Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с множественными аневризмами

Внедрение в нейрохирургическую практику тотальной церебральной ангиографии, а также широкое распространение в последнее время неинвазивных методов визуализации церебральных сосудов привели к увеличению частоты выявления множественных интракраниальных аневризм (МА). Последняя, по данным разных авторов [2, 3, 6, 9, 10, 12, 14, 15, 20, 24, 25, 33, 44, 46, 47], составляет от 10 до 35%, по данным Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, — 18,6% [1].

Несмотря на стремительный прогресс сосудистой нейрохирургии, связанный с развитием микрохирургической и эндовазальной техники и с высоким уровнем нейроанестезиологии, оптимальная стратегия хирургического лечения МА сосудов головного мозга до настоящего времени не разработана [3, 7, 9, 10, 22, 23, 26, 27, 32, 35, 37, 48, 49, 58].

Единое представление о тактике лечения МА отсутствует. Большая часть нейрохирургов считают, что необходимо выключать все имеющиеся аневризмы, однако мнение об этапности и способах выключения МА расходятся. Предложены различные варианты микрохирургического и эндоваскулярного выключения МА [3, 7—9, 11, 12, 17—19, 21, 22, 28, 31, 32, 38, 43, 52, 55]. Однако отсутствует комплекс критериев, позволяющих хирургу выбирать оптимальную тактику лечения. Нерешенным остается вопрос о показаниях к одноэтапным или многоэтапным операциям.

Вышеуказанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и необходимости поиска новых и совершенствования существующих подходов при лечении МА сосудов головного мозга.

Цель исследования — обоснование оптимальной тактики ведения больных с МА с учетом анализа результатов хирургического лечения.

В настоящее исследование включены 233 (20%) больных с МА, которые находились на лечении в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН с 1995 по 2007г. Исследованная группа включала 122 (52,4%) женщины и 111 (47,6%) мужчин в возрасте от 13 до 67 лет (средний возраст 42,7 года).

Всего у 233 больных выявлено 562 аневризмы: в том числе 474 мешотчатые, 21 фузиформная, 61 аневризматическое выпячивание и 6 воронкообразных расширений устьев артерий. Размеры аневризм колебались от микро- до гигантских. Количество аневризм у одного пациента варьировало от 2 до 10.

В целях детального анализа результатов проведенного лечения МА распределены в зависимости от сочетания их локализации в различных бассейнах.

У преобладающего числа больных — у 205 (88%) аневризмы проявлялись внутричерепными кровоизлияниями, при этом в 69 случаях кровоизлияния были рецидивирующими.

Среди 205 больных с субарахноидальными кровоизлияниями (САК) 84 (41%) оперированы в остром периоде кровоизлияния, а 121 (59%) — в холодном периоде.

В группе больных, оперированных в остром периоде САК, оценка состояния при поступлении проведена по шкале Hunt—Hess.

С целью комплексного обследования больных был применен ряд клинических и инструментальных методов — КТ, МРТ, церебральная ангиография (АГ), СКТ-АГ и МР-АГ, ЭЭГ, транскраниальная ультразвуковая допплерография. Основными задачами обследования являлись: оценка состояния больного, диагностика аневризм, определение разорвавшейся аневризмы и разработка тактики лечения.

Оперативные вмешательства на аневризмах были выполнены у 231 (99,2%) больного из 233. У 208 (89,3%) больных проведены микрохирургические одноэтапные или двухэтапные операции. 22 (9,5%) больных оперированы с поэтапным применением эндовазальной и микрохирургической техники. Двум больным операции не проводились: один из них от операции отказался, второй скончался до хирургического вмешательства.

Всего у 231 оперированного больного выявлено 556 аневризм. Микрохирургическим доступом оперировано 509 (91,5%) аневризм; эндоваскулярным способом — 25 (4,5%) аневризм; 22 (4%) аневризмы у 19 больных не оперированы (причины отказа от операции приведены в табл. 1).

Таким образом, всего операции проведены на 534 аневризмах у 231 больного.

Результаты хирургического лечения оценивали по техническим и клиническим параметрам. Оценка клинических результатов хирургического лечения проводилась у всех больных на момент выписки из института по шкале исходов Глазго (ШИГ).

Планируя операцию по поводу МА, хирург должен помнить, что непреложным правилом хирургического лечения является первоначальное выключение кровоточившей аневризмы. По отношению к ассоциированным, «молчащим» аневризмам взгляды нейрохирургов расходятся. С точки зрения одних, хирургическое вмешательство на «асимптомных» аневризмах не показано из-за риска оперативного вмешательства [19, 20, 41, 42, 45, 51]. Другие утверждают, что дополнительные аневризмы должны быть выключены в один этап с кровоточившей аневризмой [2—5, 12, 14—16, 29—32, 40, 53, 55—57, 59].

С учетом этапности и методов выключения аневризм все выполненные нами операции были разделены на следующие группы:

1-я — одноэтапные микрохирургические операции (164 больных);

2-я — многоэтапные операции (67 больных):

2а — многоэтапные прямые микрохирургические операции (45 наблюдений);

2б — многоэтапные операции с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники (22 наблюдения).

Аневризмы были клипированы в 85,7% случаев (436 аневризм). 5 (1%) аневризм выключены методом треппинга. В 13,3% случаев (68 аневризм) проведено окутывание стенок аневризмы хирургической марлей и клеем. Чаще всего подобная техника укрепления стенок аневризмы применялась в случаях с аневризматическим выпячиванием и воронкообразным расширением устьев артерий.

У 22 больных с 70 аневризмами операции проведены с поэтапным применением микрохирургической и эндовазальной техники. Эндоваскулярным методом оперированы 25 из 70 аневризм.

1. Технические результаты одноэтапных операций (1-я группа)

Из 366 аневризм у 164 больных, оперированных одноэтапным прямым микрохирургическим методом, 289 (79%) аневризм выключены радикально: клипирование шейки — 287; треппинг — 2. Паллиативные операции (укрепление стенок аневризмы хирургической марлей и различными клеящимися материалами, перевязка внутренней сонной артерии — ВСА) выполнены на 59 (16%) аневризмах (табл. 2).

2. Технические результаты многоэтапных операций (2-я группа)

Тотальное выключение аневризм достигнуто в 92,1% случаев. Из 190 аневризм выполнено клипирование шеек 148 аневризм. В 3 случаях произведен треппинг аневризмы. Полость 24 аневризм радикально окклюзирована с помощью микроспиралей. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей, проксимальная окклюзия ВСА проведены в 5,8% случаев. Не оперированы 4 (2,1%) аневризмы (табл. 3).

Сравнительный анализ технических результатов одноэтапных и многоэтапных операций выявил явное преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными операциями. При многоэтапных операциях количество тотально выключенных аневризм достоверно выше (92% против 79% при одноэтапных; p<0,05), а количество паллиативных операций и неоперированных аневризм меньше: при одноэтапных операциях паллиативные операции (укрепление стенок аневризмы или проксимальная окклюзия несущей артерии) произведены в 16% случаев, а при многоэтапных вмешательствах — в 5,8% (p<0,05).

Количество неоперированных аневризм было больше при одноэтапных операциях: 5% против 2%. Полученные результаты представлены на рис. 1.

Полученный результат связан с тем, что при одноэтапном применении контралатерального птерионального доступа уменьшается радикальность вмешательства, а поэтапное применение эндоваскулярной и микрохирургической техники увеличивает долю радикально выключенных аневризм.

Анализ технических результатов выявил преимущество многоэтапных вмешательств по сравнению с одноэтапными. Поэтапное лечение МА повышает радикальность хирургического лечения в группе больных со сложными, труднодоступными МА.

Из 231 оперированного больного неблагоприятные исходы (I—III по ШИГ) наблюдались у 37 (16%). Послеоперационная летальность составила 4,7% (11 больных). Развитие вегетативного состояния отмечено в 1 (0,4%) случае. Эти данные соответствуют результатам наиболее крупных исследований [10, 40, 42, 48, 50, 53, 55].

После операции скончались 11 больных. Из них 9 (81,8%) оперированы в остром периоде кровоизлияния. Два пациента умерли после операции в холодном периоде кровоизлияния. Причины смерти представлены в табл. 4.

Анализ причин летальных исходов показал, что в большинстве случаев у больных, оперированных в остром периоде кровоизлияния, причиной смерти явились отек и дислокация мозга на фоне ангиоспазма и ишемии.

1. Клинические результаты одноэтапных операций (1-я группа)

Из 164 больных с одноэтапным вмешательством скончались 8 (4,8%) больных. Вегетативное состояние развилось в одном случае. В целом неблагоприятные исходы наблюдались в 16,5% случаев. Благоприятные исходы составили 83,5%.

2. Клинические результаты многоэтапных операций (2-я группа)

В данную группу вошли 67 больных. Процент неблагоприятных исходов составил 15 (послеоперационная летальность 4,5%).

Сроки проведения второго (или последующего) этапа лечения определялись на основании тщательной оценки неврологического и соматического статуса больного, динамики неврологических нарушений после первой операции. Также оценивалось состояние головного мозга по данным КТ. В нашей серии сроки между этапами составили от 1 дня до 4 мес. Короткие сроки (1—3 дня) были между прямой и эндоваскулярной операцией. У больных, оперированных в холодном периоде САК, в среднем сроки проведения последующего этапа колебались от 1 до 2 нед. Интервал между этапами лечения у больных в остром периоде САК мог быть 1 мес и больше. Повторные операции проводили через 8—10 нед после первого этапа [48].

В данной группе случаев повторного кровоизлияния из оставшихся диагностированных «немых» аневризм не было. Лишь в одном наблюдении у пациентки с зеркальными аневризмами средней мозговой артерии (СМА), сразу после клипирования шейки аневризмы, ошибочно принятой за разорвавшуюся, произошло массивное внутримозговое кровоизлияние из противоположной, ранее кровоточившей аневризмы. По данным M. Nemoto и соавт. [41], неправильная диагностика разорвавшейся аневризмы приводит к ухудшению исходов лечения.

При сопоставлении клинических результатов в 1-й и 2-й группах больных не обнаружено явных различий в исходах (рис. 2).

Однако больные 2-й группы явно отличались от больных 1-й группы по многим факторам: тяжести состояния пациентов, оперированных в остром периоде САК, по числу аневризм и вовлеченных сосудистых бассейнов, анатомическим особенностям аневризм.

А. Тяжесть состояния пациентов по шкале Hunt—Hess

Хорошо известно, что результаты хирургического лечения аневризм в целом и МА, в частности, в остром периоде САК зависят от тяжести состояния больных на момент операции [1]. Полученные клинические результаты как одноэтапных, так и многоэтапных операций указывают на довольно высокий риск неблагоприятных исходов при выключении МА в остром периоде кровоизлияния: послеоперационная летальность в группе больных, оперированных в остром периоде САК, составила 10,8%, что сопоставимо с уровнем послеоперационной летальности в большой серии больных, преимущественно с одиночными аневризмами, оперированных в остром периоде кровоизлияния [1].

На рис. 3

Однако при распределении больных, оперированных в остром периоде САК, в зависимости от тяжести состояния по шкале Hunt—Hess выявлено, что в 1-й группе больных с одноэтапными вмешательствами преобладали клинически компенсированные больные (I—II стадия по шкале Hunt—Hess) — 80% случаев, в то время как во 2-й группе были преимущественно пациенты в состоянии суб- и декомпенсации (III—V стадия по шкале Hunt—Hess; p<0,05) (рис. 4).

Соответствие клинических исходов групп больных, несмотря на более отягощенное состояние пациентов 2-й группы, обосновывает целесообразность применения многоэтапных операций у больных с МА в остром периоде САК.

Б. Локализация аневризм

Для детального анализа результатов лечения МА были распределены в зависимости от сочетания различных сосудистых бассейнов (табл. 5).

С учетом сложности операций при МА разных сосудистых бассейнов при лечении таких больных предпочтение отдавалось многоэтапным операциям.

Как видно на рис. 5,

Таким образом, с учетом локализации аневризм 2-я группа является более сложной для хирургического лечения по сравнению с 1-й.

Послеоперационная летальность в 1-й и 2-й группах больных составила соответственно 4,9 и 4,5%. При этом в 1-й группе в 53% случаев операции проводились у больных с локализацией МА в пределах одного каротидного бассейна. Среди больных 2-й группы более чем в 70% случаев были МА двусторонней локализации, а в 15% — сочетание аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ. Сходные клинические результаты лечения больных 1-й и 2-й групп свидетельствуют о том, что применение тактики поэтапного лечения МА является обоснованным при лечении МА, локализованных в разных сосудистых бассейнах.

Применение поэтапного хирургического лечения позволило не только приблизить результаты лечения МА с более обширной распространенностью и сложной локализацией к исходам операций на МА при односторонней каротидной локализации, но и достичь довольно хороших результатов лечения МА сложной локализации. Так, при сочетании аневризм двух каротидных бассейнов с аневризмами ВББ отсутствовали неблагоприятные исходы, в том числе летальные. При одноэтапном лечении группы больных с сочетанием аневризм одного каротидного бассейна с ВББ летальность составила 12,5% (p<0,05), а по данным K. Mizoi и соавт. [40], при одноэтапных операциях в группе больных с МА, включающими аневризмы ВББ, смертность достигла 27%. Ряд авторов [47, 53] указывают, что результаты хирургического лечения МА при наличии аневризм ВББ ухудшаются.

В. Количество аневризм

В данной серии чаще всего (74,6%) у 1 больного обнаруживали не более двух аневризм. В 25,4% случаев аневризм было три и более. Количество аневризм у больного влияет как на ход операции, так и на ее исход. Повышение числа аневризм удлиняет время операции, а также число артерий и структур мозга, на которых проводятся манипуляции. Тем самым возрастает риск интра- и постоперационных осложнений. M. Nemoto и соавт. [41] отметили ухудшение исходов при увеличении количества аневризм. По данным J. Rinne и соавт. [48], доля неблагоприятных исходов при одноэтапных операциях у больных с двумя и тремя аневризмами, была выше, чем при двухэтапных, и составила 33,5 и 36,5% соответственно.

Сопоставление больных 1-й и 2-й групп по числу аневризм показывает, что поэтапные операции чаще проводились больным с тремя аневризмами и более (рис. 6).

Таким образом, несмотря на то что в группу с поэтапными вмешательствами вошло большее количество больных с тремя аневризмами и более (более чем в 2 раза), клинические исходы в этой группе не ухудшились. Это обусловлено тем, что при поэтапном лечении МА уменьшается риск интраоперационных и послеоперационных осложнений (нарастание ангиоспазма, повреждение мозговых структур, тракционная травма мозга и т.д.).

Г. Размеры аневризм

При распределении пациентов в зависимости от размеров аневризм установлено, что в 1-й группе преобладали пациенты с меньшими по размерам аневризмами (рис. 7).

По данным M. Nemoto и соавт. [41], размер аневризмы является прогностическим фактором при хирургическом лечении МА. Доля неблагоприятных исходов при аневризмах менее 10 мм составила 1%, а при аневризмах с размером более 10 мм — 20%.

Тактика поэтапных вмешательств у пациентов со сложными (крупные и гигантские) МА позволяла уменьшить риск хирургического лечения и сделать результаты сопоставимыми с результатами лечения аневризм с меньшими размерами.

Тактика лечения МА с поэтапным использованием эндоваскулярной и микрохирургической техники нами применена у 22 больных с МА из 231.

У 22 пациентов обнаружено 70 аневризм различной локализации. Односторонние аневризмы обнаружены у 6 больных, двусторонние — у 7, односторонние с аневризмой ВББ — у 4, двусторонние с аневризмой ВББ — у 5. Число аневризм у 1 больного колебалось от 2 до 6 (у 10 больных имелись по две аневризмы; у 5 — три, у 1 — четыре, у 2 — пять и у 3 — шесть аневризм).

Тотальное выключение аневризм достигнуто в 91,4% случаев. Выполнено клипирование 40 аневризм, при этом в 2 случаях с гигантскими параклиноидными аневризмами ВСА была применена методика внутрисосудистой аспирации крови из аневризмы. Произведена окклюзия микроспиралями полостей 22 аневризм. В 2 случаях аневризмы выключены с помощью стента и спиралей. Укрепление стенок аневризмы хирургической марлей применено в 4 случаях. Это в основном были микроаневризмы или аневризматические выпячивания, клипирование или окклюзия которых были невозможны.

Неблагоприятных исходов не было. Осложнений, требующих ревизии раны, не было.

Сопоставление исходов лечения у больных 1-й группы, подгрупп 2а и 2б выявило статистически достоверное (p<0,05) явное преимущество многоэтапных вмешательств с поэтапным использованием микрохирургической и эндоваскулярной техники (рис. 8).

Во многих случаях применение прямого или эндовазального метода лечения МА зависит от специализации клиники. Следовательно, в литературе мало работ, касающихся комбинации этих методов. Чаще всего имеются исследования, сравнивающие результаты микрохирургических и эндоваскулярных способов лечения [38, 53, 54]. Мы обнаружили в литературе лишь три работы [34, 36, 48] с единичными наблюдениями этапного использования эндоваскулярной и микрохирургической техники в хирургии МА. В работе [34] описан случай успешного выключения аневризмы основной артерии спиралями с последующим клипированием аневризмы СМА у молодой пациентки в остром периоде САК. По данным T. Massoud и соавт. [39], применение эндоваскулярной техники при хирургическом лечении МА, включающих аневризмы ВББ, позволяет улучшить исходы вмешательств. Наш опыт лечения МА с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники встречен отечественными нейрохирургами с оптимизмом [13]. Кроме того, в последнее время в НИИ нейрохирургии количество больных с МА, оперированных с применением комбинации эндоваскулярной и микрохирургической техники, явно растет, что свидетельствует об эффективности и перспективности данного подхода. Идеальным является проведение АГ в условиях эндовазальной операционной с выключением из кровотока доступных для эндоваскулярного метода аневризм и последующим клипированием оставшихся аневризм вторым этапом. Однако при планировании этапов необходимо учитывать многие факторы, в частности, необходимость первоочередного выключения разорвавшейся аневризмы, степень риска возможных осложнений при окклюзии полости некровоточащей аневризмы, использование стентов. Использование последних требует применения в послеоперационном периоде антикоагулянтов во избежание тромбоэмболических осложнений, что, в свою очередь, осложняет проведение прямого микрохирургического вмешательства.

Основным принципом хирургического лечения МА следует считать первоначальное выключение кровоточившей аневризмы. Полученные нами технические и клинические результаты лечения МА с учетом отсутствия повторных кровоизлияний из невыключенных некровоточащих аневризм в период между этапами лечения позволяют считать многоэтапные операции предпочтительным методом при хирургии МА и свидетельствуют о высокой эффективности мультимодального подхода с интеграцией эндоваскулярного и микрохирургического методов.

Одноэтапное выключение ассоциированных аневризм показано при их односторонней локализации у пациентов в клинически компенсированном состоянии. Поэтапные операции при лечении МА более эффективны и менее опасны, особенно у пациентов в остром периоде САК, в состоянии клинической суб- или декомпенсации, при сложных аневризмах и в случаях локализации МА в разных сосудистых бассейнах.

Хирургические вмешательства с поэтапным применением микрохирургической и эндоваскулярной техники являются методом выбора при сочетании аневризм каротидного бассейна с аневризмами ВББ. Они повышают радикальность операций, уменьшают риск неблагоприятных исходов лечения множественных аневризм.

Множественные аневризмы головного мозга до настоящего времени продолжают оставаться трудной проблемой в современной сосудистой нейрохирургии. По данным разных авторов, встречаемость множественных аневризм составляет от 6 до 30% от общего количества больных с церебральными аневризмами. Основные вопросы, которые возникают при выявлении множественных аневризм: причина образования множественных аневризм, выявление кровоточившей аневризмы, определение правильной тактики выключения аневризм из кровотока. Относительно образования множественных аневризм многие авторы склоняются к врожденным, семейным факторам и системному поражению сосудистой стенки, а единого мнения о тактике лечения этой группы больных пока нет. Связано это с рядом трудностей, характерных именно для данной группы больных: сложность выявления разорвавшейся аневризмы среди множественных, последовательность и этапность хирургии в отношении неразорвавшихся аневризм. Выбор метода лечения множественных аневризм в настоящее время зависит не только от анатомических особенностей аневризм, но и от опыта нейрохирургической клиники, возможности полноценного применения как открытых вмешательств, так и эндоваскулярного лечения. Авторы статьи приводят свой опыт применения дифференцированной тактики лечения 233 больных с множественными аневризмами мозга. Поэтапное применение микрохирургической и эндоваскулярной техники с использованием в полной мере всего потенциала НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко позволило авторам добиться хороших результатов в данной группе больных при аневризмах разной степени сложности и различных локализаций. Статья, несомненно, вызовет большой интерес как отечественных, так и зарубежных нейрохирургов.

В.А. Лазарев (Москва)