Односторонние невриномы слухового нерва (вестибулярные шванномы) составляют около 6—8% всех первичных внутримозговых опухолей и 80% новообразований мостомозжечкового угла. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте, но обычно встречаются в возрасте 30—60 лет. Данные гистопатологических исследований височной кости показывают частоту встречаемости невриномы слухового нерва от 0,57 до 2,7% [3, 14], тогда как клиническое проявление этих новообразований составляет 1 случай на 100 000 населения в год. Столь выраженные различия можно, по-видимому, объяснить асимптомным течением данного заболевания и медленным ростом опухоли (в среднем до 2 мм в год).

В настоящее время существуют три основных способа ведения пациентов с невриномами слухового нерва: 1) микрохирургическое удаление; 2) стереотаксическая радиохирургия или конформная фракционированная радиотерапия; 3) динамическое наблюдение с регулярными клиническими и нейрорентгенологическими осмотрами. Несмотря на то что с использованием современной микрохирургической техники полная резекция опухоли, по данным ряда авторов, может быть осуществлена в 98% случаев и летальность составляет менее 1%, сохраняется риск послеоперационных осложнений — повреждения лицевого и тройничного нервов, потери слуха, кровоизлияния, ликвореи, гидроцефалии, менингита и др. [8, 16, 17]. При динамическом наблюдении более 20% больным впоследствии требуется повторное хирургическое вмешательство по причине прогрессивного роста опухоли или нарастания неврологического дефицита, от 33 до 50% больных полностью теряют слух за время наблюдения [19, 20]. Поэтому в настоящее время большинство исследователей отказываются от политики «wait and see» в пользу более раннего проведения стереотаксического облучения неврином слухового нерва.

С 1969 г., когда профессор Лекселл впервые применил стереотаксическую радиохирургию у пациента с вестибулярной шванномой, данная методика стала минимально инвазивной альтернативой микрохирургии при небольших невриномах слухового нерва. Проведенные мультицентровые исследования длительного катамнестического наблюдения результатов лечения [10, 13, 15] показали эффективность (контроль опухолевого роста составляет 93—100%) и безопасность стереотаксической радиохирургии (слух на дооперационном уровне сохраняется более чем у 70% пациентов, частота нейропатий лицевого и тройничного нервов не превышает 7%).

В 90-е годы прошлого века профессор Джон Адлер [2], который работал с Лекселлом на установке Гамма-нож в Каролинском госпитале в Стокгольме (Швеция), пришел к идее создания аппарата, позволяющего облучать интра- и экстракраниальные образования с одинаковой точностью. Созданный им аппарат, представляющий собой роботизированный линейный ускоритель с энергией фотонов 6 МэВ, получил название КиберНож (CyberKnife, «Accuray», США) и стал использоваться в Стенфордском университете в Калифорнии в 1994 г. На данном аппарате возможно проведение радиохирургического лечения, при котором эффективная доза облучения подводится за один сеанс, а также фракционированного лечения, при котором появляется возможность облучения крупных опухолей с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани за счет деления предписанной дозы на фракции (сеансы). Основным отличием аппарата КиберНож от других систем (например, аппарата Гамма-нож) для стереотаксической радиохирургии является безрамная фиксация больного с помощью индивидуальной маски из термопластика или вакуумного матраса, что позволяет избавить больного от инвазивной процедуры фиксации стереотаксической рамы и проводить его лечение в более комфортных условиях на протяжении всего курса стереотаксического облучения.

В настоящей работе представлен первый опыт использования роботизированного линейного ускорителя КиберНож в лечении больных с невриномами слухового нерва.

С апреля 2009 г. по июнь 2011 г. было проведено лечение 62 больных (35 женщин и 27 мужчин) с невриномами слухового нерва. Средний возраст больных составил 44±15,5 года (от 16 до 74 лет). Среди них были 15 больных с нейрофиброматозом II типа, средний возраст этих больных был значительно меньше — 32±12,2 года (от 16 до 54 лет).

У 36 (58%) больных ранее были операции по поводу невриномы слухового нерва, у остальных 26 (42%) — диагноз был установлен на основании клинико-рентгенологических данных. Среди 36 ранее оперированных больных у 8 в анамнезе были две нейрохирургических операции, у 4 — три, у 24 — по одной операции удаления опухоли. У всех больных гистологически была верифицирована шваннома, в 14 случаях в опухоли выявлялись полиморфизм ядер, ангиоматоз и единичные митозы.

Показанием к проведению стереотаксического облучения на аппарате КиберНож являлись наличие у пациента невриномы слухового нерва (впервые выявленной или продолженного роста оперированной ранее опухоли) при условии отсутствия выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Методика облучения (стереотаксическая радиохирургия или гипофракционирование) выбиралась в зависимости от размеров невриномы, сохранности слуха, степени компрессии ствола мозга, а также необходимости одновременного облучения других опухолей (например, у больных с нейрофиброматозом II типа). Все больные консультировались нейрохирургами НИИ нейрохирургии РАМН на предмет возможности удаления невриномы до направления в отделение радиологии.

Всего 62 больным было пролечено 64 невриномы слухового нерва. В одном случае у больной с нейрофиброматозом II типа было проведено одновременное облучение опухолей с двух сторон в режиме гипофракционирования, в другом — у больного первоначально облучалась невринома слухового нерва с одной стороны в режиме гипофракционирования, а затем, с интервалом 13 мес, была проведена стереотаксическая радиохирургия по поводу опухоли другого слухового нерва. Необходимо отметить, что у 12 больных одновременно с невриномами слухового нерва облучались и другие опухоли: у 10 пациентов — менингиомы, у 1 — невринома каудальной группы нервов с гомолатеральной стороны, и в одном случае осуществлена стереотаксическая радиохирургия по поводу невриномы правого слухового нерва и эндопараселлярной соматотропиномы.

Для анатомо-топографической характеристики опухолей по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) мы использовали классификацию M. Samii, предложенную в 1997 г. [16]: класс Т1 — интрамеатальная опухоль (2 больных), класс Т2 — интра-, экстрамеатальная опухоль (10 наблюдений), класс Т3а — опухоль заполняет мостомозжечковую цистерну (19), класс Т3b — опухоль распространяется до ствола головного мозга (16), класс Т4а — опухоль вызывает компрессию ствола (9), класс Т4b — опухоль грубо деформирует ствол и IV желудочек (8).

Средний объем опухоли составил 5±5,4 cм3 (0,5—31,3 см³). Размеры неврином измеряли на магнитно-резонансных томограммах с контрастным усилением в режиме T1 3D SPGR с толщиной среза 0,8—1,6 мм и расстоянием между срезами 0 мм.

При проведении стереотаксического облучения на аппарате КиберНож вне зависимости от количества сеансов (радиохирургия или гипофракционирование) можно было выделить четыре основных этапа:

I этап — иммобилизация пациента с помощью индивидуальной маски из специального термопластика или вакуумного матраса.

II этап — спиральная компьютерная томография (СКТ) в фиксирующем приспособлении на томографе Somatom Emotion Duo («Siemens», Германия).

III этап — так называемое «image fusion» — совмещение изображений различных модальностей (СКТ и МРТ); программа планирования позволяет загрузить только 3 различные серии МРТ (обычно это серии Т2, Т1 без и с контрастным усилением).

IV этап — планирование облучения в системе MultiPlan («Accuray», США). Типичный план стереотаксической радиохирургии на аппарате КиберНож представлен на рис. 1.

V этап — непосредственно процедура стереотаксического облучения, обычно занимавшая при лечении неврином слухового нерва не более 40 мин. После завершения каждого сеанса пациенту с профилактической целью вводили 4—8 мг дексаметазона внутримышечно.

Стереотаксическая радиохирургия на аппарате КиберНож была проведена 33 больным, у которых облучались 33 невриномы слухового нерва. Средний объем опухоли составил 2±1,4 см³ (0,5—5,6 см³). Большинство опухолей — 15 (45%) относилось к Т3а классу по классификации M. Samii, т.е. опухоль заполняла мостомозжечковую цистерну. Средняя предписанная доза составила 12,2 ± 0,74 Гр (от 10,8 до 14,4 Гр) в зависимости от объема опухоли, а также наличия слуха на стороне поражения. Планирование облучения осуществлялось по изодозе от 75 до 86% (в среднем 82±2,7%). Средняя максимальная доза в опухоли составила 15±2,9 Гр (от 13,4 до 18 Гр). Среднее количество статических полей составило 95±20,7 (от 76 до 198). Использовались коллиматоры от 7,5 до 15 мм. На рис. 1 приведен типичный план стереотаксической радиохирургии у пациента с впервые выявленной невриномой правого слухового нерва.

Методика гипофракционирования использовалась у 30 больных (31 невринома слухового нерва). Как уже отмечалось ранее, в 1 случае было проведено одновременное облучение опухолей с двух сторон у больной с нейрофиброматозом II типа. Средний объем опухоли составил 7±6,2 см³ (0,5—31,3 см³). Распределение опухолей по классификации Samii в зависимости от вида лечения представлено в табл. 1.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 26 мес (в среднем 9±4,5 мес). Из 62 больных с невриномами слухового нерва, которым было проведено стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож, катамнестические данные в полном объеме удалось собрать у 40 (65% от общего числа леченых больных). Это связано с тем, что в 15 случаях лечение проводилось пациентам в 2011 г., и к моменту написания настоящей работы время проведения первой плановой контрольной МРТ головного мозга (через 6 мес после облучения) еще не наступило. На основании катамнестических данных проведен анализ результатов лечения с оценкой факторов, влияющих на прогноз.

К моменту окончания исследования (30.06.11) лишь 1 пациенту 47 лет с кистозной невриномой левого слухового нерва через 5 мес после облучения на аппарате КиберНож в режиме гипофракционирования (5 фракций по 5 Гр) потребовалась операция удаления опухоли из-за прогрессивного увеличения объема кистозного компонента и нарастания компрессии ствола мозга. Через 4 мес больному была проведена повторная операция. Гистологический диагноз — невринома с полиморфизмом, плотноклеточностью и следами кровоизлияний.

В другом случае больной с нейрофиброматозом II типа через 13 мес после облучения было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Следует отметить, что ранее больной были выполнены 2 операции удаления невриномы правого слухового нерва, операция удаления невриномы левого слухового нерва и пластика правого лицевого нерва, гидроцефалия смешанного генеза существовала на момент лучевого лечения. Ни один больной не скончался в течение периода катамнестического наблюдения.

Основной задачей стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва (как и других опухолей) является контроль опухолевого роста. Но его определение в литературе до сих пор остается дискутабельным. По мнению Питсбургской группы (D. Kondziolka, J. Flickinger, L. Lunsford), контроль опухолевого роста заключается в отсутствии необходимости дополнительного лечения после стереотаксической радиохирургии (чаще всего микрохирургического удаления опухоли). В анализируемом материале контроль опухолевого роста отмечался в случае отсутствия документально подтвержденного прогрессивного увеличения объема опухоли на контрольных магнитно-резонансных томограммах. Для этого определялись линейные размеры на томограммах в режиме Т1 с контрастным усилением в аксиальной плоскости (максимальная интра-экстраканаликулярная протяженность опухоли и перпендикулярный ей размер вдоль задней поверхности пирамиды височной кости), а также максимальный размер невриномы во фронтальной плоскости. Изменение линейных размеров опухоли на контрольных МРТ признавалось значимым, если сумма дельт размеров в трех плоскостях изменялась более чем на 1 мм по сравнению с размерами до лечения.

Через 6—18 мес после облучения неврином слухового нерва на контрольных томограммах выявлялись характерные явления постлучевого патоморфоза: внутри опухоли появлялась зона так называемого «центрального некроза», окруженная зоной повышенного накопления контрастного вещества (рис. 2).

В представленном материале из 40 больных при интегральной оценке уменьшение объема опухоли на контрольных МР-томограммах отмечалось у 12 (30%) пациентов, размеры невриномы оставались стабильными после облучения — у 15 (37,5%), а у 13 (32,5%) при последней контрольной МРТ размеры опухоли оказались больше, чем на расчетных снимках. Необходимо отметить, что у большинства пациентов сроки катамнестического наблюдения не превышали 18 мес. Как уже отмечалось выше, увеличение опухоли на контрольных МР-томограммах в сроки до 18 мес после стереотаксического облучения объясняется явлениями постлучевого патоморфоза, а не связано с активным ростом опухоли. Из 5 пациентов, сроки катамнестического наблюдения которых превышали 18 мес, ни у одного размеры облученной опухоли не превышали аналогичные на момент проведения процедуры. Лишь в одном наблюдении у пациента с кистозной невриномой через 5 мес после облучения была проведена микрохирургическая операция по поводу прогрессивного увеличения кистозного компонента опухоли на контрольных томограммах. Поэтому мы считаем, что контроль опухолевого роста в представленном материале составил 97,5% и не был достигнут лишь в одном описанном ранее случае. Но желательно увеличение периода катамнестического наблюдения — не менее 5 лет после стереотаксического облучения.

К моменту проведения лечения лишь у 6 (10%) больных (у 2 пациентов с I классом и 4 — со II классом по шкале Гарднера—Робертсона) отмечался так называемый «полезный» слух, т.е. возможность пользоваться телефоном на стороне опухоли. У всех этих больных диагноз невриномы слухового нерва был установлен по клинико-рентгенологическим данным. Так называемый «неприемлемый» слух (III и IV классы) отмечался при первичном осмотре у 29 больных (у 11 и 35% соответственно), а у 27 (44%) пациентов с невриномами слухового нерва до проведения стереотаксической радиохирургии были полностью глухими (V класс по шкале Гарднера—Робертсона). Ни у одного из 36 оперированных ранее больных не было сохранного слуха. Большинство оперированных ранее больных были глухими — 27 (75%) из 36 пациентов, «неприемлемый» слух (III и IV классы по шкале Гарднера—Робертсона) отмечался у 8.

Для оценки динамики слуховой функции использовались два критерия. Первый из них — стабилизация слуха. При этом учитывались динамические показатели функции слуха всех больных, кроме исходно глухих (классы I—IV по шкале Гарднера—Робертсона) и определялось число сохранивших слух на прежнем уровне. Второй критерий — сохранность «полезного» («приемлемого») слуха. Он характеризует изменение слуховой функции у пациентов с хорошим уровнем слуха до лечения (классы I и II по шкале Гарднера—Робертсона) и отражает способность пользоваться слухом на стороне невриномы изолированно, сохранив функцию бинаурального слуха.

После стереотаксического облучения у 31 из 40 больных, у которых имелись аудиограммы при контрольных осмотрах, сохранился слух на прежнем уровне. Таким образом, стабилизация слуховой функции была достигнута в 77,5% случаев. В большинстве случаев — у 15 (83%) из 18 больных ухудшение слуха происходило в пределах одного класса: с I до II или со II до III по шкале Гарднера—Робертсона.

Из 6 больных с «полезным» слухом данные аудиографии после лечения были доступны в 4 случаях. Лишь у 1 больной со II классом слуха по шкале Гарднера—Робертсона слух снизился до IV класса через 4 мес после облучения в режиме гипофракционирования с последующим восстановлением до III класса на фоне стероидной терапии. Необходимо отметить, что у данной больной имелся нейрофиброматоз II типа, и за 4 мес до облучения ей была удалена опухоль с противоположной стороны. Таким образом, «полезный» слух удалось сохранить в 75% случаев.

В нашем материале никаких статистически значимых корреляций между снижением слуха и режимом фракционирования (радиохирургия или гипофракционирование), предписанной дозой, объемом опухоли на момент лечения получено не было. Вероятно, это связано с небольшим числом больных и коротким периодом катамнестического наблюдения. Кроме того, при планировании стереотаксического облучения на аппарате КиберНож мы старались снизить максимальную дозу на улитку менее 8 Гр при условии наличия какого-либо слуха на данное ухо (классы I—IV по шкале Гарднера—Робертсона). При невозможности этого облучение проводилось в режиме гипофракционирования даже при небольших опухолях. Как известно из литературы [1, 5, 10], прогноз сохранности слуха у больных с нейрофиброматозом II типа значительно хуже, чем у больных со спорадическими невриномами слухового нерва. В настоящем материале данная устойчивая тенденция подтверждена (р=0,06).

При сравнении полученных результатов с данными зарубежных исследователей (табл. 2)

Среди 62 больных парез лицевого нерва до лечения отмечался у 16 пациентов. Необходимо отметить, что в большинстве случаев — 12 (75%) из 16 эти нарушения имелись у оперированных ранее больных. У больных с впервые выявленными невриномами слухового нерва не было ни одного случая тяжелой дисфункции лицевого нерва (5—6 баллов по шкале Хауса—Брэкмана).

Нарушение функции лицевого нерва в виде пареза после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож отмечено в 2 (3%) наблюдениях. Эти изменения составляли 1 балл по шкале Хауса—Брэкмана. У больной 54 лет с впервые выявленной невриномой левого слухового нерва функция лицевого нерва ухудшилась с 1 до 2 баллов по шкале Хауса—Брэкмана через 8 мес после стереотаксической радиохирургии. Через 6 мес функция лицевого нерва восстановилась полностью без какого-либо лечения. В другом наблюдении у оперированной ранее по поводу невриномы левого слухового нерва больной 49 лет внезапно через 3 нед после облучения в режиме гипофракционирования (3 фракции по 6 Гр) функция лицевого нерва ухудшилась с 3 до 5 баллов по шкале Хауса—Брэкмана с последующим восстановлением до 4 баллов на фоне стероидной терапии. Внезапное развитие нейропатии в столь ранние сроки более характерно для паралича Белла, чем для последствий стереотаксического облучения.

Не получено четкой зависимости риска возникновения нейропатии лицевого нерва от каких-либо дозиметрических или иных параметров (например, наличия нейрофиброматоза II типа, объема опухоли или стадии по M. Samii, операции в анамнезе, функции лицевого нерва до лечения и др.).

Нарушения функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры до лучевого лечения отмечались у 3 больных. Явного нарастания симптоматики в этих наблюдениях или появления указанных симптомов у других больных в нашей серии после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож не было. У одной больной после облучения в режиме гипофракционирования (5 фракций по 5 Гр) подергивания мимических мышц на стороне облученной опухоли стали значительно более редкими.

Частота развития нейропатии тройничного нерва после стереотаксического облучения оказалась существенно выше: нарушения чувствительности на лице усугубились у 6 (10%) больных. Время возникновения данной нейропатии составило от 3 до 13 мес (в среднем 8 мес). Необходимо отметить, что во всех этих случаях после облучения отмечалось именно усугубление имевшейся ранее гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва на стороне расположения опухоли. Стереотаксическая радиохирургия была проведена лишь в одном из этих наблюдений

(у больного, оперированного ранее по поводу невриномы левого слухового нерва, Т3а класс по M. Samii). У остальных 5 больных проводилось стереотаксическое облучение в режиме гипофракционирования: 3 фракции по 6 Гр — у 2 больных, 5 фракций по 5 Гр — у 3. Объем опухоли у этих 5 больных составлял от 4,85 до 6,6 см³, т.е. опухоли относились к Т4 классу по M. Samii. Четверо больных были оперированы по поводу невриномы слухового нерва (3 — до облучения, 1 — через 5 мес после гипофракционирования). У 3 из 4 оперированных больных в невриноме определялся ангиоматоз и полиморфизм ядер.

При проведении корреляционного анализа нами не было получено статистически достоверной зависимости риска возникновения нейропатии тройничного нерва от каких-либо из изучаемых параметров. Но и в зарубежной литературе до сих пор нет рандомизированных исследований данного вопроса. Например, O. Meijer и соавт. [11] на материале 129 больных с невриномами слухового нерва, леченными на линейном ускорителе радиохирургически и в режиме гипофракционирования (5 фракций по 4—5 Гр), показали более высокую сохранность функции тройничного нерва во второй группе больных (после гипофракционирования) — 90 и 98% соответственно (слабая корреляция — р=0,047). В недавно опубликованной работе S. Combs и соавт. [7] проведен ретроспективный анализ 202 леченных на линейном ускорителе больных с невриномами слухового нерва и не выявлено статистически достоверной зависимости риска возникновения нейропатии тройничного нерва от режима фракционирования — он составил 7% после стереотаксической радиохирургии и 3% после стандартного фракционирования (32 фракции по 1,8 Гр). В нашем же материале риск возникновения нарушений функции тройничного нерва составил 3% после радиохирургии и 16,7% после гипофракционирования. По-видимому, это связано с совокупностью причин и требует большего периода катамнестического наблюдения и числа больных. Например, больший объем опухоли на момент лечения и наличие нарушений функции тройничного нерва до облучения являются плохими прогностическими признаками в отношении нейропатии тройничного нерва (несмотря на то что статически достоверных корреляций получено не было, отмечалась устойчивая тенденция).

Эффективность и безопасность стереотаксической радиохирургии привели к тому, что сегодня она не только дополняет микрохирургическое удаление, но и становится методом выбора у больных с небольшими и среднего размера невриномами слухового нерва с отличными результатами длительного катамнестического наблюдения. Большие опухоли со значительной компрессией ствола мозга, проявляющейся клинически, особенно выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой, требуют микрохирургического удаления и/или проведения шунтирующей операции на ликворных путях. Гипофракционирование на аппарате КиберНож позволило сочетать эффективность стереотаксической радиохирургии и безопасность фракционированного лечения у пациентов с крупными невриномами слухового нерва при невозможности нейрохирургического их удаления.

Стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож является эффективным и достаточно безопасным методом лечения неврином слухового нерва. В работе получены высокие показатели стабилизации роста опухоли, в большинстве случаев удалось сохранить слуховую функцию, отмечено минимальное число осложнений со стороны лицевого и тройничного нервов.

Целью настоящего исследования не являлось проведение сравнительного анализа результатов хирургического удаления и стереотаксического облучения вестибулярных шванном. Для проведения подобного исследования требуется более длительный период катамнестического наблюдения.

Актуальность данной работы обусловлена отсутствием единых взглядов на тактику ведения пациентов с невриномами слухового нерва небольшого и среднего размера. Несмотря на то что стереотаксическая радиохирургия за рубежом используется в лечении данной патологии с 1969 г., в отечественной литературе нет четких рекомендаций относительно тактики, показаний и противопоказаний для облучения неврином слухового нерва. Внедрение в практику аппарата КиберНож расширило возможности стереотаксического облучения данных опухолей.

Авторами показана высокая эффективность и безопасность данного вида лечения на достаточном количестве пациентов (62 больных с невриномами слухового нерва). Период катамнестического наблюдения был относительно коротким, поскольку аппарат КиберНож функционирует в Институте нейрохирургии с апреля 2009 г.

Представленный материал имеет большое практическое значение для радиологов, но, несомненно, вызовет интерес и нейрохирургов, поскольку в настоящее время большинство пациентов предпочитают проведение неинвазивного стереотаксического облучения микрохирургическому удалению опухоли. К сожалению, в работе не приводится сравнения с результатами микрохирургических серий из Института нейрохирургии. Это значительно украсило бы данное исследование. Также отсутствует сравнение наблюдений после лечения на аппарате КиберНож с результатами облучения на других аппаратах — например, Гамма-нож или Новалис, установленных в этом же отделении.

Вместе с тем работа представляет большой практический и научный интерес.

О.Н. Древаль (Москва)