Золотова С.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Трунин Ю.Ю.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва

Галкин М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Котельникова Т.М.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Антипина Н.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Горлачев Г.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Никонова Н.Г.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Первый опыт стереотаксического облучения неврином слухового нерва на аппарате КиберНож

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(1): 13-20

Просмотров : 47

Загрузок : 1

Как цитировать

Золотова С. В., Голанов А. В., Трунин Ю. Ю., Галкин М. В., Котельникова Т. М., Антипина Н. А., Горлачев Г. Е., Никонова Н. Г., Пронин И. Н. Первый опыт стереотаксического облучения неврином слухового нерва на аппарате КиберНож. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(1):13-20.

Авторы:

Золотова С.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Все авторы (9)

Односторонние невриномы слухового нерва (вестибулярные шванномы) составляют около 6—8% всех первичных внутримозговых опухолей и 80% новообразований мостомозжечкового угла. Симптомы заболевания могут проявляться в любом возрасте, но обычно встречаются в возрасте 30—60 лет. Данные гистопатологических исследований височной кости показывают частоту встречаемости невриномы слухового нерва от 0,57 до 2,7% [3, 14], тогда как клиническое проявление этих новообразований составляет 1 случай на 100 000 населения в год. Столь выраженные различия можно, по-видимому, объяснить асимптомным течением данного заболевания и медленным ростом опухоли (в среднем до 2 мм в год).

В настоящее время существуют три основных способа ведения пациентов с невриномами слухового нерва: 1) микрохирургическое удаление; 2) стереотаксическая радиохирургия или конформная фракционированная радиотерапия; 3) динамическое наблюдение с регулярными клиническими и нейрорентгенологическими осмотрами. Несмотря на то что с использованием современной микрохирургической техники полная резекция опухоли, по данным ряда авторов, может быть осуществлена в 98% случаев и летальность составляет менее 1%, сохраняется риск послеоперационных осложнений — повреждения лицевого и тройничного нервов, потери слуха, кровоизлияния, ликвореи, гидроцефалии, менингита и др. [8, 16, 17]. При динамическом наблюдении более 20% больным впоследствии требуется повторное хирургическое вмешательство по причине прогрессивного роста опухоли или нарастания неврологического дефицита, от 33 до 50% больных полностью теряют слух за время наблюдения [19, 20]. Поэтому в настоящее время большинство исследователей отказываются от политики «wait and see» в пользу более раннего проведения стереотаксического облучения неврином слухового нерва.

С 1969 г., когда профессор Лекселл впервые применил стереотаксическую радиохирургию у пациента с вестибулярной шванномой, данная методика стала минимально инвазивной альтернативой микрохирургии при небольших невриномах слухового нерва. Проведенные мультицентровые исследования длительного катамнестического наблюдения результатов лечения [10, 13, 15] показали эффективность (контроль опухолевого роста составляет 93—100%) и безопасность стереотаксической радиохирургии (слух на дооперационном уровне сохраняется более чем у 70% пациентов, частота нейропатий лицевого и тройничного нервов не превышает 7%).

В 90-е годы прошлого века профессор Джон Адлер [2], который работал с Лекселлом на установке Гамма-нож в Каролинском госпитале в Стокгольме (Швеция), пришел к идее создания аппарата, позволяющего облучать интра- и экстракраниальные образования с одинаковой точностью. Созданный им аппарат, представляющий собой роботизированный линейный ускоритель с энергией фотонов 6 МэВ, получил название КиберНож (CyberKnife, «Accuray», США) и стал использоваться в Стенфордском университете в Калифорнии в 1994 г. На данном аппарате возможно проведение радиохирургического лечения, при котором эффективная доза облучения подводится за один сеанс, а также фракционированного лечения, при котором появляется возможность облучения крупных опухолей с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани за счет деления предписанной дозы на фракции (сеансы). Основным отличием аппарата КиберНож от других систем (например, аппарата Гамма-нож) для стереотаксической радиохирургии является безрамная фиксация больного с помощью индивидуальной маски из термопластика или вакуумного матраса, что позволяет избавить больного от инвазивной процедуры фиксации стереотаксической рамы и проводить его лечение в более комфортных условиях на протяжении всего курса стереотаксического облучения.

В настоящей работе представлен первый опыт использования роботизированного линейного ускорителя КиберНож в лечении больных с невриномами слухового нерва.

Материал и методы

С апреля 2009 г. по июнь 2011 г. было проведено лечение 62 больных (35 женщин и 27 мужчин) с невриномами слухового нерва. Средний возраст больных составил 44±15,5 года (от 16 до 74 лет). Среди них были 15 больных с нейрофиброматозом II типа, средний возраст этих больных был значительно меньше — 32±12,2 года (от 16 до 54 лет).

У 36 (58%) больных ранее были операции по поводу невриномы слухового нерва, у остальных 26 (42%) — диагноз был установлен на основании клинико-рентгенологических данных. Среди 36 ранее оперированных больных у 8 в анамнезе были две нейрохирургических операции, у 4 — три, у 24 — по одной операции удаления опухоли. У всех больных гистологически была верифицирована шваннома, в 14 случаях в опухоли выявлялись полиморфизм ядер, ангиоматоз и единичные митозы.

Показанием к проведению стереотаксического облучения на аппарате КиберНож являлись наличие у пациента невриномы слухового нерва (впервые выявленной или продолженного роста оперированной ранее опухоли) при условии отсутствия выраженной стволовой или гипертензионно-гидроцефальной симптоматики. Методика облучения (стереотаксическая радиохирургия или гипофракционирование) выбиралась в зависимости от размеров невриномы, сохранности слуха, степени компрессии ствола мозга, а также необходимости одновременного облучения других опухолей (например, у больных с нейрофиброматозом II типа). Все больные консультировались нейрохирургами НИИ нейрохирургии РАМН на предмет возможности удаления невриномы до направления в отделение радиологии.

Всего 62 больным было пролечено 64 невриномы слухового нерва. В одном случае у больной с нейрофиброматозом II типа было проведено одновременное облучение опухолей с двух сторон в режиме гипофракционирования, в другом — у больного первоначально облучалась невринома слухового нерва с одной стороны в режиме гипофракционирования, а затем, с интервалом 13 мес, была проведена стереотаксическая радиохирургия по поводу опухоли другого слухового нерва. Необходимо отметить, что у 12 больных одновременно с невриномами слухового нерва облучались и другие опухоли: у 10 пациентов — менингиомы, у 1 — невринома каудальной группы нервов с гомолатеральной стороны, и в одном случае осуществлена стереотаксическая радиохирургия по поводу невриномы правого слухового нерва и эндопараселлярной соматотропиномы.

Для анатомо-топографической характеристики опухолей по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) мы использовали классификацию M. Samii, предложенную в 1997 г. [16]: класс Т1 — интрамеатальная опухоль (2 больных), класс Т2 — интра-, экстрамеатальная опухоль (10 наблюдений), класс Т3а — опухоль заполняет мостомозжечковую цистерну (19), класс Т3b — опухоль распространяется до ствола головного мозга (16), класс Т4а — опухоль вызывает компрессию ствола (9), класс Т4b — опухоль грубо деформирует ствол и IV желудочек (8).

Средний объем опухоли составил 5±5,4 cм3 (0,5—31,3 см3). Размеры неврином измеряли на магнитно-резонансных томограммах с контрастным усилением в режиме T1 3D SPGR с толщиной среза 0,8—1,6 мм и расстоянием между срезами 0 мм.

Методика стереотаксического облучения на аппарате КиберНож

При проведении стереотаксического облучения на аппарате КиберНож вне зависимости от количества сеансов (радиохирургия или гипофракционирование) можно было выделить четыре основных этапа:

I этап — иммобилизация пациента с помощью индивидуальной маски из специального термопластика или вакуумного матраса.

II этап — спиральная компьютерная томография (СКТ) в фиксирующем приспособлении на томографе Somatom Emotion Duo («Siemens», Германия).

III этап — так называемое «image fusion» — совмещение изображений различных модальностей (СКТ и МРТ); программа планирования позволяет загрузить только 3 различные серии МРТ (обычно это серии Т2, Т1 без и с контрастным усилением).

IV этап — планирование облучения в системе MultiPlan («Accuray», США). Типичный план стереотаксической радиохирургии на аппарате КиберНож представлен на рис. 1.

Рисунок 1. План стереотаксической радиохирургии на аппарате КиберНож пациента Р. 53 лет с невриномой правого слухового нерва объемом 0,9 см3 (СОД 12 Гр по 82% изодозной кривой, 69 статических полей). Стрелкой указаны структуры внутреннего уха (улитка).

V этап — непосредственно процедура стереотаксического облучения, обычно занимавшая при лечении неврином слухового нерва не более 40 мин. После завершения каждого сеанса пациенту с профилактической целью вводили 4—8 мг дексаметазона внутримышечно.

Стереотаксическая радиохирургия на аппарате КиберНож была проведена 33 больным, у которых облучались 33 невриномы слухового нерва. Средний объем опухоли составил 2±1,4 см3 (0,5—5,6 см3). Большинство опухолей — 15 (45%) относилось к Т3а классу по классификации M. Samii, т.е. опухоль заполняла мостомозжечковую цистерну. Средняя предписанная доза составила 12,2 ± 0,74 Гр (от 10,8 до 14,4 Гр) в зависимости от объема опухоли, а также наличия слуха на стороне поражения. Планирование облучения осуществлялось по изодозе от 75 до 86% (в среднем 82±2,7%). Средняя максимальная доза в опухоли составила 15±2,9 Гр (от 13,4 до 18 Гр). Среднее количество статических полей составило 95±20,7 (от 76 до 198). Использовались коллиматоры от 7,5 до 15 мм. На рис. 1 приведен типичный план стереотаксической радиохирургии у пациента с впервые выявленной невриномой правого слухового нерва.

Методика гипофракционирования использовалась у 30 больных (31 невринома слухового нерва). Как уже отмечалось ранее, в 1 случае было проведено одновременное облучение опухолей с двух сторон у больной с нейрофиброматозом II типа. Средний объем опухоли составил 7±6,2 см3 (0,5—31,3 см3). Распределение опухолей по классификации Samii в зависимости от вида лечения представлено в табл. 1.

Число сеансов при гипофракционировании составило от 2 до 7. Наиболее часто использовался режим 3 фракции по 6 Гр — 17 (55%) наблюдений из 31 и 5 фракций по 5 Гр — 10 (32%). Также применялись следующие схемы: 2 фракции по 7,5 Гр (1 пациент), 4 фракции по 5 Гр (1) и 7 фракций по 5 Гр (2). Режим фракционирования выбирался в зависимости от размера невриномы слухового нерва, клинического статуса больного (прежде всего слуха на стороне поражения, а также с другой стороны в случаях нейрофиброматоза II типа), одновременного облучения других опухолей и т.д. Например, у 2 больных с внутриканальными невриномами (стадия T1 по Samii) проводилась не стереотаксическая радиохирургия, а лечение в режиме гипофракционирования, поскольку одновременно у них облучались другие опухоли: в 1 случае — невринома каудальной группы нервов, в другом — менингиома краниовертебрального перехода и 2 узла менингиом мозжечкового намета.

Результаты и обсуждение

Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 до 26 мес (в среднем 9±4,5 мес). Из 62 больных с невриномами слухового нерва, которым было проведено стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож, катамнестические данные в полном объеме удалось собрать у 40 (65% от общего числа леченых больных). Это связано с тем, что в 15 случаях лечение проводилось пациентам в 2011 г., и к моменту написания настоящей работы время проведения первой плановой контрольной МРТ головного мозга (через 6 мес после облучения) еще не наступило. На основании катамнестических данных проведен анализ результатов лечения с оценкой факторов, влияющих на прогноз.

К моменту окончания исследования (30.06.11) лишь 1 пациенту 47 лет с кистозной невриномой левого слухового нерва через 5 мес после облучения на аппарате КиберНож в режиме гипофракционирования (5 фракций по 5 Гр) потребовалась операция удаления опухоли из-за прогрессивного увеличения объема кистозного компонента и нарастания компрессии ствола мозга. Через 4 мес больному была проведена повторная операция. Гистологический диагноз — невринома с полиморфизмом, плотноклеточностью и следами кровоизлияний.

В другом случае больной с нейрофиброматозом II типа через 13 мес после облучения было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. Следует отметить, что ранее больной были выполнены 2 операции удаления невриномы правого слухового нерва, операция удаления невриномы левого слухового нерва и пластика правого лицевого нерва, гидроцефалия смешанного генеза существовала на момент лучевого лечения. Ни один больной не скончался в течение периода катамнестического наблюдения.

Динамика размеров опухоли по данным методов нейровизуализации

Основной задачей стереотаксической радиохирургии неврином слухового нерва (как и других опухолей) является контроль опухолевого роста. Но его определение в литературе до сих пор остается дискутабельным. По мнению Питсбургской группы (D. Kondziolka, J. Flickinger, L. Lunsford), контроль опухолевого роста заключается в отсутствии необходимости дополнительного лечения после стереотаксической радиохирургии (чаще всего микрохирургического удаления опухоли). В анализируемом материале контроль опухолевого роста отмечался в случае отсутствия документально подтвержденного прогрессивного увеличения объема опухоли на контрольных магнитно-резонансных томограммах. Для этого определялись линейные размеры на томограммах в режиме Т1 с контрастным усилением в аксиальной плоскости (максимальная интра-экстраканаликулярная протяженность опухоли и перпендикулярный ей размер вдоль задней поверхности пирамиды височной кости), а также максимальный размер невриномы во фронтальной плоскости. Изменение линейных размеров опухоли на контрольных МРТ признавалось значимым, если сумма дельт размеров в трех плоскостях изменялась более чем на 1 мм по сравнению с размерами до лечения.

Через 6—18 мес после облучения неврином слухового нерва на контрольных томограммах выявлялись характерные явления постлучевого патоморфоза: внутри опухоли появлялась зона так называемого «центрального некроза», окруженная зоной повышенного накопления контрастного вещества (рис. 2).

Рисунок 2. Явления постлучевого патоморфоза на контрольных МРТ с контрастным усилением. а — на момент стереотаксической радиохирургии по поводу невриномы левого слухового нерва объемом 6,49 см3; б — через 8 мес после облучения; в — через 19 мес после облучения.
В этот период опухоль может несколько увеличиваться в размерах [1]. Эти постлучевые изменения необходимо дифференцировать от продолженного роста опухоли. Как видно на рис. 2, впоследствии опухоль существенно уменьшается в размерах. На первых этапах использования метода стереотаксической радиохирургии у больных с невриномами слухового нерва многие нейрохирурги проводили хирургическое удаление опухоли в этот период, особенно если у больного отмечались признаки нейропатии слухового, лицевого или тройничного нерва. По мнению B. Pollock и соавт. [12], необходимо избегать хирургического вмешательства в этот период, поскольку не только в самой опухоли, но и в окружающих ее структурах (ствол мозга, мозжечок и черепные нервы) происходят активные постлучевые изменения. У оперированных на этом этапе больных значительно чаще отмечаются такие осложнения, как паралич лицевого нерва, глухота, кровоизлияния или инфаркты в прилегающей ткани мозжечка или ствола головного мозга, что приводит к стойкой инвалидизации пациента. Данное постлучевое увеличение опухоли в размерах, также как и нейропатии после радиохирургии, в подавляющем большинстве случаев носят преходящий характер и не требуют хирургического вмешательства. Для облегчения состояния больного достаточно проведения курса стероидной терапии в адекватных дозах.

В представленном материале из 40 больных при интегральной оценке уменьшение объема опухоли на контрольных МР-томограммах отмечалось у 12 (30%) пациентов, размеры невриномы оставались стабильными после облучения — у 15 (37,5%), а у 13 (32,5%) при последней контрольной МРТ размеры опухоли оказались больше, чем на расчетных снимках. Необходимо отметить, что у большинства пациентов сроки катамнестического наблюдения не превышали 18 мес. Как уже отмечалось выше, увеличение опухоли на контрольных МР-томограммах в сроки до 18 мес после стереотаксического облучения объясняется явлениями постлучевого патоморфоза, а не связано с активным ростом опухоли. Из 5 пациентов, сроки катамнестического наблюдения которых превышали 18 мес, ни у одного размеры облученной опухоли не превышали аналогичные на момент проведения процедуры. Лишь в одном наблюдении у пациента с кистозной невриномой через 5 мес после облучения была проведена микрохирургическая операция по поводу прогрессивного увеличения кистозного компонента опухоли на контрольных томограммах. Поэтому мы считаем, что контроль опухолевого роста в представленном материале составил 97,5% и не был достигнут лишь в одном описанном ранее случае. Но желательно увеличение периода катамнестического наблюдения — не менее 5 лет после стереотаксического облучения.

Слуховая функция после стереотаксического облучения

К моменту проведения лечения лишь у 6 (10%) больных (у 2 пациентов с I классом и 4 — со II классом по шкале Гарднера—Робертсона) отмечался так называемый «полезный» слух, т.е. возможность пользоваться телефоном на стороне опухоли. У всех этих больных диагноз невриномы слухового нерва был установлен по клинико-рентгенологическим данным. Так называемый «неприемлемый» слух (III и IV классы) отмечался при первичном осмотре у 29 больных (у 11 и 35% соответственно), а у 27 (44%) пациентов с невриномами слухового нерва до проведения стереотаксической радиохирургии были полностью глухими (V класс по шкале Гарднера—Робертсона). Ни у одного из 36 оперированных ранее больных не было сохранного слуха. Большинство оперированных ранее больных были глухими — 27 (75%) из 36 пациентов, «неприемлемый» слух (III и IV классы по шкале Гарднера—Робертсона) отмечался у 8.

Для оценки динамики слуховой функции использовались два критерия. Первый из них — стабилизация слуха. При этом учитывались динамические показатели функции слуха всех больных, кроме исходно глухих (классы I—IV по шкале Гарднера—Робертсона) и определялось число сохранивших слух на прежнем уровне. Второй критерий — сохранность «полезного» («приемлемого») слуха. Он характеризует изменение слуховой функции у пациентов с хорошим уровнем слуха до лечения (классы I и II по шкале Гарднера—Робертсона) и отражает способность пользоваться слухом на стороне невриномы изолированно, сохранив функцию бинаурального слуха.

После стереотаксического облучения у 31 из 40 больных, у которых имелись аудиограммы при контрольных осмотрах, сохранился слух на прежнем уровне. Таким образом, стабилизация слуховой функции была достигнута в 77,5% случаев. В большинстве случаев — у 15 (83%) из 18 больных ухудшение слуха происходило в пределах одного класса: с I до II или со II до III по шкале Гарднера—Робертсона.

Из 6 больных с «полезным» слухом данные аудиографии после лечения были доступны в 4 случаях. Лишь у 1 больной со II классом слуха по шкале Гарднера—Робертсона слух снизился до IV класса через 4 мес после облучения в режиме гипофракционирования с последующим восстановлением до III класса на фоне стероидной терапии. Необходимо отметить, что у данной больной имелся нейрофиброматоз II типа, и за 4 мес до облучения ей была удалена опухоль с противоположной стороны. Таким образом, «полезный» слух удалось сохранить в 75% случаев.

В нашем материале никаких статистически значимых корреляций между снижением слуха и режимом фракционирования (радиохирургия или гипофракционирование), предписанной дозой, объемом опухоли на момент лечения получено не было. Вероятно, это связано с небольшим числом больных и коротким периодом катамнестического наблюдения. Кроме того, при планировании стереотаксического облучения на аппарате КиберНож мы старались снизить максимальную дозу на улитку менее 8 Гр при условии наличия какого-либо слуха на данное ухо (классы I—IV по шкале Гарднера—Робертсона). При невозможности этого облучение проводилось в режиме гипофракционирования даже при небольших опухолях. Как известно из литературы [1, 5, 10], прогноз сохранности слуха у больных с нейрофиброматозом II типа значительно хуже, чем у больных со спорадическими невриномами слухового нерва. В настоящем материале данная устойчивая тенденция подтверждена (р=0,06).

При сравнении полученных результатов с данными зарубежных исследователей (табл. 2)

можно отметить, что на достаточном клиническом материале полученные в работе показатели стабилизации слуха и сохранности «полезного» слуха не только сопоставимы, но в ряде случаев даже несколько выше.

Функция V и VII черепных нервов после стереотаксического облучения

Среди 62 больных парез лицевого нерва до лечения отмечался у 16 пациентов. Необходимо отметить, что в большинстве случаев — 12 (75%) из 16 эти нарушения имелись у оперированных ранее больных. У больных с впервые выявленными невриномами слухового нерва не было ни одного случая тяжелой дисфункции лицевого нерва (5—6 баллов по шкале Хауса—Брэкмана).

Нарушение функции лицевого нерва в виде пареза после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож отмечено в 2 (3%) наблюдениях. Эти изменения составляли 1 балл по шкале Хауса—Брэкмана. У больной 54 лет с впервые выявленной невриномой левого слухового нерва функция лицевого нерва ухудшилась с 1 до 2 баллов по шкале Хауса—Брэкмана через 8 мес после стереотаксической радиохирургии. Через 6 мес функция лицевого нерва восстановилась полностью без какого-либо лечения. В другом наблюдении у оперированной ранее по поводу невриномы левого слухового нерва больной 49 лет внезапно через 3 нед после облучения в режиме гипофракционирования (3 фракции по 6 Гр) функция лицевого нерва ухудшилась с 3 до 5 баллов по шкале Хауса—Брэкмана с последующим восстановлением до 4 баллов на фоне стероидной терапии. Внезапное развитие нейропатии в столь ранние сроки более характерно для паралича Белла, чем для последствий стереотаксического облучения.

Не получено четкой зависимости риска возникновения нейропатии лицевого нерва от каких-либо дозиметрических или иных параметров (например, наличия нейрофиброматоза II типа, объема опухоли или стадии по M. Samii, операции в анамнезе, функции лицевого нерва до лечения и др.).

Нарушения функции лицевого нерва в виде гиперкинезов (тиков) и спазма мимической мускулатуры до лучевого лечения отмечались у 3 больных. Явного нарастания симптоматики в этих наблюдениях или появления указанных симптомов у других больных в нашей серии после стереотаксического облучения на аппарате КиберНож не было. У одной больной после облучения в режиме гипофракционирования (5 фракций по 5 Гр) подергивания мимических мышц на стороне облученной опухоли стали значительно более редкими.

Частота развития нейропатии тройничного нерва после стереотаксического облучения оказалась существенно выше: нарушения чувствительности на лице усугубились у 6 (10%) больных. Время возникновения данной нейропатии составило от 3 до 13 мес (в среднем 8 мес). Необходимо отметить, что во всех этих случаях после облучения отмечалось именно усугубление имевшейся ранее гипестезии в зоне иннервации тройничного нерва на стороне расположения опухоли. Стереотаксическая радиохирургия была проведена лишь в одном из этих наблюдений

(у больного, оперированного ранее по поводу невриномы левого слухового нерва, Т3а класс по M. Samii). У остальных 5 больных проводилось стереотаксическое облучение в режиме гипофракционирования: 3 фракции по 6 Гр — у 2 больных, 5 фракций по 5 Гр — у 3. Объем опухоли у этих 5 больных составлял от 4,85 до 6,6 см3, т.е. опухоли относились к Т4 классу по M. Samii. Четверо больных были оперированы по поводу невриномы слухового нерва (3 — до облучения, 1 — через 5 мес после гипофракционирования). У 3 из 4 оперированных больных в невриноме определялся ангиоматоз и полиморфизм ядер.

При проведении корреляционного анализа нами не было получено статистически достоверной зависимости риска возникновения нейропатии тройничного нерва от каких-либо из изучаемых параметров. Но и в зарубежной литературе до сих пор нет рандомизированных исследований данного вопроса. Например, O. Meijer и соавт. [11] на материале 129 больных с невриномами слухового нерва, леченными на линейном ускорителе радиохирургически и в режиме гипофракционирования (5 фракций по 4—5 Гр), показали более высокую сохранность функции тройничного нерва во второй группе больных (после гипофракционирования) — 90 и 98% соответственно (слабая корреляция — р=0,047). В недавно опубликованной работе S. Combs и соавт. [7] проведен ретроспективный анализ 202 леченных на линейном ускорителе больных с невриномами слухового нерва и не выявлено статистически достоверной зависимости риска возникновения нейропатии тройничного нерва от режима фракционирования — он составил 7% после стереотаксической радиохирургии и 3% после стандартного фракционирования (32 фракции по 1,8 Гр). В нашем же материале риск возникновения нарушений функции тройничного нерва составил 3% после радиохирургии и 16,7% после гипофракционирования. По-видимому, это связано с совокупностью причин и требует большего периода катамнестического наблюдения и числа больных. Например, больший объем опухоли на момент лечения и наличие нарушений функции тройничного нерва до облучения являются плохими прогностическими признаками в отношении нейропатии тройничного нерва (несмотря на то что статически достоверных корреляций получено не было, отмечалась устойчивая тенденция).

Эффективность и безопасность стереотаксической радиохирургии привели к тому, что сегодня она не только дополняет микрохирургическое удаление, но и становится методом выбора у больных с небольшими и среднего размера невриномами слухового нерва с отличными результатами длительного катамнестического наблюдения. Большие опухоли со значительной компрессией ствола мозга, проявляющейся клинически, особенно выраженной гипертензионно-гидроцефальной симптоматикой, требуют микрохирургического удаления и/или проведения шунтирующей операции на ликворных путях. Гипофракционирование на аппарате КиберНож позволило сочетать эффективность стереотаксической радиохирургии и безопасность фракционированного лечения у пациентов с крупными невриномами слухового нерва при невозможности нейрохирургического их удаления.

Заключение

Стереотаксическое облучение на аппарате КиберНож является эффективным и достаточно безопасным методом лечения неврином слухового нерва. В работе получены высокие показатели стабилизации роста опухоли, в большинстве случаев удалось сохранить слуховую функцию, отмечено минимальное число осложнений со стороны лицевого и тройничного нервов.

Целью настоящего исследования не являлось проведение сравнительного анализа результатов хирургического удаления и стереотаксического облучения вестибулярных шванном. Для проведения подобного исследования требуется более длительный период катамнестического наблюдения.

Комментарий

Актуальность данной работы обусловлена отсутствием единых взглядов на тактику ведения пациентов с невриномами слухового нерва небольшого и среднего размера. Несмотря на то что стереотаксическая радиохирургия за рубежом используется в лечении данной патологии с 1969 г., в отечественной литературе нет четких рекомендаций относительно тактики, показаний и противопоказаний для облучения неврином слухового нерва. Внедрение в практику аппарата КиберНож расширило возможности стереотаксического облучения данных опухолей.

Авторами показана высокая эффективность и безопасность данного вида лечения на достаточном количестве пациентов (62 больных с невриномами слухового нерва). Период катамнестического наблюдения был относительно коротким, поскольку аппарат КиберНож функционирует в Институте нейрохирургии с апреля 2009 г.

Представленный материал имеет большое практическое значение для радиологов, но, несомненно, вызовет интерес и нейрохирургов, поскольку в настоящее время большинство пациентов предпочитают проведение неинвазивного стереотаксического облучения микрохирургическому удалению опухоли. К сожалению, в работе не приводится сравнения с результатами микрохирургических серий из Института нейрохирургии. Это значительно украсило бы данное исследование. Также отсутствует сравнение наблюдений после лечения на аппарате КиберНож с результатами облучения на других аппаратах — например, Гамма-нож или Новалис, установленных в этом же отделении.

Вместе с тем работа представляет большой практический и научный интерес.

О.Н. Древаль (Москва)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail