Медведева Л.А.

Клиника изучения и лечения боли ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Олег Иванович Загорулько

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Еременко А.А.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Ойстрах А.С.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Ольга Викторовна Дракина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Эдуард Рафаэлович Чарчян

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

Аксельрод Б.А.

ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Оценка ближайших и 10-летних неврологических исходов у пациентов после реконструктивных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты

Авторы:

Медведева Л.А., Загорулько О.И., Еременко А.А., Ойстрах А.С., Дракина О.В., Чарчян Э.Р., Аксельрод Б.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 2079 раз


Как цитировать:

Медведева Л.А., Загорулько О.И., Еременко А.А., Ойстрах А.С., Дракина О.В., Чарчян Э.Р., Аксельрод Б.А. Оценка ближайших и 10-летних неврологических исходов у пациентов после реконструктивных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2021;121(3):24‑30.
Medvedeva LA, Zagorulko OI, Eremenko AA, Oystrakh AS, Drakina OV, Charchyan ER, Akselrod BA. Evaluation of immediate complications and 10-years neurological outcomes in patients after reconstructive interventions on the ascending aorta and the aortic arch. S.S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry. 2021;121(3):24‑30. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/jnevro202112103124

Неуклонное увеличение количества кардиохирургических вмешательств в России характеризует общемировую тенденцию и отражает статистику операций на восходящем отделе и дуге аорты, представляющих собой наиболее сложные сосудистые реконструктивные техники [1]. Рост хирургической активности объясняется как увеличением числа пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и развитием кардиохирургии и медицины в целом. Оба фактора свидетельствуют о необходимости создания единых протоколов органопротекции для пациентов во время сложных кардиохирургических вмешательств, которые часто проводятся в условиях искусственного кровообращения (ИК) и циркуляторного ареста (интраоперационная плановая полная остановка кровообращения, которая может осуществляться при охлаждении пациента) [2, 3]. Совершенно очевидно, что данная проблема междисциплинарная и находится на стыке специальностей анестезиологии, реаниматологии, хирургии и неврологии, при этом состояние пациента в раннем послеоперационном периоде является зоной ответственности врача-анестезиолога.

По данным P. Urbanski и соавт. [4], госпитальная летальность после кардиохирургических вмешательств на дуге аорты составляет 11,4%, варьируя от 1,7 до 19,0%. При этом авторы отмечают, что частота осложнений в виде дыхательной недостаточности достигает 21,3%, почечной недостаточности — 8,8%, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — 5,7%, возникновения параплегии — 1,1%. Наименьшее количество осложнений после аортальной хирургии имеют клиники с большим опытом хирургического лечения данной категории пациентов [5–7].

Своевременное выявление неврологических нарушений: ОНМК, делирия, когнитивной дисфункции и психоэмоциональных расстройств в раннем послеоперационном периоде, когда еще присутствуют элементы послеоперационной седации и релаксации, — стратегически значимая и актуальная задача ближайшего послеоперационного периода. Этот факт определяет необходимость динамического наблюдения не только витальных показателей кардиохирургических пациентов в реанимационном отделении (объема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений, артериального давления, фракции выброса левого желудочка, дыхательной и выделительной функций организма), но и неврологического статуса.

Цель работы — оценить частоту послеоперационных неврологических осложнений у пациентов, оперированных в плановом порядке на восходящем отделе и дуге аорты, в раннем послеоперационном периоде, а также отдаленные исходы вмешательства.

Материал и методы

Проспективное исследование включало 100 пациентов, которые были прооперированы на восходящем отделе или дуге аорты в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2009 по 2011 г. Период наблюдения составил 10 лет и более для 64% респондентов. Критериями исключения являлись острое расслоение восходящего или грудного отдела аорты, стенозирование одной или обеих внутренних сонных артерий >70% по критериям NASCET, наличие в анамнезе инсульта, нейрохирургических вмешательств, психических заболеваний, прием психотропных препаратов, нарушения зрения или слуха.

Пациентам 1-й группы (n=50) выполняли реконструктивные вмешательства на дуге аорты (изолированные или в сочетании с операциями на клапанном аппарате сердца и реваскуляризацией миокарда) в условиях ИК, гипотермии (при целевой температуре 26 °C) и остановки кровообращения в условиях антеградной перфузии головного мозга (АПГМ). Проводились следующие варианты хирургического лечения: протезирование восходящего отдела аорты; протезирование восходящей аорты с пластикой аортального клапана; протезирование по типу «hemiarch repair» (супракоронарное протезирование восходящего отдела и проксимальной части дуги аорты с косым дистальным анастомозом); протезирование дуги аорты; операция Borst (протезирование восходящего отдела и дуги аорты с оставлением свободного флотирующего конца протеза в нисходящей аорте).

Пациентов 2-й группы (n=50) оперировали на восходящем отделе аорты с применением ИК в условиях умеренной гипотермии (целевая температура 32 °C) с использованием следующих хирургических техник: протезирования восходящего отдела аорты; операция Bentall—DeBono (протезирование аорты с помощью композитного трансплантата с заменой аортального клапана, корня аорты и восходящей аорты с реимплантацией коронарных артерий в трансплантат); операции David (клапаносохраняющее протезирование корня аорты); раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты. Пациенты, вошедшие в исследование, были однородны по антропометрическим параметрам, возрасту и сопутствующим заболеваниям, что представлено в табл. 1. Все больные имели сниженные показатели физического статуса согласно классификации ASA (III—IV) и относились к группе высокого анестезиологического риска (IV) по классификации МНОА.

Таблица 1. Характеристики пациентов по гендерно-возрастному составу и сопутствующей патологии

Анализируемый показатель

1-я группа (n=50)

2-я группа (n=50)

Возраст, годы

50±10,1 (27—70)

58±10,4 (39—73)

Мужчины/женщины

41/9

37/13

Синдромы дисплазии соединительной ткани, n (%)

14 (28)

8 (16)

Артериальная гипертензия, n (%)

43 (86)

38 (76)

Сахарный диабет, n (%)

7 (14)

3 (6)

Ишемическая болезнь сердца, n (%)

10 (20)

11 (22)

Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%)

8 (16)

6 (12)

Хроническая болезнь почек, n (%)

6 (12)

3 (9)

Распределение респондентов по типу операционного вмешательства, продолжительности ИК и АПГМ, а также характеристики температурных режимов представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Типы хирургических вмешательств в исследуемых группах

1-я группа (n=50)

n, (%)

2-я группа (n=50)

n, (%)

Протезирование «hemiarch repair»

12 (24)

Протезирование восходящего отдела аорты

10 (20)

Протезирование дуги аорты

6 (12)

Операция Bentall—DeBono

26 (52)

Операция Borst

32 (64)

Операция David

10 (20)

Раздельное протезирование аортального клапана и восходящей аорты

4 (8)

В сочетании с

В сочетании с

протезированием восходящего отдела аорты

8 (16)

реваскуляризацией миокарда

11 (22)

протезированием восходящей аорты и пластикой аортального клапана

5 (10)

операцией Bentall—DeBono

7 (14)

раздельным протезированием аортального клапана и восходящей аорты

5 (10)

реваскуляризацией миокарда

9 (18)

Из них повторные операции

5 (10)

Таблица 3. Интраоперационные параметры ИК, остановки кровообращения, гипотермии и АПГМ

Параметр

1-я группа (n=50)

2-я группа (n=50)

Продолжительность общей анестезии, мин

210±53

145±65

Длительность ИК, мин

162±41*

101±35

Температурный режим ИК, центральная температура, °C

26,3±1,4

32,5±2,3*

АПГМ+остановка кровообращения, мин

41±15,3

Примечание. * — p<0,05 при сравнении между группами.

Пациентам обеих групп в процессе предоперационного ультразвукового обследования оценивали максимальную систолическую скорость кровотока (Vs, см/с) и индекс периферического сопротивления (PI).

Всем больным проводили сбалансированную многокомпонентную анестезию на основе пропофола, мидазолама, кетамина, фентанила и севофлюрана. Поддержание миоплегии осуществляли дробным введением пипекурониума бромида. С целью защиты миокарда использовали кардиоплегические растворы Консол или Кустодиол. В 1-й группе у большинства пациентов была выбрана хирургическая тактика «distal-first», при которой сначала формировали дистальный анастомоз во время циркуляторного ареста, затем возобновляли ИК и начинали согревание пациента во время реконструкции корня аорты. В ряде случаев с целью упрощения и ускорения этапа реконструкции дистального отдела дуги аорты осуществляли проксимализацию дистального анастомоза.

Пациентам, перенесшим протезирование дуги аорты или операцию Borst, выполняли имплантацию брахиоцефальных ветвей на единой площадке в 10 (20%) случаях или протезирование ветвей дуги в 18 (36%).

Пациентам обеих групп во время хирургического вмешательства проводили мультимодальный мониторинг: транскраниальную допплерографию (ТКДГ) с использованием аппарата АНГИОДИН-2К («БИОСС» Россия) и двухканальный билатеральный анализ кровотока в средней мозговой артерии с функцией микроэмболодетекции. Дополнительно у пациентов 1-й группы во время проведения ИК и АПГМ измеряли максимальную линейную скорость кровотока (Vm, см/с), которую поддерживали на уровне не менее 20 см/с. Также анализировали симметричность кровотока по обеим средним мозговым артериям. При этом асимметрию кровотока считали допустимой на уровне до 25%. Помимо этого, с целью оценки церебральной оксигенации (SctO2) осуществляли мониторинг региональной оксигенации при помощи лазерного тканевого пульсоксиметра (FORE-SIGHT, «CAS Medical System’s», США). Проведение АПГМ происходило с помощью баллонных катетеров, применяемых в моно- или бисферальном режиме, начиная с объемной скорости 10 мл/кг в 1 мин. С помощью ТКДГ и церебральной оксиметрии проводили коррекцию объемной скорости и оценку ее адекватности, а также необходимости перехода с моно- на бисферальную АПГМ. Основываясь на данных мультимодального мониторинга, динамически корригировали объемную скорость. Благодаря этому во время АПГМ показатели SctO2, а также Vm у всех больных были в пределах допустимых значений. При этом объемная скорость варьировала в широких пределах — от 5,6 до 16,8 мл/кг (средний показатель 13,2±3,7 мл/кг).

Особое значение в обеих группах больных уделяли этапу гипотермии. Контроль центральной температуры проводили одновременно в мочевом пузыре и носоглотке. Дополнительно всем пациентам измеряли периферическую температуру (термодатчик располагали на подушечке указательного пальца правой руки). С целью управления температурой тела у пациентов обеих групп использовали водяной матрас Hico-Aquatherm 660 («Hitrz», Германия). Помимо этого, у больных 1-й группы применяли воздушное согревающее устройство: Bair Hugger («3М», США) с матрасом, который располагался под пациентом. Согревание больных осуществляли ступенчато после основного этапа операции еще во время ИК, учитывая рост температуры в теплообменнике аппарата ИК. Этап ступенчатого согревания имел особенно важное значение у пациентов 1-й группы, у которых режим гипотермии был значительно ниже.

Фармакологическую защиту головного мозга и внутренних органов у пациентов обеих групп осуществляли с использованием дексмедетомидина, натрия тиопентала, маннитола, β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, кортикостероидов, этилметилгидроксипиридина [8]. У пациентов 1-й группы применение дополнительных методов фармакологической церебропротекции было особенно актуальным в период остановки кровообращения. Помимо этого, у данной группы больных во время ИК проводили ультрадиафильтрацию крови.

В пред- и послеоперационном периодах (на 1-е, 7-е сутки после вмешательства, а также через 5 и 10 лет амбулаторного наблюдения) пациентам проводили когнитивное и психоэмоциональное тестирование. Для этого была выбрана Краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination, MMSE) [9]. Для повышения информативности тестирования ее использовали совместно с Батареей лобной дисфункции (Frontal assessment battery, FAB), тестом рисования часов, шкалой «Информация—память—концентрация внимания», тестом на кратковременную память и Монреальской шкалой оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — MoCA) — как наиболее чувствительной к выявлению умеренных когнитивных нарушений [10]. Для анализа психоэмоциональных расстройств использовали Госпитальную шкалу тревоги и депрессии — Hospital Anxieti and Depression Scale (HADS), заполняемую пациентом, а также шкалу тревоги Кови (Covi Anxiety Scale), которая оценивалась лечащим врачом.

Учитывая наличие высокой распространенности делирия у реанимационных пациентов, который развивается в послеоперационном периоде от 20 до 80% случаев, согласно данным литературы [11—13], а также его статистическую значимость как предиктора формирования когнитивных нарушений послеоперационного периода [14], всем пациентам в нашем исследовании с 1-х суток пребывания в реанимации проводили соответствующее тестирование. Для этого использовали Ричмондскую шкалу оценки ажитации и седации (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS), а при невозможности взаимодействия с пациентом (продленная интубация, затруднения речевого контакта) использовали Метод диагностики спутанности (Confusion Assessment Method, CAM). В ряде случаев, при подозрении на развитие начальных проявлений делирия или его субсиндромальной формы, применяли Контрольный лист делирия (Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC).

При планировании исследования протокол был одобрен этическим комитетом ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». Все респонденты подписывали информированное согласие и лист информации для пациента в соответствии с протоколом.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакетов программ SPSS-20 и SPSS-13. Проводился дисперсионный анализ (ANOVA), вычисляли критерий Вилкоксона для связанных выборок, критерии Стьюдента и χ2. При изучении клинических данных в динамике использовали дисперсионный анализ повторных измерений ANOVA. В случае нормального распределения применяли критерий Колмогорова—Смирнова, в противном случае — критерий Фридмана с последующими парными сравнениями средних величин по критерию Даннета.

Результаты

Госпитальная летальность составила 4% в 1-й группе и 0% во 2-й группе. Показатель смертности через 5 лет составил 6 и 4% для пациентов 1-й и 2-й групп, а через 10 лет — 18 и 14% соответственно. Выраженных очаговых поражений головного мозга у респондентов 2-й группы не было, тогда как 1 (2%) больной из 1-й группы перенес ОНМК. Подробнее спектр послеоперационных осложнений в обеих группах представлен в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика послеоперационных осложнений

Осложнение

1-я группа (n=50)

2-я группа (n=50)

Рестернотомия по поводу кровотечения

4 (8%)

2 (4%)

Дыхательная недостаточность

15 (30%)*

6 (12%)

Нарушения функций печени

2 (4%)

0

Почечная недостаточность

3 (6%)

1 (2%)

Полиорганная недостаточность

5 (10%)*

0

Инфаркт миокарда

0

1 (2%)

ОНМК

1 (2%)

0

Делирий, в том числе субсиндромальный

7 (14%)/3 (6%)

3 (6%)/2 (4%)

Тяжелые когнитивные нарушения

4 (8%)*

0

Легкие и умеренные когнитивные нарушения

21 (42%)*

13 (26%)

Раневые осложнения

5 (10%)

1 (2%)

Диспозиция гибридного стента

1 (2%)

0

Госпитальная летальность

2 (4%)

0

Примечание. * — между группами, p<0,05.

Закономерным последствием перенесенной остановки кровообращения в 1-й группе была высокая частота дыхательной и полиорганной недостаточности. Наличие подобных осложнений свидетельствует о необходимости совершенствования периоперационных органопротективных технологий во время операций на дуге аорты. При этом интересно, что частота случаев почечной недостаточности, требующей гемодиализа, достоверно между группами не различалась, что может свидетельствовать о достаточном уровне защиты внутренних органов у пациентов 1-й группы.

По данным интраоперационной церебральной оксиметрии, у пациентов в обеих группах наблюдалось обратимое уменьшение SctO2 на следующих этапах хирургического лечения: после введения гепарина, на протяжении времени ИК и при возвращении к исходным показателям в конце операции. Выраженной межполушарной асимметрии по данным церебральной оксиметрии отмечено не было. На основании одновременного снижения SctO2 и Vs по средней мозговой артерии интраоперационно принимали решение о недостаточности объемной скорости АПГМ и необходимости ее увеличения. Оба метода в большинстве случаев реагировали содружественно (80% наблюдений). При этом церебральная оксиметрия оказалась более чувствительным методом при снижении доставки кислорода в ткани [15].

Напротив, признаки гиперперфузии определяли преимущественно при помощи ТКДГ. Церебральная оксиметрия в отношении увеличенного объема перфузии по средней мозговой артерии была менее информативна: так, содружественные изменения обнаруживались всего в 30% случаев. У 4% (n=2) пациентов 1-й группы после выявления неэффективности моногемисферальной перфузии был осуществлен переход на бигемисферальную АПГМ. Динамическое наблюдение за данными церебральной оксиметрии и ТКДГ позволило контролировать адекватность АПГМ, диагностировать случаи смещения или дислокации баллонных катетеров, а также избежать асимметрии кровотока по полушариям у пациентов 1-й группы.

Явления интраоперационной микроэмболии оценивали также с помощью ТКДГ. Явления микроэмболий были зафиксированы у 62% пациентов 1-й группы и 14% — 2-й. Однако по составу микроэмболов различий в группах не наблюдали — воздушные превалировали над материальными. Массивная материальная микроэмболия была также подтверждена документально у пациента из 1-й группы с зафиксированным ОНМК.

Делирий, в том числе его гипоактивная форма, среди респондентов 1-й и 2-й групп имел место в 14 и 6% случаев соответственно. Субсиндромальная форма наблюдалась в раннем послеоперационном периоде как в 1-й (6%), так и во 2-й (4%) группе.

По результатам нейропсихологических тестов группы исследования исходно статистически значимо не различались. Число пациентов с умеренными когнитивными расстройствами в 1-й и 2-й группах соответствовало 16 и 10%. Наиболее чувствительной шкалой являлась MoCA, позволяющая диагностировать даже незначительные изменения когнитивной сферы. Аналогичным ей по чувствительности было сочетание шкал FAB и MMSE (табл. 5).

Таблица 5. Показатели когнитивного тестирования в исследуемых группах

Тест

Группа

До операции

1-е сутки

7-е сутки

Через 5 лет

Через 10 лет

MMSE, баллы

1-я

26±1,6

24±2

25±2,2

26±2,2

25±1,6

2-я

27±2

25±1,2*

27±2

26±2,2

26±2

FAB, баллы

1-я

14,5±1,7

13,1±2,1*

13,9±1

13,6±2,1

13,1±2,3

2-я

15,1±1,4

14,4±1,5*

15±2,1

15,3±1,5

14,3±1,5

Тест рисования часов, баллы

1-я

9,2±0,8

8,6±1,2*

8,8±1,2

9,0±1,0

8,5±1,2

2-я

9,5±0,7

8,8±0,7*

9,3±0,5

9,4±0,3

8,5±0,7

«Информация—память—концентрация внимания», баллы

1-я

29,9±5,4

24,9±5,4*

27±1,9

30,1±2,1

29±4,2

2-я

32,1±3,0

27,6±5,2*

27,9±4,0

29,1±5,4

31,1±13,6

Тест на кратковременную память

1-я

5,3±1,5

4,0±1,5*

4,2±1,2

4,5±1,5

4,3±2

2-я

5,7±1,9

4,1±2,2*

4,4±1,5

4,9±1,3

4,7±0,6

MoCA

1-я

26,2±1,8

21,5±3,1*

23,7±1,6*

25,1±2,1*

24,3±1,7*

2-я

27,4±2,1

24,1±1,4*

25,2±1,9*

26,7±1,4*

25,1±1,3*

HADS-тревога

1-я

6±1,2

4±0,8*

2±0,8

1±0,7

1±0,5

2-я

7±1,1

3±1,0*

1±0,4

1±0,3

1±0,8

HADS-депрессия

1-я

4±2,5

2±1,5

3±0,6

1±0,4

2±1,2

2-я

4±1,6

2±1,4*

1±1,1

1±0,8

1±1,0

Шкала Кови

1-я

3±1,2

2±1,0*

1,2±0,2

1,1±0,4

1,4±0,3

2-я

4±1,1

2±0,9*

2±1,2

1±1,0

1±0,4

Примечание. * — p<0,05.

В 1-е сутки после операции результаты теста рисования часов у пациентов обеих групп были ниже предоперационных результатов и восстанавливались к исходному уровню к 3-му дню. Показатели тестов «Информация—память— концентрация внимания», FAB и MoCA у пациентов обеих групп в 1-е сутки были статистически значимо ниже предоперационных результатов. У респондентов 1-й группы подобные результаты имели тенденцию сохраняться сниженными спустя 1 нед после операции. Тогда как пациенты 2-й группы часто демонстрировали некоторое улучшение показателей тестирования уже к 7-му дню наблюдения. В обеих группах тест на кратковременную память продемонстрировал ее снижение в 1-е послеоперационные сутки, с последующим улучшением в более поздние сроки. Во 2-й группе статистически значимое улучшение показателей наблюдалось к 7-му дню наблюдения. В 1-й группе к сроку выписки на амбулаторный этап лечения показатели тестирования кратковременной памяти оставались сниженными относительно исходных данных. Умеренные и легкие когнитивные расстройства ближайшего послеоперационного периода были выявлены в 1-й группе в 42% случаев, во 2-й — в 26%. Тяжелые когнитивные нарушения были выявлены у 4 (8%) пациентов 1-й группы.

По шкале HADS-тревога в обеих группах при парных сравнениях статистически значимо определяется наличие выраженных изменений перед хирургическим лечением, что объясняется стрессом перед операцией, и снижение тревожности после операции (p<0,01). Депрессивные расстройства наблюдались у небольшого числа пациентов в обеих группах. По шкале Кови в обеих группах наблюдали постепенное статистически значимое снижение показателей. При этом только у 4 (8%) больных 1-й группы и 3 (6%) — 2-й группы наблюдались значимые психоэмоциональные нарушения, потребовавшие медикаментозной коррекции. Таким образом, планирование хирургического вмешательства закономерно увеличивает тревожность у больных, что может еще больше снизить когнитивные показатели при тестировании в периоперационном периоде за счет общности патогенетических механизмов формирования изменений психоэмоциональной и когнитивной сфер.

Долгосрочные результаты тестирования показали сохранение умеренных когнитивных расстройств у 14 (17,9%) и 8 (10,2%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно через 5 лет после операции. Тяжелые нейрокогнитивные расстройства (деменция) были выявлены по прошествии 5 лет наблюдения у 4 (5,1%) пациентов 1-й группы и 2 (2,6%) — 2-й группы. Общее число пациентов с когнитивными нарушениями умеренной и тяжелой степени в группах соответствовало 18 (23,1%) и 10 (12,8%). Психоэмоциональные нарушения были отмечены у 2 пациентов 1-й группы и 1 — 2-й группы, корректировались индивидуально.

Десятилетний период наблюдения показал еще большее усугубление когнитивного дефицита у пациентов, которые имели когнитивные нарушения в ближайшем послеоперационном периоде и через 5 лет наблюдения. Таким образом, умеренные и тяжелые нарушения когнитивной сферы на этом сроке наблюдения имели место у 24 (37,5%) и 14 (21,9%) обследуемых 1-й и 2-й групп соответственно. Умеренные когнитивные нарушения в 1-й группе наблюдались у 16 (25%) пациентов, тяжелые — у 8 (12,5%). Во 2-й группе умеренные нарушения наблюдались у 9 (14,1%) пациентов, тяжелые — у 5 (7,8%). Часть пациентов с умеренным когнитивным дефицитом по данным психоневрологического тестирования ухудшили свои результаты и перешли в группу тяжелых когнитивных расстройств: 4 (6,25%) в 1-й группе, 3 (4,7%) во 2-й группе. Однако были и случаи с новыми изменениями головного мозга у 5 (7,8%) и 4 (6,3%) больных в 1-й и 2-й группах соответственно, что объясняется возрастом этих пациентов и длительностью самого наблюдения. Эмоциональные нарушения были у 3 пациентов 1-й группы (корректировались также индивидуально) и не были отмечены во 2-й группе.

Таким образом, полученные нами результаты сравнения двух групп исследования говорят о достаточном уровне защиты головного мозга при реконструкциях дуги аорты, а также выполнении протокола нейрональной защиты и органопротекции, основанного на опыте «аортальной команды» РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Заключение

В ближайшем и отдаленном периодах из всего многообразия неврологических нарушений наиболее часто нам встречалась дисфункция когнитивной сферы, которая может сохраняться долгосрочно.

Эффективность применяемого протокола РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского для органо- и нейропротекции во время реконструктивных вмешательств на восходящем отделе и дуге аорты в нашем долгосрочном исследовании была подтверждена ближайшими и отдаленными результатами послеоперационного наблюдения больных. Наиболее эффективно выполнение подобных сложнейших реконструктивных хирургических вмешательств в условиях умеренной гипотермии (26—28 ◦С) и селективной АПГМ. При этом ключевым хирургическим методом во время подобных операций является быстрое выполнение дистальной части реконструкции с возобновлением ИК и началом согревания пациента, позволяющее сократить общую продолжительность ИК и, как следствие, снизить частоту послеоперационных осложнений. Основными моментами анестезиологического обеспечения являются, во-первых, тщательный предоперационный анализ пациента и планирование методов интраоперационной защиты головного мозга, особенно если необходимы остановка кровообращения и существенная гипотермия. Во-вторых, крайне важен интраоперационный мониторинг состояния головного мозга при совместном использовании церебральной оксиметрии, ТКДГ и контроля центральной температуры тела с возможностью быстрого подключения всего арсенала методов защиты головного мозга и внутренних органов во время хирургического вмешательства. В-третьих, своевременное снижение седации и релаксации пациента в послеоперационном периоде для обеспечения тестирования в 1-е послеоперационные сутки на наличие делирия, включая его субсиндромальную форму, и уровень когнитивных и психоэмоциональных нарушений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Литература / References:

  1. Белов Ю.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Чарчян Э.Р., Дракина О.В. Когнитивные расстройства в раннем и отдаленном периодах у пациентов после каротидной эндартерэктомии. Хирургия. 2018;12:5-12. 
  2. Чарчян Э.Р., Белов Ю.В., Скворцов А.А., Салагаев Г.И. Одномоментное протезирование аорты и аортального клапана по методике Bentall—de-Bono с шунтированием нисходящей грудной аорты из срединной стернотомии. Хирургия. 2017;11:69-71. 
  3. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr, Eagle KA, Hermann LK, Isselbacher EM, Kazerooni EA, Kouchoukos NT, Lytle BW, Milewicz DM, Reich DL, Sen S, Shinn JA, Svensson LG, Williams DM; 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010;121(13):e266-369.  https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e3181d4739e
  4. Urbanski PP, Luehr M, Di Bartolomeo R, Diegeler A, De Paulis R, Esposito G, Bonser RS, Etz CD, Kallenbach K, Rylski B, Lal Shrestha M, Tsagakis K, Zacher M, Zierer A. Multicentre analysis of current strategies and outcomes in open aortic arch surgery: heterogeneity is still an issue. Eur J Cardiothorac Surg. 2016;50(2):249-255.  https://doi.org/10.1093/ejcts/ezw055
  5. Cooley DA, De Bakey ME. Resection of entire ascending aorta in fusiform aneurysm using cardiac bypass. J Am Med Assoc. 1956;162(12):1158-1159. https://doi.org/10.1001/jama.1956.72970290003013a
  6. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Gleason TG, Eusanio MD, Sechtem U, Ehrlich MP, Trimarchi S, Braverman AC, Myrmel T, Harris KM, Hutchinson S, O’Gara P, Suzuki T, Nienaber CA, Eagle KA; IRAD Investigators. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection A 20-Year Experience of Collaborative Clinical Research. Circulation. 2018;137(17):1846-1860. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031264
  7. Di Eusanio M, Patel HJ, Nienaber CA, Montgomery DM, Korach A, Sundt TM, Devincentiis C, Voehringer M, Peterson MD, Myrmel T, Folesani G, Larsen M, Desai ND, Bavaria JE, Appoo JJ, Kieser TM, Fattori R, Eagle K, Di Bartolomeo R, Trimarchi S. Patients with type A acute aortic dissection presenting with major brain injury: should we operate on them? Thorac Cardiovasc Surg. 2013;145(3):213-221.  https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.11.054
  8. Al-Hashimi S, Zaman M, Waterworth P, Bilal H. Does the use of thiopental provide added cerebral protection during deep hypothermic circulatory arrest? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013;17(2):392-397.  https://doi.org/10.1093/icvts/ivt184
  9. Ciesielska N, Sokołowski R, Mazur E, Podhorecka M, Polak-Szabela A, Kędziora-Kornatowska K. Is the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) test better suited than the Mini-Mental State Examination (MMSE) in mild cognitive impairment (MCI) detection among people aged over 60? Meta-analysis. Psychiatr Pol. 2016;50(5):1039-1052. https://doi.org/10.12740/PP/45368
  10. Horton DK, Hynan LS, Lacritz LH, Rossetti HC, Weiner MF, Munro C. Cullum An Abbreviated Montreal Cognitive Assessment (MoCA) for Dementia Screening. Clin Neuropsychol. 2015;29(4):413-425.  https://doi.org/10.1080/13854046.2015.1043349
  11. Ely EW, Shintani A, Truman B, Speroff T, Gordon SM, Harrell Jr FE, Inouye SK, Bernard GR, Dittus RS. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291(14):1753-1762. https://doi.org/10.1001/jama.291.14.1753
  12. Bergeron N, Dubois MJ, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Intensive Care Delirium Screening Checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med. 2001;27(5):859-864.  https://doi.org/10.1007/s001340100909
  13. McNicoll L, Pisani MA, Ying Zhang, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older patients. J Am Geriatr Soc. 2003;51(5):591-598.  https://doi.org/10.1034/j.1600-0579.2003.00201.x
  14. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Crit Care. 2008;12(suppl 3):3.  https://doi.org/10.1186/cc6149
  15. Gregory A, Kohl BA. Con: near-infrared spectroscopy has not proven its clinical utility as a standard monitor in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(2):390-394.  https://doi.org/10.1053/j.jvca.2012.11.010

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.