Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Захаров Д.В.

ГОБУЗ «Центральная городская клиническая больница»;
Институт медицинского образования, ФГБОУ ВО «Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого»

Буряк Ю.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

Михайлов В.А.

Поздние (тардивные) нейролептик-индуцированные дискинезии

Авторы:

Захаров Д.В., Буряк Ю.В., Михайлов В.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 11680

Загрузок: 249


Как цитировать:

Захаров Д.В., Буряк Ю.В., Михайлов В.А. Поздние (тардивные) нейролептик-индуцированные дискинезии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2022;122(1):31‑35.
Zakharov DV, Buriak IuV, Mikhailov VA. Tardive neuroleptic-induced dyskinesias. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2022;122(1):31‑35. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202212201131

Лекарственно-индуцированные экстрапирамидные расстройства — это комплекс двигательных нарушений, связанных с применением препаратов, преимущественно влияющих на дофаминергическую активность головного мозга [1]. Все экстрапирамидные синдромы (ЭПС), вызываемые психотропными препаратами, подразделяются по времени возникновения на ранние и поздние (тардивные). Ранние ЭПС появляются в течение первых дней или недель после начала приема препарата или увеличения его дозы, хорошо поддаются коррекции холинолитиками и/или проходят вскоре после отмены нейролептика [2]. Поздние ЭПС в соответствии с классификацией DSM-V возникают вследствие приема препарата >3 мес (или 1 мес у пациентов старше 60 лет), могут дебютировать после его отмены, часто имеют стойкий или необратимый характер и чаще всего не исчезают даже после отмены лекарственного агента, их вызвавшего [3].

Благодаря механизму блокирования дофаминовых рецепторов, антипсихотические препараты являются незаменимыми средствами для контроля психотических симптомов [3—6]. Вместе с тем дофамин является ключевым нейромедиатором во многих нейрохимических процессах, в том числе в осуществлении двигательной активности [4, 7]. Блокада дофаминергической трансмиссии в экстрапирамидной системе приводит к дизрегуляции и гиперчувствительности постсинаптических дофаминовых рецепторов, что в свою очередь ведет к усилению дофаминергической передачи и возникновению позных нарушений и аномальных движений, связанных с тардивной дискинезией (ТД) [6, 8]. До недавнего времени ограниченное понимание нейробиологии ТД и неудачные попытки их лечения приводили к относительному игнорированию данной проблемы. Однако ТД остается актуальной клинической проблемой по ряду причин, в том числе из-за распространенности, достигающей 20—30% среди всех пациентов, получающих нейролептики, а в случаях пожилых пациентов — и более высоких цифр [9].

Нейролептики способны потенцировать развитие различных ЭПС (паркинсонизм, хорея, акатизия и пр.), а наиболее инвалидизирующими и труднокупируемыми на сегодняшний день считаются дистонии и дискинезии. Под дистонией понимается преимущественно изменение мышечного тонуса по экстрапирамидному типу и связанное с ним изменение движений, а непроизвольные гиперкинезы составляют клиническое ядро дискинезии. Оба термина неразрывно связаны и представляют собой лишь разные фенотипы поражения экстрапирамидной системы. Таким образом, нейролептик-индуцированная ТД — это ятрогенное гиперкинетическое двигательное расстройство, возникающее в результате длительного воздействия антагонистов дофаминовых рецепторов — нейролептиков [10].

Для ТД в целом характерна стереотипность полиморфных движений. Вместе с тем возможны колебания выраженности двигательных симптомов с усилением их в эмоционально значимых ситуациях, при возрастании тревоги и ослабление после сна и отдыха [3]. Больные с ТД испытывают трудности в виде нарушений речи, жевания, глотания при оромандибулярной дискинезии, общения и выполнения профессиональных обязанностей при цервикальной форме и синдроме Пизанской башни, а также затруднения при продолжительном стоянии и ходьбе на длительные дистанции при дискинезиях ног [1]. Современные исследования, включающие обследование амбулаторных пациентов с ТД, показали, что только 20% респондентов не придают им значения, а 50—60% опрошенных сообщают об эмоциональном дискомфорте и беспокойстве, обусловленных этими непроизвольными движениями [11]. Кроме того, больные с насильственными движениями, видимыми окружающими, подвержены стигматизации обществом и подвергаются выраженной социальной дискриминации и жестким социально-трудовым ограничениям, противоречащим их истинным возможностям [12]. Нередко пытаясь скрыть или подавить двигательный феномен, пациент испытывает возрастающее эмоциональное напряжение, что в свою очередь еще больше увеличивает частоту и амплитуду дискинезии. В конечном счете все сказанное приводит к формированию ограничительного поведения, социальной изоляции и маргинализации хронического больного [12].

Коррекция поздних нейролептических осложнений является одной из приоритетных задач в современной психоневрологии и вместе с тем одной из самых нерешенных в настоящее время. Первоначальной стратегией коррекции ТД является оценка целесообразности продолжения приема нейролептика, коррекция дозировки, отмена или замена данного фармакологического препарата. Так как в большинстве случаев ТД не прогрессирует даже при продолжении нейролептической терапии, в случаях тяжелого психического заболевания с хорошим ответом на проводимую терапию и высоким риском опасного рецидива у пациентов с легкими фокальными гиперкинезами и минимальными субъективными переживаниями продолжение проводимого лечения может быть оправдано. С другой стороны, у пациентов без психотических расстройств при депрессии или иных заболеваниях, когда прием нейролептиков не очень целесообразен, возможно его прекращение [13, 14]. В настоящее время потенциальная обратимость лекарственно-индуцированной ТД вызывает споры. Несмотря на обнадеживающие результаты ранних работ [15—18], сообщающих, что у стабильных в течение 10 лет пациентов с ТД возможно спонтанное улучшение или даже прекращение (у 15—20% больных), современные исследования позволяют прогнозировать самостоятельное разрешение клинической ТД после отмены нейролептической терапии только у 2% больных и через несколько лет [18].

Эффективность снижения дозы нейролептика не имеет убедительных доказательств в отношении уменьшения дискинезий, а при сохраняющемся риске рецидива психотических симптомов исключает данную стратегию как адекватный вариант лечения ТД [20]. В случаях необходимости продолжения поддерживающей терапии возможна смена антипсихотического препарата [19, 21—23]. Учитывая, что описываемый положительный эффект от смены атипичного нейролептика на типичный был нередко временным, целесообразность данного фармакологического маневра остается сомнительной [13, 24—27]. Напротив, исследования, посвященные изучению перевода больного на препараты второго поколения, показывают более стабильный положительный эффект, однако эффективность этой смены составляет порядка 3—4 баллов по шкале AIMS [13, 26], что, вероятно, значимо в отдельных случаях, однако из-за продолжающейся дофаминергической блокады ограничивает перспективы возможной ремиссии.

В качестве возможного шага модуляции дофаминергической трансмиссии было высказано предположение о применении агонистов дофаминовых рецепторов. Их теоретическая эффективность основана на стабилизации дофаминовых D2-рецепторов. Однако в клинической практике не удалось реализовать долгосрочный модулирующий эффект из-за более быстро развивающихся психотических нарушений и связанного с этим усиления гиперкинезов. Проведенные в этом направлении исследования продемонстрировали преимущественно отрицательные результаты [25, 28—30]. Имеются данные о возможной эффективности арипипразола вследствие частичного агонистического эффекта в отношении дофаминовых рецепторов, однако его возможный модулирующий эффект в виде предотвращения или уменьшения ТД требует дальнейшего изучения [31].

В случае терапии антихолинергическими (АХЕ) препаратами необходимо также оценить целесообразность их дальнейшего приема или постепенного снижения дозы. Согласно современным представлениям, АХЕ препараты с большой долей вероятности ухудшают ТД в целом. Сам патогенез ТД отражает относительный дефицит ацетилхолина (Ацх), а отмена центральных холинолитиков, по данным литературы, приводит к улучшению оценок выраженности тардивных гиперкинезов в 60% случаев [21, 23, 32—34]. Вместе с тем необходимо соблюдать осторожность в принятии решений о снижении дозы или отмене АХЕ препаратов в случае острых лекарственно-индуцированных расстройств движений (например, паркинсонизма). Разумной альтернативой приему АХЕ препаратов в качестве корректора ранних экстрапирамидных расстройств могут служить амантадины (преимущественно амантадина сульфат), также показывшие некоторую эффективность в коррекции поздних (тардивных) расстройств движений [34—37].

Продолжая идею восполнения уровня Ацх, ряд авторов предлагали использовать предшественники Ацх и ингибиторы холинэстеразы. Однако значимых результатов получено не было [25, 38, 39]. В качестве антидискинетических средств нередко рекомендуются агонисты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), в том числе бензодиазепиновые транквилизаторы [40]. В одном метаанализе не было выявлено значимых различий между бензодиазепинами и плацебо при лечении больных с ТД [23]. Клоназепам показал первоначальное улучшение клинической картины, которое впоследствии было утрачено, что, по-видимому, свидетельствует о развитии толерантности. Лечение небензодиазепиновыми агонистами ГАМК-рецепторов (баклофен, вальпроат натрия) также не показало значительного купирования ТД по сравнению с плацебо, а в проведенном метаанализе отмечены побочные эффекты в виде ухудшения психического статуса и седативного эффекта [41].

По аналогии с первичными дискинезиями в качестве альтернативного метода лечения применяется ботулинический токсин типа А (БТА). При инъекции данного периферического миорелаксанта пациентам с ТД удается устранить статичные симптомы дистонии, тогда как такие сложные гиперкинезы, как хореоатеоидные движения языка, гиперкинезы губ, гримасничанье и др., составляющие ядро клинической картины ТД, поддаются коррекции в меньшей степени [42].

В качестве корректора гиперкинетических расстройств в ряде стран успешно применяется тетрабеназин (ТБЗ), представленный еще в 1957 г. первоначально как антипсихотическое средство [43], а в настоящее время одобренный для лечения умеренной и тяжелой ТД [44]. В России ТБЗ (торговое наименование Нормокинезтин), зарегистрирован только для лечения гиперкинетических нарушений при болезни Гентингтона. Механизм действия основан на селективном ингибировании везикулярных белков-переносчиков моноаминов 2-го типа (VMAT-2), расположенных в пресинаптической части терминалей нейронов головного мозга, играющих важную роль в хранении и высвобождении дофамина и других моноаминов [45]. В результате действия препарата происходит истощение запасов дофамина с последующим снижением его выброса в синаптическую щель [46]. Данный механизм действует антагонистично в отношении усиленной дофаминергической активности и проявляется в уменьшении гиперкинезов, связанных с ТД [47]. ТБЗ заменил резерпин, первоначально применяемый с той же целью, однако за счет необратимого и неселективного действия на VMAT-2 и периферические VMAT-1 обладает рядом побочных эффектов в виде выраженных колебаний артериального давления, нарушения перистальтики желудка, импотенции, заложенности носа и экстрапирамидных нарушений [48]. Кроме того, резерпин показал лишь умеренное улучшение клинической картины ТД [25]. Нормокинезтин представлен в таблетированной форме в дозировке 25 мг. Рекомендуемая начальная доза составляет 12,5 мг/сут с последующим повышением дозы каждые 3—4 дня на 12,5 мг до получения желаемого клинического эффекта или развития класс-специфичных нежелательных явлений, максимальная доза — 200 мг/сут в 1—3 приема.

Нам удалось обнаружить в доступной литературе 8 исследований, в том числе двойное слепое перекрестное [47, 49, 50], посвященных лечению ТД с применением ТБЗ. Применяемые дозы ТБЗ в исследованиях варьировали от 6,25 до 300 мг/сут. В качестве эффективной чаще указывается доза 100—175 мг/сут в три приема. Умеренное улучшение было зарегистрировано, по крайней мере, у 41—93% пациентов, при этом среднее улучшение по общему баллу AIMS составило 54% [47]. Долгосрочные обсервационные исследования длительностью до 35 мес [51] подтверждают устойчивую эффективность ТБЗ. В качестве класс-специфичных нежелательных явлений указываются ночная бессонница и дневная сонливость, а также депрессия, в некоторых случаях сообщалось о развитии явлений паркинсонизма [51]. Нежелательные явления зависят от принимаемой дозы и обратимы при ее снижении [52]. Согласно рекомендациям, все возможные нежелательные явления требуют предварительного обсуждения с пациентом и/или ухаживающими лицами с целью их своевременной коррекции [47].

Помимо изучения эффективности ТБЗ при ТД в ходе ретроспективных исследований, имеются сообщения о последствиях прекращения лечения [52, 53]. Так, оба исследования показали, что с прекращением приема ТБЗ по каким-либо причинам у части пациентов тяжесть двигательного расстройства восстанавливается. Сделан однозначный вывод, что ТБЗ эффективен при ТД, вместе с тем сообщается о необходимости проведения дополнительных исследований [25, 47, 54].

Заключение

Нейролептик-индуцированная ТД, несмотря на растущую актуальность и увеличивающуюся частоту, связанную прежде всего, с увеличением назначений антипсихотиков, по-прежнему остается малоизученной проблемой. ТД, вероятно, еще долгое время будет оставаться одним из важнейших аспектов в клинической практике психиатров и неврологов, оказывая существенное негативное влияние как на выбор препарата, так и на благополучие пациента.

Движение является результатом сложного взаимодействия большого количества нейротрансмиттеров и множества рецепторов, организованных в единую систему, абсолютного понимания которой еще не достигнуто. В то время как блокада дофаминовых D2-рецепторов является триггером, а дофаминергическая гиперактивность — неизбежным следствием лечения антипсихотиками, ТД с ее потенциальной необратимостью, по-видимому, связана с мультимодальным вовлечением в патологический процесс разных нейромедиаторов. Целью будущих исследований должно быть устранение ТД как феномена, как закономерного следствия нейролептической терапии, а также разработка методов и стратегий, направленных на обратное развитие ТД. Вместе с тем мишенью сегодняшних исследований может стать дальнейшее изучение ингибиторов VMAT-2 и получение одобрения использования ТБЗ для коррекции поздних дискинезий в нашей стране как средства с наиболее перспективным механизмом действия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.