Заболеваниями скелетно-мышечной системы в России страдают 19,2 млн человек [1]. Несвоевременная диагностика и неадекватная терапия болевого синдрома негативно влияют на повседневное функционирование и качество жизни пациентов, создают значительные социально-экономические проблемы. Наиболее часто встречающиеся варианты скелетно-мышечной боли (СМБ) — остеоартрит (ОА) и боль в нижней части спины (БНЧС). ОА наблюдается у 57,6% лиц старше 65 лет [2]. Следует отметить, что хронический болевой синдром, а не анатомические и дегенеративные изменения, обнаруженные с помощью методов визуализационных исследований, в большей степени определяют качество жизни пациентов с ОА и прогноз в течение заболевания [3]. Глобальное бремя инвалидности, связанной с БНЧС, увеличивалось во всех возрастных группах в период с 1990 по 2019 г. и оказалось наибольшим в возрастной группе 50—54 лет [4].

Местные формы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) широко применяются для лечения различных вариантов СМБ. В действующих клинических рекомендациях есть прямые указания на их сопоставимую с системными НПВП анальгетическую эффективность [5], но не уточнены алгоритм последовательности ведения пациентов с СМБ, принципы выбора топических лекарственных средств по активному действующего веществу, его оптимальной концентрации, особенности применения различных лекарственных форм (мазь, крем, гель и др.), этапность назначения местных НПВП, их взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Основной задачей междисциплинарного Экспертного совета явилось определение персонализированного пациентоориентированного подхода к ведению пациентов с СМБ, подразумевающего целостность, логичность и преемственность лечебно-диагностического процесса, активное вовлечение пациента в терапевтический процесс и его информирование о деталях предстоящего лечения. В рамках реализации задачи возникла необходимость создания алгоритмов применения топических НПВП для купирования СМБ с учетом активного действующего вещества и его оптимальной концентрации для врачей первичного звена здравоохранения и фармацевтов.

Основные положения, принятые Экспертным советом:

1. ОА и БНЧС представляют серьезную проблему для здоровья, их распространенность будет неуклонно расти, создавая значительное бремя для национальной экономики и системы здравоохранения.

2. Остеоартроз — термин, отражающий отношение к заболеванию как к возрастной дегенеративной патологии (склероз суставной щели). Термин ОА отражает роль хронического низкоинтенсивного воспаления в развитии и прогрессировании заболевания. По современным представлениям в патогенезе ОА важную роль играет воспаление, затрагивающее все структуры сустава, что требует проведения раннего активного противовоспалительного лечения, направленного на различные звенья иммунного воспаления [6]. Понятия ОА и остеоартроз на сегодняшний день можно считать идентичными.

3. Частота назначения врачами топических форм НПВП остается более низкой по сравнению с пероральными НПВП, несмотря на убедительные доказательства их эффективности и безопасности. В то же время большинство пациентов предпочитают использовать именно топические формы НПВП, а не системные.

4. Топические формы НПВП вошли в группу «настоятельно рекомендуемых» (1A класс рекомендации) при ОА коленных суставов без выраженной сопутствующей патологии, а также при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, и в группу «условно рекомендуемых» при множественном поражении суставов (полиартрите) [7]. НПВП для местного применения могут быть использованы в качестве препаратов первой линии в терапии легкой и умеренно выраженной СМБ.

5. Местные формы НПВП в рекомендуемых терапевтических дозах обладают сопоставимой с пероральными НПВП анальгетической эффективностью при лучшем профиле безопасности [8]. Таким образом, НПВП для наружного применения являются эффективной альтернативой для препаратов системного действия.

6. Рекомендован пероральный прием парацетамола в качестве кратковременной терапии, если это необходимо, при местном применении НПВП у пациентов с СМБ (2D класс рекомендации) [9]. Для усиления эффекта при применении топических НПВП рекомендован дополнительно короткий (не более 5 дней) курс парацетамола в комбинации с кофеином. Действие данной комбинации лекарственных средств обусловлено быстрым началом обезболивающего действия парацетамола, накопительным эффектом топической формы диклофенака в форме эмульгеля и отсутствием нежелательного лекарственного взаимодействия. Если болевой синдром при использовании топических форм НПВП не был купирован, после анализа причин возможно назначение системных НПВП и адъювантных анальгетиков.

7. Обоснована монотерапия (применение исключительно локальных форм НПВП), особенно у лиц старше 75 лет, с целью минимизации риска развития кардиоваскулярных, желудочно-кишечных, почечных и печеночных нежелательных явлений [10].

8. Фармакологические эффекты препаратов местного действия основаны на проникновении действующего вещества через роговой и расположенные под ним слои кожи в нижележащие структуры. Оптимальный препарат для топического применения должен иметь небольшой размер молекулы активного компонента, обладать как липофильными, так и гидрофильными свойствами, кислым pH и хорошей растворимостью за счет используемого носителя [11, 12]. Кроме того, место, способ применения и концентрация белка в очаге поражения и проникающие свойства топического лекарственного средства также влияют на возможность и эффективность проникновения лекарственного средства для местного применения.

9. Квалифицированное фармацевтическое консультирование позволяет оптимизировать применение безрецептурных препаратов, снижает вероятность развития нежелательных эффектов, расходы на приобретение препаратов, обеспечивает повышение удовлетворенности пациентов проводимой терапией. Информирование пациента в аптеке повышает приверженность лечению и позволяет избежать некорректного использования лекарственных средств. Также фармацевтическая помощь позволяет выявлять группы пациентов высокого риска и ранние признаки серьезных нежелательных явлений, что предоставляет возможность их предотвращения и обеспечения безопасности пациентов [9].

10. В рамках фармацевтического консультирования, а также при первичном обращении к врачам общей практики следует информировать пациента об особенностях локальной терапии острой и хронической СМБ легкой и средней интенсивности, если источник боли находится в зоне досягаемости топической формы НПВП (рис.1, 2).

Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов со СМБ.

ВАШ — визуально-аналоговая шкала; ИПП — ингибитор протонной помпы; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания.

Рис. 2. Алгоритм фармацевтического консультирования при наличии СМБ.

11. Особенности применения топических форм, содержащих диклофенак:

— фармакологические свойства диклофенака в форме эмульгеля соответствуют ряду критериев «идеального топического препарата» (коэффициент распределения — 1,1; высокая степень связывания с альбумином — 99,4%; кислотный НПВП — рКа — 3,9; короткий период полувыведения — 1—2 ч; низкий объем распределения — 0,13 л/кг), которые способствуют удержанию лекарственного средства в области участков воспаления (в мышечной и других тканях) после его нанесения [13]. В условиях воспаления способность диклофенака проникать в клетки повышается [14—16]. При воспалении, сопровождающемся закислением среды, доля активных молекул диклофенака увеличивается;

— диклофенак преимущественно распределяется и задерживается глубоко в тканях (в том числе суставов), подверженных воспалению, где его концентрация в 20 раз выше, чем в плазме [13, 17, 18]. При топическом нанесении в плазме крови определяется только 0,4—2,4% от концентрации диклофенака после перорального приема эквивалентной дозы препарата [13];

— противовоспалительная активность диклофенака примерно в 190 раз превосходит таковую у ибупрофена [19]. Более высокая активность лекарственного средства предоставляет возможность его назначения в меньшей дозе, необходимой для ингибирования 50% ЦОГ-2, что позволяет снизить концентрацию диклофенака в препарате для наружного применения. Для оценки эффективности медицинского вмешательства в клинической практике используется показатель числа пациентов, которым необходимо провести лечение для достижения благоприятного исхода у одного из них (Number Needed to Treat, NNT). Диклофенак в форме эмульгеля показал самый низкий NNT — 1,8 (95% ДИ 1,5; 2,1) — в двух исследованиях, убедительно свидетельствующий о снижении интенсивности болевого синдрома более чем у ¹/₂ пациентов. Согласно результатам пяти исследований, у геля кетопрофена NNT составил 2,5 (от 2,0 до 3,4); в двух исследованиях для достижения заметного улучшения или полной ремиссии СМБ NNT геля ибупрофена составил 3,9 (от 2,7 до 6,7). Все другие комбинации имели значения NNT выше 4, что указывает на их существенно меньшую эффективность;

— согласно результатам клинического исследования [20], среднее время значительного облегчения боли при применении геля, содержащего комбинацию ибупрофена и левоментола, а также эмульгеля, содержащего 1,16% диклофенака, составило 20 мин, при этом для геля, содержащего 5% ибупрофена, аналогичный период составил 25 мин;

— диклофенак и ибупрофен не вызывают поражения хрящевой ткани. Хондротоксичный эффект оказывают индометацин, пироксикам, напроксен и некоторые другие НПВП [21, 22];

— среди различных препаратов диклофенака для местного применения гелевая форма имеет самый высокий показатель успешности лечения [23];

— благодаря форме эмульгеля диклофенак диэтиламина 2% в 8 раз активнее проникает через кожу по сравнению с обычным гелем диклофенака 5% [24];

— системное воздействие диклофенака связано с дозозависимым риском развития нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек, особенно у пожилых пациентов [25]. Концентрация диклофенака в препаратах для местного применения, существующих на сегодняшний день на фармацевтическом рынке, варьирует от 1 до 5%. Существует риск того, что использование более высоких концентраций диклофенака в препаратах для местного применения может сопровождаться его более высокими концентрациями в плазме крови, что в свою очередь может вести к нежелательным системным побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, а также к нарушениям функций почек;

— для более широкого и корректного использования местных форм НПВП при легкой и умеренно выраженной интенсивности СМБ важно информировать пациентов о режимах дозирования и правилах применения данных лекарственных средств;

— Междисциплинарным советом экспертов предложены алгоритм персонализированного пациентоориентированного подхода к лечению пациентов с СМБ, предназначенный как для узких специалистов, так и для врачей общей практики (см. рис. 1), и алгоритм фармацевтического консультирования при наличии жалоб на СМБ (см. рис. 2).

При поддержке фармацевтической компании Haleon АО «ГлаксоСмитКляйн Хелскер».

With the support of the pharmaceutical company Haleon JSC «GlaxoSmithKline Helsker».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.