Очередная монография А.Б. Смулевича является закономерным продолжением изысканий автора, касающихся широкого диапазона расстройств шизофренического спектра, включая и собственно шизофрению. Предшествующие попытки показать неожиданные, пусть и проблематичные, связи шизофрении в ее краевых формах с аффективными и психосоматическими расстройствами дали его оппонентам и последователям определенный импульс к перепроверке собственных представлений.

На этот раз А.Б. Смулевич обратился к детальному историческому анализу развития концепции негативных расстройств при шизофрении. Как известно, Е. Блейлер, автор первых описаний и введения понятия шизофренических психозов, не только выделил различные типы шизофрении, но и придавал дефицитарным нарушениям первостепенное значение по отношению к продуктивной симптоматике. Эти представления получили дальнейшее развитие преимущественно в последнее десятилетие, в частности в работах J. Strauss (1974) и T. Crow (1985), выделивших «негативную шизофрению» в качестве самостоятельной формы заболевания.

А.Б. Смулевич, наряду с подробным изложением взглядов на негативную симптоматику с позиции психопатологии, обращается и к ее биологическим предпосылкам, опираясь не только на зарубежные исследования, но и на сформированную совместно с Т.П. Клюшник (2020) собственную клинико-биологическую модель шизофрении, в которой особое значение придается нейроиммунным и метаболическим нарушениям.

Исторический экскурс представляет несомненный интерес для понимания почти неизменного описания негативных расстройств большинством исследователей еще до появления собственно концепции шизофрении. Более того, в ХХ веке фокус внимания сместился в направлении детального феноменологического анализа позитивной симптоматики, при которой негативные расстройства рассматривались, скорее, как некое неизбежное приложение к психопатологическим разработкам. Автор выделяет несколько этапов изучения эндогенно-процессуальных заболеваний: дескриптивно-симптоматологический, клинико-донозологический, клинический категориальный (начинающийся работами Э. Крепелина) и, наконец, клинический — от концепции «группы шизофрений» Е. Блейлера до современных клинических исследований. Среди работ донозологического периода автор справедливо выделяет взгляды В. Гризингера, настаивавшего на дифференциации острых, обратимых психических расстройств и хронических форм заболевания, сопряженных с дефицитарными изменениями, в частности с характерным «апатическим слабоумием». Эти воззрения отчасти соотносились с концепцией «дегенерации» Б. Мореля. Стадию дефекта при острых психозах констатировали К. Кальбаум и Е. Геккер, причем последний подчеркивал крайне неблагоприятное течение гебефрении, что неизменно подтверждалось в последующих работах многих исследователей.

В России первые оригинальные воззрения на дефицитарные расстройства были изложены С.С. Корсаковым, в частности им были выделены несколько вариантов дефекта при неблагоприятном течении психозов. Заслуживает внимания мнение Ф.Ф. Чижа о выявлении дефицитарных расстройств не только при их самостоятельном развитии, но и в структуре позитивных расстройств. При рассмотрении клинического категориального этапа А.Б. Смулевич оправданно подчеркивает мнение Е. Крепелина о первичном психическом дефекте как основе болезненного процесса при «dementia praecox». В более развернутом виде это же положение формулировалось Е. Блейлером, чьи работы автор относит к клиническому деменсиональному этапу развития учения о негативных расстройствах при шизофрении, которые развиваются до настоящего времени, обогащаясь и новыми интерпретациями, и новыми психопатологическими, эпидемиологическими, клинико-биологическими данными, а в последнее десятилетие — также предложениями специальных тренинговых подходов, ориентированных на минимизацию негативных нарушений.

Оправданно существенное место в монографии уделено не столь часто упоминаемым (при опосредованном нередком использовании) идеям британских неврологов Р. Рейнольдса и Х. Джексона. В частности, Рейнольдсу принадлежит понятие «негативное расстройство» применительно к неврологической патологии. Теория «диссолюции» Х. Джексона, рассматривающая негативные расстройства как патогенетическую основу формирования позитивной симптоматики, послужила одной из отправных точек построения фундаментальных клинико-динамических исследований А.В. Снежневского и его школы.

Особое внимание автор уделяет патохарактерологическим изменениям при шизофрении, впрочем, в совместной работе с В.М. Лобановой (специальная глава в книге) выводы ограничиваются психологическими характеристиками кросс-секционного исследования. Меньше внимания уделено динамике личностных изменений, в частности иерархическим перестройкам личностных черт, в том числе возможному восстановлению социально-ориентированных особенностей личности. Трудно согласиться с автором в его несколько скептическом отношении к роли сохранных личностных качеств, а их значимость, между прочим, выделяли Д.Е. Мелехов, Г.Е. Сухарева, труды которых неоднократно цитирует А.Б. Смулевич в своей монографии. Современные принципы лечебно-реабилитационной работы, установление определенного партнерства врача или полипрофессиональной лечебной бригады с пациентом, различные тренинговые восстановительные программы, пожалуй, недооцениваются в данной работе, в отличие от филигранных описаний негативных расстройств, «траектория» которых представлена либо как застывшая, либо получающая все более пессимистическую перспективу.

Солидаризируясь с представлениями Блейлера о первичности дефицитарных расстройств и вторичности продуктивной симптоматики, а также с авторами концепции «негативной шизофрении» (J.S. Strauss, 1974; T. Crow, 1985; W.T. Carpenter, 1988), А.Б. Смулевич при рассмотрении терапевтических проблем по существу оставляет их целью устранение или подавление наиболее очевидной острой продуктивной симптоматики. Лишь в последнее десятилетие фарминдустрия ставит перед собой задачу создания психотропных средств, не только обладающих антипсихотическим действием, но и влияющих на негативную симптоматику. Положительный эффект в этом отношении, скорее, декларируется, чем подтверждается строго контролируемыми исследованиями. Представляется, что А.Б. Смулевич как крупный специалист в терапии психических расстройств мог бы выразить более определенное мнение относительно возможностей восстановительной терапии применительно к собственно негативным расстройствам. Разумеется, здесь следует иметь в виду не только психофармакотерапию, но терапию интегративную, включающую все психосоциальные мероприятия, повсеместно внедряемые в последнее десятилетие в практику психиатрической помощи. И в этом отношении детальный анализ негативных расстройств, в частности когнитивного дефицита, дает важные ориентиры для выбора фармакологических средств или некоторых немедикаментозных методов терапии, также получающих распространение в психиатрии, наряду с дифференцированными психосоциальными мероприятиями.

Проф. В.Н. Краснов (Москва)