Позиционный нистагм (ПН) может развиваться при различных периферических и центральных вестибулопатиях. Наиболее частая его причина — отолитиаз, который лежит в основе доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения (ДППГ). Данное заболевание наблюдается с частотой 10—64 на 100 000 населения и может быть как самостоятельным патологическим процессом, так и осложнением различных расстройств обмена веществ (остеопороз), заболеваний внутреннего уха (болезнь Меньера, острая нейросенсорная тугоухость), сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия) и нервной (вестибулярная мигрень, вестибулярный нейронит, черепно-мозговая травма) систем [1—3].

Отрыв небольших фрагментов отолитовой мембраны (отоконии) и их свободная флотация в полукружных каналах, вероятно, довольно частое явление даже у здоровых людей и может не проявляться какими-либо симптомами. Однако после того как количество отоконии достигает определенной критической массы, они начинают вызывать физиологические эффекты за счет движения в эндолимфе или прикрепления к купуле. В первом случае речь идет о каналолитиазе. При наклонах и поворотах головы отоконии смещаются в полукружных каналах под действием сил гравитации, приводя к току эндолимфы и кратковременному смещению купулы, вызывая приступ головокружения. Последнее характеризуется наличием латентного периода, высокой интенсивностью и быстрым обратным развитием. В более редких случаях отоконии прикрепляются к купуле, делая ее чувствительной к воздействию сил гравитации. В таких случаях речь идет о купулолитиазе. Другое название этого феномена — «тяжелая купула». Головокружение при купулолитиазе имеет минимальный латентный период, который может вовсе отсутствовать. Оно обычно умеренно выражено, нарастает постепенно и продолжается все время, пока пациент находится в провоцирующем положении [4].

Выделяют несколько форм ДППГ в зависимости от вовлечения конкретного полукружного канала. Чаще других (75—90%) наблюдается ДППГ вследствие отолитиаза заднего полукружного канала. Оно характеризуется вертикально-ротаторным нистагмом, возникающим при проведении пробы Дикса—Холлпайка. В лечении данной формы ДППГ используются репозиционные маневры Эппли и Симонта [1, 4]. ДППГ вследствие отолитиаза горизонтального полукружного канала (ГПК) наблюдается в 5—30% случаев данной болезни [1]. Для него характерен горизонтальный меняющий направление нистагм при выполнении вращательного теста Маклюра—Пагнини (ролл-тест). При этом быстрая фаза нистагма может быть направлена вниз (геотропный нистагм) или вверх (апогеотропный нистагм). Обычно геотропный ПН, меняющий направление, развивается через несколько секунд после поворота головы и длится <1 мин. В таких случаях механизм развития нистагма может быть объяснен каналолитиазом ГПК [1]. Непродолжительный апогеотропный нистагм, переходящий в геотропный во время проведения репозиционных маневров, также может быть связан с каналолитиазом — попаданием отокония в переднюю часть ГПК, близкую к купуле. Однако чаще апогеотропный нистагм, напротив, не затухает со временем и длится >1 мин. В таких случаях его развитие связывают с купулолитиазом — изменением гравитационных свойств купулы вследствие увеличения ее веса за счет прикрепления к ней отокониев.

Наиболее редкая форма ДППГ развивается при поражении переднего полукружного канала. Она характеризуется вертикальным нистагмом, бьющим вниз. Редкость отолитиаза переднего полукружного канала обусловлена анатомическими особенностями названного канала и высокой частотой самоизлечения. При этой форме ДППГ используется обратный маневр Эпли или Семонта, а также маневр Яковино [1].

Значительно реже ПН может наблюдаться при других поражениях периферического отдела вестибулярного анализатора. В частности, расширение водопровода наряду с кохлеарным синдромом может проявляться ПН. Считается, что волна цереброспинальной жидкости, которая формируется при резких движениях головой, распространяется через расширенный водопровод и эндолимфатический проток и стимулирует отолитовый орган в эллиптическом мешочке и, возможно, купулу ГПК, приводя к развитию однонаправленного горизонтального ПН.

При острой односторонней вестибулярной недостаточности, которая наблюдается при вестибулярном нейроните, может отмечаться усиление спонтанного однонаправленного горизонтального нистагма в положении лежа на спине вследствие ирритации вестибулярных структур. Однонаправленный ПН, по некоторым данным, наблюдается при вестибулярной шванноме. В таких случаях резкое движение головой может увеличивать давление опухоли на кохлеовестибулярный нерв. Похожий механизм, только за счет сдавления нерва аберрантной артерией, наблюдается при вестибулярной пароксизмии [5]. ПН описан во время приступов вестибулярной мигрени (ВМ). При этом чаще всего наблюдается геотропный или апогеотропный горизонтальный нистагм. В отличие от нистагма при каналолитиазе ГПК, он имеет более низкую скорость, симметричный характер и длительнее персистирует, тем самым напоминая купулолитиаз ГПК [6]. Механизмы развития вестибулярных нарушений при ВМ плохо изучены. По мнению некоторых авторов, в основе ПН при ВМ лежит нарушение ингибирующих ГАМКергических влияний мозжечка на вестибулярные ядра [7]. Однако, по другим данным, названные симптомы ВМ обусловлены ишемией лабиринта вследствие вазоспазма [8].

ПН при поражениях головного мозга

В литературе описаны случаи центрального ПН (ЦПН) при поражениях головного мозга [9—13]. Выделяют пароксизмальную и персистирующую формы ЦПН. Продолжительность пароксизмального ЦПН составляет в среднем 10—15 с, но в любом случае <1 мин. Он может быть отнесен к одному из 3 основных типов:

— пароксизмальный вертикальный ЦПН, бьющий вниз, возникающий при движении головы назад, откидывании головы назад, при проведении пробы Дикса—Холлпайка;

— пароксизмальный вертикальный ЦПН, бьющий вверх, возникающий при движении головы вперед во время вертикализации из положения лежа;

— пароксизмальный апогеотропный горизонтальный ЦПН, возникающий при проведении ролл-теста.

Персистирующий и пароксизмальный ЦПН часто сочетаются, поэтому первый становится очевидным после затухания второго. Для персистирующего ЦПН характерны длительность >1 мин и стабильная интенсивность. Выделяют 3 типа персистирующего ЦПН:

— персистирующий вертикальный ЦПН, бьющий вниз;

— персистирующий вертикальный ЦПН, бьющий вверх;

— персистирующий апогеотропный горизонтальный ЦПН [14].

Систематический обзор 2017 г. выявил 82 случая ЦПН, опубликованных в 28 исследованиях [11]. По данным нейровизуализации, большинство случаев было связано с очаговым повреждением мозжечка (61), значительно реже — с поражением дна IV желудочка (12), ствола мозга (7), а также с диффузным поражением мозжечка (5). Нетипичное направление нистагма для стимулируемого канала наблюдалось в 97,5% случаев проведения пробы Дикса—Холлпайка и в 54,5% случаев ролл-теста. Были выделены различные варианты ЦПН: позиционный горизонтальный нистагм (36%), ПН, бьющий вниз (29%), позиционный торсионный нистагм (2%), ПН, бьющий вверх (2%), и комбинация 4 вариантов (30%). ЦПН носил пароксизмальный характер (<60 с) в 85% случаев при откидывании головы назад [11].

Точные механизмы развития пароксизмального ЦПН неизвестны, однако J. Choi и соавт. предложили оригинальную гипотезу. По их мнению, поражение клочково-узелковой доли мозжечка приводит к растормаживанию нерегулярной афферентации от преддверия лабиринта к вестибулярным ядрам, которая связана с адаптацией к угловому ускорению и механизмом сохранения скорости. Последний заключается в замедлении проведения импульсов от полукружных каналов к вестибулярным ядрам, что позволяет увеличить длительность рефлекторных движений глазных яблок и улучшить компенсаторную реакцию на низкочастотную ротацию (угловое ускорение) головы [14]. Это в свою очередь становится причиной развития выраженной вторичной постротаторной реакции, которая заключается в подавлении импульсации от ранее активированного полукружного канала (например, ингибирование импульсации от заднего полукружного канала при резком принятии горизонтального положения с откидыванием головы назад, при котором активируется названный полукружный канал). В результате формируется несоответствие между предполагаемым и истинным направлениями вектора гравитации, которое не может быть скорректировано механизмом ротационной обратной связи в режиме реального времени. В итоге развивается постротационный нистагм, который проявляется как позиционный [12].

Анализ персистирующего апогеотропного ЦПН позволил объяснить его развитие дисфункцией нейрональной петли «оценки наклона». Отолитовый орган при наклоне вперед и при поступательном движении генерирует одинаковый сигнал к вестибулярным ядрам. Такая двузначность разрешается с помощью нейрональной сети «оценки наклона», в которой комбинируется информация об угловом ускорении от полукружных каналов и информация о линейном ускорении от отолитового органа посредством механизма сохранения скорости. В норме при вращении пациента с одинаковой скоростью вокруг оси, отклоненной от вертикали, развивается постоянный горизонтальный нистагм. При дисфункции нейрональной сети «оценки наклона», например при поражении клочково-узелковой доли мозжечка, предполагаемое направление вектора гравитации ошибочно воспринимается с отклонением от истинной вертикальной оси. Если отклонение направлено в сторону носа, при повороте головы в сторону в положении лежа будет наблюдаться постоянный горизонтальный апогеотропный ПН вследствие нарушения сигнала обратной связи так, словно происходит вращение головы [13].

С клинической точки зрения для ЦПН характерно отсутствие латентного периода и эффекта от зрительной фиксации, а также наличие дополнительных неврологических симптомов, атипичных вариантов нистагма (чисто вертикальный, чисто ротаторный, чисто горизонтальный, не связанный с плоскостью стимулируемого движением канала), изменений на МРТ головного мозга. При ЦПН неэффективны репозиционные маневры [11]. Лечение ЦПН зависит от этиологии основного заболевания.

Легкая купула

С 2000-х годов в литературе стали появляться описания случаев позиционного геотропного горизонтального нистагма, который возникает без латентного периода и не затухает со временем (отсутствует феномен утомляемости нистагма). Такой нистагм наблюдался у пациентов с патологией внутреннего уха (болезнь Меньера, острая нейросенсорная тугоухость, гнойный отит, осложненный серозным лабиринтитом) [14—18], ЦНС, но в основном — как изолированный отоневрологический синдром [19]. Для объяснения развития такого нистагма по аналогии с «тяжелой купулой», наблюдаемой при некоторых формах ДППГ, была предложена концепция легкой купулы [20]. В норме купула не реагирует на воздействие гравитации, так как гравитационные свойства ее и окружающей эндолимфы одинаковы. Однако когда купула становиться легче или тяжелее эндолимфы, она начинает отклоняться под действием сил гравитации, что проявляется горизонтальным, персистирующим ПН, меняющим направление [19]. По данным C. Kim и соавт. [21], частота синдрома легкой купулы составляет 14% среди всех случаев ПН.

Особенности расположения ГПК в пирамиде височной кости объясняют особенности развития ПН вследствие легкой купулы. Передняя часть ГПК примерно на 30° приподнята относительно горизонтальной плоскости, а купула отклонена примерно на 30° относительно сагиттальной плоскости. Спонтанный нистагм наблюдается в вертикальном положении и бьет в сторону здорового уха. Когда пациент с синдромом легкой купулы наклоняет голову примерно на 30⁰ вперед, тем самым устанавливая ГПК строго параллельно горизонтальной плоскости и перпендикулярно силам гравитации, нистагм прекращается [22].

Персистирующий нистагм, бьющий в сторону пораженного полукружного канала, наблюдается при наклоне головы вперед; нистагм, бьющий в сторону здорового полукружного канала, — при откидывании головы назад. При проведении ролл-теста развивается горизонтальный геотропный нистагм, более интенсивный при повороте в пораженную сторону. Примечательно, что в положении на спине при легком повороте головы в пораженную сторону, до того, как купула попала в плоскость вектора гравитации, нистагм прекращается. Эта плоскость называется нулевой или нейтральной позицией. Ее выявление позволяет дифференцировать каналолитиаз от легкой купулы, а также определить сторону поражения [23].

Было показано, что постоянная времени скорости медленной фазы нистагма при геотропном ПН, меняющем направление, сравнима с таковой апогеотропного ПН, меняющего направление. Исходя из того, что причиной развития апогеотропного персистирующего ПН, меняющего направление, считается купулолитиаз, было высказано предположение, что развитие геотропного персистирующего ПН, меняющего направление, связано с легкой купулой вследствие изменений на уровне лабиринта [22, 24, 25]. Считается, что горизонтальный ПН, меняющий направление, связан с феноменом легкой купулы в тех случаях, когда осмотр выявляет нейтральную позицию в отсутствие другого неврологического дефицита [24, 25].

Этиопатогенетические механизмы развития феномена легкой купулы изучены недостаточно. Предложен ряд объяснений данного феномена: снижение плотности купулы, повышение плотности эндолимфы, попадание в купулу более легких включений (осколков) [19], изменение соотношения плотности эндо- и перилимфы [26].

Изначально теория более легкой купулы была сформулирована для объяснения развития ПН, возникающего при алкогольной интоксикации. Считается, что алкоголь из крови быстрее диффундирует в купулу, чем в окружающую эндолимфу, делая первую легче второй [27]. Данная гипотеза подтверждается тем, что алкогольный ПН не наблюдается у пациентов с двусторонним поражением лабиринта, но может вызываться у пациентов после односторонней лабиринтэктомии. В пользу этой гипотезы свидетельствует также обратная ситуация, когда развивается ПН после приема тяжелой воды (оксида дейтерия), вероятно, вследствие утяжеления купулы [28]. По мнению некоторых авторов, развитие легкой купулы может быть связано с морфологическими изменениями в купуле, а также с нарушением синтеза сульфатированных протеогликанов в ней [29, 30].

Теория легкой купулы подтверждается результатами экспериментальных работ: введение в барабанную полость веществ более высокой или низкой плотности, чем эндолимфа вызывало апогеотропный и геотропный персистирующий ПН соответственно [30]. Предполагалось, что эти вещества попадают в перилимфу через круглое отверстие в барабанной полости и оседают на купуле, что подтверждается результатами гистологических исследований, которые показали наличие эозинофильных преципитатов вокруг круглого окна и в самой купуле [30].

Гравитационные свойства купулы могут меняться за счет включения в нее фрагментов (осколков) более низкой плотности. Теория легких осколков подтверждается тем, что у большинства пациентов с синдромом легкой купулы наблюдается горизонтальный нистагм, что свидетельствует о вовлечении одного полукружного канала; ПН начинается резко, и обычно наблюдается одностороннее поражение [23, 25]. Природа легких осколков в настоящее время неизвестна. Возможно, это свободно флотирующие в эндолимфе клеточные элементы, которые со временем гибнут, набухают и становятся легче эндолимфы, или отоконии, прикрепленные к купуле, которые со временем претерпевают изменения и также становятся легче эндолимфы [23]. Своеобразным подтверждением теории легких осколков считается выявленная разница угла нейтральной позиции у пациентов с легкой и тяжелой купулой. Однако попытки репозиционных маневров, которые позволили бы убрать легкие осколки с купулы, не дали убедительного положительного результата [31].

Альтернативное объяснение изменений гравитационных свойств купулы предлагает теория более тяжелой эндолимфы. Она основана на предположении, что изменение состава эндолимфы вследствие кровоизлияния в лабиринт, ишемии или воспаления может приводить к изменению ее плотности [21]. Утяжеление эндолимфы может наблюдаться при попадании в нее белков из плазмы, нарушении гемато-лабиринтного барьера вследствие острого поражения лабиринта [17, 21], повышении уровня белка в цереброспинальной жидкости при остром менингите [32], гипоперфузии лабиринта на фоне усиления кровотока по позвоночной артерии вследствие блокады звездчатого ганглия [21]. В пользу данной гипотезы также свидетельствует феномен смены направления нистагма — перехода геотропного нистагма в апогеотропный, что может быть связано с чрезмерной компенсацией изменения текучести или плотности эндолимфы в некоторых случаях [33]. С другой стороны, теория более тяжелой эндолимфы подвергалась критике. В частности, клинические проявления синдрома легкой купулы возникают остро и разрешаются относительно быстро, такое течение сложно объяснить изменениями гравитационных свойств эндолимфы. При синдроме легкой купулы симптоматика ограничивается поражением ГПК, в то время как все три полукружных канала заполнены эндолимфой и в теории при изменении ее свойств поражаться должны все 3 канала [21]. С другой стороны, синдром легкой купулы может развиваться через несколько часов или дней после развития симптоматики основного заболевания (острая нейросенсорная тугоухость или менингит), чего достаточно для изменения свойств эндолимфы [34], а разрешается синдром легкой купулы через несколько недель, что достоверно дольше, чем естественное течение канало- или купулолитиаза ГПК [19]. Развитие исключительно горизонтального нистагма при синдроме легкой купулы можно объяснить тем, что вертикальный и ротаторный компоненты нистагма могут взаимно подавлять друг друга или подавляться за счет активации заднего или переднего полукружных каналов. С другой стороны, точное расположение заднего и переднего полукружных каналов относительно гравитационного поля неизвестно.

Согласно другой гипотезе, причиной персистирующего геотропного нистагма, меняющего направление, может быть разница между плотностью перилимфы и эндолимфы [26]. В норме плотность эндолимфы и перилимфы одинакова. Однако в случае повышения осмолярности плазмы крови жидкость из эндолимфы переходит в кровь, повышая плотность первой. В случае нарушения проницаемости гемато-лабиринтного барьера возможно пропотевание белков крови, в частности альбумина в эндолимфу, что приводит к повышению ее плотности. При этом раздражение купулы может быть связано с тем, что более плотная перилимфа под действием сил гравитации деформирует эндолимфатическую мембрану, приводя к отклонению купулы [26]. Подобный механизм как альтернатива теории легкой купулы был предложен и для алкоголь-индуцированного нистагма. В эксперименте была продемонстрирована связь между повышением осмолярности плазмы крови, которая, вероятно, приводит к изменению плотности эндо- и перилимфы, и развитием ПН [35].

Лечение пациентов с синдромом легкой купулы в настоящее время не разработано. Имеются единичные указания на положительный эффект репозиционных маневров, в частности маневра «вращения барбекю» [36]. По наблюдению ряда авторов, головокружение и ПН при синдроме легкой купулы разрешаются спонтанно в течение примерно 2 нед. Однако в тех случаях, когда геотропный горизонтальный меняющий направление нистагм сочетается с нейросенсорной тугоухостью, симптомы могут длиться значительно дольше. Резистентные формы позиционного головокружения могут потребовать хирургического лечения [19].

Заключение

ПН — относительно частый неврологический симптом. Он является проявлением нарушения восприятия вестибулярной системой сил гравитации и чаще развивается при изменениях физико-химических свойств купулы, эндо- или перилимфы. Изредка ПН может быть результатом нарушения центральных механизмов оценки углового ускорения головы и направления вектора гравитации.

Точная диагностика причин ПН требует детальной оценки нистагма с использованием диагностических проб и дополнительных методов исследования, а также неврологического статуса в целом с акцентом на симптомах поражения ствола и мозжечка. Необходимы дальнейшие исследования феномена легкой купулы для уточнения его патогенеза и разработки эффективных методов лечения.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.