Закиров А.А.

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Древаль О.Н.

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Чагава Д.А.

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Рынков И.П.

Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва

Кузнецов А.В.

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Лечение спондилоартроза и дискоза поясничного отдела позвоночника комбинированными малоинвазивными методами

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(2): 17-22

Просмотров : 1524

Загрузок : 19

Как цитировать

Закиров А. А., Древаль О. Н., Чагава Д. А., Рынков И. П., Кузнецов А. В. Лечение спондилоартроза и дискоза поясничного отдела позвоночника комбинированными малоинвазивными методами. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(2):17-22.

Авторы:

Закиров А.А.

Кафедра нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

Все авторы (5)

Боль, возникающая при дегенеративных заболеваниях позвоночника, в подавляющем большинстве случаев относится к хронической, так как имеет склонность к продолжительному течению и рецидивированию [2].

Основной жалобой пациентов является боль в поясничном отделе позвоночника. Ее могут вызывать дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, многочисленных связках, мышцах или межпозвонковых суставах [11, 17]. Патологические изменения дегенеративного характера в межпозвонковых суставах, приводящие к их деформации и развитию стойкого болевого синдрома, принято называть спондилоартрозом определенного отдела позвоночника. Эта патология почти всегда сопровождает дегенеративные изменения в поясничных межпозвонковых дисках (остеохондроз или дискоз) из-за снижения высоты межпозвонкового промежутка и нарушения биомеханики позвоночного сегмента. При клиническом осмотре пациент жалуется на боль в поясничном отделе позвоночника, ограничение сгибательных и разгибательных, а также ротационных движений в пояснице. Боль зачастую иррадиирует в ягодичную область, тазобедренный сустав, область паха, бедро и голень [1, 9, 15]. Осматривая больного, можно обратить внимание на вынужденное положение тела, напряжение паравертебральных мышц с одной или с двух сторон. Помимо артрогенной боли у этих пациентов имеется дискогенная или радикулярная боль, вызванная раздражением задней продольной связки, на которой расположен синувертебральный нерв, и компрессией соответствующего корешка грыжей диска [3, 16, 19].

По нашим наблюдениям, у 70% пациентов нижнепоясничный болевой синдром может быть обусловлен как дискогенным, так и артрозным болевым синдромом, поэтому изолированное воздействие на одну причину боли не даст желаемого результата. Для этой группы пациентов мы разработали и опробовали в клинике малоинвазивные комбинированные вмешательства: чрескожную радиочастотную (ЧРЧ) дерецепцию фасет-суставов и чрескожную холодноплазменную (ЧХП) нуклеопластику пояснично-крестцового отдела позвоночника. Достоинства методов заключаются в следующем: осуществляется воздействие на две патогенетические причины болевого синдрома (одномоментное), быстрое послеоперационное восстановление больного и возвращение к трудовой деятельности, а также экономическая целесообразность [7].

Цель исследования — выработка дифференцированных показаний и определение эффективности ЧХП-нуклеопластики в комбинации с ЧРЧ-дерецепцией фасет-суставов при вертеброгенном болевом синдроме.

Материал и методы

С 1991 г. в отделении нейрохирургии Центральной клинической больницы Гражданской авиации внедрена и успешно применяется ЧРЧ-дерецепция фасет-суставов, а с 2007 г. внедрен метод ЧХП-нуклеопластики аппаратом Contrller 2000 («ArthroCare»). Уникальность аппарата радиочастотной дерецепции заключается в том, что при его применении имеется возможность регулировать мощность радиочастотного воздействия на мишень, контролировать температурные и экспозиционные режимы в точке-мишени. Следовательно, изменяя температурные режимы в очаге воздействия и около мишени, врач может добиться максимального лечебного эффекта и при этом быть уверенным в безопасности воздействия на окружающие ткани [1, 14]. ЧХП-нуклеопластика является новым методом, разработанным «ArthroCare». Метод основан на дезинтеграции пульпозного ядра диска воздействием сфокусированного плазменного поля, которая достигается применением низкой температуры (40—65 оС) [3, 5, 10, 18, 19]. Помимо механического эффекта при проведении нуклеопластики был выявлен и эффект на биохимическом уровне, в частности, изменение состава цитокинов в ткани диска. Результаты исследований показали, что изменение содержания цитокинов в диске после нуклеопластики имеет большое значение в патогенетическом механизме лечения болевого синдрома и активации репаративных процессов в ткани диска [10, 18].

ЧРЧ-дерецепция фасет-суставов и ЧХП-нуклеопластика выполнялись по стандартной методике, широко освещенной в литературе.

Особенности проведения комбинированной операции ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов следующие: операция выполняется под местной анестезией с внутривенной седацией; при обоих вмешательствах положение пациента на операционном столе остается без изменений; первично проводится ЧХП-нуклеопластика на одном, двух или трех уровнях в зависимости от клинических проявлений и данных нейровизуальных исследований; вторым этапом проводится ЧРЧ-деструкция суставных нервов с выбором «точек-целей» с учетом клинических проявлений [6].

Обследованы 139 больных в возрасте от 21 года до 70 лет, которые были разделены на три группы. В 1-ю группу включены 46 пациентов с артрогенным нижнепоясничным болевым синдромом, которым выполнена ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов. Во 2-ю группу вошли 44 пациента с дискогенным болевым синдромом, им была выполнена ЧХП-нуклеопластика. В 3-ю группу включены 49 пациентов, имевших признаки как артрогенного, так и дискогенного болевого синдрома, подтвержденные данными МРТ. В этой группе был применен комбинированный метод — ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов и ЧХП-нуклеопластика.

Протоколы до- и послеоперационного обследования (клиника, рентгенограммы и МР-томограммы), состав пациентов в группах по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации грыж и срокам заболевания были идентичны, поэтому мы вправе говорить о корректно сравниваемых группах пациентов и оцениваемых результатах. Клинико-неврологические проявления приведены в табл. 1.

В нашем исследовании методы обследования включали: рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника в переднезадней и боковой проекциях с обязательными функциональными пробами [6]. На рентгенограммах, в случае дегенеративного поражения межпозвонковых дисков и суставов, выявляется субхондральный склероз замыкательных пластин позвонков, снижение высоты межпозвонкового промежутка, склерозирование и деформация суставных поверхностей, нарушение их конгруэнтности (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника, боковая проекция. А — субхондральный склероз; Б — спондилез; В — субхондральный склероз фасеток.

Учитывались следующие магнитно-резонансные признаки артроза дугоотростчатых суставов: снижение интенсивности сигнала от суставных поверхностей фасеточных суставов в Т2 режиме; сужение и неравномерность суставной щели; гипертрофия суставных отростков фасеточных суставов. Визуализируются протрузия диска без разрыва фиброзного кольца и выстояние грыжи в канал (рис. 2).

Рисунок 2. МР-томограмма поясничного отдела позвоночника. А — протрузия диска; Б — гипертрофия фасеточных суставов.

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовался постельный режим в течение 2—3 ч с последующей активизацией [4, 8]. В течение первых суток назначали ненаркотические анальгетики.

Клинический случай № 1

Больная П., 47 лет, поступила с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в правую ногу (по наружной поверхности стопы), усиливающиеся при движении, наклонах и поворотах, на утреннюю скованность, а также на онемение по наружной поверхности правой стопы.

В анамнезе боли в пояснице беспокоят в течение 2 лет, особенно после тяжелой физической нагрузки. В течение 5 нед лечилась амбулаторно, без динамики. В последующем боли усилились и появилось онемение по наружной поверхности правой стопы. Неврологический статус: чувствительные нарушения в виде гипестезии в дерматоме LV корешка справа, ахилловый сухожильный рефлекс справа снижен. Местно: поясничный лордоз сглажен, боли над остистыми отростками LIV—SI сегментов и по паравертебральным точкам, симптом Ласега под углом 45° справа, слева 60°. Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 7,5 балла. После проведения инструментальных методов исследования (МР-томограмма, спондилография поясничного отдела с функциональными пробами) у больной диагностирован остеохондроз позвоночника. Спондилоартроз, спондилез. Протрузия диска LIV—LV (рис. 3, А).

Рисунок 3. Данные МРТ пациентки П. до (А) и после (Б) операции ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасетсуставов.

Больной выполнена ЧРЧ-дерецепция фасет-сустава на уровне LV—SI с двух сторон в комбинации с ЧХП-нуклеопластикой на уровне LIV—LV. Послеоперационный период протекал гладко, отмечался практически полный регресс болевого синдрома (по ВАШ 2 балла). Через 12 мес состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Интенсивность боли по ВАШ 1 балл. На МР-томограмме поясничного отдела размер протрузии на уровне LIV—LV уменьшился с 6 до 2 мм (рис. 3, Б).

Клинический случай № 2

Больная С., 62 лет, поступила с жалобами на боли в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в левую ягодицу, по задней поверхности левого бедра и по заднебоковой поверхности левой голени, парестезии в виде «покалывания» в этой зоне, усиление болей при разгибании в поясничном отделе, в вертикальном положении и при ходьбе.

В анамнезе — длительное время страдает остеохондрозом позвоночника. Настоящее ухудшение в последние 6 мес, когда значительно усилились боли в поясничном отделе позвоночника, затем присоединились боли в левой ноге, консервативная терапия без существенного эффекта. При поступлении интенсивность боли по ВАШ 7 баллов. При осмотре отмечался парез длинного разгибателя I пальца стопы слева до 3,5 балла. Сухожильные рефлексы живые, коленные вялые, ахиллов слева не вызывается. Симптом Ласега отрицательный с обеих сторон. Локальная болезненность при пальпации в паравертебральной области на уровне LIV, LV, SI, болезненность при пальпации левой грушевидной мышцы. МР-томограмма, спондилография поясничного отдела с функциональными пробами: проявления остеохондроза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника, стабильный антелистез LIII на 2 мм. Грыжа диска LIV—LV (7,8 мм).

Выполнена ЧРЧ-деструкция фасеточных нервов на уровне LIV—LV и LV—SI слева в сочетании с ЧХП-нуклеопластикой межпозвонкового диска LIV—LV. В раннем послеоперационном периоде отмечался регресс болевого синдрома. Однако через 2 нед после выписки больная была вновь госпитализирована в связи с рецидивом болевого синдрома. Пациентке выполнены — микродискэктомия, фораминотомия. Болевой синдром купирован, больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Результаты и обсуждение

Основными критериями оценки послеоперационных результатов (консультации, анкетирование, МР-томограмма, электронная почта) являлась динамика болевого синдрома, которая определялась по ВАШ. Результаты оценивались на 2—3-и сутки (при выписке) и через 6—12 мес после операции (табл. 2).

При хороших результатах отмечался регресс боли до 2 баллов и ниже, при удовлетворительных — от 2 до 4 баллов, при неудовлетворительных — 5 баллов и выше.

Хорошие результаты при выписке наблюдались у 33 (71,7%) пациентов 1-й группы, у 34 (77,3%) пациентов 2-й группы и у 37 (75,7%) пациентов 3-й группы. Хорошие результаты через 6—12 мес наблюдались соответственно у 17 (50,1%) пациентов 1-й группы, у 20 (52,6%) 2-й группы и у 15 (48,4%) 3-й группы.

Удовлетворительные результаты при выписке отмечались соответственно у 8 (17,4%) пациентов 1-й группы, у 6 (13,6%) — 2-й группы и у 8 (16,3%) — 3-й группы; через 6—12 мес после операции — у 7 (26,4%) 1-й группы, у 10 (26,4%) 2-й группы и у 10 (32,2%) — 3-й группы.

Неудовлетворительные результаты при выписке отмечались соответственно у 5 (10,9%), у 4 (9,1%) и у 4 (8,0%); через 6—12 мес после операции — у 8 (23,5%), у 8 (21,0%), и у 6 (19,4%).

Контрольная МРТ проведена 26 пациентам 2-й и 3-й групп в сроки от 1 до 12 мес, по данным которой у 10 (38,5%) пациентов отмечалось уменьшение размеров протрузии от 5 до 2 мм. У 11 (42,3%) размер протрузии не изменился, но изменилась ее форма до каплевидной, что указывает на снижение внутридискового давления [3, 13]. У 5 (19,2%) пациентов после нуклеопластики и комбинированного лечения на МР-томограммах отмечалось увеличение размера грыжи диска, что объяснялось разрывом фиброзного кольца. Этим пациентам в разные сроки в связи с яркой нарастающей радикулярной симптоматикой выполнена микродискэктомия LV—SI с хорошим эффектом.

Одним из показаний проведения ЧХП-нуклеопластики является отсутствие разрыва фиброзного кольца и размер протрузии не более 1/3 позвоночного канала [4, 5, 12]. Неудовлетворительные результаты являются следствием неправильного отбора пациентов, у которых размер протрузии превышал 1/3 позвоночного канала, также неблагоприятным фактором является и пожилой возраст больных (старше 60 лет).

Таким образом, показания для выполнения ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов совместно с ЧХП-нуклеопластикой:

— сочетание дискогенного болевого синдрома (с радикулярным компонентом или без него) с болевыми проявлениями артроза дугоотростчатых суставов, размер протрузии не более 1/3 позвоночного канала, по данным МРТ, отсутствие разрывов фиброзного кольца, снижение высоты диска не более 50% и наличие артроза дугоотростчатых суставов на основании рентгенологических данных [5, 12];

— неэффективность ранее проведенной изолированной ЧХП-нуклеопластики или ЧРЧ-дерецепции фасет-суставов;

— резистентность к консервативной терапии в течение 4—6 нед.

Выводы

1. ЧХП-нуклеопластика является эффективным методом при лечении дискогенного болевого синдрома, эффективность которого достигает 91,9%, а через 12 мес — 79,0%.

2. У пациентов со смешанным — дискогенным и артрогенным болевым синдромом наиболее адекватным методом является комбинированное применение ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-деструкции фасеточных нервов, эффективность которого при выписке составляет 92,0%, а через 12 мес — 80,6%.

3. Выработаны показания к произведению ЧХП-нуклеопластики межпозвонковых дисков в комбинации с ЧРЧ-деструкцией фасеточных нервов при вертеброгенном болевом синдроме.

Факторами, отрицательно влияющими на результаты лечения, являются: неадекватный отбор пациентов (недиагностированный разрыв фиброзного кольца, отказ пациента от открытого оперативного вмешательства), анатомические особенности зоны операции (гипертрофия и развернутость дугоотростчатых суставов, особенности прохождения возвратных нервов), мягкотканный стеноз позвоночного канала или фораминального отверстия (часто не диагностируется на низкотесловых МРТ), возраст больных старше 60 лет, наличие протрузии диска более 1/3 позвоночного канала и игнорирование рекомендаций послеоперационной реабилитации.

Таким образом, при правильном отборе пациентов изолированное или комбинированное использование ЧХП-нуклеопластики и ЧРЧ-дерецепции фасеточных нервов является эффективным методом лечения пациентов с вертеброгенным болевым синдромом.

Комментарий

Методы радиочастотной дерецепции фасеточных суставов и перкутанной нуклеопластики с применением холодной плазмы в последние годы все чаще используются в нашей стране для лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела. В большинстве клиник известно раздельное их применение. Каждый из методов имеет свои строгие показания и направлен на лечение определенных структур позвоночного сегмента. Так, перкутанная нуклеопластика является актуальной только при небольших размерах грыжи диска без разрыва фиброзного кольца и без выраженного снижения его высоты. Данные изменения, полученные при МРТ, должны строго соответствовать клиническим проявлениям: радикулярная боль в результате компрессии корешка и боль в пояснице за счет перерастяжения фиброзного кольца. Причем боль, вызываемая патологией межпозвонкового диска, отличается от характера боли, вызываемой патологией межпозвонковых суставов. В последнем случае (фасеточный синдром) боль в пояснице разлитая и усиливается при наклоне назад. При патологии межпозвонкового диска боль локализуется по средней линии и усиливается при наклоне вперед. При фасеточном синдроме традиционным является проведение чрескожной радиочастотной дерецепции.

Анализируя наши результаты, мы пришли к выводу, что эффективность данных методов лечения составляет приблизительно 80%. Следует отметить, что после проведения радиочастотной дерецепции межпозвонковых суставов в результате регенерации нервных окончаний, иннервирующих межпозвонковые суставы, боль в поясничном отделе может возникать вновь через 1—2 года. Повторное проведение дерецепции имеет хорошие клинические результаты.

Рассматривая клинический случай №1, приведенный в настоящей статье, необходимо отметить, что дерецепция проводилась только на одном уровне — LV—SI. Учитывая перекрестную иннервацию межпозвонковых суставов на поясничном уровне, мы рекомендуем единомоментно проводить ее на трех уровнях: LIII—LIV, LIV—LV, LV—SI, даже при условии, что имеется только локальная болезненность с уровня LV—SI. Это должно привести к более стойкому клиническому эффекту.

В целом статья посвящена актуальной теме в хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника. Описанный опыт одновременного применения радиочастотной дерецепции и нуклеопластики с применением холодной плазмы является необходимой информацией для нейрохирургов, ортопедов и неврологов, занимающихся данной проблемой.

Н.А. Коновалов (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail