Второй год человечество борется с пандемией новой коронавирусной инфекции и изучает особенности патогенеза и клинической картины COVID-19, а также последствия для разных органов и систем. По мере накопления клинических наблюдений стал очевидным нейроинвазивный потенциал вируса SARS-CoV-2. Актуальность пристальной клинической оценки поражения центральной нервной системы вирусом SARS-CoV-2 также определяется низкой специфичностью ряда неврологических нарушений, сложностью объективизации жалоб пациентов, неоднородной осведомленностью и настороженностью по поводу имеющегося спектра неврологических симптомов COVID-19, низкой частотой патологических изменений по данным нейровизуализации.

Как известно, COVID-19 протекает в разных клинических формах (легкой, среднетяжелой, тяжелой). Однако наиболее малоизученной в настоящее время (в отношении патогенеза, течения, прогнозов) остается инаппарантная (бессимптомная) форма. Ряд исследователей указывают, что ее последствия могут носить менее благоприятный характер, чем это принято считать в настоящее время [1, 2].

Следует также отметить, что психическое состояние людей в период инфекционных эпидемий активно изучалось, начиная со второй половины XIX века. Так, в частности, анализ эпидемии гриппа в 1889 г. показал наличие широкого спектра психических нарушений у заболевших и переболевших лиц — от диссомнических проявлений до невротических расстройств и стойких депрессивных состояний, вплоть до суицидального поведения. Во время пандемии гриппа в 1919 г. К. Менингер отмечал также психотические расстройства, имевшие место, по его мнению, более чем у ¹/₂ из 1000 обследованных им пациентов (цит. по [3]). Исследования в период локальных вспышек коронавирусных инфекций SARS и MERS в начале XXI в. показали, что они характеризовались, помимо нарушений сна (54%) и депрессивных расстройств (42%), состояниями спутанности сознания (36%) и стойкой (после выписки из стационара) астенической симптоматикой [4].

К симптомам COVID-19, традиционно рассматриваемым в структуре синдрома общей инфекционной интоксикации, при этом, возможно, связанным с поражением головного мозга, относятся гипертермия (>90% случаев), повышенная утомляемость (до 45%), головная боль (до 70%), головокружение (до 20%) [1, 2, 5—14]. Гипертермия является частым симптомом в структуре синдрома общей инфекционной интоксикации при острых респираторных заболеваниях, однако при COVID-19 отмечается низкая эффективность применения жаропонижающих средств, что характеризует преимущественно центральный генез гипертермии.

Клиническая картина церебральной патологии при COVID-19 включает нарушение обоняния (5—98% случаев), вкусовой чувствительности (6—89%), голосообразования (28%), глотания (19%), количественные и качественные нарушения сознания (3—53%), нарушение зрения и слуха (<3%).

Нарушение обоняния является одним из самых распространенных симптомов повреждения нервной системы при COVID-19. По данным J. Lechien и соавт. (2020) [7] (объем выборки 1420 пациентов), частота гипо- и аносмии составила 70%. Гипо- и аносмия появляются в первые дни заболевания [5, 6, 15] и сохраняются в среднем 1—2 нед [6, 7, 15]. Распространенность гипо- и агевзии составляет 5—89%, дисфонии — 28%, дисфагии — 19% [5—7, 15, 16].

Нарушение сознания является крайне гетерогенным и полиморфным симптомом, который характеризует многие соматические заболевания. В клинической картине COVID-19 его частота составляет 3—8% случаев [1, 5, 8, 9], может достигать 53% у лиц старческого возраста при тяжелом течении заболевания [17].

Следует отметить, что COVID-19 сравнительно редко дебютирует психопатологической симптоматикой. При этом психические нарушения могут быть ассоциированы с инаппарантным и легким течением SARS-CoV-2.

Цель исследования — изучить неврологические и психические нарушения, ассоциированные с инаппарантным и легким течением COVID-19.

Материал и методы

Работа проводилась в клиниках неврологии и психиатрии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (ВМедА) в 2020—2021 гг.

Всего в исследование были включены 50 пациентов, средний возраст которых составил 35,2±11,4 года. Пациенты, отобранные для исследования, поступали в клинику психиатрии ВМедА в связи с невротическими расстройствами депрессивного спектра (РДС): тревожно-фобическими (F40.0), тревожными (F41.1) и расстройствами адаптации (кратковременная (F43.20), пролонгированная (F43.21), смешанная тревожная и депрессивная реакция (F43.22)). При этом в исследование отбирались лица, которые до поступления в психиатрический стационар перенесли COVID-19 бессимптомного и легкого течения (отсутствие признаков выраженной интоксикации и поражения легких). Данный факт подтверждался наличием в крови исследуемых IgG к возбудителю COVID-19.

Выделено две группы: основная группа включала 16 больных (7 (43,5%) мужчин, 9 (56,5%) женщин). На момент обращения в стационар у всех имелся уровень IgG к возбудителю SARS-CoV-2, выходящий за пределы референсных значений. Средний возраст пациентов данной группы 36,3±9,3 года. Группу сравнения составили 34 больных (16 (47%) мужчин, 18 (53%) женщин), не переносивших до госпитализации COVID-19, средний возраст 34,1±13,5 года.

Основным методом исследования пациентов с психическими расстройствами был клинико-психопатологический. Для квантификации выраженности тревожно-депрессивных нарушений использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS, The hospital Anxiety and Depression Scale), астенической симптоматики — MFI-20 (MFI-20, Multidimensional Fatigue Inventory-20). Шкала MFI-20 включает 20 утверждений, ответ на каждое из которых оценивается от 0 до 5 баллов. Подсчет баллов ведется по 5 подшкалам: общая астения, физическая астения, пониженная активность, снижение мотивации, психическая астения. При сумме >12 баллов хотя бы по одной из подшкал и при общей сумме >60 баллов астения считается значимой.

Полученные в исследовании данные обрабатывались и анализировались с помощью пакетов статистических программ SPSS 17.0 и Microsoft Excel 2003. Модуль «Описательная статистика» указанных программ использовался для определения среднегрупповых значений показателей, оценки дисперсии результатов, вычисления стандартного отклонения, а также минимальных и максимальных значений показателей. Непараметрические критерии Манна—Уитни (U-критерий) и Краскела—Уоллиса (H-критерий) применялись для оценки достоверности различий.

Результаты и обсуждение

В ходе изучения психопатологических нарушений у лиц, перенесших COVID-19 в бессимптомной и легкой формах, оценивали их эмоциональное состояние (в первую очередь уровни тревоги и депрессии), а также особенности клинической картины астенической симптоматики.

Проведенное исследование показало, что важное значение в структуре психических нарушений в группах играла астеническая симптоматика. При всей очевидности и внешней «простоте» этих психопатологических нарушений у обследованных лиц отмечались определенные особенности астенических проявлений по сравнению с лицами без COVID-19 в анамнезе (табл. 1). Так, в основной группе значимо преобладали такие нарушения, как «повышенная утомляемость, слабость», «раздражительность», «головокружение», «рассеянность внимания», «колебания артериального давления» и «ипохондрическая настороженность».

Таблица 1. Различия частоты симптомов астенических нарушений у пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 2 * — достоверность различий между группами (p<0,05).

Отдельного рассмотрения заслуживают два последних феномена. Так, большинство пациентов основной группы (см. табл. 1) сообщали, что до развития психопатологических нарушений стремительно нарастали (как правило, в период заболевания COVID-19) несвойственные ранее колебания артериального давления гипертензивного характера, при этом абсолютные значения систолического и диастолического давления составляли 178,3±7,1 и 104,9±5,8 мм рт.ст. Важным является тот факт, что у всех пациентов ранее не наблюдалось клинических проявлений артериальной гипертензии, в связи с чем резкое изменение гемодинамического статуса приводило к развитию тревоги, обеспокоенности «непонятными причинами» и нарастающей ипохондрической фиксации.

Оценка выраженности астенических и аффективных (тревожных и депрессивных) нарушений также выявила определенные различия в исследуемых группах (табл. 2).

Таблица 2. Оценка выраженности астенической, тревожной и депрессивной симптоматики в группах (баллы)

Так, у пациентов основной группы отмечалось значимое преобладание выраженности астенической симптоматики и тревоги в структуре психопатологических нарушений при расстройствах депрессивного спектра. Значения же выраженности депрессии у всех пациентов были примерно одинаковыми.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при COVID-19 даже в инаппарантной и легкой формах перенесенная специфическая вирусная интоксикация способствует формированию своеобразной астенической «почвы» (с характерными проявлениями). В дальнейшем в случае развития любого стресс-ассоциированного (невротического) расстройства отмечаются более выраженные психопатологические нарушения по сравнению с лицами без инфекционного заболевания в анамнезе. При этом отсутствует какая-либо патогномоничная психопатологическая симптоматика, обусловленная SARS-CoV-2, в связи с чем ряд «классических» симптомов можно считать своеобразными «масками» COVID-19.

В ряде случаев COVID-19 дебютирует неврологическими заболеваниями, в том числе инсультом. При этом в отсутствие типичных клинических признаков COVID-19 оказывается важен не только в эпидемиологическом плане, но также как вероятная причина ишемического инсульта, имеющего патогенетический подтип «другой уточненной этиологии». Так, в 2020 г. в клинику нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова поступила пациентка Д., 51 года, с жалобами на онемение, слабость и неловкость движений в левых конечностях. За несколько дней до появления вышеописанных симптомов пациентка вернулась из эпидемиологически неблагоприятного по COVID-19 региона, затем до момента госпитализации отсутствовали какие-либо признаки COVID-19 — нормотермия, не было жалоб на головную боль, головокружение, повышенную утомляемость, нарушение обоняния, вкусовой чувствительности, глотания, зрения, слуха, осиплость голоса; сатурация артериальной крови кислородом по данным пульсоксиметрии 99%. В неврологическом статусе при поступлении: левосторонний гемипарез, левосторонняя гемигипестезия, неврологический дефицит по шкале NIHSS 4 балла. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга на диффузионно-взвешенных изображениях был выявлен очаг повышения интенсивности магнитно-резонансного сигнала в области правого таламуса диаметром до 8 мм, корреспондирующий с клинической симптоматикой. По результатам компьютерно-томографической ангиографии сосудов шеи и головы, эхокардиографии данных за источники церебральной эмболии не получено. Мазок из полости носа и ротоглотки на вирус SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции был положительный. Таким образом, ишемический инсульт в данном клиническом случае явился не только причиной госпитализации, но также первым клиническим проявлением и вероятным осложнением COVID-19.

Потенциальные пути проникновения вируса SARS-CoV-2 в центральную нервную систему включают в себя гематогенное распространение в сочетании с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, ретроградную передачу через обонятельные нейроны, ретроградную передачу через блуждающий нерв из дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта. Вероятно, проникая ретроградно через механорецепторы и хеморецепторы легких, вирус SARS-CoV-2 может поражать дыхательный и сосудодвигательный центры продолговатого мозга, способствуя развитию нейрогенной дыхательной недостаточности [5, 18, 19]. Рецепторы ангиотензинпревращающего фермента-2 представлены в микроциркуляторном русле головного мозга, что может обусловливать его уязвимость при COVID-19 [20].

Наиболее полное представление о патогенезе влияния высококонтагиозной коронавирусной инфекции на ЦНС представили Y. Wu и соавт. [21] (см. рисунок).

Механизмы воздействия высококонтагиозных коронавирусов на ЦНС (адапт. из [21]).

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер; АПФ-2 — ангиотензинпревращающий фермент-2.

Патоморфологические изменения головного мозга у пациентов с COVID-19 включают диффузные гипоксические и очаговые ишемические повреждения разной величины, вплоть до развития ишемических инфарктов (при тромбозах крупных артерий); микроангиопатию; васкулит; диапедезные и сливные кровоизлияния (иногда прогрессирующие до геморрагических инфарктов и реже — внутримозговых гематом) [22]. В ряде случаев серьезную проблему представляет дифференциальная диагностика проявлений и осложнений COVID-19 с цереброваскулярными заболеваниями, особенно у коморбидных пациентов, а также невозможность исключить специфический энцефалит и менингит как причину лимфоидной периваскулярной и оболочечной инфильтрации (в том числе в отсутствие сепсиса).

Преимущественно сосудистый патогенез поражения головного мозга при COVID-19 может обусловливать разнообразие и частично обратимый характер неврологической и психопатологической симптоматики, возникающей в дебюте заболевания, а также при бессимптомных и легких формах течения COVID-19. С учетом преимущественно сосудистого патогенеза приоритетным направлением защиты головного мозга при COVID-19 может являться использование универсальных антигипоксантных препаратов — комбинированного препарата янтарной кислоты (с инозином, никотинамидом и рибофлавином), а также меглюмина натрия сукцината, — имеющих хороший профиль эффективности и безопасности по данным ангионеврологической практики. Идентичность основных терапевтических мишеней также позволяет использовать результаты исследований патогенеза и профилактики периоперационного инсульта и послеоперационной мозговой дисфункции [23, 24] для определения тактики профилактики и лечения сосудистого поражения головного мозга при COVID-19.

Заключение

Проведенное исследование показало, что даже в бессимптомной и легкой формах COVID-19 является фактором, способствующим формированию своеобразной астенической «почвы» для развития более выраженных психических расстройств. В основе этих нарушений лежит выраженный нейротропный эффект вируса SARS-CoV-2 и его воздействие на нейрососудистую единицу. Так, важным является тот факт, что неврологическая симптоматика также может являться первым клиническим проявлением COVID-19.

Работа выполнена при поддержке НИЦ «Курчатовский институт» (приказ №1363 от 25.06.19).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.