Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Горлачев Г.Е.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Корниенко В.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Трунин Ю.Ю.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАН, Москва

Котельникова Т.М.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Золотова С.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Ветлова Е.Р.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Галкин М.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Антипина Н.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Пронин И.Н.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Арутюнов Н.В.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Использование роботизированной радиохирургической системы КиберНож (CyberKnife) для лечения нейрохирургических больных

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(1): 3-12

Просмотров : 30

Загрузок :

Как цитировать

Коновалов А. Н., Голанов А. В., Горлачев Г. Е., Корниенко В. Н., Трунин Ю. Ю., Котельникова Т. М., Золотова С. В., Ветлова Е. Р., Галкин М. В., Антипина Н. А., Маряшев С. А., Пронин И. Н., Арутюнов Н. В., Лубнин А. Ю., Яковлев С. Б. Использование роботизированной радиохирургической системы КиберНож (CyberKnife) для лечения нейрохирургических больных. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2012;76(1):3-12.

Авторы:

Коновалов А.Н.

ФГАУ «Научно-исследовательскйй институт нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко», Москва, Российская Федерация

Все авторы (15)

Стереотаксическая лучевая терапия играет важнейшую роль в лечении многих нейроонкологических, сосудистых и функциональных заболеваний центральной нервной системы. Облучение может быть важной составляющей комбинированного лечения или единственным возможным в данной ситуации методом воздействия на патологический процесс.

Использование современных аппаратов позволяет добиться высокой точности лучевого воздействия на опухоли, сосудистые мальформации, функционально значимые структуры мозга при максимальной защите окружающих тканей. Совершенствование технологий нейровизуализации и подведения дозы позволяет шире применять ускоренные режимы облучения — радиохирургию и гипофракционирование. Радиохирургия подразумевает однократное высокоточное подведение большой дозы ионизирующего излучения к мишени с целью достижения желаемого биологического эффекта в облучаемом объеме при минимальном воздействии на окружающие ткани. Локальность воздействия достигается за счет использования большого количества пучков, высокой конформности и резкого снижения дозы за пределами мишени. Гипофракционирование — режим лучевой терапии, при котором необходимая доза подводится за меньшее, по сравнению со стандартным режимом, число сеансов, а доза за фракцию превышает 2 Гр. При лечении заболеваний ЦНС обычно используются 2—7 фракций. В случае, когда опухоль по своим радиобиологическим свойствам не требует фракционирования, а радиохирургическое лечение невозможно из-за большого объема мишени или близости критических структур, методика гипофракционирования позволяет достичь желаемого эффекта [7, 8]. Для мишеней с низкой чувствительностью к облучению (меланома, саркома, хордома) применение крупных фракций может быть более эффективно. Уменьшение числа фракций удобно для пациентов и помогает снизить расходы на лечение.

Использование больших разовых очаговых доз (РОД) приводит к уменьшению терапевтического интервала между опухолевыми и нормальными тканями. В связи с этим при гипофракционировании предъявляются повышенные требования к точности дозиметрического планирования и подведения дозы.

Роботизированная радиохирургическая система КиберНож (CyberKnife, «Accuray», США) — первый аппарат, созданный и оптимизированный для реализации облучения за 1—7 фракций, т.е. в режимах радиохирургии и гипофракционирования. Аппарат позволяет воздействовать на любые мишени как интра-, так и экстракраниальные. Установка КиберНож характеризуется продуманной системой навигации, высокой точностью подведения дозы, возможностью формирования конформных дозовых распределений с высоким градиентом дозы на границе мишени, особенно вблизи критических структур.

Первая в России система КиберНож была установлена в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и запущена в эксплуатацию весной 2009 г. К этому времени в институте уже имелся пятилетний опыт стереотаксического облучения на установках Novalis («BrainLab» и «Varian») и Gamma-Knife («Elekta»). Этот опыт, включая рабочие процессы, показания и результаты, представлен в серии статей [3—6, 9, 10]. За 2 с небольшим года активного использования на аппарате КиберНож проведено лечение около 900 больных с различными заболеваниями интракраниальной и спинальной локализации, а также с некоторыми другими видами патологии. Возможности аппарата позволили существенно увеличить число больных с интракраниальными заболеваниями, получивших лечение в режиме гипофракционирования и радиохирургии, а также с экстракраниальной патологией.

В настоящей статье представлен двухлетний опыт применения роботизированной радиохирургической системы КиберНож в лечении нейрохирургических пациентов, приведены основные характеристики установки, системы навигации и планирования, описана методика проведения облучения в режиме гипофракционирования и радиохирургии.

Описание установки КиберНож

Роботизированная радиохирургическая установка КиберНож включает системы осуществления лучевого воздействия, позиционирования больного, визуализации и слежения за целью, планирования лечения, управления данными. Совокупная работа этих функциональных компонентов обеспечивает уникальные качества аппарата КиберНож.

Система осуществления лучевого воздействия КиберНож состоит из малогабаритного линейного ускорителя электронов с номинальной энергией тормозного фотонного излучения 6 МэВ, установленного на серийном промышленном роботизированном манипуляторе с 6 степенями свободы (рис. 1).

Рисунок 1. Установка для стереотаксической лучевой терапии и радиохирургии КиберНож — роботизированный манипулятор с линейным ускорителем электронов, процедурный стол, одна из двух рентгеновских трубок (в левом верхнем углу).
Манипулятор запрограммирован на движения в пределах имеющегося рабочего пространства с учетом положения оборудования процедурного кабинета и больного. Во избежание травм вокруг больного и процедурного стола задана зона безопасности, а на вторичном коллиматоре установлен датчик контакта, активация которого приводит к аварийной остановке всех движущихся механизмов системы. Максимальная ошибка позиционирования манипулятора ±0,12 мм.

Лучевое воздействие осуществляется круглыми полями диаметром 5, 7,5, 10, 12,5, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 50 и 60 мм, измеренным на расстоянии 800 мм от источника излучения. Для формирования полей используются 12 вторичных коллиматоров соответствующего диаметра. В ускорителе отсутствует выравнивающий фильтр, из-за чего излучение несколько мягче, чем в конвенциональных ускорителях с аналогичной номинальной энергией. Возникающая при этом неравномерность профиля полей облучения учитывается и компенсируется системой планирования. В том числе благодаря такому решению ускоритель обеспечивает высокую мощность дозы излучения — 800 мониторных единиц (МЕ) в минуту.

Слабой стороной установки являются утечки в защите ускорителя. Аппарат обеспечивает защиту в пределах требований Международной электротехнической комиссии: доза вне поля излучения не должна превышать 0,1% от дозы в пучке. Однако каждый пучок облучает только часть мишени. Поэтому на 1 сГр в мишени приходится 10 МЕ и более, что эквивалентно облучению всего тела в дозе до 1% от дозы в мишени. Особые предосторожности следует соблюдать при облучении множества мишеней.

Система позиционирования больного представляет собой процедурный стол, который выдерживает до 159 кг и имеет пять степеней свободы. Линейная точность позиционирования составляет 0,3 мм, а вращательная — 0,3°. Важным условием является относительная неподвижность больного во время сеанса облучения. Это обеспечивается специальными неинвазивными фиксирующими устройствами.

Система визуализации и слежения за целью, основанная на паре ортогональных рентгеновских снимков, является неотъемлемой частью системы КиберНож и ее функциональных возможностей. Положение мишени отслеживается в течение всего сеанса облучения. Компоненты, отвечающие за визуализацию, позиционирование и облучение, доступны с одной консоли. Такой подход облегчает работу с аппаратом, уменьшает вероятность ошибок и экономит рабочее пространство в операторской комнате.

Система визуализации состоит из двух рентгеновских трубок с напряжением 40—150 кВ, установленных на потолке, и детекторов размерами 672×599×44 мм, вмонтированных в пол. Источники рентгеновского излучения располагаются таким образом, чтобы генерируемые ими пучки пересекались под прямым углом в центре визуализации, который находится на высоте 92 см от пола. Лечение проводится в пределах поля визуализации.

Система навигации работает в одном из четырех режимов: по костям черепа (6D Skull), по костям позвоночника (XSightSpine), по изображениям опухоли в легком (XSightLung), по имплантируемым маркерам (Fiducials). Последние два режима могут использоваться в сочетании с системой контроля дыхания (Synchrony). Система слежения за позвоночником XSightSpine позволяет учитывать нелинейные деформации, что сильно упрощает укладку пациентов и ускоряет процедуру лечения.

При навигации на аппарате КиберНож предполагается, что у данного больного расположение мишени относительно костных структур (черепа и позвоночника) или специальных имплантируемых маркеров является постоянным на всем протяжении планирования и осуществления лечения. Во время сеанса облучения с заданной периодичностью выполняются рентгеновские снимки. Получаемые изображения сравниваются с реконструированными рентгенограммами (digitally reconstructed radiograph, DRR), генерируемыми на основе данных компьютерной томографии (КТ) области интереса (рис. 2).

Рисунок 2. Сопоставление реальной и реконструированной рентгенограмм во время сеанса облучения.
Специальное программное обеспечение сопоставляет реальные и реконструированные рентгенограммы, оценивает смещение костных структур в окрестности изоцентра или имплантированных маркеров, определяет текущее положение мишени и необходимую коррекцию. При смещении в пределах 10 мм и 1° коррекция осуществляется автоматически перенаправлением пучка. При больших отклонениях коррекция осуществляется позиционированием процедурного стола. Согласно данным литературы и собственным наблюдениям, погрешность позиционирования полей облучения относительно исходного разметочного снимка не превышает 1 мм и 1°.

Система планирования лечения MultiPlan предназначена для использования с установкой КиберНож. В состав системы MultiPlan входят инструменты, необходимые для решения всего диапазона задач, возникающих при планировании лечения: регистрации больного, загрузки и совмещения изображений, оконтуривания мишени и критических структур, выбора направлений облучения, расчета и оптимизации дозовых распределений, просмотра плана облучения. Система MultiPlan позволяет пользователю совмещать основную серию компьютерных томограмм с различными видами дополнительных изображений: другими компьютерными томограммами, МРТ в различных проекциях, радионуклидными исследованиями (позитронно-эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная томография), 3D-ангиографией.

Создание плана облучения в системе MultiPlan основывается на решении обратной задачи оптимизации интенсивности пучков для заданного набора направлений облучения. При этом дозовые распределения формируются суперпозицией большого количества круглых пучков тормозного излучения. В программе MultiPlan предусмотрено два метода планирования. Изоцентрическое планирование обеспечивает генерирование набора пучков, которые нацелены в одну точку (изоцентр) и усилены неравномерно. При конформном планировании лучи нацеливаются на различные точки на поверхности мишени, а затем распределение дозы оптимизируется путем подбора интенсивности каждого пучка в соответствии с заданными пользователем ограничениями. Отсутствие понятия изоцентра по сравнению с конвенциональными установками позволяет облучать одновременно большое количество мишеней без значительного усложнения планирования и последующего процесса облучения.

Для анализа планов облучения в системе MultiPlan существует ряд инструментов и параметров. Гистограмма доза—объем отображает дозу, которая приходится на интересующую часть объема мишени, критической структуры или нормальных тканей. Для каждой из критических структур и мишеней отображаются минимальная, максимальная и средняя дозы (в сГр). Индекс конформности — отношение объема здоровой ткани, который получает заданную или большую дозу, к объему опухоли, который получает заданную или большую дозу. Существуют и некоторые другие показатели. Функция «Сравнение планов» позволяет сопоставить два плана лечения больного (при создании которых использовался один набор компьютерных томограмм) и выбрать оптимальный план.

Точность работы системы

Точность подведения дозы к мишени на аппарате КиберНож зависит от погрешностей работы всех компонентов системы. Механическая точность аппарата КиберНож составляет от 0,1 до 0,25 мм, а общая клиническая точность облучения — 0,44±0,12, 0,29±0,10 и 0,53±0,16 мм при навигации по черепу, имплантируемым маркерам и позвоночнику соответственно [1].

Механическая точность включает неточности позиционирования процедурного стола и манипулятора, расчета дозы и ее подведения. Клиническая точность включает механическую, а также учитывает погрешности на этапе совмещения изображений и оконтуривания структур, а также контроля смещений мишени во время облучения. Компания «Accuray» предлагает четкую систему контроля параметров оборудования. Наиболее важными являются регулярные измерения абсолютной дозы, AQA и E2E тесты.

Возможность проводить высокоточное однократное облучение на аппарате КиберНож без фиксации стереотаксической рамы привела к тому, что в течение последних 2 лет в рамках отделения радиологии все пациенты проходят радиохирургическое лечение на этом аппарате.

Описание процедуры облучения

Иммобилизация больного

Цель иммобилизации — обеспечить воспроизводимость положения больного и неподвижность области интереса во время сеанса облучения. Благодаря имеющейся системе навигации и возможности контролировать положение области интереса в процессе облучения, требования к жесткости фиксации менее строгие, чем на других установках.

При облучении интракраниальных мишеней для иммобилизации используются термопластические индивидуальные маски. При изготовлении маски пациенту подбирается 1 из 6 имеющихся подголовников, максимально соответствующий форме его головы и шеи.

При стереотаксическом облучении экстракраниальных мишеней (очагов в области позвоночника) применяется иммобилизация с помощью вакуумного матраса, который при откачивании воздуха затвердевает и сохраняет форму тела больного. Для ограничения поворотов вокруг оси тела больного используется подставка под колени.

Проведение КТ-сканирования больного

Информация, получаемая при сканировании больного на томографических установках различного типа, используется для решения трех основных задач: для определения контуров мишени и критических структур, расчета дозовых распределений и работы системы навигации.

Для системы навигации КиберНож и дозиметрических расчетов в системе планирования MultiPlan необходима рентгеновская КТ, выполненная с шагом не более 1,5 мм. КТ-сканирование области интереса, как и последующее облучение, проводится строго в положении пациента лежа на спине. Это — обязательное требование системы навигации. Исследование проводится в том же положении и с использованием тех же средств иммобилизации, что и последующее лечение больного. В зависимости от клинической ситуации перед сканированием может внутривенно вводиться контрастное вещество.

Планирование облучения

Планирование облучения — наиболее неоднозначный этап в лечении пациентов, во время которого определяется доза облучения, формируется объем облучения, выбирается методика подведения дозы, анализируется дозовое распределение, оцениваются риски лучевых повреждений. Неоднозначность планирования обусловлена отсутствием четких количественных критериев качества планов облучения. Последнее в первую очередь относится к облучению в режиме гипофракционирования.

На первом этапе происходит передача медицинских изображений в систему планирования MultiPlan. Недостатком системы планирования является ограничение количества используемых исследований. Кроме базовой КТ, допускается использование не более трех дополнительных серий (МРТ в разных режимах и плоскостях, дополнительные КТ), чего в ряде случаев оказывается недостаточно. Далее проводится выравнивание и совмещение всех импортированных исследований. Интегрированные в MultiPlan современные математические методы обеспечивают высокую точность совмещения изображений. Однако в части случаев — при локализации очага в конвекситальных отделах, при значительном угле между плоскостями исследований, при различиях в изгибе позвоночника на разных сериях — возникают сложности совмещения. Во всех случаях необходима тщательная проверка совпадения анатомии совмещенных изображений врачом.

После подготовки исходных данных проводится определение контуров мишени и критических структур. Стандартным приемом является выделение контуров на изображениях различных модальностей. Определение границ мишени осуществляется лечащим врачом и в сложных ситуациях требует привлечения рентгенологов или нейрохирургов. При облучении пациентов с артериовенозными мальформациями (АВМ) необходимо использовать ангиографические исследования. Система MultiPlan позволяет использовать только 3D-ангиографию, которая в большинстве случаев малоинформативна. В нашем отделении эта проблема была решена с помощью собственного программного обеспечения, которое позволяет совмещать 2D-ангиографию с разметочным КТ-исследованием, рисовать контуры в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и потом пересылать их на станцию MultiPlan. Контуры загружались в планирующую систему вместе с компьютерными томограммами и впоследствии при необходимости могли быть отредактированы с учетом данных МРТ.

При определении патологического очага технически возможно использование и других средств нейровизуализации, таких как функциональные MРТ и изотопные исследования. Расширение диапазона применяемых в планировании лучевого лечения диагностических средств является предметом научных исследований института.

При радиохирургическом и гипофракционированном облучении опухолей объем мишени обычно ограничивается областью накопления контрастного вещества. Благодаря высокой клинической точности запас на погрешность реализации облучения, известный как разница между клиническим объемом (CTV) и планируемым объемом мишени (PTV), при лечении на установке КиберНож не используется. После определения объемов лечащий врач задает режим фракционирования — количество сеансов и РОД.

Дозиметрическое планирование на аппарате КиберНож основано на решении обратной задачи формирования дозовых распределений. Управление дозовыми распределениями осуществляется заданием критериев, которым должен удовлетворять план. Медицинский физик назначает область и количество точек расчета, размер коллиматора для каждой из мишеней, минимальное и максимальное значения доз в мишени, толерантные уровни облучения критических структур, коэффициенты значимости, максимальное количество мониторных единиц в пучке и некоторые другие параметры. Целенаправленное изменение этих параметров позволяет добиться оптимального для данного больного плана облучения. Также для достижения высокой конформности облучения и максимального градиента дозы на границе мишени используются искусственные критические структуры в виде оболочки вокруг мишени на некотором удалении от нее. При кажущейся простоте процесс планирования является творческим и наиболее труднопостижимым. Основные проблемы заключаются в отсутствии объективных количественных критериев качества планов облучения и трудности понимания связи параметров, задаваемых физиком при планировании, и дозовых распределений, полученных в результате решения обратной задачи.

Обычно по завершении планирования 75—85% изодозная кривая охватывает 95% объема мишени. При этом нагрузки на все критические структуры должны находиться в пределах толерантности. Обычно план содержит около 120—170 пучков.

В среде пользователей установок КиберНож доминирует предписание дозы по краю мишени, причем в научных статьях не всегда конкретизируется способ предписания. В нашем отделении предписание дозы врачом и нормировка дозы медицинским физиком во время планирования осуществляются по средней дозе в мишени. Этот подход основан на нашем предшествующем опыте работы с аппаратом Novalis; он позволяет нейтрализовать физические погрешности расчета дозы в отдельно взятых точках и лишен субъективности в определении уровня краевой дозы. Наши наблюдения показывают, что за исключением нестандартных случаев разница между средней и краевой дозой составляет 10±2%. Это относительно стабильное отношение позволяет нам использовать мировой опыт и оставаться в строгих научных рамках отпуска дозы.

Вопрос определения терапевтических доз при гипофракционированном облучении является одним из самых сложных. Ориентировочно суммарная очаговая доза (СОД) и РОД пересчитывались из доз, используемых при стандартном фракционировании, при помощи линейно-квадратичной модели [2]. Данный способ далек от совершенства, так как основной параметр, характеризующий опухоли и использующийся при радиобиологических расчетах, — коэффициент α/β неизвестен для многих опухолей. Кроме того, существует мнение, что при небольшом количестве фракций данная модель работает плохо. Также мы ориентировались на мировой опыт, представленный в научных публикациях. Проблема выбора оптимального количества фракций и доз при гипофракционированном облучении является предметом научных исследований многих научно-исследовательских учреждений во всем мире.

Допустимые нагрузки на некоторые критические структуры представлены в табл. 1.

При неравномерном облучении нормальных тканей возникает вопрос определения дозы в критическом органе в конкретном плане облучения. Для разных органов этот вопрос решается по-разному. Нервные ткани биологически являются последовательно реагирующими тканями. Это практически означает, что повреждения коррелируют с дозами в горячих точках. Доза в горячей точке или, точнее, области определяется по гистограммам доза—объем. В стволе контролируется доза, приходящаяся на 1 см3 его объема. Там, где объем большого смысла не имеет, например, в зрительных нервах, формально горячей дозой считается доза на 5% объема.

Процесс лечения

Укладка больного на столе терапевтической установки КиберНож осуществляется при помощи соответствующих приспособлений (подголовника, термопластической маски или вакуумного матраса). Далее процедурный стол устанавливается в положение, когда перекрестье центрирующих лазеров примерно совпадает с центром облучения, заданным в планирующей системе. После выполнения рентгеновских снимков и коррекции положения больного оператор получает от системы разрешение начать лечение. Длительность сеанса зависит от количества мишеней, их формы и объема, величины и числа фракций и составляет от 20 до 75 мин. Во время сеанса ведется непрерывное видеонаблюдение за больным и работой аппарата. На протяжении лечения больные находятся в полном сознании, за исключением детей младшего возраста, у которых используется медикаментозная седация.

Результаты

Общее описание

С апреля 2009 г. по июнь 2011 г. 896 больных прошли лечение на стереотаксической радиотерапевтической установке КиберНож. Общее количество проведенных сеансов составило 2626. Использовались от 1 до 7 сеансов. Среднее число фракций на больного составило 3,5. Радиохирургическое лечение проводилось в 21,8% случаев — в 91% — по поводу интракраниальных образований, в 9% — по поводу экстракраниальной патологии, из них облучение спинальных мишеней осуществлялось в 6,7% случаев. Максимальное число облученных очагов составило 13.

Средний возраст больных составил 48 лет, минимальный — 7 мес, максимальный — 72 года. Дети в возрасте до 17 лет включительно составили 7,7%. Соотношение мужчин и женщин 1,5:1.

Распределение больных по нозологиям интракраниальной локализации представлено в табл. 2.

При небольшом периоде наблюдения эффективность облучения в виде контроля роста опухоли и рентгенологического ответа сопоставима с результатами радиохирургии и облучения в режиме классического фракционирования для соответствующих нозологических форм. Возникшие осложнения в большей части случаев регрессировали на фоне стероидной терапии.

Клинические примеры

Клинические примеры лечения, проведенного на аппарате КиберНож, наилучшим образом демонстрируют его возможности.

Клинический случай №1

Пациент Н., 63 года. В 1998, 2000, 2001 и 2009 г. оперирован по поводу распространенной менингиомы основания черепа и конвекситальной локализации справа.

С учетом гистологии, симптоматики, невозможности радикальной операции было решено провести лучевое лечение. Плоскостной характер распространения опухоли, ее сложная форма послужили показанием для применения установки КиберНож (рис. 3),

Рисунок 3. План облучения распространенной менингиомы конвекситальной области и основания черепа. а — опухоль и дозовое распределение на снимках в разных проекциях; б — гистограмма соотношения дозы и объема; в — основные дозиметрические характеристики облучения.
так как использование «скользящих» пучков в данном случае позволило создать приемлемый план облучения. В августе—сентябре 2009 г. с интервалом 1 день было проведено 7 сеансов облучения на установке КиберНож. К мишени объемом 1085 см3 была подведена СОД 31 Гр по 72% изодозной линии. Во время лечения пациент получал дексаметазон до 12 мг/сут.

В течение 15 мес после облучения пациент отметил уменьшение степени деформации лица. При динамическом осмотре нейроофтальмолога: регресс застойных явлений на глазном дне и улучшение остроты зрения правого глаза от 0,6 до 0,9—1,0. Через 15 мес после облучения отмечено некоторое уменьшение толщины опухоли в области конвекса, уменьшение интраорбитального узла опухоли, уменьшение степени смещения желудочковой системы.

Клинический случай №2

Пациентка Я., 46 лет. В 2008 г. была оперирована по поводу немелкоклеточного рака легкого. С начала 2010 г. отметила появление болей в шейной области. При МРТ шейного отдела позвоночника с контрастным усилением от 01.2010 г. был выявлен очаг накопления контрастного вещества на уровне СIII—CIV. Больной было предложено хирургическое вмешательство, от которого она воздержалась в пользу облучения. В марте 2010 г. было проведено 3 сеанса стереотаксической лучевой терапии в режиме гипофракционирования на установке КиберНож. К мишени объемом 2,7 см3, расположенной интрамедуллярно в спинном мозге на уровне III—IV шейных позвонков, за 3 сеанса была подведена СОД 21 Гр по 78% изодозной линии. В течение 1 мес после завершения лучевой терапии больная отметила улучшение самочувствия в виде регресса болевого синдрома, что позволило отменить дексаметазон и анальгетики. При МРТ шейного отдела спинного мозга с контрастным усилением в динамике (последнее МРТ-исследование — через 19 мес после облучения) — уменьшение размеров облученного очага (рис. 4).

Рисунок 4. Метастаз рака легкого в шейном отделе спинного мозга до облучения (а), через 1 мес (б) и 15 мес (в) после облучения.

Клинический случай №3

Больная И., 9 мес жизни. Дебют приступов насильственного смеха — с 1-го дня жизни девочки. Иных пароксизмов у ребенка не было, и поэтому до 3,5 мес жизни обследование не проводилось. Эпизоды смеха возникали ежедневно, в состоянии бодрствования и во сне, продолжались от нескольких секунд до 1 мин. Частота пароксизмов на момент начала лечения антиконвульсантами — до 100 в сутки. Проведен подбор противоэпилептической терапии: трилептал 300 мг/сут, клоназепам 1,5 мг/сут. Снижения частоты приступов на фоне проводимого консервативного лечения в течение 6 мес не отмечено.

Данные обследования:

1. Клиническая картина заболевания: на фоне задержки моторного и психоречевого развития отмечаются геластические (смеха) и дакристические (плача) пароксизмы.

2. Видео-ЭЭГ-мониторинг: отдельные острые потенциалы регистрируются в височно-теменно-заднелобных областях обоих полушарий, с некоторым акцентом слева. Приступу предшествует появление групп острых потенциалов в левой височной области с последующей генерализованной десинхронизацией корковой ритмики, продолжающейся в течение всего приступа.

3. МРТ-исследование головного мозга с контрастным усилением: в гипоталамической области выявляется объемное образование до 2,2 см в максимальном измерении, изоинтенсивное по отношению к мозговому веществу, ненакапливающее контрастное вещество, прикрепляющееся к дну III желудочка, — гамартома гипоталамуса (III тип по классификации J. Regis, 2004). Гидроцефалии нет.

С учетом отсутствия эффекта от консервативной терапии, локализации и размеров гамартомы, возраста ребенка хирургическое лечение признано нецелесообразным. Принято решение о проведении радиохирургического лечения.

27.08.09 г. проведена стереотаксическая радиохирургия на роботизированном линейном ускорителе КиберНож. Облучение проводилось в условиях масочной фиксации и медикаментзной седации с мониторингом витальных показателей. На область гамартомы, объемом 2,095 см3, подведено 17 Гр по 70% изодозной кривой. Длительность лечения 42 мин. После лечения осложнений не было. Нарастания неврологической симптоматики не отмечено (рис. 5).

Рисунок 5. Облучение гамартомы гипоталамуса у 9-месячного ребенка на аппарате КиберНож. а — процедура облучения (маска еще не фиксирована); б — план облучения гамартомы гипоталамуса.

В течение 3 мес (до возраста 1 года) после облучения отмечено снижение частоты приступов со 100 до 60—70 в сутки. С 1 года до 2 лет — эпизоды нарастания частоты приступов до 100 в сутки, продолжительностью до 5 дней. Приступы провоцировались прорезыванием зубов и инфекционными заболеваниями с повышением температуры тела. Иногда требовалось применение бензодиазепинов (реланиум). По данным МРТ, через 1 год после радиохирургического лечения существенного изменения МР-сигнала гамартомы нет. На ЭЭГ динамики в сравнении с исследованием до радиохирургического лечения нет.

Через 1,5 года после радиохирургического лечения отмечено постепенное снижение частоты приступов до 20—40 в сутки. Появились светлые промежутки (без приступов) длительностью до 2 дней. На МРТ выявляется неоднородный сигнал от гамартомы.

Спустя 2 года после радиохирургии приступы полностью прекратились, что было подтверждено данными ЭЭГ-исследования. Ребенок стал более активным. Нормализовался сон.

Данное наблюдение — пример эффективности радиохирургического лечения младенца с гамартомой гипоталамуса, проявляющейся резистентными к лекарственной терапии эпилептическими припадками. Радиохирургическое лечение необходимо проводить как можно в более ранние сроки. Доступность масочной фиксации и анестезиологическое обеспечение позволяют проводить лечение детям до 1 года. После радиохирургии возможно врéменное ухудшение состояния в виде нарастания частоты приступов. Однако контроль приступов в конечном счете способствует нормальному психомоторному развитию ребенка.

Заключение

Линейный ускоритель электронов КиберНож является полноценной радиохирургической системой для лечения патологии нервной системы.

Наиболее существенными его достоинствами по сравнению с конкурирующими системами являются эффективное интегрированное решение задачи навигации по рентгеновским изображениям, получаемым многократно во время сеанса облучения; способ формирования дозовых распределений большим количеством независимо направленных лучей, что позволяет добиваться высококонформного облучения мишеней любой формы и обеспечивать высокий градиент дозы на границе прилегающих критических структур.

Несмотря на невозможность гипофракционированного облучения в ситуациях, когда не удается отделить критические структуры от патологического очага, в целом частота использования гипофракционирования с появлением установки КиберНож существенно возросла за счет категории больных, у которых критические структуры находятся в непосредственном контакте с мишенью, но визуализируются на изображениях.

Наличие качественного решения обратной задачи и техника облучения большим количеством независимых полей открывают широкие возможности в конвенциональной лучевой терапии и нестандартных ситуациях, когда облучение на конвенциональных установках затруднительно или невозможно в силу неизбежности облучения большого объема нормальных тканей. В таких ситуациях на установке КиберНож достигается минимальное вредное облучение, близкое к физическому пределу.

Аппарат КиберНож позволяет проводить качественное и эффективное лечение. Он занимает достойное место в лечебной работе отделения наравне с другими радиохирургическими и радиотерапевтическими установками. В соответствующих клинических ситуациях облучение на аппарате КиберНож позволяет добиться клинических результатов, сопоставимых и даже превосходящих таковые при использовании общепринятых методик — радиохирургии и радиотерапии в режиме классического фракционирования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail