Дегенеративные заболевания позвоночника являются социально значимой проблемой современного здравоохранения и сопряжены с рисками утраты трудоспособности, а также значительными финансовыми затратами на восстановление функциональной активности и реабилитацию [1, 2].
Интенсивные физические нагрузки провоцируют прогрессирование имеющихся дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) с развитием клинически значимой компрессии сосудисто-нервных образований позвоночного канала [3, 4]. Данная патология затрагивает преимущественно социально активное население, в том числе когорту профессиональных атлетов [5]. Сохранение оптимального функционального состояния спортсменов оказывает влияние на их результаты и возможность противостоять систематическим статико-динамическим воздействиям [6, 7].
Декомпрессивно-стабилизирующие операции являются наиболее часто выполняемыми нейрохирургическими вмешательствами у большинства пациентов с дегенеративной патологией поясничного отдела позвоночника [8]. При этом ригидная фиксация в ряде случаев сопровождается значимым ограничением подвижности оперированного сегмента с перегрузкой и ускорением дегенерации смежного уровня [9]. В литературе указывается достаточно высокая отдаленная клиническая эффективность декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств [10]. В то же время ряд авторов указывают на значительную частоту формирования неблагоприятных клинических исходов ригидного спондилодеза на поясничном уровне [1, 2, 11]. Это особенно актуально в группе физически активных пациентов, но информация о результатах таких оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника при дегенеративной патологии в настоящее время недостаточно освещена и во многом противоречива [5—7].
Вышеперечисленные обстоятельства стимулируют поиск решений, направленных на выбор оптимальной хирургической технологии с быстрым и безопасным возвратом к прежней профессиональной спортивной карьере в максимально короткие сроки после оперативного лечения [3, 5, 12].
В современных литературных источниках отсутствуют исследования применения минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у профессиональных спортсменов. Данная когорта пациентов с хорошим мышечным корсетом, ежедневно испытывающая экстремальные нагрузки и подготовленная к ним, имеет значительные функциональные отличия от обычной популяции пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.
Цель исследования — комплексная клинико-инструментальная оценка и изучение результатов восстановления функциональной активности у профессиональных спортсменов после минимально-инвазивного поясничного спондилодеза.
Материал и методы
В нерандомизированное ретроспективное одноцентровое исследование включено 27 пациентов-атлетов, оперированных в период с мая 2010 г. по апрель 2019 г. в центре Нейрохирургии клинической больницы «РЖД-Медицина» Иркутска. Минимальный катамнез составил 24 мес. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «ИГМУ» Минздрава России — протокол №3 от 15.11.19. Каждый пациент подписал добровольное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения:
— профессиональный характер занятия спортом до операции и желание сохранить спортивную карьеру после операции;
— стойкий корешковый болевой синдром, устойчивый к консервативной терапии в течение 8‒10 нед;
— дегенеративное заболевание поясничного отдела позвоночника в сегментах LII—SI;
— дегенеративное заболевание межпозвонкового диска (МПД) и дугоотростчатых суставов (ДС) по данным визулизации, сопровождающееся снижением высоты межтелового промежутка, спондилоартритом и сегментарной нестабильностью;
— положительный тест с внутридисковым введением контраста (дискография);
— доступная информация о пациентах в отдаленном периоде.
Критерии невключения:
— выполненные ранее операции на поясничном уровне;
— конкурирующий патологический процесс в поясничном отделе (травматические повреждения, системные заболевания соединительной ткани, инфекционно-воспалительные заболевания, опухолевые поражения и т.д.);
— сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
— нежелание пациента участвовать в исследовании.
Исследовались антропометрические показатели (пол, возраст) и вид спортивной деятельности. Изучали неврологические проявления (двигательная, чувствительная, рефлекторная сферы), интенсивность болевых ощущений в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях по ВАШ, качество жизни по анкете SF-36, степень толерантности к физическим нагрузкам по субъективной шкале Borg Rating of Perceived Exertion Scale (Borg RPE Scale), сроки полной спортивной реабилитации.
Общие характеристики исследуемых пациентов представлены в табл. 1. При анализе установлено превалирование лиц мужского пола зрелого возраста, которые имели нормальный индекс массы тела и минимальную степень операционно-анестезиологического риска по ASA. Среди оперированных в большинстве случаев выполнялись одно- и двухуровневые минимально-инвазивные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование.
| Признак | Исследуемая группа, n=27 |
| Возраст, годы, Me (Q25; Q75) | 29 (26; 34) |
| Пол, n (%): | |
| мужской | 19 (70,4) |
| женский | 8 (29,6) |
| Индекс массы тела, кг/м2 , Me (Q25; Q75) | 23,5 (22,5; 24,9) |
| Оценка по ASA, n (%): | |
| I | 20 (74,1) |
| II | 7 (25,9) |
| III | — |
| Спортивная деятельность до операции, n (%): | |
| тяжелая атлетика | 9 (33,4) |
| горные лыжи | 3 (11,1) |
| борьба | 3 (11,1) |
| бокс | 4 (14,8) |
| футбол | 2 (7,4) |
| хоккей с мячом | 3 (11,1) |
| легкая атлетика | 2 (7,4) |
| теннис | 1 (3,7) |
| Симптоматика, n (%): | |
| односторонняя | 29 (70,7) |
| двусторонняя | 12 (29,3) |
| Компрессионные синдромы, n (%): | |
| радикулопатия | 17 (62,9) |
| синдром каудогенной перемежающейся хромоты | 10 (37,1) |
| Вид дегенеративного заболевания, n (%): | |
| грыжа МПД с сегментарной нестабильностью | 11 (40,7) |
| стеноз позвоночного канала | 9 (33,4) |
| спондилолистез | 4 (14,8) |
| деформация | 3 (11,1) |
| Распространенность патологии, n (%): | |
| 1 сегмент | 20 (74,1) |
| 2 сегмента | 6 (22,2) |
| 3 сегмента | 1 (3,7) |
Операции проводились одной хирургической бригадой с использованием тотальной внутривенной анестезии и искусственной вентиляции легких. Малотравматичный хирургический доступ, минимально-инвазивная декомпрессия невральных структур и стабилизация оперированных сегментов выполнилась по общепринятым в нейрохирургии стандартам. Декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства проводились в объеме прямой и непрямой микрохирургической декомпрессии, межтелового спондилодеза (передний, боковой или трансфораминальный) и чрескожной транспедикулярной стабилизации.
Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием прикладных программ обработки данных баз Microsoft Excel и Statistica-8. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовали критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности приняли уровень менее 0,05. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (Q25; Q75) Использован критерий непараметрической статистики — критерий Вилкоксона (W) для связанных выборок.
Результаты
Период послеоперационного наблюдения составил 4 (3; 5) лет. В исследуемой группе пациентов в большинстве случаев установлен стойкий регресс корешковой клинической симптоматики (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая симптоматика у пациентов, включенных в исследование
| Симптом | Признак | Исследуемая группа, n=27, n (%) | ||
| до операции | возврат в спорт | отдаленный период | ||
| Компрессионные синдромы | Радикулопатия | 17 (62,9) | 3 (11,1) | 4 (14,8) |
| Синдром каудогенной перемежающейся хромоты | 10 (37,1) | 0 | 1 (3,7) | |
| Изменения рефлексов | 14 (51,8) | 3 (11,1) | 5 (18,5) | |
| Чувствительные нарушения | 16 (59,2) | 4 (14,8) | 3 (11,1) | |
| Двигательные расстройства | 3 (11,1) | 1 (3,7) | 1 (3,7) | |
| Корешковый болевой синдром | 27 (100) | — | 1 (3,7) | |
| Рефлекторные болевые синдромы | Местные болевые | 27 (100) | 1 (3,7) | 2 (7,4) |
| Отраженные болевые | 9 (33,3) | 1 (3,7) | 1 (3,7) | |
| Миодистонические | 2 (7,4) | — | — | |
| Миосклеротомные | 3 (11,1) | — | — | |
При анализе клинических данных в катамнезе установлено значимое снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в поясничном отделе позвоночника с 68 (61; 85) до 3 (2; 11) мм (p=0,002) и в нижних конечностях с 84 (78; 91) до 1 (0; 3) мм (p=0,001). В послеоперационном периоде отмечено значительное улучшение качества жизни по анкете SF-36: физический компонент здоровья с 26,18 (23,58; 28,37) до 49,82 (49,03; 53,04) (p=0,002), психологический компонент здоровья с 27,87 (26,22; 29,29) до 52,18 (49,12; 55,66) (p=0,001).
Субъективное восприятие физической нагрузки по Borg RPE Scale в дооперационном периоде составило 17 (16; 18) баллов и соответствовало критерию «тяжелой и очень тяжелой физической нагрузки», при возвращении в спорт — 10 (9; 11) баллов (p=0,01) и в отдаленном послеоперационном периоде — 9 (8; 9) баллов (p<0,001), что в обоих случаях соответствовало критерию «легкая физическая нагрузка».
Критерием полной спортивной реабилитации служило восстановление чемпионского титула с получением призовых мест на международных/региональных соревнованиях или сохранение позиций в командном виде спорта (табл. 3). Средние сроки возврата к прежней спортивной деятельности составили 14 (9; 17) нед: в сроки до 10 нед вернулось 8 (30,8%) пациентов, в сроки от 10 до 20 нед — 12 (46,2%) пациентов, в сроки более 20 нед — 6 (23,1%) пациентов. Из исследуемой когорты после возвращения в спорт 14 (53,8%) пациентов стали призерами региональных соревнований, 9 (34,6%) — призерами международных соревнований, 3 (11,5%) — восстановили свою спортивную активность в командном виде спорта. Один пациент был вынужден отказаться от прежней спортивной карьеры (горные лыжи) в связи с наличием болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, значительно снижающего его функциональное состояние, обусловленное несостоятельностью фиксирующей конструкции.
Обсуждение
Дегенеративные изменения поясничных сегментов в группе профессиональных спортсменов выявляются более чем в 30% случаев и связаны преимущественно с антропометрическими данными, видом и характером спортивной деятельности [13, 14]. Высокоамплитудные нагрузки и интенсивные физические упражнения провоцируют ускоренную дегенерацию ПДС со сдавлением спинномозговых корешков и дурального мешка, что приводит к формированию различных неврологических проявлений [5, 7]. Стойкая клиническая симптоматика значительно снижает спортивные результаты и уровень профессионального мастерства, способствует развитию психологических, социальных и финансовых неблагоприятных последствий [4, 15]. Высокий уровень физической подготовки и желание продолжать активную спортивную карьеру стимулируют поиск оптимального способа оперативного лечения и реабилитационной программы [16, 17].
Хирургическая тактика при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника хорошо описана в популяции, в отличие от когорты профессиональных спортсменов. Так, в настоящее время отсутствуют преимущества консервативных и хирургических методик [18—20], а также способов динамической фиксации, изолированной декомпрессии или ригидного спондилодеза [21, 22]. При наличии значительных дооперационных дегенеративных изменений в ПДС, для сохранения толерантности к значимым физическим нагрузкам в будущем, а также с целью минимизации значительного повреждения паравертебральных тканей, на наш взгляд, предпочтительными в когорте профессиональных спортсменов являются малотравматичные декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства. Это соответствует современной концепции минимально-инвазивной спинальной хирургии и ее прямой связи с возможностью ранней реабилитации пациентов, связанной с меньшим уровнем локального болевого синдрома и с сохранением функциональности параспинальной мускулатуры по сравнению с традиционной ригидной стабилизацией [1, 2, 11]. Кроме этого MISS-технологии обеспечивают минимальное повреждение параспинальных мышц, что сопровождается меньшей их денервацией, атрофическими изменениями и быстрым периодом функционального восстановления [11]. Это в сочетании с высоким уровнем толерантности к высокоинтенсивным физическим нагрузкам является предиктором скорейшей реабилитации и возврата к профессиональному спорту [23].
Результаты и сроки полного функционального восстановления в группе атлетов после проведения поясничного межтелового спондилодеза являются неоднозначными. Так, некоторые авторы рекомендуют возврат к контактным видам спорта не ранее, чем через 4—6 мес после операции [12, 24]. A. Abla и соавт. [25] произвели опрос членов Североамериканского спинального сообщества, по результатам которого установлено, что после ламинэктомии и ригидной стабилизации возвращение в гольф возможно только через 6 месяцев после операции. В исследовании G. Shifflett и соавт. [26] при анализе результатов одно и двухуровневого поясничного спондилодеза у 35 профессиональных гольфистов отметили возврат к прежней спортивной деятельности у 45,2% спортсменов в сроки от 6 до 12 мес и у 48,4% в сроки более 1 года. При этом в 8 случаях после открытых дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств отмечено ухудшение качества игры в гольф, чего не наблюдалось после минимально-инвазивного задне-бокового и переднего поясничного спондилодеза. G. Schroeder и соавт. [27] указывают на полную спортивную реабилитацию 8 профессиональных хоккеистов после одноуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с восстановлением прежнего качества игры. По результатам ретроспективного наблюдения [17], у 10 профессиональных спортсменов после ригидной стабилизации (n=6 на поясничном и n=2 на шейном уровнях) и поясничной микродискэктомии (n=2) среднее время возврата к тренировкам составило 7,3 (3—12) недели, среднее время возврата в спорт — составляло 45,6 недели (от 36 до 72 нед), средний период наблюдения — 59 (27—120) мес. Мы рекомендуем следующие фазы реабилитации профессиональных спортсменов после поясничного межтелового спондилодеза: на первом этапе (4—8 нед) обучение анатомии и биомеханике поясничного отдела позвоночника, коррекция осанки, постепенная безопасная активация и базовые физические упражнения. На втором этапе (9—12 нед) можно вернуться к бесконтактным видам спорта и аэробной нагрузке. На третьем этапе (13—16 нед) возможны индивидуальные и командные соревнования, контактный спорт.
Немногочисленные исследования, посвященные использованию ригидной поясничной фиксации в группе профессиональных спортсменов, показывают хорошие клинические результаты. По данным N. Jain и соавт. [28], отмечено статистически значимое снижение уровня болевого синдрома по ВАШ: в группе гольфистов (n=13) с 6,3±3,7 до 1,8±2,4 см (p=0,014) в катамнезе наблюдения 3,7±0,9 года, в группе пловцов (n=9) с 9,1±1,7 до 2,2±2,3 см (p=0,009) в катамнезе наблюдения 3,3±1,2 года и в группе велосипедистов (n=10) с 6,7±4,0 до 1,3±1,7 см (p=0,032) в катамнезе наблюдения 2,6±1,3 года. В исследовании U. Debnath и соавт. [29] у 22 молодых атлетов через 2 года после трансфасеточной фиксации отмечено улучшение функционального состояния по ODI с 39,5±8,7 до 10,7±12,9 (p<0,001), а также качества жизни по SF-36: физического компонента здоровья с 27,1±5,11 до 47,8±7,75) (p<0,001) и психического компонента с 39,0±3,97 до 55,4±6,36 (p<0,001). По нашим данным, в отдаленном послеоперационном периоде зарегистрирован минимальный уровень болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, а также оптимальное функциональное состояние и качество жизни.
В проведенном исследовании впервые продемонстрированы результаты комплексного клинико-неврологического анализа использования минимально-инвазивных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств и сроков функционального восстановления у 27 профессиональных спортсменов. Выявлено, что одно- и двухуровневый малотравматичный ригидный спондилодез в отдаленном послеоперационном периоде способствовал достижению хороших клинических результатов и обеспечил полный возврат в спорт в кратчайшие сроки.
К ограничениям исследования, потенциально имеющих возможность повлиять на его результаты, следует отнести: одноцентровой характер исследования; малая выборка пациентов; (3) только трехкратные сроки регистрации клинических результатов и значимый диапазон времени при анализе в отдаленном периоде; (4) отсутствие внутригруппового сравнения исходов в зависимости от вида хирургического вмешательства.
Заключение
Применение минимально-инвазивного поясничного спондилодеза у профессиональных спортсменов показало высокую клиническую эффективность в послеоперационном периоде со стойким снижением болевого синдрома в поясничном отделе и нижних конечностях, повышением функционального состояния и качества жизни, а также высокую частоту возврата к прежней спортивной карьере.
Учитывая значимые антропометрические и функциональные отличия анализируемой когорты от пациентов из общей популяции с дегенеративными заболеваниями позвоночника, необходима разработка лечебно-диагностических алгоритмов и персонифицированных реабилитационных программ при оказании специализированной нейрохирургической помощи и оптимального послеоперационного восстановления профессиональных спортсменов, основанных на высокой степени доказательности.
Помимо использования минимально-инвазивных хирургических технологий для быстрого и полноценного возврата к спортивной деятельности целесообразен мультидисциплинарный подход с непрерывным взаимодействием нейрохирурга, невролога, физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и реабилитолога.
Необходимо проведение новых рандомизированных исследований на большем числе респондентов, направленных на сравнительный анализ клинической эффективности различных малотравматичных хирургических методик при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника у пациентов, регулярно подвергающихся высоким статическим и динамическим нагрузкам.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.