Сочетание неврита зрительных нервов (оптический неврит, ОН) и синдрома Гийена—Барре (СГБ) относится к так называемым комбинированным синдромам поражения ЦНС и периферической нервной системы (ПНС) [1—4]. Частота иммуноопосредованных комбинированных синдромов одновременного поражения ЦНС и ПНС невысока, поскольку миелин в ЦНС и ПНС, продуцируемый соответственно олигодендроцитами и шванновскими клетками, экспрессирует различные антигенные эпитопы; в связи с этим атака на миелин ПНС, как правило, щадит ЦНС, и наоборот [2, 4]. В то же время на поздних стадия рассеянного склероза из-за развития феномена распространения эпитопа наблюдается аутоиммунное поражение и ПНС [5]. Зрительный нерв относится к черепным нервам, т.е. по формальному признаку к ПНС, а на структурном уровне соответствует ЦНС, поскольку миелиновая оболочка зрительных нервов продуцируется олигодендроцитами, а не шванновскими клетками [2]. Сообщения о случаях сочетания СГБ и ОН являются крайне редкими [4]. Первое описание ОН, развившегося у пациента с синдромом Ландри—Гийена—Барре—Штроля, было опубликовано еще в 1931 г [цит. по 6]; к настоящему времени в международных реферативных базах имеется несколько десятков публикаций на данную тему. В русскоязычной литературе описаний таких случаев нами не найдено. Целью нашей работы является привлечение внимания неврологов к такой форме комбинированных синдромов, как сочетание СГБ и ОН (СГБ/ОН), путем представления краткого литературного обзора и собственного наблюдения.

Развитию комбинированного синдрома СГБ/ОН обычно предшествует инфекция, которая становится триггером аутоиммунного демиелинизирующего процесса [7]. Инфекционными агентами могут являться Mycoplasma pneumoniae [4, 8—13], вирусы Эпштейна—Барр [14] и кори [15], вирус SARS-CoV-2 [7]. Наиболее часто в дебюте наблюдается респираторная микоплазменная инфекция [12], в том числе латентная, диагностированная ретроспективно на основе серологических тестов [4]. В некоторых случаях конкретный инфекционный агент обнаружить не удается [16]; описан также случай сочетанного развития СГБ/ОН после вакцинации против COVID-19 [17].

Комбинированным синдромом СГБ/ОН могут заболевать как дети [4, 13], так и взрослые, в том числе пожилые [7, 17]; чаще описания касаются лиц женского пола. Интервал между инфекцией и развитием демиелинизирующего процесса не превышает, как правило, 2—3 нед; последовательность развития СГБ и ОН может быть различной: согласно опубликованным данным, в ряде случаев СГБ предшествовал развитию ОН [4, 6, 8, 9], тогда как в других развивался вслед за ОН [10, 12, 17] либо параллельно с ОН [11, 18].

Диагноз комбинированного синдрома СГБ/ОН у пациентов, описанных в цитируемых источниках, подтверждался клинической картиной, анализами ЦСЖ и нейрофизиологическими исследованиями. СГБ чаще был представлен демиелинизирующими формами, хотя имеются описания сочетанной с ОН аксональной моторной нейропатии [4] и синдрома фациальной диплегии с парестезиями [17]. Степень тяжести СГБ варьировала от легкой (сенсорные нарушения и выпадение сухожильных рефлексов) [13, 18] до крайне тяжелой: квадриплегия и бульбарные нарушения, требовавшие вентиляционной поддержки [2, 16]. ОН носил характер ретробульбарного неврита и чаще был двусторонним, хотя описаны случаи и одностороннего поражения зрительного нерва [7, 17]. Типичными проявлениями являются отек диска зрительных нервов и быстро (на протяжении нескольких суток) прогрессирующее выраженное снижение остроты зрения; при двустороннем ОН степень снижения зрения в правом и левом глазу может различаться [2, 16, 18].

По мере открытия биомаркеров СГБ и заболеваний спектра нейрооптикомиелита (ЗСНОМ) соответствующие исследования, важные в отношении выяснения патогенеза заболеваний, стали выполнять и пациентам с комбинированным синдромом СГБ/ОН. К настоящему времени известно, что антигенный эпитоп GQ1b наиболее часто становится мишенью антител (АТ) при таком варианте СГБ, как синдром Миллера Фишера, и в то же время обнаруживается в относительно высокой концентрации в зрительном нерве [19]; этот факт может проливать свет на механизмы развития комбинированного синдрома СГБ/ОН [2]. АТ к ганглиозиду GM1 могут выявляться при аксональных формах СГБ, предвещая неблагоприятный прогноз, но не ассоциированы с ОН [2]. В то же время однозначных данных о диагностической значимости АТ к ганглиозидам при комбинированном синдроме СГБ/ОН пока нет, хотя выявлены анти-GM1 АТ в крови пациентки с сенсомоторной дистальной полинейропатией в рамках микоплазменного комбинированного синдрома СГБ/ОН [18], тогда как в других случаях острой сочетанной демиелинизации ЦНС и ПНС АТ к ганглиозидам не выявлялись [17, 20].

Обсуждается также возможность комплемент-опосредованного поражения периферических нервов АТ к аквапорину-4 (AQP4) при ЗСНОМ, а именно в случае аквапорин-серопозитивного оптиконейромиелита, либо АТ к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (MOG) в случае серонегативного оптикомиелита [21, 22]. 30 лет назад в литературе был представлен случай болезни Девика с одновременно развившимся демиелинизирующим поражением спинного мозга, периферических нервов и обоих зрительных нервов, что заставило авторов публикации предположить наличие общих патогенетических механизмов поражения ЦНС и ПНС; однако исследования АТ к AQP4 в то время не проводились [23]. Результаты исследований на наличие АТ к AQP4 при комбинированном синдроме СГБ/ОН, проведенных в последнее десятилетие, являются противоречивыми: имеются данные как о положительных [18, 20], так и о негативных результатах [12]. Некоторыми исследователями ставится под сомнение способность АТ к AQP4 вызывать периферическую нейропатию, поскольку AQP4 экспрессирован преимущественно на плазматической мембране астроцитов, представленных в ЦНС и отсутствующих в ПНС. Сосуществование АТ и к ганглиозидам (GM1-АТ), и к AQP4, выявленное в одном из исследований у пациентки с микоплазменной респираторной инфекцией, осложненной ОН и демиелинизирующей полинейропатией, подтверждает возможность одновременного нарушения иммунитета к аутоантигенам и ЦНС, и ПНС, индуцированного воздействием микоплазмы, а также расширяет список клинико-патологических состояний, которые могут быть ассоциированы с ЗСНОМ [18].

Наименее изучена связь между комбинированным синдромом СГБ/ОН и содержанием АТ к MOG (MOG-IgG), относительно недавно открытого биомаркера особой группы демиелинизирующих заболеваний [24—26]. Наряду с сообщениями об отрицательных результатах теста на MOG-IgG при комбинированном синдроме СГБ/ОН [12] есть и противоположные данные. Например, случай развития ОН и воспалительной полинейропатии (через месяц после восстановления зрения), ассоциированный с высокими титрами АТ к MOG, у перенесшей COVID-19 пожилой пациентки [7]. Титры антител к MOG, повышенные на протяжении острого периода заболевания, снизились лишь спустя год. Авторы расценили данный случай как один из фенотипов заболевания с антителами к MOG (MOG antibody-associated disease, или MOGAD) — целого спектра аутоиммунных демиелинизирующих заболеваний, поражающих ЦНС и обусловленных MOG-индуцированным повреждением миелина [24—26]. В то же время известно, что MOG синтезируется исключительно в ЦНС [27]. Поэтому воспалительное поражение ПНС у пациентов с MOGAD некоторые исследователи рассматривают с позиций воздействия АТ, имеющих мишенью нейрофасцин-155 — молекулу адгезии, обнаруженную в узловых перехватах Ранвье и в паранодальных зонах как в ЦНС, так и в ПНС [2, 28, 29]. При ретроспективном изучении когорты из 271 взрослого пациента с MOGAD за период с 2013 по 2018 г. у 13 было выявлено сочетание одностороннего или двустороннего ОН и поражения ПНС в формах радикулопатии, плексопатии, мононейропатии, нейропатии малых волокон либо полинейропатии; интересно, однако, что ни одного случая сочетания ОН и СГБ авторами выявлено не было [28]. Таким образом, иммунопатогенез комбинированного синдрома СГБ/ОН в настоящее время требует дальнейшего изучения [20].

Терапия комбинированного синдрома СГБ/ОН является сложной проблемой, в особенности не при последовательном, а при одновременном развитии ОН и воспалительной полинейропатии: наиболее эффективные схемы неизвестны, а стандарты лечения отсутствуют ввиду низкой распространенности этих перекрестных состояний и неопределенности диагностических критериев. Следует учитывать, что принятые схемы лечения ОН, а именно внутривенное введение высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС) с последующим приемом их внутрь [7, 30], могут сопровождаться нарастанием мышечной слабости из-за развития стероидной миопатии, что следует учитывать при терапии пациентов с сочетанием ОН и СГБ [4, 31]. Терапия назначается строго индивидуально и, как правило, помимо ГКС включает в/в введение иммуноглобулина, плазмаферез, при необходимости симптоматическую терапию и респираторную поддержку [2, 4, 12, 16, 32, 33], в резистентных случаях назначают ритуксимаб, а в случае верификации микоплазменной инфекции — антибиотики [4].

Случаев летальных исходов при комбинированном синдроме СГБ/ОН не описано, даже при тяжелом течении СГБ. Быстрый регресс двигательных и сенсорных нарушений, по мнению некоторых авторов, типичен в тех случаях, когда патофизиологической формой СГБ является нодо-паранодопатия [2]. Острота зрения, как правило, также частично восстанавливается, однако степень восстановления зрения весьма индивидуальна [7, 16].

Клиническое наблюдение

Пациентка Е., 42 года, 17.01.22 обратилась к неврологу Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России с жалобами на выраженное снижение зрения на оба глаза (больше справа), онемение кистей, стоп, слабость мимической мускулатуры и невнятность речи. Согласно анамнезу заболевания, в ноябре 2021 г. пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, которая проявлялась общей слабостью, повышением температуры тела до 38,5 °C, кашлем и насморком. Экспресс-анализ на COVID-19 был отрицательным; пациентка за медицинской помощью не обращалась, в течение 1 нед все эти симптомы регрессировали. Через 3 нед, 15.12.21, у пациентки остро возникли онемение кончиков пальцев рук и стоп, умеренные боли в грудном отделе позвоночника; симптомы были расценены врачом скорой помощи как неспецифические, пациентка была оставлена дома. Через сутки появилась слабость в руках и ногах, нараставшая на протяжении последующих дней, на 5-е сутки развились слабость мимической мускулатуры справа, невнятность речи. Была экстренно госпитализирована в неврологический стационар. Согласно представленной медицинской документации, в неврологическом статусе выявлялись легкий двусторонний прозопопарез, отсутствие сухожильных рефлексов, снижение мышечной силы в дистальных отделах конечностей до 3—4 баллов, нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в дистальных отделах конечностей. От проведения люмбальной пункции пациентка отказалась. Электронейромиография выявила нейрофизиологические признаки генерализованного симметричного сенсомоторного неврального поражения первично демиелинизирующего характера. После исключения фенотипически схожих заболеваний (таких как нейроинфекция, полимиозит, энцефалит, миелит, злокачественные новообразования, дефицитарные нарушения различного генеза, заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи и др.) пациентке был установлен диагноз: острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (СГБ), легкий двусторонний парез мимических мышц, умеренный дистальный тетрапарез, выраженные нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу. Пациентке было выполнено в/в введение иммуноглобулина человеческого 0,4 г/кг №5, затем ввиду отсутствия положительной динамики проведены 5 процедур плазмафереза. После 3-недельного курса терапии в условиях стационара у пациентки отмечалась положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, улучшения поверхностной чувствительности, увеличения мышечной силы в конечностях; при этом, однако, пациентка, еще находясь в стационаре, заметила снижение остроты зрения на правом глазу и сообщила об этом лечащему врачу; однако никаких дополнительных исследований по этому поводу сделано не было. После выписки из стационара зрение на правом глазу продолжало ухудшаться, появилось снижение зрения и на левом глазу; в связи с этим пациентка обратилась к неврологу Университетской клиники.

При уточнении анамнеза выявлено, что у пациентки не имелось сопутствующих заболеваний, семейный анамнез не был отягощен. За 5 мес до настоящего заболевания выполнена прививка для профилактики инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2. В неврологическом статусе: выраженное снижение остроты зрения на обоих глазах, двусторонний мидриаз, отсутствие реакции на свет (прямой и содружественной) с обеих сторон; легкий двусторонний парез мимической мускулатуры; сила в дистальных отделах конечностей снижена до 4 баллов, мышечный тонус снижен в дистальных отделах конечностей; сухожильные рефлексы с верхних конечностей снижены, без асимметрии сторон, с нижних конечностей отсутствуют; мышечно-суставное чувство, болевая и вибрационная чувствительность снижены в дистальных отделах верхних и нижних конечностей (по типу «перчатки и носки»); пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет с мимопопаданием, в пробе Ромберга легкая неустойчивость. На представленной пациенткой МРТ головного мозга от 16.01.22 (1,5 Тл, с контрастным усилением) патологии не обнаружено. Осмотр офтальмологом от 19.01.22: снижение остроты зрения (OD=0, OS=0,1), застойные диски зрительных нервов обоих глаз, признаки нисходящей атрофии зрительных нервов обоих глаз.

Пациентке было проведено дополнительное обследование для исключения ЗСНОМ, инфекционных, сосудистых, метаболических причин поражения зрительных нервов. МРТ шейного и грудного отделов позвоночника и спинного мозга не обнаружила патологических находок. Иммуноферментный серологический анализ на антитела к Mycoplasma pneumoniae продемонстрировал повышение титра IgM до 1,0 п/кол (норма <0,8 п/кол), IgG до 1,40 п/кол (норма <0,8 п/кол). Анализы крови на ревматоидный фактор, АТ к нативной двуспиральной ДНК, антинуклеарный фактор и АТ к AQP4 клинически значимых отклонений не выявили. Исследование титра АТ к MOG-IgG выполнить не удалось ввиду ограниченной возможности серодиагностики с использованием надлежащих тест-систем.

Пациентке был установлен диагноз: комбинированное поражение ПНС и ЦНС — острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (СГБ), вялый легкий тетрапарез, умеренно выраженные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности, легкая сенситивная атаксия; острый двусторонний неврит зрительных нервов, выраженная амблиопия.

Пациентке был проведен курс терапии ГКС и антибиотиками: метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно 1 раз в сутки ежедневно в течение 5 дней; азитромицин внутрь по 500 мг 1 раз в день ежедневно в течение 3 дней.

В результате проведенной терапии наблюдалось частичное улучшение зрения справа: при осмотре офтальмологом 02.02.22 острота зрения OD=0,3, OS=0,1.

Поддерживающая пероральная терапия ГКС не была нами рекомендована ввиду наличия у пациентки мышечной слабости.

При катамнестическом осмотре пациентки через 13 мес после начала заболевания, в январе 2023 г., отмечен полный регресс двигательных и чувствительных нарушений и частичный регресс зрительных нарушений: острота зрения составила OD=0,3, OS=0,2, признаков отека дисков зрительных нервов не отмечалось, сохранялись признаки частичной атрофии зрительных нервов с двух сторон.

Представленный клинический случай демонстрирует развитие у пациентки комбинированного синдрома в виде сочетания СГБ и двустороннего ОН. Диагноз СГБ соответствовал современным диагностическим критериям [33, 34] и был установлен своевременно, на основании типичной клинической картины и результатов нейрофизиологического исследования. Однако нарушение зрения первоначально было проигнорировано врачами, в результате терапия ОН была начата с опозданием. Микоплазменная инфекция была выявлена с опозданием, что привело к позднему назначению антибактериальной терапии. Тем не менее спустя 13 мес от начала развития заболевания отмечалась положительная динамика в виде снижения выраженности зрительных нарушений, что положительно отразилось на качестве жизни пациентки.

Заключение

Клиницистам целесообразно принимать во внимание возможность сочетания воспалительного поражения зрительных нервов и СГБ. Важно своевременно проводить диагностику микоплазменной инфекции, а также учитывать широкий спектр других инфекционных триггеров данной аутоиммунной патологии. При выборе методов лечения необходимо принимать во внимание риски назначения ГКС, показанных при ОН, но потенциально способных усилить мышечную слабость при СГБ. Требуются дальнейшие исследования, направленные на выявление общих патогенетических механизмов такого комбинированного воспалительного поражения зрительных нервов и ПНС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.