Мелкая моторика кисти, или моторная ловкость кисти, — это высокоточные движения пальцев; ее сохранность и состоятельность с возрастом во многом определяют и сохранность разнообразных бытовых навыков, письма, трудовых и других умений [1]. Она напрямую зависит от социальной активности индивидуума, и в пожилом возрасте наблюдается ее отчетливое угасание. Так, социально менее активные пожилые люди быстрее теряют моторные функции, поэтому степень моторной неловкости выражена у них заметнее. Значительное ухудшение моторных навыков в целом, начиная с умеренного уменьшения объема и силы мышц, скорости и ловкости, в ряде случаев приводит к инвалидизации [2].

Одним из наиболее наглядных примеров моторной ловкости кисти может быть реализация письма. Процесс письма представляет собой сложноподчиненный, многоуровневый моторный акт. Освоение навыка письма начинается, когда формирование всех уровней (руброспинального, таламопаллидарного, стриарного, пирамидного, коркового) в основном закончено. Уровень развития мелкой моторики руки у детей служит ориентиром школьной зрелости, поскольку у ребенка, имеющего высокий уровень развития мелкой моторики, достаточно развиты внимание, память и связная речь [3]. Чем сложнее действие, тем позже оно сформировалось на этапах эволюции, тем менее устойчивы его механизмы и тем выше вероятность нарушения его выполнения при несостоятельности каких-либо звеньев, принимающих участие в его реализации.

Точность при выполнении сложных движений достигается многократным повторением, запоминанием последовательности движений путем формирования так называемой моторной энграммы (моторной памяти), частным случаем которой является акт письма.

Оценка моторной ловкости кисти может быть показателем сохранности скоординированной двигательной функции кисти в возрастном аспекте, дезинтеграции моторного паттерна при гиперкинезах, нарушения/угасания когнитивно-моторного сопряжения при додементных когнитивных расстройствах.

Цель исследования — оценить степень сохранности/угасания моторной ловкости кисти (на примере скорописи) у условноздоровых лиц в зависимости от возраста и пола, у пациентов с когнитивными нарушениями (КН), при повреждении периферических нервов кисти (на примере туннельной нейропатии кисти (НК)), при нарушении двигательной функции кисти при гиперкинезе (на примере писчего спазма (ПС)).

Материал и методы

Включенные в исследование соответствовали критериям диагнозов согласно МКБ-10. Общий материал исследования, который набирался в период с 1995 по 2020 г.: группа 1 — здоровые испытуемые (ЗИ), группа 2 — пациенты с НК, группа 3 — пациенты с КН, группа 4 — пациенты с ПС (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика групп обследованных пациентов

Примечание. * — статистически значимые различия между группой 3 и группами 1 и 4 (p<0,005); ^# — статистические значимые различия между группами 3 и 2 (p<0,05).

Группа 1 состояла из ЗИ (n=140) в возрасте от 20 до 75 лет. Внутри этой группы были выделены две подгруппы, отличающихся по полу, но сопоставимых по возрасту и числу испытуемых: мужчины (n=67; средний возраст 37,66±15,87 года), женщины (n=73; средний возраст 36,61±15,76 года). Кроме того, 1-я группа была разделена на подгруппы с целью выявления изменений скорописи в зависимости от возрастных изменений: 20—25 лет, 26—30 лет, 31—35 лет, 36—40 лет, 41—45 лет, 46—50 лет, 51—55 лет, 55—60 лет, 61—65 лет, 66—70 лет, 71—75 лет.

Критерии включения в группу 1: отсутствие заболеваний доминантной руки, нарушающих функцию мелкой моторики кисти: отсутствие в анамнезе каких-либо жалоб на нарушения функции мелкой моторики кисти; отсутствие артрита мелких суставов кисти; отсутствие в анамнезе перенесенного инсульта по данным амбулаторной карты; отсутствие в анамнезе травмы руки/кисти/пальцев; отсутствие клинических/субклинических симптомов нейропатии периферических нервов верхней конечности (кисти); а также нарушений когнитивных функций.

В группу 2 вошли пациенты (n=52) в возрасте от 20 до 67 лет с туннельными или множественными НК доминантной правой руки. Анализ возрастных групп на момент обращения показал, что в 61,0% (n=31) случаев возраст больных НК приходился на наиболее активный и трудоспособный — от 31 года до 50 лет. Длительность заболевания от 2 мес до 5 лет.

Критерии включения в группу 2: соответствие диагнозу мононейропатии и множественной нейропатии верхних конечностей по МКБ-10, G56 (синдром запястного и/или кубитального канала); снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам правой руки (при проведении стимуляционной электронейромиографии).

Критерии невключения: наследственная демиелинизирующая (острая, хроническая) нейропатия или нейропатия другого характера; хронические соматические заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, акромегалия, гипотиреоз, ревматоидный полиартрит и др.), нарушающие функцию нервов и мышц; наличие локального моторного дефицита в руке/кисти (выраженной атрофии мышц, контрактур, аномалий развития).

Группа 3 включала пациентов с недементными КР, которые объединяют субъективные, легкие и умеренные когнитивные расстройства, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни [4]. В группу 3 вошли пациенты (n=87) в возрасте от 50 до 75 лет, имеющие додементные КН (согласно предварительному отбору пациенты имели оценку MoCA-теста 23—26 баллов). Все пациенты предъявляли жалобы на снижение памяти и внимания, снижение памяти на текущие события, сложность в подборе слов, нарушение сна, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, головокружение, повышенную утомляемость. Внутри группы 3, согласно результатам проведенного нейропсихологического тестирования и значения MoCA-теста, были выделены две подгруппы: легкие КН (ЛКН) (n=55; средний возраст 62,97±6,72 года) и умеренные КН (УКН) (n=32; средний возраст 67,09±7,04 года). ЛКН представляют незначительное субъективное и/или объективное снижение когнитивных способностей, которое выявляется только при решении наиболее сложных когнитивных задач, обусловленное возрастными или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющее на повседневную деятельность, в том числе наиболее сложные ее виды. Критерии ЛКН были предложены акад. РАН Н.Н. Яхно: жалобы на снижение памяти или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача; когнитивные нарушения, выявленные при клиническом и расширенном нейропсихологическом исследовании; отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал; отсутствие нарушений повседневной активности, в том числе наиболее сложных ее форм; отсутствие синдрома УКН [4]. УКН представляют снижение когнитивных способностей, выходящее за пределы возрастной образовательной гендерной нормы, что отражается в жалобах пациента и может быть заметно окружающим, однако наличие УКН не приводит к существенным затруднениям в повседневной жизни и не сопровождается изменением социальной, бытовой и профессиональной деятельности, за исключением наиболее сложных их видов [5, 6].

Критерии включения в группу 3: пациенты в возрасте от 50 до 75 лет; имевшие верифицированный диагноз хронической ишемии головного мозга (ХИГМ) или хроническое цереброваскулярное заболевание с ЛКН или УКН, подтвержденные при клиническом осмотре, на основании анализа данных анамнеза, неврологического и общесоматического обследования, данных материалов истории болезни с результатами нейровизуализации (МРТ головного мозга), результатов нейропсихологического тестирования [7, 8]. Кроме того, проводилась оценка сохранности мелкой моторики кисти по результатам теста «Процент сохранного действия в кисти» и был сделан вывод, что пациенты, вошедшие в группу 3, не имеют нарушения функции мелкой моторики кисти.

Критерии невключения: перенесенный ишемический инсульт в течение 1 года до момента включения исследование. Отсутствие в анамнезе указания на какие-либо жалобы на нарушения функции мелкой моторики кисти (включая артроз мелких суставов кисти), на недавно перенесенную травму руки/кисти/пальцев, наличие нейропатии периферических нервов доминантной руки.

В группу 4 вошли пациенты, страдающие фокальной формой дистонии — идиопатическим ПС (n=91). Возраст больных ПС составил от 12 до 66 лет. Представленность разных возрастных групп на момент обращения: 12—20 лет — 11,0%, 21—30 лет — 11,0%, 31—40 лет — 23,2%, 41—50 лет — 37,8%, 51—60 лет — 12,2%, 61—66 лет — 4,9%. Возраст дебюта ПС — 31,3±11,8 года, начало заболевания в возрасте до 20 лет встречалось в 18,3% случаев, в возрасте 20—30 лет — в 35,4%. Следовательно, дебют ПС в 53,7% случаев приходится на молодой трудоспособный возраст — до 30 лет. Достоверной корреляционной взаимосвязи между стадией прогрессирования и степенью выраженности ПС получено не было.

Критерии включения в группу 4: диагноз ПС, согласно Международным критериям двигательных расстройств (Movement Disorder Society, Консенсус 2013 г.) [9], МКБ-10 (G24), критериям Международного общества по болезни Паркинсона и расстройствам движений (International Parkinson and Movement Disorder Society) [10].

Критерии невключения: болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, другие нейродегенеративные заболевания, сопровождающиеся тремором или вторичной дистонией в руке [11], включая психогенные двигательные расстройства (DSM-5, 300.81) [12].

Все пациенты и ЗИ были правшами. При обследовании применялись единые требования Протокола по выполнению письменных заданий. Испытуемых просили писать под диктовку в умеренно быстром темпе стандартный отрывок текста из 15 слов, содержащий 60 письменных знаков (буквы, знаки препинания) [13, 14]. Все обследуемые писали правой доминантной рукой. Время написания текста фиксировалось при помощи электронного секундомера в секундах.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью стандартного пакета SPSS v.14. При статистическом анализе использовались методы описательной статистики. Вычислялись среднее значение показателя и среднее стандартное отклонение по каждой из выделенных групп. Для анализа связи между количественными признаками применялся корреляционный анализ Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Достоверность различий между группами в представленности признака рассчитывалась с использованием критерия χ².

Все вошедшие в исследование пациенты и ЗИ давали письменное информированное согласие на участие в проведении исследования.

Результаты

В ходе исследования были получены данные по скорости письма: группа 1 — 26,5±3,3 с, группа 2 — 26,4±3,7 с, группа 3 — 34,4±5,5 с, группа 4 — 47,1±15,3 с. Получены статистически значимые различия по скорости письма между группой 3 в сравнении с группами 1 и 2 (p<0,005), между группой 4 в сравнении с группами 1 и 2 (p<0,0005), между группами 3 и 4 (p<0,0005).

В группе 1 скорость письма стандартного отрывка текста в подгруппе мужчин составила 27,29±3,39 с, в подгруппе женщин — 25,76±3,62 с, получены статистически значимые различия (p=0,048). При сравнении женщин разного возраста (молодые против пожилых) выявлено, что скорость написания стандартного отрывка текста в подгруппе ЗИ женщин с увеличением возраста остается практически неизменной: 24,3 с (20—25 лет) против 24,9 с (71—75 лет). При сравнении мужчин разного возраста выявлено, что скорость письма у ЗИ мужчин статистически значимо (p=0,028) снижается с возрастом: 24,6 с (20—25 лет) против 29,6 с (71—75 лет). Таким образом, можно заключить, что женщины в разные возрастные периоды сохраняют постоянную скорость письма (сохранность функции мелкой моторики кисти), в отличие от мужчин.

Скорость написания стандартного отрывка текста у пациентов группы 3 составила 34,38±5,47 с (табл. 2), в подгруппе ЛКН — 32,73±4,29 с, в подгруппе УКН — 39,91±6,11 с. Проведенный сравнительный анализ полученных показателей скорописи пациентов группы 3 в зависимости от степени выраженности когнитивного снижения выявил, что скорость письма у пациентов в подгруппе с УКН статистически значимо (p=0,00014) ниже, чем у пациентов с ЛКН.

Таблица 2. Сравнение данных групп 1 и 3

Примечание. * — статистически значимые различия между группами 1 и 3 (p<0,0005); ** — статистически значимые различия между подгруппами ЛНК и УКН (p<0,0005).

Проведен сравнительный анализ показателей скорости письма в сопоставимых по возрасту группах: из группы 1 выделены ЗИ (n=40) 51—75 лет (средний возраст 59,0±8,0 года), возраст которых не имел статистически значимых различий от показателей среднего возраста (64,3±7,0 года) пациентов группы 3 (n=87). Выявлено, что в подгруппе ЗИ, сопоставимой по возрасту с группой 3, скорость письма статистически значимо (p=0,00023) выше, чем в группе 3 — 27,2±3,4 с против 34,4±5,5 с соответственно. Таким образом, можно заключить, что скорость письма значимо ниже при нарушении когнитивных функций.

Интересным представлялся анализ показателей у пациентов разных полов группы 3 в сравнении с подгруппой группы 1 того же возраста (табл. 3). Показатели скорости письма в этих подгруппах имели статистически значимые различия.

Таблица 3. Показатели скорописи у мужчин и женщин групп 1 и 3 в возрасте от 51 года до 75 лет

Примечание. * — достоверность различий между группами 1 и 3 в целом (p<0,0005); ** — достоверность различий между мужчинами групп 1 и 3 (p<0,0005); *** — достоверность различий между женщинами групп 1 и 3 (p<0,0005).

Внутри группы 3 в анализируемых подгруппах (мужчины, женщины) не получено статистически значимых различий по показателям скорости письма. Можно предположить, что у пациентов с КН снижение скорости письма зависит из степени выраженности когнитивного расстройства, но не от пола.

Группа 4 была выбрана, потому что при ПС нарушения письма наиболее ярко выражены, поскольку именно они являются основным и иногда единственным признаком ПС. Нарушения письма при ПС имеют преимущественно центральный механизм формирования моторного дефицита. ПС характеризуется своеобразным избирательным расстройством моторики руки, из-за которого письмо сильно затрудняется или становится невозможным, при этом выполнение других тонких движений кистью и пальцами, как правило, не изменено, но также бывает затруднено. Фокальная дистония кисти представляет неврологическое заболевание, возникающее в результате сложных нарушений в процессах торможения, возбуждения и интеграции, вовлекающих базальные ганглии, сенсорный таламус, соматосенсорную или сенсомоторную кору. Трансформация почерка при ПС косвенным образом свидетельствует о разбалансировке таламопаллидарного уровня (уровень синергий и штампов), ответственного за стереотипные, часто повторяющиеся синергии.

Скорость письма в группе 4 составила 47,1±15,3 с. Внутри группы 4 были выделены две разные подгруппы: по клиническим проявлениям — спастическая форма ПС (СпПС) (n=44), дрожательная форма ПС (n=47) (ДрПС) (табл. 4), и по полу — мужчины (n=64), женщины (n=27) (см. табл. 4). Выявлено, что скорость письма у пациентов с ДрПС статистически значимо снижена в сравнении с пациентами с СпПС. Следует отметить, что у всех обследованных мужчин с ПС наблюдался исключительно ДрПС, тогда как у женщин наблюдались и СпПС, и ДрПС. Скорость письма у мужчин с ПС статистически значимо была ниже, чем у женщин с ПС. Из анамнеза известно, что скорость письма у мужчин да начала заболевания была низкой, в то время как у женщин — высокой. Пациенты с ПС вне зависимости от степени выраженности нарушения акта письма могут рисовать, вязать, заниматься бисероплетением, аппликацией и выполнять другие целенаправленные действия без затруднений [9, 15, 16].

Таблица 4. Сравнение пациентов группы 4 в зависимости от формы ПС с группой 1

Примечание. * — статистически значимые различия внутри группы 4 между подгруппами СпПС и ДрПС, p<0,0005.

Проведен сравнительный анализ показателей скорости письма у больных с ПС в зависимости от пола. Получены статистически значимые различия (p<0,0005) между пациентами с ПС мужского пола (n=27; средний возраст 42,8±16,3 года) и женского (n=64; средний возраст 38,7±10,7 года) — 52,5±13,2 с против 41,7±17,3 с соответственно. Также статистически значимые различия (p<0,0005) были получены и по возрасту пациентов мужского и женского полов.

Таким образом, скорость письма при ПС наиболее снижена при ДрПС, и больше — у мужчин. Писчая дисфункция заключается в нарушении моторного планирования, и в бóльшей степени при ПС страдает механизм внутреннего программирования.

Обсуждение

Изучение скорости письма представляет исследовательский и клинический интерес в разных странах как при выявлении начальных изменений у ЗИ, так и при оценке пациентов с разными нозологическими формами.

В частности, в одном из исследований в Бельгии проводилась оценка затруднений при письме — «систематический скрининг нарушений почерка» (Systematic Screening of Handwriting Difficulties; SOS-test) у пациентов с болезнью Паркинсона (БП). В исследование вошли 87 (61 мужчина, 26 женщин) пациентов в возрасте 58—71 год и 26 ЗИ (8 мужчин, 18 женщин) в возрасте 54—71 год, пишущих на английском и немецком языках [17]. Участникам предлагали скопировать как можно больше предложений (слов) из отрывка текста за 5 мин, при этом писать необходимо было как можно быстро и аккуратно, почерк должен был соответствовать такому, как в повседневной жизни. Далее проводили корреляционный анализ между рядом показателей, оценивающих функцию мелкой моторики кисти (скорость письма за 5 мин, размер букв (в мм), качество почерка), и результатами проведения SOS-test. Установлено, что пациенты с БП имели достоверно меньший размер букв (p=0,043), сниженную скорость письма (p<0,001) и худшие показатели качества почерка (p=0,031) в сравнении с группой контроля. Выявлено, что показатели SOS-test имеют достоверную корреляцию с функцией мелкой моторики кисти (производительностью), длительностью заболевания и степенью тяжести БП. Данный способ используется для выявления и мониторинга трудностей при письме у больных БП. Однако предложенный SOS-test (беглость письма, изменения почерка, регулярность высоты букв, расстояние между буквами, отклонение от основной линии) предназначен для применения в клиническом анализе почерка исключительно пациентов с БП, т.е. имеет ограниченность его использования только для оценки характеристик качества письма у определенной категории обследуемых в узком возрастном диапазоне — у лиц старшего возраста (54—71 год) и не может быть использован для диагностики нарушений функции мелкой моторики кисти при раннем выявлении когнитивных нарушений у иных больных.

На Тайване проведено исследование по установлению взаимосвязи между функцией мелкой моторики кисти и когнитивной дисфункцией у пациентов с БП со средней и тяжелой степенью выраженности, стадия 3—5 по Хен и Яру. Была включена информация о пациентах с БП (n=2828; средний возраст 77,1±7,3 года) и деменцией при БП (n=612; средний возраст 73,1±7,9 года) из Тайваньского банка данных (июль 2012 — октябрь 2018 гг.) лиц с ограниченными возможностями [18]. Когнитивные функции оценивали по шкале WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0), социальную активность и моторику (удержание ручки, застегивание пуговиц, завязывание узелков) — по шкале FUNDES-Adult (Functioning Disability Evaluation Scale Adult Version). Выявлено, что нарушение функции моторики кисти напрямую связано с когнитивными расстройствами при БП. Авторы заключили, что использование оценки простых моторных навыков мелкой моторики кисти может быть применимо в скрининговых тестах для раннего выявления когнитивной дисфункции у пациентов с БП средней и тяжелой степени.

В Израиле на основании самоотчета об изменении/особенностях почерка пациентов (n=78) с БП (стадия 1—2 по Хен и Яру) рассматривается возможность развития КН у конкретного больного, т.е. качество письма выступает в роли индикатора при подозрении на формирование КН при БП [19].

В другом исследовании по оценке двигательной функции кисти, проведенном в Турции, анализировали скорость письма, разборчивость почерка у 76 добровольцев (39 мужчин и 37 женщин) в возрасте 23,38±1,94 года (20—29 лет) [20]. Испытуемые, имевшие последствия острой травмы руки/кисти или боль в области запястья, исключались из исследования. Пациентов просили написать текст из 24 букв и затем оценивали разборчивость слов/букв и скорость письма (Jebsen-Taylor Hand Function Test). Разборчивость слов оценивали по формуле, включающей отношение количества читаемых слов к общему количеству написанных слов. Основной акцент в оценке качества письма сосредоточен на зрительной памяти испытуемых: лица с дефицитом зрительной памяти/восприятия испытывали трудности с запоминанием пунктуации, также при повторном написании слова отмечалось плохое курсивное письмо (слитность при написании больших и маленьких букв). Недостатком предложенного метода является небольшой размер выборки (касательно оценки дефицита зрительной памяти) и узкий возрастной диапазон — лица молодого возраста (20—29 лет), что не позволяет обобщить эти результаты и экстраполировать к применению в клинической практике, поскольку данным методом оцениваются исключительно дефицит зрительной памяти и грамотность, а не состоятельность моторной ловкости пальцев/кисти у больных при раннем выявлении когнитивных нарушений, возникающих в более старшем возрасте.

Еще одно исследование представляет большой интерес. Оценка моторики кисти проводилась в Австралии с участием условно ЗИ (n=120) пожилых лиц, разделенных на группы по возрасту (60—69, 70—79, 80—89 и 90—99 лет) и полу [21]. Испытуемые выполняли задачу на скорость письма: в одном из заданий (Handwriting Speed Test) подсчитывали количество букв, написанных за 1 мин, во втором — оценивали скорость написания текста из 24 букв (Jebsen-Taylor Hand Function Test). При выполнении письменных заданий испытуемые писали текст ручкой, с последующей оценкой параметров, затем карандашом. Испытуемые либо списывали (копировали) текст, либо придумывали его сами. В итоге отмечено, что скопированный текст испытуемые писали быстрее, чем самостоятельно придуманный, скорость письма ручкой была выше, чем карандашом. Статистически значимых различий по скорописи между мужчинами и женщинами внутри каждой возрастной группы не выявлено. При сравнении полярных возрастных групп (60—69 и 90—99 лет) отмечено достоверное снижение скорости в 2 раза, одинаково у мужчин и женщин. На основании этих данных сделано заключение, что с увеличением возраста наблюдается заметное снижение скорописи.

Полученные данные о снижении скорости письма в настоящем исследовании у пациентов с КН подтверждают факт изменения скорописи с возрастом одинаково у мужчин и женщин пропорционально увеличению возраста. Используя данный способ оценки скорописи, невозможно оценить изменение скорописи на разных возрастных этапах, поскольку выбран недостаточно широкий возрастной промежуток (60—99 лет) для оценки данного параметра. Кроме того, данным методом оценивали условно ЗИ. Для оценки скорости письма у лиц с ранними КН необходимо расширить возрастной диапазон и включить возраст с 50 лет, поскольку начальные проявления когнитивной дисфункции могут иметь место в более раннем возрасте. Также необходимо уменьшить «шаг» оценки возрастного диапазона для получения детальной динамики изменений функции мелкой моторики кисти: в данном исследовании выбран «шаг» в 10 лет, его необходимо уменьшить до 5 лет.

Снижение скорости письма у лиц пожилого возраста с КН в последнее время рассматривается как форма нарушенной адаптивной пластичности клеток в процессе инволюции — «забывание моторной энграммы» [22]. В данном случае предполагается, что забывчивость «изменяет доступ» к клеткам энграммы, включая перестройку энграммы из «доступного состояния» (реактивация естественными сигналами извне) в «недоступное состояние» (без ответа на стимул), что в последующем может рассматриваться в качестве одного из предикторов развития КН.

При анализе показателей скорописи при ПС отмечено, что в патологический процесс вовлекаются почти все уровни организации моторики, начиная от коры мозга, подкорковых структур, стволовых и спинальных образований. В норме перед выполнением движения в ЦНС формируется его модель в виде программы — определенной последовательности периодов корковой организации и управления движений: 1) преднастройка (за 1—2 с до начала движения), 2) подготовительный (пусковой) период, т.е. латентный период времени двигательного акта, 3) реализация моторной задачи, 4) организация окончательного движения, 5) обратная афферентация. На основании исследования больных с ПС с использованием трехмерного видеоанализа движений был сделан вывод, что при ПС имеется несостоятельность 1-го и 2-го периодов, т.е. нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия [13]. При ДрПС в генерации тремора принимают активное участие базальные ганглии и их связи с префронтальной, премоторной и моторной корой, обеспечивающие формирование и реализацию автоматизированных двигательных программ [16]. По своей синдромальной характеристике тремор при ДрПС в момент письма имеет тот же частотный диапазон (5—10 Гц) колебательных движений, что паркинсонический и эссенциальный тремор [16]. Тот факт, что пациенты с ПС, имея выраженные нарушения письма, могут без каких-либо затруднений рисовать, вязать и выполнять ряд других целенаправленных действий, свидетельствует в пользу «разрешения» именно программы реализации акта письма.

В одном из исследований (n=150; средний возраст 56 лет) показана связь между состоянием моторики кисти и когнитивных функций в зависимости от показателей артериальной гипертензией (АГ) [23]. Тест с девятью колышками и компьютерное тестирование оценки скорости реакции и точности моторики кисти позволили выявить синдром психомоторного замедления при АГ на ранних стадиях формирования ХИГМ. Утрата/угасание функции мелкой моторики кисти наблюдается при многих неврологических заболеваниях, и дистанционный мониторинг состояния моторной ловкости может помочь в ранней диагностике. Пилотное исследование, проведенное в США [24], оценивало несостоятельность моторики кисти при разных заболеваниях ЦНС: БП (n=57), инсульт (n=9), рассеянный склероз (n=6), травма спинного мозга (n=1) и боковой амиотрофический склероз (n=1). Использовались внешнее устройство (акселерометр, надеваемый на запястье), смартфон/планшет и телереабилитация, оцениваемые параметры включали теппинг-тест (скорость постукивания пальцами), тремор рук (ответ на лекарственную терапию и реабилитацию), моторную ловкость пальцев при манипулировании мелкими предметами, почерк. Дистанционная оценка моторной ловкости позволяет вовремя принять решение о возможном ухудшении функционального состояния больного.

Заключение

Таким образом, по результатам исследования были сделаны выводы: ЗИ женщины в отличие от ЗИ мужчин сохраняют постоянную скорость письма (сохранность функции мелкой моторики кисти) в разные возрастные периоды. Без вовлечения центральных механизмов реализации акта письма изменения скорости письма не наблюдаются, как, например, при изолированном нарушении периферического звена нервной системы (нейропатия срединного/локтевого нервов). Скорость письма (сохранность функции мелкой моторики кисти) у пациентов с КН замедляется в зависимости от степени выраженности когнитивного снижения (ЛКН, УКН), но вне зависимости от пола. Наиболее выраженное снижение скорости письма наблюдается при ПС, в большей степени при дрожательной форме и чаще у мужчин; при ПС имеются нарушения в центральных механизмах реализации моторной энграммы, при формировании дистонии происходит постепенное разрушение программы письма.

Предложенная методика оценки скорости письма может отчасти помочь в дифференциации неврологических нарушений, стать предиктором в оценке развития КН у лиц пожилого возраста [17, 18]. Тест на оценку скорости письма может быть предложен в рутинной клинической практике как незатратный, простой в применении и быстрый в исполнении способ оценки функционального состояния моторной ловкости.

Диапазон исследования скорости велик. В последние годы проводятся исследования в области суицидологии [25], при выявлении предикторов восстановления при постинсультных гемипарезах [26], при оценке развития моторики и познавательных функций ребенка [27, 28], адаптации пожилых людей [29] или начальных проявлений деменции [30].

Полученные результаты требуют дальнейших исследований с целью изучения дезинтеграции моторной программы при неврологических заболеваниях и в процессе инволюции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.