Социально-демографические и клинико-психологические особенности пациентов с остаточной шизофренией и направления их психосоциальной реабилитации

Остаточная шизофрения представляет группу состояний, которые характеризуют переход от активного течения шизофренического процесса к хронической стадии, при которой ведущей является стойкая негативная симптоматика [1]. Распространенность остаточной шизофрении варьирует в пределах от 0,6 до 2,9% от общей численности больных шизофренией [2, 3], что связано с вариативностью клинической картины и оценочных критериев. В МКБ-10 остаточная шизофрения представлена рубриками F20.5xx, где четвертый знак характеризует тип течения (непрерывный, эпизодический с нарастающим или стабильным дефектом, ремиттирующий и др.), а пятый — тип ремиссии (полная, неполная). Обобщенные критерии диагностики предполагают, что в анамнезе пациента был по крайней мере один психотический эпизод, отвечающий диагностическим критериям шизофрении, а позитивные симптомы не проявллись в течение как минимум последнего года. В то же время в течение последнего года у больного должно быть не менее четырех из следующих негативных симптомов: сниженная активность/психомоторная заторможенность, заметное уплощение аффекта, пассивность и снижение инициативы, сужение объема и содержания речевой продукции, отсутствие живости невербальной коммуникации, которые отражаются в мимике, пантомимике, зрительном контакте, модуляциях голоса, жестах и др., а также приводят к дефициту социальной продуктивности и навыков самообслуживания [1]. Причем негативные расстройства не должны быть следствием аффективных нарушений, деменции и других органических расстройств. Сходные указания содержались в североамериканском классификаторе DSM-IV-TR.

Вместе с тем с введением дименсионального подхода при диагностике психических и поведенческих расстройств и исключением ряда рубрик из новых классификаторов в DSM-5 и МКБ-11 остаточная шизофрения как самостоятельная обобщенная категория не представлена [4]. По-видимому, часть расстройств из рубрик 6A20.1x «Шизофрения, множественные эпизоды» и 6A20.2x «Шизофрения, непрерывное течение» [5] с кодировкой в четвертом знаке 1 — «неполная ремиссия», 2 — «полная ремиссия», z — «неуточненные состояния» будет включать только отдельные варианты остаточной шизофрении. Несмотря на это, исследования остаточных состояний при шизофрении остаются актуальными по целому ряду причин. Так, анализ исходов позволяет проследить логику изменений в клинической картине на разных этапах заболевания, оценить сочетанное влияние патогенетических и патопластических факторов, что существенно расширяет представление об этиологии, патогенезе и динамике течения шизофрении [6]. Резидуальные состояния при длительном течении шизофренического процесса, даже при редуцировании продуктивной симптоматики, характеризуются высокой инвалидизацией и утратой трудоспособности у значительной доли пациентов [7], что в свою очередь является серьезным социально-экономическим бременем и предполагает разработку мер по его нивелированию. Нарастающий нейрокогнитивный дефицит, сужение круга социальных контактов, утрата навыков коммуникации у пациентов с остаточной шизофренией приводят к их изоляции, негативно сказываются на качестве жизни и социальном функционировании [8, 9]. Наряду с этим, значимым представляется изучение факторов, обусловливающих стойкие ремиссии, и даже полное выздоровление после перенесенных шизофренических психозов и длительного течения эндогенного процесса, что составляет основу концепции «recovery» [10—14]. Доказано, что, наряду с систематической патогенетической фармакотерапией, на качество ремиссий существенное влияние оказывают психосоциальные интервенции [15]. Из этого следует необходимость учета социальных и психологических аспектов и оценки роли реабилитационных программ в общей системе помощи пациентам с остаточной шизофренией.

Проведено сплошное исследование медицинской документации пациентов с остаточной шизофренией (F20.5xx по МКБ-10), находящихся на диспансерном наблюдении в ПНД №18 Москвы. Всего выявлен 91 пациент с указанным диагнозом, на очное обследование дали свое согласие 23 пациента, соответствующие критериям включения в исследование.

Критериями включения в исследование послужили: диагноз «остаточная шизофрения» (F20.5xx по МКБ-10), выставленный участковым врачом-психиатром и верифицированный у 23 пациентов при очном обследовании сотрудниками ФГБНУ НЦПЗ; подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании; тяжелая соматическая патология.

Исследование состояло из трех блоков. В первом блоке анализировалась медицинская документация пациентов (социально-демографические и клинические характеристики). В рамках второго блока в соответствии с критериями включения/исключения проведено очное обследование 23 пациентов с верифицированным диагнозом остаточной шизофрении. Клинико-психопатологические и психометрические параметры исследовались с помощью Шкалы оценки позитивных и негативных симптомов шизофрении (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS). Также были использованы Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90-R) и шкала «Краткая оценка когнитивных функций при шизофрении» (Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia, BACS).

Для учета мнения участковых врачей-психиатров, осуществляющих амбулаторное ведение пациентов с остаточной шизофренией, в третьем блоке исследования применялась специально разработанная авторская анкета (получено 35 анкет), касающаяся профессионального взгляда врачей на клинико-социальные характеристики этих пациентов. Среди изучаемых параметров были: приверженность лечению, оценка состояния пациента в настоящий момент, прогноз дальнейшего течения психического расстройства, необходимость включения пациента в психосоциальную реабилитацию, усиление мотивации к ней и пр.

Статистическая обработка проводилась в программной среде Statistica 12.1 и офисном пакете Excel. При сравнительном исследовании психометрических значений применялся непараметрический критерий Манна—Уитни (U-test), для сравнения процентных отношений использовалось угловое преобразование Фишера (F-test). Оценка силы возможной связанности переменных проводилась с помощью непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r-Spearman). Для кластеризации случаев и выделения вариантов состояний при остаточной шизофрении применялся метод стохастического вложения соседей («T-distributed Stochastic Neighbor Embedding», t-SNE), реализованный в программе Python.

Исследование было выполнено в соответствии с Этическими требованиями Хельсинкской декларации 1964 г., пересмотренной в 1975—2013 гг.

Установлено, что средний возраст пациентов в изученной выборке составил 66,63±13,28 года. Полученные данные свидетельствуют, что диагноз «остаточная шизофрения» ставится чаще в пожилом (42,22%) и старческом (27,78%) возрасте в соответствии с возрастной классификацией ВОЗ. По-видимому, это связано с логикой течения эндогенного процесса и особенностями диагностических критериев МКБ-10. Об этом свидетельствует, в частности, то обстоятельство, что коды F20.5xx соответствуют спектру резидуальных состояний от стойкого шизофренического дефекта до различных вариантов ремиссий, которые, как правило, можно зафиксировать преимущественно только в более старшем возрасте.

Масштабные эпидемиологические исследования показывают, что встречаемость расстройств шизофренического спектра среди мужчин и женщин примерно одинакова [16, 17]. Вместе с тем анализ гендерного состава пациентов с диагнозом остаточной шизофрении в настоящем исследовании указывает на преобладание (62,22%) женщин. Возможно, это связано не только с общим старением населения и с тем, что продолжительность жизни женщин в целом выше, но и с особенностями динамики течения шизофренического процесса. Для женщин позднего возраста, к которым относятся большая часть исследуемых пациенток, в целом характерен более благоприятный тип течения и, как следствие, ремиссия более высокого качества.

Пациенты изученной выборки в доболезненный период имели достаточно высокий образовательный уровень: 50,63% из них получили среднее специальное образование, а 30,38% — окончили вузы. Однако течение шизофренического процесса крайне негативно сказывалось на социальной жизни и профессиональной деятельности пациентов. Если до манифестации психического расстройства среди них более ²/₃ (76,92%) занимались квалифицированным трудом или обучались, то на момент обследования таковых было лишь 5,21%. К этому времени основная часть пациентов являлись пенсионерами или инвалидами по психическому заболеванию (74,72% — имели группу инвалидности, из них 91,55% в связи с психическим расстройством), у которых пенсия по инвалидности выступала основным источником доходов (62,03%). При относительном внешнем семейном благополучии больных и достаточной поддержке со стороны близких обращал на себя внимание факт разрыва социальных связей. Менее ¹/₅ (18,18%) таких пациентов поддерживали относительно устойчивые социальные отношения, выходящие за круг семьи.

Анализ показал, что группа пациентов с остаточной шизофренией отличается гетерогенностью клинической картины и динамикой течения шизофренического процесса. В соответствии с рубриками МКБ-10 пациенты были распределены по диагностическим категориям в зависимости от типа течения и характера ремиссии психического расстройства. Так, 65,94% выборки составили пациенты с полной ремиссией (F20.5x5). Среди них преобладали пациенты с ремиттирующим типом течения — 38,47% (F20.535). Примерно в равной пропорции были представлены случаи с непрерывным (F20.505) — 14,29% и эпизодическим типом течения со стабильным дефектом (F20.525) —10,99%. В единичных случаях — 2,19% — отмечался эпизодический тип течения с нарастающим дефектом. В группе пациентов с неполной ремиссией (F20.5x4 — 34,06% выборки) наблюдалась иная картина. Для них в большей степени был характерен непрерывный тип течения (F20.504) — 18,68%. В равной степени — 5,49% — встречались случаи с эпизодически нарастающим (F20.514) и стабильным (F20.524) дефектом. Ремиттирующий тип (F20.534) наблюдался достаточно редко (4,41%). Длительность ремиссии варьировала от 1 года до 32 лет.

Исследование динамики течения шизофренического процесса у пациентов с остаточной шизофренией продемонстрировало ее очень широкую вариативность. Возраст инициальных проявлений в исследуемой группе колебался от допубертатного периода до крайних границ среднего возраста. Еще более вариативен возраст манифестации психического расстройства — от пубертатного периода (13 лет) до верхних границ пожилого возраста (72 года). Продолжительность манифестного периода находилась в пределах от 1 мес до 2 лет. Обращает на себя внимание количество психотических эпизодов в динамике течения психического расстройства — от 1 до 22. Ухудшение состояния во многих случаях приводило к частым (до 25) госпитализациям. Однако более чем у ¹/₄ (26,67%) пациентов можно проследить в анамнезе только один психотический эпизод и связанное с ним стационарное лечение. У многих из таких пациентов последующее протекание психического расстройства проходило на субклиническом уровне с преобладанием дефицитарной симптоматики. Большинство (87,67%) больных не госпитализировались в течение последних 5 лет. Это согласуется со статистическим данными сплошных исследований стационарных пациентов, среди которых больные с остаточной шизофренией практически не представлены [18].

Для оценки факторов, вносящих вклад в качество ремиссии, было проведено сравнительное исследование пациентов с полной и неполной ремиссией. Обнаружено, что качество ремиссии во многом связано (p≤0,001 по U-test) с возрастом инициальных проявлений. У пациентов с полной ремиссией они фиксируются позднее, в возрасте 31,78±12,98 года, и имеют меньшую длительность — 3,80±5,36 года. Тогда как у пациентов с неполной ремиссией инициальные проявления отмечаются в возрасте 25,31±13,03 года, их длительность 8,51±7,12 года.

Роль наследственного фактора значимо (p≤0,001 по F-test) чаще прослеживалась у пациентов с неполной ремиссией — в 27,82% наблюдений. Превалировала (81,10%) наследственная отягощенность по материнской линии, что связано с расстройствами шизофренического спектра и недифференцированными психотическими состояниями (p≤0,001 по F-test).

Сравнительное исследование выявило, что качество ремиссии у пациентов с диагнозом остаточной шизофрении также было связано (p≤0,01 по F-test) с отдельными преморбидными особенностями. Более благоприятный исход характерен для лиц с заострением тревожного радикала (в группе пациентов с полной ремиссией — 41,12%, с неполной — 23,53%), соответственно, менее благоприятный характер ремиссии отмечается у пациентов с паранойяльными особенностями (в группе пациентов с полной ремиссией — 7,50%, с неполной — 29,41%). Остальные свойства носили факультативный характер.

Обобщенный анализ встречаемости различных типов психозов в группе пациентов с остаточной шизофренией показал, что в клинической картине манифестного периода первые психотические эпизоды примерно в равной степени были представлены аффективно-бредовыми (44,59%) и галлюцинаторно-бредовыми (36,49%) синдромами, пациентам ставился диагноз «параноидная шизофрения». Обращает на себя внимание группа обследованных, у которых, по данным медицинской документации, психозы не были зафиксированы. Возможно, это связано с ошибочной первоначальной диагностикой шизофрении. Однако не исключено, что психотический эпизод был купирован без официального обращения в психиатрические учреждения. Сравнительный анализ пациентов с полной и неполной ремиссией не выявил синдромальной специфичности манифестного периода. Ни по одному из видов психотических синдромов не обнаружено значимых различий в их частоте.

В рамках второго блока было проведено очное обследование пациентов с помощью клинических психометрических шкал, опросников субъективного самоотчета, а также стандартизованных тестов исследования когнитивных процессов и экспериментально-психологического исследования.

С помощью шкалы PANSS (см. таблицу) выявлено, что позитивная симптоматика ожидаемо не была выраженной и представлена в основном сохранением подозрительности и настороженности пациентов, сверхценных идей (кверулянтства, изобретательства, сутяжничества, собственных экстраординарных способностей и др.), часто редуцированных или не достигавших бредового уровня.

Показатели шкалы PANSS у пациентов с остаточной шизофренией

Негативная симптоматика была достаточно выражена. Преобладающими являлись нарушения абстрактного мышления, которые проявлялись в конкретности мышления и трудностях обобщения. Наряду с этим отмечалось стереотипное мышление в виде ригидности, инертности, персевераций. Наблюдалась пассивно-апатическая социальная отгороженность, выражавшаяся в ограниченности интересов, отсутствии стремления к социальным взаимодействиям, пассивности, апатии, снижении энергетического потенциала и воли, приводящих к снижению межличностных контактов и пренебрежению повседневными обязанностями. Уплощение эмоциональных реакций проявлялось в недостаточной выразительности мимики и жестов, дефиците коммуникативной жестикуляции, нарушениях спонтанности и плавности речи, эмоциональной безучастности.

Ведущей общепсихопатологической симптоматикой выступала тревога, которая выражалась в повышенной нервозности, беспокойстве, различных опасениях, прежде всего, касающихся собственного здоровья с формированием ипохондрической настроенности, предчувствии возможных неприятностей и др.

Наряду с этим отмечались нарушения волевого компонента (апатия, абулия), что проявлялось в произвольной регуляции, инициации, поддержании и контроле собственных мыслей, поведения, движений и речи. Проявлялись они разнообразно — от некоторых трудностей в принятии решений, что незначительно затрудняло вербальное и когнитивное функционирование, до выраженных волевых расстройств, приводящих к трудностям инициации и поддержания активности. Эти нарушения усугублялись сниженной критичностью пациентов. Достаточно выраженные нарушения внимания, по-видимому, были обусловлены целым рядом причин: высоким уровнем тревоги, волевыми и мотивационными нарушениями, нейрокогнитивным дефицитом.

С учетом гетерогенности выборки при использовании t-SNE были сгруппированы случаи, имеющие наиболее существенные сходства в симптоматике, выявленной с помощью шкалы PANSS (см. рисунок).

Распределение пациентов с диагнозом «остаточная шизофрения» в зависимости от представленности симптоматики по шкалам PANSS.

Полученные данные позволили выделить три варианта резидуальных состояний при остаточной шизофрении.

В первую группу (I) вошли пациенты с преобладанием дефицитарной симптоматики, укладывающейся в картину псевдоорганического синдрома. Для них были характерны признаки падения психической активности и продуктивности, когнитивного снижения, ригидности психических функций, наблюдалась нарастающая нивелировка личностных особенностей с сужением контактов и круга интересов, завершающаяся снижением уровня личности (дефект по типу простого дефицита) либо астеническим дефектом (аутохтонная астения), который в наиболее тяжелых случаях трансформировался в структуру псевдобрадифрении. При развитии последней на первый план выступали уменьшение спонтанности и замедление всех психических процессов, а также нарастающая инертность мыслительных функций.

Вторую группу (II) составили пациенты с наличием позитивной симптоматики, преимущественно в виде паранойяльности и остаточного бреда, а также психопатоподобного синдрома. Преобладание в структуре дефекта психопатоподобных расстройств было либо сопряжено с гипертрофией отдельных свойств личности за счет грубых сдвигов психэстетической пропорции, нарастания странностей, чудачеств и нелепостей в поведении (т.е. дефект типа фершробен), либо проявлялось в форме усиления пассивности, безынициативности, когда имело место значительное снижение социального функционирования, пациенты очень быстро сдавали прежние позиции, бросали учебу или работу, получали инвалидность. Паранойяльные тенденции выражались в основном в идеях отношения с кверулянтским оттенком, иногда в сверхценных идеях ипохондрического содержания.

В третью (III), малочисленную, группу вошли пациенты с наиболее благоприятным вариантом ремиссии, имеющие достаточно высокий уровень социальной адаптации, в основном с личностными изменениями от заострения преморбидных черт до полной трансформации личности.

Результаты исследования психологических характеристик с помощью SCL-90-R соотносятся с данными PANSS и указывают на то, что наибольшие проблемы касаются межличностного общения пациентов. Для них были характерны личностная сенситивность, ощущение инаковости, социальная интроверсия в сочетании с нарушением социально-перцептивных способностей (ведущая шкала INT=1,04 балла). Отмечались паранойяльные тенденции (шкала PAR=0,79 балла). Обнаруживалась ригидность в аффективной и интеллектуальной сферах со склонностью к руминации (шкала O-C=0,98 балла). В аффективной сфере выявлялись депрессивные тенденции (шкала DEP=0,91 балла) и высокий уровень тревожности (шкала ANX=0,76 балла). Эти переживания касались собственного физического неблагополучия (шкала SOM=0,85 балла). О субъективном ощущении общего неблагополучия свидетельствуют высокие значения интегративного показателя GSI.

Проведенный интеркорреляционный анализ методики SCL-90-R показал связанность психопатологических проявлений между собой. Наибольшее количество достоверных корреляционных связей (p≤0,01 по Спирмену) обнаружено с параметром тревожности (ANX). Не исключено, что высокий уровень тревожности обусловливал ипохондрические переживания (SOM) — r=0,73, компенсаторные навязчивые мысли и действия (O-C) — r=0,71, приводил к снижению фона настроения (DEP) — r=0,57. Межличностная сенситивность имеет тесные связи с паранойяльной настроенностью (PAR) — r=0,79, высокими тревожностью и враждебностью (HOS) — r=0,66. По-видимому, слабое понимание социального контекста при сниженных коммуникативных способностях может приводить к усугублению подозрительности, возникновению ощущения негативного отношения к себе со стороны окружающих, даже у пациентов с относительно невысоким уровнем враждебности.

В рамках исследования с помощью психометрического инструмента BACS было выявлено, что пациенты с диагнозом остаточной шизофрении демонстрировали общее снижение когнитивных функций (композитный балл BACS — 31,56±14,24). Наибольший дефицит выявлен в скорости обработки информации (субтесты «Шифровка» — 28,01±10,06; «Семантическая беглость» — 37,56±11,57) и слухоречевой памяти (субтест «Вербальная память» — 33,25±6,02). Проведенный корреляционный анализ показал, что указанные параметры обнаруживали значимые связи (r=0,56 при p≤0,01) с инвалидизацией таких пациентов. Однако этот дефицит мог быть скомпенсирован за счет относительной сохранности процессов планирования и исполнительного функционирования (субтест «Башня Лондона» — 14,91±4,57).

В третьем блоке исследования был проведен качественно-количественный анализ анкет, которые заполнили врачи, ведущие пациентов на амбулаторном приеме в ПНД. Результаты анкеты показывают, что только ¹/₂ пациентов с диагнозом остаточной шизофрении посещают диспансер в соответствии с установленной периодичностью. Во многих случаях появляется необходимость проведения осмотров на дому. В качестве причин врачи указывают на соматическую ослабленность пациентов и низкую приверженность лечению. Среди основных клинических факторов выделяют усугубление дефицитарной симптоматики с формированием устойчивого эндогенного дефекта, снижение критичности и, как следствие, низкую комплаентность, вплоть до полного отказа от приема препаратов. Кроме того, в плане неблагоприятного прогностического параметра отмечена нарастающая социальная дезадаптация с утратой навыков самообслуживания. Благоприятные течение и прогноз врачи отмечают только в ¹/₄ случаев. В качестве протективных факторов можно обозначить относительную сохранность личностной структуры, позитивный семейный контекст, устойчивые внесемейные социальные связи и способность придерживаться рекомендаций по лечению. Согласно данным анкет, только около ¹/₅ (22%) пациентов когда-либо включались в программы социально-психологической реабилитации. При этом в 42% случаев врачи полагали, что у пациентов отсутствует мотивация на ее прохождение, а у 33% оценивали ее как низкую.

Проведенное исследование показало широкую вариативность социально-демографических характеристик, гетерогенность клинической картины и различную динамику течения шизофренического процесса у пациентов с остаточной шизофренией. Вместе с тем было обнаружено, что течение шизофренического процесса даже при ослаблении или редуцировании позитивной симптоматики приводит к социальному дрейфу больных, их инвалидизации и утрате трудоспособности, снижает повседневное функционирование.

Выявлено, что пациенты с остаточной шизофренией нуждались в психосоциальной реабилитации (ПСР), однако были недостаточно включены в реабилитационные мероприятия. Следует подчеркнуть, что, несмотря на адекватное медикаментозное лечение, которое не сопровождается ПСР, только 1 из 7 пациентов после первого эпизода психоза достигает доболезненного уровня в адаптации [19]. Поэтому ПСР необходимо начинать на самых ранних этапах болезни и осуществлять на основе мультимодального принципа.

Выделенные варианты резидуальных состояний при остаточной шизофрении позволяют определить следующие направления реабилитационной работы. Пациенты с псевдоорганическим синдромом нуждаются в помощи по формированию социальных и когнитивных навыков, развитии способности к независимому проживанию. Необходимость нивелирования нейрокогнитивных нарушений обусловливает включение их в тренинг социальных и когнитивных навыков с использованием комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление памяти, внимания и др. Одной из форм реабилитационной работы могут стать досуговые программы с акцентом на поддержание здорового образа жизни.

Пациенты с еще не до конца редуцированной позитивной симптоматикой и личностными изменениями могут быть включены в программы по восстановлению профессиональных навыков, что особенно актуально для лиц трудоспособного возраста с сохранившимся реабилитационным потенциалом. Комплекс психосоциальных интервенций для таких пациентов может дополняться мотивационными тренингами, для них также могут быть полезны группы самопомощи, показавшие свою перспективность у пациентов с психическими заболеваниями, в том числе с шизофренией [20].

Важным условием является включение родственников в семейную терапию уже на начальных этапах болезни пациентов. В ранее проведенных исследованиях [21] установлено, что значительная часть родственников пациентов с шизофренией имели низкую заинтересованность по отношению к медикаментозному лечению пациентов, связанную с отрицанием болезни члена семьи, неправильным восприятием болезненных симптомов, недостаточной информированностью членов семьи относительно лечения, приводящими к формальному отношению к лечению и отсутствию контроля за приемом медикаментов пациентами. Негативное влияние на течение болезни также оказывали созависимость, гиперопека, эмоциональное вовлечение родственников в болезнь близкого, критика и враждебность по отношению к нему, высокий общий дистресс у родственников от проблем в межличностном общении. Лишь с увеличением длительности болезни, возрастанием частоты госпитализаций, получением инвалидности пациентами у родственников формируется установка на соблюдение режима терапии, возникает понимание связи прекращения поддерживающей терапии с ухудшением психического состояния больного члена семьи и его госпитализациями в психиатрический стационар. С учетом представленных данных в число семейных вмешательств, в том числе на отдаленных этапах болезни пациентов, должны входить психообразование родственников, тренинги по развитию навыков общения с пациентами и медицинским персоналом, психологическое консультирование, в ряде случаев динамическая психотерапия.

Применение научно обоснованных подходов к оценке эффективности реабилитационной работы предоставит специалистам возможность верифицировать и объективизировать получаемые результаты при проведении ПСР пациентам с остаточной шизофренией и семейной терапии их родственникам [22].

Своевременное начало ПСР как у пациентов, так и у членов семей, а в дальнейшем их регулярное участие в комплексных реабилитационных программах будут способствовать предотвращению социальной дезадаптации пациентов и снижению семейного бремени. Для этого необходимы разработка и активное внедрение в диспансерную практику современных методов ПСР.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.