистологической природы опухолей приводится в табл. 1.

В большинстве исследований преобладали астроцитомы I—II степени злокачественности и медуллобластомы. Так, в исследовании, проведенном в 1983 г. в США на базе Чикагского детского мемориального госпиталя (США) под руководством A. Raimondi и T. Tomita [78], в серии из 37 детей грудного возраста преобладали астроцитомы (30%), медуллобластомы (24%) и затем папилломы сосудистого сплетения (16%). В 1988 г. C. Lapras и соавт. [59] (Лион, Франция) в серии из 29 пациентов отметили также превалирование доброкачественных астроцитом (24%), эпендимом (24%) и медуллобластом (17%); в исследовании, проведенном C. Di Rocco и соавт. [22] (Рим, Италия), за период 1980—1990 г., в серии из 47 оперированных детей с опухолью головного мозга преимущественно диагностированы астроцитомы (32%), эпендимомы (11%) и медуллобластомы (26%). В последующих ретроспективных исследованиях отмечено преобладание доброкачественных глиом (Low Gradе Gliomas) супратенториальной полушарной локализации. Наиболее крупные из этих исследований: R. Rivera-Luna и соавт. [80] (Мексика) — 61 наблюдение; H. Young и соавт. [92] (Сидней, Австралия) — 16 наблюдений; N. Mehrotra и соавт. [67] (Оттава, Канада) — 18 наблюдений; T. Jaing и соавт. [46] (Тайвань) — 22 наблюдения.

Необходимо отметить и редкие морфологические формы опухолей головного мозга, встречающиеся в 1-й год жизни у грудных детей (см. табл. 1). По данным мультицентрового исследования, проведенного C. Di Rocco и соавт. [22], реже встречались менингиомы, локализующиеся преимущественно в желудочковой системе, тератомы, саркомы, герминомы, нейробластомы, ганглиоглиомы, пинеобластомы и гамартомы. В исследовании R. Jooma и B. Kendall [49] в серии из 25 оперированных детей в возрасте до 1 года в одном случае диагностирована краниофарингиома. В единичных публикациях встречаются такие редкие у детей грудного возраста морфологические формы опухолей головного мозга, как нейроцитома [15] и глиобластома [69].

Возвращаясь к определению понятия «врожденные» опухоли, необходимо отметить, что у детей до 12 мес жизни встречаются практически все морфологические формы опухолей головного мозга. Доминируют такие формы, как астроцитомы, эпендимомы, медуллобластомы и опухоли сосудистого сплетения. Доля злокачественных опухолей (Grade III—IV) cоставляет в разных сериях от 45 до 60%. Супратенториальная локализация опухолей головного мозга преобладает у детей до 12 мес жизни в отличие от детей старшей возрастной группы, где преобладают инфратенториальные опухоли.

Общепризнанным стандартом лечения опухолей головного мозга у детей остается радикальная хирургия. Дальнейшая адъювантная терапия проводится в зависимости от результатов гистологического исследования. Поиск новых методов адъювантной терапии продолжается во всем мире, однако основные методики базируются на проведении химио- либо лучевой терапии, последняя имеет ряд ограничений.

Возраст детей обусловливает основные сложности хирургии: специфика предоперационной подготовки, укладка на операционном столе, проведение оперативных вмешательств у детей с большими и/или обильно кровоснабженными опухолями и др. Первая крупная монография, посвященная нейрохирургии у детей, включая и грудной возраст, была написана в США D. Madson и Ingraham в 1961 г., второе издание вышло в 1969 г. Одна из сложностей в хирургии опухолей задней черепной ямки у грудных детей связана с положением на операционном столе: авторы отмечают «невозможность» фиксации скобой Мэйнфилда у детей моложе 2 лет, предлагая оперировать в положении ребенка лежа. Между тем положение сидя предпочтительней для радикальной хирургии, особенно при распространении опухоли в верхние отделы IV желудочка и пинеальную область. Применение современных технологий в нейрохирургии — стереотаксическая биопсия, радиохирургия, нейронавигация и др. — также диктует необходимость жесткой фиксации головы. В дальнейших единичных публикациях авторы [8, 38] предлагают различные модификации фиксации головы, отмечая высокий риск пенетрации тонких костей свода черепа младенцев при фиксации шипами скобой Мэйнфилда. Так, D. Agrawal и P. Steinbok Р. (2006) предлагают фиксировать голову ребенка на подголовнике U-образной драпировкой из пластика с клейкой лентой, однако отмечают, что фиксация не жесткая и движения головой все же возможны во время операции.

Традиционно детская нейрохирургия адаптировала хирургические доступы, разработанные для взрослых. Субфронтальный, птериональный, транскаллезный, транскортикальный, субвисочный и субокципитальные доступы специально для грудных детей не разрабатывались. В дальнейших руководствах, изданных за рубежом, основное внимание было направлено на детей старшего возраста; сложности хирургии, связанные с анатомо-физиологической незрелостью мозга у грудных детей, освещены крайне скудно. Приведем наиболее значимые из них: J. Shillito, D. Matson, 1982 «An atlas of pediatric neurosurgical operations»; A. Raimondi и соавт., 1998 «Pediatric Neurosurgery: Theoretical Principles. Art of Surgcal Techniques»; G. David, McLone, 2001 «Pediatric Neurosurgery: surgery of the developing nervous system»; A. Leland Albright и соавт., 2001 «Operative Techniques in Pediatric Neurosurgery»; A. Leland Albright и соавт., 2007 «Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery»; J. Goodrich, 2008 «Pediatric Neurosurgery (Neurosurgical Operative Atlas)».

В отечественной литературе первая и единственная монография по детской нейрохирургии была написанна под руководством А.А. Арендта и С.И. Нерсесянц [1] в 1968 г. Единичные публикации, посвященные проблеме хирургического удаления опухолей у грудных детей, все же встречаются. Так, А.Н. Коновалов и С.К. Горелышев [3] в 1987 г. опубликовали наблюдение ребенка с опухолью III желудочка, где для облегчения транскаллезного доступа через открытый большой родничок предлагали резецировать медиальный (прилежащий к метапическому шву) край лобной кости.

Эти и другие сложности нейрохирургических доступов у детей грудного возраста актуальны и сегодня. Основные трудности хирургических манипуляций связаны с анатомическими особенностями развивающегося черепа и мозга младенцев.

«Покровы черепа у новорожденных и грудных детей тонки, при сравнительно хорошо развитой подкожной клетчатке. Апоневроз выражен слабо, надкостница легко отслаивается от кости и сращена с ней лишь по ходу костных швов [1, 2]. Покровы черепа у детей обильно васкуляризованы, при доступах к опухолям различной локализации следует учитывать кровоснабжение мягких тканей и разрез производить в зонах, расположенных вне проекции крупных артерий и вен.

Кости черепа у грудных детей тонки, различные слои — диплоэ, наружная и внутренняя пластинка не развиты и плохо различимы. Кости соединены при помощи соединительнотканных прослоек, что дает возможность компенсаторно «растягиваться» черепу при повышении внутричерепного давления. У новорожденного большой (передний) родничок имеет размер 1,5×2 см, малый (затылочный) почти закрыт, а на месте заднебоковых прощупываются податливые костные края. Роднички, в норме, зарастают к концу 1-го или началу 2-го года жизни ребенка, при патологическом интракраниальном процессе могут значительно увеличиваться в размерах [1, 2]. Это необходимо учитывать при трепанации черепа, особенно при доступе к передним отделам желудочковой системы (транскаллезный доступ).

Эмиссарии, диплоэтические вены в костях черепа до 2-летнего возраста выражены слабо [1, 2]. Последнее обстоятельство, вкупе с тонким и узким затылочным синусом снижает риск развития воздушной эмболии при доступах к задней черепной ямке в положении сидя.

Твердая мозговая оболочка у детей до 6 мес плотно сращена с костями свода и основания черепа и только к концу года начинает местами отделяться от кости [1, 2]. Об этом необходимо помнить и при «поднятии» кости после трепанации аккуратно отделять твердую мозговую оболочку от внутренней пластики, особенно в месте прохождения синусов».

Описанная в литературе техника удаления опухолей у детей в целом мало отличалась от разработанной для взрослых. Применение микрохирургической техники позволило улучшить результаты хирургического лечения.

Залогом успеха является «тотальное удаление» опухоли. С 80-х годов прошлого столетия, когда новые методы нейровизуализации прочно вошли в повседневную практику, отмечена тенденция к более агрессивной хирургии. Так, имеются сообщения о тотальном удалении опухоли A. Raimondi и T. Tomita [78]: в 27% наблюдений в серии из 37 пациентов; T. Tomita и соавт. [88] — в 35% наблюдений (n=92); K. Sakamoto и соавт. [82] — в 24% наблюдений (n=17). По данным С. Lapras и соавт. [59], а также исследования, проведенного ISPN (1991) под руководством С. Di Rocco и соавт. (1992), тотальное удаление опухоли произведено более чем в 50% наблюдений (табл. 2).

Однако хирурги столкнулись с другой проблемой — повысился уровень смертности этих пациентов в периоперационном периоде. Основные трудности были связаны с удалением больших и/или богато васкуляризированных, а также «труднодоступных» опухолей. Несформированный организм грудного ребенка не готов к длительным оперативным вмешательствам, сопровождавшимся нарушением терморегуляции, зачастую обильной кровопотерей и, как следствие, нарушением коагуляционного гемостаза. Это заставило хирургов несколько снизить «агрессию» и увеличить процент биопсий и парциального удаления [22, 80].

Cчитается, что младенцы, которым планируется проведение «большой» нейрохирургической операции, составляют группу высокого риска по периоперационному кровоизлиянию. Необходимо принять во внимание малый объем циркулирующей крови, большой процент сердечного выброса, направленного к голове, и высокое процентное соотношение масса головы — масса тела. Между тем клинический исход в значительной мере зависит от степени резекции опухоли. Гемостатические нарушения, часто возникающие у младенцев, связаны с массивной кровопотерей и проводимой в связи с этим инфузионно-трансфузионной терапией.

Наибольшую группу риска по интраоперационной кровопотере составляют опухоли сосудистого сплетения, атипичные тератоид-рабдоидные опухоли и злокачественные тератомы, доля которых достигает 30% в общей группе опухолей головного мозга у младенцев [72, 74]. Как правило, это большие, хорошо васкуляризованные опухоли, хирургическое удаление которых часто сопровождается массивной и стремительной кровопотерей. Более того, интраоперационная кровопотеря может превышать объем циркулирующей крови, сопровождаясь тяжелыми интраоперационными и постоперационными осложнениями, вплоть до летальных исходов [48, 71]. В группе риска лидируют карциномы сосудистого сплетения. Так, по данным P. Pencalet и соавт. [71], 2 из 13 младенцев с опухолями сосудистого сплетения (с карциномой сосудистого сплетения) погибли во время операции из-за неконтролируемого кровотечения. По данным B. Due-Tonnesen и соавт. [25], более чем 30% оперированных младенцев имели разной степени кровопотерю (от 5 до 524% от величины должного объема циркулирующей крови), 2 младенца погибли из-за неконтролируемого кровотечения. S. St Clair и соавт. [85] у 11 оперированных младенцев с карциномой сосудистого сплетения отмечают интраоперационную кровопотерю от 15 до 63,8 % от объема циркулирующей крови, но без летальных исходов. Для избежания массивной интраоперационной кровопотери некоторые авторы [25, 71] рекомендуют многоэтапную хирургию, проведение химиотерапии до операции либо селективную эмболизацию. Проведение последней крайне сложно, в связи с маленьким диаметром сосудов у младенцев. Недостатками метода при хирургии опухолей сосудистого сплетения являются трудности селективной катетеризации передней или задней хориоидальной артерии у детей грудного возраста, от которых, как правило, отходит питающая ножка опухоли, и высокий риск эмболизации конечных ветвей хориодальной артерии. Однако ряд авторов [24, 70, 71] сообщают об успешном применении этой методики.

Удаление опухолей у младенцев часто сопровождалось гемостатическими расстройствами, причем последние могли проявиться до операции и включать как гипер- , так и гипокоагуляцию. R. Kornowski и соавт. [55] в своей работе отмечали роль тромбоцитов и факторов свертывания в периоперационных гемостатических расстройствах. Клиника дессиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) может развиться как результат массивной кровопотери [63], хотя чаще возникает коагулопатия потребления. D. Pietrini и соавт. [75] отмечают в одном случае истинную коагулопатию, которая была купирована ранним введением факторов свертывания, в другом — развитие субклинического ДВС-синдрома, который был купирован введением свежезамороженной плазмы и антитромбина III. Cогласно руководству, опубликованному в 2004 г. Британским комитетом по стандартам в гематологии [13], введение свежезамороженной плазмы должно быть обусловлено временем коагуляционного теста и осуществляться, когда протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время по крайней мере в 1,5 раза больше, чем нормальные значения. Однако когда речь идет о младенцах с большими обильно васкуляризованными опухолями и стремительной интраоперационной кровопотерей, введение эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы необходимо начинать до получения результатов коагуляционного теста [74].

В 2008 г. M. Piastra и соавт. [73] опубликовали результаты лечения 43 детей в возрасте до 12 мес жизни, которым производилось удаление опухоли головного мозга, за 10-летний период (1994—2004 гг.). Из них 9 детям проводились инфузии свежезамороженной плазмы, эритроцитной массы в связи с массивной кровопотерей в объеме, превышающем 1 должный объем циркулирующей крови. Предоперационное исследование предусматривало определение уровня антитромбина III и D-димера для исключения скрытой коагулопатии. Авторы отметили развитие ДВС в 3 наблюдениях, причем в тех, где кровопотеря была несущественна. Таким образом, четкой связи между интраоперационным кровотечением и развитием ДВС не обнаружено.

Ряд авторов [41, 42] предлагают использовать рекомбинантный активированный фактор VII для контроля массивной кровопотери во время удаления опухолей головного мозга.

Рекомбинантный активированный фактор VII (rf VIIa, novoseven, «NovoNordisk», Дания) был разработан для лечения пациентов с гемофилией [93]. Он был одобрен для использования в Европе в 1996 г. и утвержден FDA в 1999 г. для лечения кровотечений у больных с гемофилией А и В. Впоследствии был использован для лечения пациентов с угрожающим жизни кровотечением при тяжелой травме [65], в общей хирургии [7], при врожденном дефиците фактора VII [45], печеночной недостаточности [18] и других медицинских ситуациях, в которых опасные для жизни кровотечения не реагируют на традиционные терапевтические вмешательства.

Механизм действия rf VIIa основан на активации системы гемостаза непосредственно в месте повреждения путем формирования комплекса тканевого фактора (ТФ) и фактора VIIa. При введении больших доз препарата этот процесс осуществляется независимо от присутствия факторов свертывания VIII и IX [51]. Под действием комплекса ТФ-rfVIIa происходит активация тромбоцитов и образование на их поверхности тромбина, который компенсирует недостаток его образования при тромбоцитопении и тромбоцитопатии [51].

Так, M. Heisel и соавт. [42] сообщают об успешном применении rf VIIa у 8 детей с опухолями головного мозга, из них 2 — младенцы 3 мес жизни. Во всех случаях, кроме одного (3-месячный ребенок с менингиальной саркомой), введение rf VIIa способствовало остановке кровотечения и успешному завершению операции. Вводился rf VIIa, когда стандартные нейрохирургические методы и инфузионно-трансфузионная терапия не давали эффекта. Для достижения гемостаза в 2 случаях потребовалось двукратное введение rf VIIa с интервалом 20—30 мин. В 5 случаях введение rf VIIa предшествовало хирургии в связи с богатой васкуляризацией и/или большими размерами опухоли.

В отечественной литературе наибольший опыт применения препарата rf VIIa в детской нейроонкологии опубликован Н.В. Леменевой и соавт. [4]. Авторы представили 9 наблюдений детей в возрасте от 6 мес до 15 лет, оперированных по поводу опухолей головного мозга. В 3 случаях был летальный исход: 1 ребенок погиб вследствие вклинения ствола мозга, 2 — во время операции, вследствие неконтролируемого кровотечения. В остальных 6 наблюдениях получен удовлетворительный эффект от введения rf VIIa. При этом отмечено, что раннее применение препарата, до лабораторно подтвержденной гипокоагуляции, на этапе начинающегося диффузного кровотечения предпочтительно и наиболее эффективно.

Таким образом, в хирургии опухолей головного мозга необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга младенцев, размеры, локализацию, степень кровоснабженности и гистологию опухоли.

Благодарность

Автор выражает искреннюю признательность проф. С.К. Горелышеву, проф. А.Ю. Лубнину и к.м.н. Е.А. Хухлаевой за ценные советы, данные при написании работы.

Работа представляет собой детальный обзор научной литературы, посвященной проблемам новообразований головного мозга у детей до 12 мес жизни. Работа основывается на 94 публикациях в отечественной и зарубежной научной литературе, содержащих исчерпывающую информацию по дискутируемой проблеме. Актуальность выбранной темы очевидна, так как новообразования у младенцев не только составляют существенную долю (примерно 10%) от всех опухолей ЦНС у детей, но и, в силу ряда особенностей, представляют сложную диагностическую и лечебную проблему.

Раздел, посвященный эпидемиологии и патогенезу, написан очень четко и детально. Рассматриваются критерии, по которым можно считать опухоль врожденной. Упоминается дизэмбриогенетическая теория развития некоторых опухолей. Здесь необходимо пояснить суть этой теории, которая заключается в том, что опухоли развиваются из эмбриональных клеток, в противоположность злокачественной трансформации зрелых тканей. Описывая гистологическую классификацию, необходимо выделить несколько опухолей, которые являются типичными и встречаются чаще именно в возрасте до 1 года: атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО), опухоли сосудистого сплетения (choroid plexus adenomas и carcinomas) и desmoplastic infantile gangliogioma.

Основная часть обзора посвящена вопросам лечения опухолей ЦНС у детей грудного возраста. Детально и исчерпывающе представлена информация по хирургическому этапу лечения, отражая основную специальность автора. Особенно интересным и полезным представляется раздел по коррекции нарушений гемостаза в послеоперационном периоде. Следует отметить, что новорожденным и грудным детям свойственно физиологическое состояние гипокоагуляции за счет возрастного дефицита некоторых факторов свертывания. Кровотечение в ложе удаленной опухоли является серьезным и потенциально фатальным осложнением. Использование рекомбинантного активированного фактора VII при послеоперационных внутричерепных кровотечениях до сих пор дискутируется и четкие рекомендации отсутствуют. Одной из доказанных рекомендаций является необходимость поддержания уровня тромбоцитов выше 50,0·10⁹/л у детей, получающих химиотерапию в послеоперационном периоде.

Автор прав, называя радикальное хирургическое удаление опухоли общепризнанным стандартом лечения, однако злокачественные опухоли, такие как медуллобластома, ПНЭО, АТРО, невозможно вылечить без применения адъювантной химиотерапии. Основным отличием адъювантной терапии у детей грудного возраста и вообще детей моложе 3 лет является резко ограниченная возможность применения лучевой терапии. Физиологическая незрелость головного мозга является причиной серьезных отдаленных последствий применения лучевой терапии у младенцев, а именно нарушений роста и умственного развития. В связи с этим основной акцент в терапии злокачественных опухолей ЦНС у детей младшего возраста ставится на проведение очень интенсивной химиотерапии. В этой связи следует упомянуть работы группы HeadStart, успешно использовавшей интенсивную химиотерапию с пересадкой костного мозга (несколько публикаций Jonathan Finlay).

В заключение приводится анализ результатов лечения наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей, включая злокачественные глиомы, эпендимомы, медуллобластомы/ПНЭО.

В целом автор в своей работе дает исчерпывающие и современные описания и анализ проблемы опухолей ЦНС у детей грудного возраста. Обзор будет полезен как для нейрохирургов, так и для детских онкологов.

Maxim Yankelevich (Детройт)