Рефлекторная эпилепсия представляет собой заболевание, характеризующееся приступами и возникающее у сенситивных к действию различных провоцирующих факторов пациентов [1]. Эти факторы идентифицируются и являются афферентными или эфферентными и подразделяются на различные типы в зависимости от характеристики стимула [2]. Рефлекторные приступы различаются по причинам, которые их вызывают, а также по клинической картине и электрофизиологическим данным. Впервые о роли рефлекторных раздражителей в провокации эпилептического приступа было написано Маршаллом Холлом в 1850 г. [3].

Принято выделять внешние и внутренние раздражители. Примером приступов, вызванных внутренними раздражителями, является эпилепсия чтения, или праксис-индуцированная эпилепсия, которые вызваны различными когнитивными функциями. Также есть данные о необычной эпилепсии, при которой приступы возникали при попытке пациента соврать. Такая эпилепсия была названа «синдром Пиноккио» [4]. К рефлекторным, обусловленным внешними стимулами, можно отнести эпилепсии, возникающие под действием музыки, громких звуков, соматосенсорной стимуляции, световых раздражителей, и даже приступы, обусловленные приемом или запахом пищи [5]. Такое разнообразие факторов, провоцирующих приступ, является свидетельством сложной природы его возникновения.

Эпилепсия, вызванная зрительными и световыми стимулами, составляет большую долю рефлекторных эпилепсий. Аномальная реакция на световые раздражители обусловлена фотосенситивностью, которая представляет собой чувствительность к фотостимуляции и может проявляться клинически в виде эпилептического приступа или быть бессимптомной. Фотосенситивность распространена также среди здоровых и составляет 0,3—3%, а среди пациентов с эпилепсией — 2—5% [6].

Биоэлектрическим отражением фотосенситивности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) является эпилептиформная активность, которая представляет собой определенный тип колебаний, отличающихся от нормальной электрической активности нейронов, а именно появление комплекса полиспайк—медленная волна. S. Waltz и соавт. в 1992 г. [7] предложили классификацию фотопароксизмального ответа при проведении видео-ЭЭГ-мониторинга: I степень — затылочные спайки или полиспайки в ряду основного ритма, которые схожи с эпилептиформными комплексами спайк—полиспайк-волна; II степень — теменно-затылочные комплексы спайков или полиспайков с бифазной медленной волной; III степень — теменно-затылочные спайки или полиспайки с распространением их на лобные отделы в виде высокоамлитудных вызванных потенциалов заостренной формы или диффузными комплексами острая—медленная волна, пик—медленная волна, с амплитудным преобладанием в лобных или затылочных отделах; IV степень — генерализованные комплексы спайк-волна или полиспайк-волна с амплитудным преобладанием в лобных или затылочных отделах полушарий или развитием эпилептического приступа.

Блики солнечного света, цветовые вспышки с частотой 15—25 в 1 с, просмотр телепередач и видеоигр являются провоцирующими факторами. Известно, что бинокулярная фотостимуляция более эффективна, чем монокулярная [8]. Именно поэтому пациенту рекомендуется закрыть один глаз при действии триггерного фактора. Эмоциональный фон, определенные фазы менструального цикла, гормоны и некоторые лекарственные препараты изменяют порог фоточувствительности [9]. Даже длина световой волны влияет на возникновение приступа. Так, красный цвет с длиной волны 660—720 нм наиболее эффективно провоцирует эпилептиформную активность [10]. Это может объясняться тем, что эпилептиформная активность меняется в зависимости от характеристик света и степени освещенности сетчатки. Когда глаза закрыты, может произойти изменение входящего сигнала сетчатки, что приводит к рассеиванию света и эффекту фильтрации, что позволяет красным частотам достигать сетчатки. Также упоминается о разнице в реакции коры головного мозга на определенные зрительные стимулы [11]. Зеленый цвет используется для подавления эпилептиформной активности в оптогенетике — новой технологии лечения эпилепсии. Оптогенетика является передовым молекулярно-генетическим инструментом с использованием светочувствительных белков, которые управляют мозговой активностью [12].

Сенсорно-визуальные эпилептические взаимодействия не до конца изучены и сложны. Но существуют предположения, что в патогенезе развития судорог у фотосенситивных пациентов ключевую роль играет стимуляция критической массы нейронов затылочной коры. Вероятным механизмом фотосенситивности могут быть нарушение ГАМКергического торможения и мультифокальная гипервозбудимость нейронов [13]. Одним из синдромов, при котором наблюдается фотосенситивность, является эпилепсия с миоклонией век (ILAE, 2022) [14], которая также известна по названию автора, описавшего ее, как синдром Дживонса [15]. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациентка Т., 23 лет, обратилась с жалобами на генерализованные тонико-клонические приступы, которые сопровождались падением, травматизацией, прикусыванием языка с частотой до 1 в 2—3 мес.

Дебют приступов в возрасте 5 лет с эпизодов подкатывания глазных яблок и «трепетания» век до нескольких раз в течение суток. Лекарственная терапия не проводилась. В возрасте 11 лет при просмотре телевизионных передач произошел первый генерализованный тонико-клонический приступ, после чего пациентка была госпитализирована в стационар.

Из анамнеза: перинатальный анамнез без особенностей, росла и развивалась в соответствии с возрастом, наследственность не отягощена.

При осмотре в стационаре в неврологическом статусе очаговой симптоматики выявлено не было.

МРТ головного мозга в режиме эписканирования с использованием HARNESS-протокола эпилептогенно-значимых изменений не выявила.

При интерпретации результатов видео-ЭЭГ-мониторинга выявлены множественные генерализованные разряды иррегулярных полиспайк-волн, комплексов полиспайк—медленная волна 3 Гц, некоторые из которых сопровождались трепетанием век и отведением глазных яблок вверх (рис. 1).

Рис. 1. Результаты видео-ЭЭГ-мониторинга до проведения лекарственной терапии.

Лабораторные анализы: клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови в пределах нормативных значений.

По результатам анализа клинико-анамнестических данных и инструментального исследования был поставлен диагноз: генерализованная эпилепсия с миоклонией век (синдром Дживонса). Начата терапия вальпроевой кислотой в дозе 900 мг/сут (20 мг/кг/сут). Генерализованные судорожные приступы были купированы, но в связи с нежелательными явлениями в виде тромбоцитопении доза была снижена до 750 мг/сут. Тромбоцитопения исчезла, в данной дозе препарат был неэффективным, сохранялись приступы по типу миоклонии век с абсансами. Пациентка была переведена на дуотерапию: добавлен леветирацетам в дозе 900 мг/сут (20 мг/кг/сут) без значительного эффекта. Спустя 3 мес была проведена замена леветирацетама на зонисамид в дозе 150 мг/сут (5 мг/кг), на фоне приема которого возникли нежелательные явления в виде снижения веса. Зонисамид был заменен на ламотриджин. На фоне дуотерапии вальпроевой кислотой 750 мг/сут и ламотриджином 200 мг/сут наступила клинико-ЭЭГ-ремиссия. В дальнейшем был осуществлен перевод на монотерапию ламотриджином в дозе 200 мг/сут с сохранением ремиссии в течение 5 лет наблюдения. Данные ЭЭГ представлены на рис. 2.

Рис. 2. ЭЭГ пациентки на фоне монотерапии ламотриджином в дозе 200 мг/сут в течение 5 лет: нормализация фоновой активности; эпилептиформная активность, эпилептические приступы не регистрируются.

Обсуждение

Синдром Дживонса — один из синдромов идиопатической рефлекторной эпилепсии, был детально описан в 1977 г. Питером Дживонсом и назван в его честь [16]. Эпилептическая миоклония век в совокупности с кратковременной утратой сознания (абсансами), фотосенситивностью, эпилептиформной активностью на ЭЭГ и эпилептическими приступами при закрывании глаз формирует отличительную клиническую характеристику синдрома Дживонса. Комиссия ILAE не признает этот синдром отдельным. Классификация ILAE, обновленная в 2017 г., предусматривает трехуровневую систему, где третьим уровнем является эпилептический синдром. Названия некоторых синдромов были обновлены с использованием терминов, непосредственно описывающих симптоматику при приступе, и разделены на три категории [17]. Синдром Дживонса, согласно современной классификации, называется «эпилепсия с миоклонией век». Дебютирует в возрасте с 2 до 14 лет, и составляет около 2,7% среди всех случаев эпилепсии и до 12,9% генерализованных эпилепсий генетического происхождения [18]. Средний возраст на момент начала приступов составляет 7,3 года. Чаще наблюдается у пациентов женского пола.

Миоклония век проявляется ритмичным их подергивании разной частоты и силы, иногда тоническим напряжением и девиацией глазных яблок вверх. При отклонении глазных яблок происходит торможение центрального зрения, что также является провоцирующим фактором [19]. Подергивание может переходить на лицо, шею и верхний плечевой пояс, а также возможно распространение в генерализованный тонико-клонический приступ. Помимо световых стимулов, провоцирующим фактором является закрывание глаз при постоянном освещении. Приступы частые, с возрастом фотосенситивность снижается, а реакция на закрывание глаз — нет [20]. Эпилепсия с миоклонией век имеет генетическую этиологию. Был верифицирован патологический вариант гена CHD2 с делецией в области хромосомы 15q26.1 в нескольких случаях. При этом частота полиморфизма гена CHD2 была самой высокой, по сравнению с другими синдромами [21].

Предполагаемым феноменом, который лежит в основе приступов при фотосенситивных эпилепсиях, является феномен eyes closure sensitivity [22]. Его объясняют механизмами, связанными с закрыванием глаз, прерыванием световой импульсации и потерей центрального зрения. Возможно, у пациентов имеется нарушение генераторов α-ритма, а также дисфункция магноцеллюлярной и парвоцеллюлярной систем. Некоторые исследователи предполагают, что затылочная кора головного мозга инициирует генерализованную эпилептическую сеть, включающую ствол головного мозга, а также таламокортикальные и транскортикальные пути [23].

У 30% пациентов с миоклонией век с абсансами приступы являются самоиндуцированными. При этом пациент может размахивать пальцами перед лицом или часто моргать. В большинстве случаев это дети и подростки. Многие из них утверждают, что получают «забавные» и «приятные ощущения в голове и животе», а также испытывают необъяснимую тягу к солнечному свету и телевизору [24]. Термин «самоиндукция» в литературе неоднозначен. Он может означать преднамеренную и умышленную попытку вызвать приступ с помощью сознательного механизма с целью получения удовольствия или привлечения внимания. Но то, что приступы могут быть преднамеренными, не означает, что все они самоиндуцированные. Одним из подтверждений этого факта является отсутствие осознания некоторыми пациентами того, что у них имеется миоклония век [25].

Миоклония век может быть неэпилептического характера и наблюдаться у здоровых людей в повседневной жизни, так как веки являются одной из наиболее чувствительных частей тела [26]. Подергивания могут восприниматься как тики. Именно это является частой диагностической ошибкой. Длительный временной промежуток до постановки верного диагноза доказывает недостаточную изученность состояния, а неверная диагностика может обусловливать малую распространенность.

Опыт лечения эпилепсий с миоклонией век был изучен нами на основе данных статей, метаанализов и представленных клинических случаев. Немедикаментозные методы подавления фотосенситивности включают в себя контроль над провоцирующими факторами, исключение алкоголя и недосыпания, а также ношение поляризованных очков со специальными линзами. Такие линзы обладают избирательностью к длине световой волны, что снижает количество бликов [27]. Но в большинстве случаев сочетание профилактических мер с терапией фармакологическими препаратами необходимо [28].

Препаратами выбора для лечения пациентов с фотосенситивной эпилепсией являются препараты вальпроевой кислоты как в монотерапии, так и в политерапии [29]. Международной группой экспертов, состоящей из 5 пациентов и 25 врачей, было высказано единое мнение о применении препаратов вальпроевой кислоты в качестве терапии первой линии, а леветирацетама и ламотриджина как предпочтительных альтернативных препаратов для лечения женщин репродуктивного возраста [30]. Также было высказано мнение об эффективности этосуксимида и клобазама. Экспертами было решено избегать назначения препаратов, блокирующих натриевые каналы, за исключением ламотриджина.

Вальпроевая кислота оказывает выраженное тератогенное действие. Следовательно, она не должна использоваться в терапии женщин и девушек с репродуктивным потенциалом. Помимо этого, препараты вальпроевой кислоты вызывают множество нежелательных явлений, особенно гепатотоксичность, у лиц мужского пола чаще, чем у лиц женского пола [31].

По данным клинических исследований, в лечении генерализованных эпилептических приступов ламотриджин показал самую высокую эффективность: клиническая ремиссия у 61% пациентов, что значительно выше, чем при терапии препаратами вальпроевой кислоты (38%), топираматом (44%) и леветирацетамом (47%) [32]. Помимо этого, при его использовании наблюдается меньшее количество побочных явлений в сравнении с препаратами вальпроевой кислоты, леветирацетамом и зонисамидом [33].

В нашем клиническом случае перевод с вальпроевой кислоты на альтернативную монотерапию ламотриджином продемонстрировал сохранение полного контроля над приступами, нормализацию ЭЭГ, а также возможность длительного применения антиэпилептического препарата, в том числе во время потенциальной беременности.

Заключение

Эпилепсия с миоклонией век является редким заболеванием, что может быть связано не только с невысокой распространенностью среди больных с эпилепсией, но и с ошибками в диагностике. Это может привести к увеличению времени до постановки правильного диагноза, выбору неверной тактики лечения, что в свою очередь может снизить эффективность противоэпилептической терапии. Ламотриджин можно рассматривать как препарат первой очереди выбора в моно- и комбинированной терапии у пациентов с эпилепсией с миоклонией век.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.