Патологические состояния и заболевания недоношенного ребенка, находящегося на этапе реанимационного отделения и отделения интенсивной терапии, находятся в фокусе терапевтической работы. К ним, например, относятся внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярные лейкомаляции, ретинопатии недоношенных, нейросенсорная тугоухость, бронхолегочная дисплазия, некротический энтероколит. Эти состояния часто являются причиной летальных исходов [1—3] или же инвалидизирующих заболеваний нервной, дыхательной и желудочно-кишечной систем. Кроме того, в младенческом возрасте у детей, родившихся недоношенными, отмечаются осложнения основных состояний, например осложненные прогрессирующим гидроцефальным синдромом варианты течения структурных внутричерепных изменений (внутрижелудочковые кровоизлияния), требующие повторных оперативных вмешательств и длительной госпитализации [1]. Депривационные условия первых месяцев жизни могут быть одной из причин, осложняющих социальное функционирование и адаптацию детей, родившихся с экстремально низкой массой тела при достижении ими старшего возраста, и проявляющихся с большой частотой в расстройствах аутистического спектра или же речевого развития, приводящих к снижению качества их жизни [4]. Также в когорте детей, родившихся до срока, отмечена большая частота когнитивных и нейропсихологических расстройств [5—7].

Изучение факторов, улучшающих развитие детей, приводит к пониманию особой роли родителей на всех этапах выхаживания ребенка, родившегося раньше срока [8—10]. В долгосрочном плане психологические факторы, например качество детско-родительских отношений, а не тяжесть основного заболевания, вносят больший вклад в показатели развития и адаптации ребенка [11, 12]. Психологические и социальные факторы оказывают значимое влияние на выраженность родительского стресса, последствия психологической травмы, связанной с рождением ребенка, имеющего множественные риски развития [11].

Согласно современным представлениям, полноценное психическое и физическое развитие ребенка определяется качеством его взаимодействия с близким взрослым (матерью) в младенческом и раннем возрасте и формированием привязанности [13—15]. Изменение качества социально-эмоционального окружения ребенка с поддержкой его взаимодействия с близким взрослым рассматривается в качестве направления ранней помощи [16], показавшего свою эффективность для детей раннего возраста из групп риска нарушений развития, в том числе в домах ребенка [17], среди поступающих в которые около ¹/₃ составляют преждевременно родившиеся дети [18]. Несмотря на значительный интерес отечественных авторов к психическому развитию преждевременно родившихся младенцев [18, 19] и характеристикам их раннего взаимодействия с матерями [16, 20], в российской литературе наблюдается недостаток научной информации об основных направлениях оптимизации выхаживания недоношенных детей, использования программ семейно-центрированной ранней помощи, направленной на поддержку наиболее ранних этапов взаимодействия и формирования отношений, особенно на госпитальном этапе выхаживания ребенка.

Цель данной работы — обзор представленных в литературе научно обоснованных подходов, направленных на оптимизацию выхаживания недоношенных детей на госпитальном этапе и связанных в первую очередь с изменениями социально-эмоционального окружения ребенка, с поддержанием наиболее ранних этапов развития взаимодействия матери и ребенка. В задачи обзора входит анализ работ по обсуждению прогноза жизни и развития ребенка с членами семьи, по терапевтическим возможностям поддержания естественных условий развития ребенка, а также по усилению компетентности родителей путем их раннего привлечения к уходу и наблюдению за ребенком. Результаты обзора могут способствовать выделению новых направлений исследований семейно-центрированной помощи недоношенным новорожденным, совершенствованию ранней помощи младенцам, родившимся раньше срока, и членам их семей в рамках Концепции развития ранней помощи в Российской Федерации (РФ) (Распоряжение Правительства РФ от 31 августа 2016 г. №1839-р).

Обсуждение с родителями прогноза здоровья и развития недоношенного новорожденного

Достижения неонатологии приводят к возможности сохранения жизни все большему числу детей, родившихся на границе жизненных возможностей. Связанное с этим увеличение у детей тяжелых хронических заболеваний сказывается на семейной ситуации и требует системы ранней помощи как детям, так и членам их семей. В настоящее время в отношении наиболее тяжелой группы детей, родившихся раньше срока, описана модель трехэтапного выхаживания. На первом этапе выхаживание осуществляется в родильном зале и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных; на втором — в отделении патологии новорожденных, куда недоношенные дети переводятся после стабилизации состояния для дальнейшего наблюдения и лечения; на третьем — в амбулаторных условиях [21]. Большая часть работ о ранней помощи детям и их семьям посвящена амбулаторному этапу [11, 21], тогда как помощи, оказываемой на двух первых этапах, внимание уделяется значительно меньше. Результаты проведенной в 1964 г. в Стэндфордском университете (США) основанной на контролируемом клиническом исследовании работы на первых этапах выхаживания показали, что посещение матерями отделения реанимации новорожденных с возможностью прикосновения и кормления находящихся в кувезах детей не увеличивает количество высеваемой патогенной флоры, собранной с кожи, области пупка и носовых ходов у младенцев, и не ведет к риску передачи инфекции матерями. Было показано, что матери, навещавшие детей в реанимационном отделении, впоследствии демонстрировали более заботливое и компетентное поведение, лучше чувствовали себя в роли матери [22, 23].

Родители родившегося раньше срока ребенка уже на первом этапе стремятся к получению о нем полной информации. Вследствие этого перед специалистами встает целый ряд не только медицинских, но и психологических, этических, правовых вопросов, связанных с необходимостью обсуждения с ними и другими членами семьи прогноза и рисков развития новорожденного. В качестве методической поддержки специалистов в определении прогноза, принятии решений о содержании ранней помощи и оценки ее эффективности могут служить рекомендации национальных и международных профессиональных сообществ [24]. Так, значимыми ориентирами для прогноза служат значения гестационного возраста и массы тела при рождении. По данным американского Национального института детского здоровья и развития, среди выживших младенцев доля детей без осложнений к моменту выписки составляла 20% при рождении с массой тела 501—750 г; 50% — с массой 751—1000 г; 70% — с массой 1001—1250 г; 90% — с массой 1251—1500 г [25]. Исследование выборки детей, родившихся на сроке гестации от 22 до 24 нед, дало сходные результаты. Показатели выживаемости до выписки увеличивались с увеличением гестационного возраста: 6% у детей, рожденных на сроке 22 нед, и 92% у детей, родившихся в 28 нед [25]. У выживших младенцев, рожденных на 22-й неделе гестации, отсутствие хронических заболеваний (некротический энтероколит, бронхолегочная дисплазия, выраженные степени внутрижелудочковых кровоизлияний, ретинопатия недоношенных) не отмечалось (0%). Этот показатель составил 5—11% у рожденных на 24-й неделе; 20—22% при сроке гестации 25 нед; 32—34% при сроке 26 нед; 44—46% при сроке 27 нед и 54—62% при сроке 28 нед [25]. При этом среди детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, риск развития тяжелых форм внутрижелудочковых кровоизлияний составляет около 14%, некротический энтероколит развивается в 10% случаев, бронхолегочная дисплазия в 38—42%, слепота — в 0,8%, глухота — в 3,1%, церебральный паралич — в 6,1% и задержка когнитивного развития — в 7,4% [26].

Для определения краткосрочного и долгосрочного прогноза развития значимы также пол ребенка, фетальная зрелось легких, наличие одноплодной или многоплодной беременности. При одинаковых сроках гестации (от 22 до 25 нед) лучшие шансы имеют девочки по сравнению с мальчиками, эутрофичные новорожденные по сравнению с гипотрофичными и дети, родившиеся от одноплодной беременности, по сравнению с многоплодной [24]. Каждый из этих параметров изменяет прогноз в положительную сторону, сопоставимую с развитием при дополнительной неделе гестации. В настоящее время зарубежными коллегами предложены компьютеризированные программы оценки прогноза развития [24, 27]. Вместе с тем расчеты, производимые с помощью формальных критериев, определяющих показатели выживаемости и последующей инвалидности, могут значительно расходиться с фактическими. Так, например, суммарно оцененные показатели смертности и тяжелой инвалидности, связанной с неврологическими осложнениями, у детей, рожденных на 22—25-й неделе гестации, в 72% случаев не соответствовали фактическим, составившим 60,5% [27]. В РФ подобных программ не представлено, что затрудняет оценку прогноза развития.

В многочисленных исследованиях исходы здоровья и развития недоношенных детей, получавших помощь в перинатальных центрах высокого (третьего) уровня оказания помощи, по различным показателям сравнивались с исходами, полученными в центрах с меньшим опытом работы. Было показано, что последствия преждевременного рождения менее выражены в случае, если ребенок, рожденный на границе жизнеспособности, получал помощь в специализированном перинатальном центре [28, 29]. Вместе с тем данные литературы не дают однозначного ответа на вопрос о том, влияет ли рождение в специализированном центре или специализированный уход на исходы развития для детей, рожденных между 27-й и 31-й неделями [28, 30]. Это подтверждает необходимость проведения широкомасштабных исследований влияния специализированного ухода за детьми, рожденными в этом гестационном диапазоне, на показатели их здоровья и развития.

Представленные выше данные литературы свидетельствуют о многообразии факторов, влияющих на прогноз и оценку рисков развития новорожденного, и высоком уровне неопределенности, в котором находятся родители и члены семьи на первых этапах выхаживания недоношенного ребенка. Использование в рамках программы ранней помощи на начальных этапах многократных регулярных бесед, проводимых с родителями членами перинатальной команды специалистов, создает базу для доверия, понимания и совместного принятия решений. При этом доверие и понимание достигаются в случае, когда обсуждение состояния здоровья ребенка и прогноза его развития, а также лечебной и реабилитационной тактики проходит при соблюдении партнерства специалистов и родителей, членов семьи. Важным является понятность доносимой до родителей информации, обсуждение всех медицинских возможностей и рисков, а также предоставление им времени, достаточного для осознания предоставляемой информации [20, 24, 31, 32].

Поддержание естественных условий раннего развития ребенка

Улучшение показателей развития недоношенных младенцев может быть связано с поддержанием эволюционно выработанных, естественных условий раннего периода развития. В проведенном в 1990-х годах в Санкт-Петербурге группой российско-шведских исследователей лонгитюдном рандомизированном исследовании пар матерей и младенцев было установлено, что контакт матери и ребенка «кожа к коже», а также раннее, в течение первых 2 ч после рождения, прикладывание к груди по сравнению с разлучением матерей и младенцев положительно влияет на саморегуляцию состояния у младенца, материнскую чувствительность, взаимосвязь в период после рождения, а также на взаимодействие матери и ребенка через 1 год после его рождения, оцененных при помощи Методики оценки ранних отношений в паре родитель—ребенок (Parent-Child Early Relationship Assessment, PCERA) [33]. Было показано, что практика совместного пребывания в послеродовом отделении не компенсирует негативного влияния 2-часового разлучения после рождения. Эти данные подтверждают наличие после рождения раннего «сенситивного периода» развития взаимодействия между матерью и ребенком [22], в течение которого тесный контакт между матерью и младенцем может оказывать долгосрочное положительное влияние на их последующее взаимодействие.

Метаанализ 38 клинических исследований, среди которых 12 были рандомизированными, включивших в общей сложности 3472 пары матерей и младенцев, показал, что женщины, имеющие непосредственный контакт «кожа к коже» с младенцем сразу после рождения, отличались большей, в среднем на 64 дня, длительностью грудного вскармливания по сравнению с теми парами, у которых не обеспечивалось раннего телесного контакта. У детей же с ранним телесным контактом были более высокие показатели стабильности сердечно-дыхательной системы [34]. При этом необходимо отметить, что большинство работ, доказывающих наличие позитивных эффектов раннего прикладывания младенцев к груди, выполнено на доношенных младенцах. Так, из 38 работ, изученных в представленном выше метаанализе, только 8 включали исследование недоношенных детей, к тому же родившихся после 35-й недели гестации [34].

В связи с результатами исследований влияния раннего телесного контакта матери и новорожденного ребенка на показатели развития ребенка и его последующего взаимодействия с матерью, все большее понимание встречает практика неразделения без крайней необходимости матерей и новорожденных детей сразу после родов. По инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ разработаны международные рекомендации по созданию в больницах условий, благоприятных для грудного вскармливания (Baby-Friendly Hospital Initiative) [35]. Этим рекомендациям следует ряд врачебных профессиональных сообществ в США, Японии и Австралии. При этом в качестве «золотого стандарта» сформулированы следующие критерии: контакт матери и ребенка «кожа к коже» должен осуществляться непосредственно после рождения (начало в течение первых 5 мин) и быть продолжительным и непрерывным в течение как минимум 1 ч. В целом данные литературы, описывающие результаты исследований последствий раннего телесного контакта матери и ребенка, позволяют сделать вывод, что ранний контакт обеспечивает более благоприятные физиологические параметры новорожденного: его более совершенную терморегуляцию, кардиореспираторную стабильность, увеличивает успешность попыток раннего прикладывания к груди и частоту грудного вскармливания. Он также уменьшает выраженность материнского стресса и вызывает более чуткое поведение матери во взаимодействии с ребенком, повышает вероятность формирования у ребенка организованных паттернов привязанности.

Рандомизированное контролируемое исследование эффектов раннего контакта «кожа к коже» матерей и недоношенных детей с гестационным возрастом от 25 до 32 нед в реанимационном отделении для недоношенных третьего уровня показало в этих парах на время выписки относительно больший процент наличия грудного вскармливания (86% по сравнению с 69% в контрольной группе) [36]. Последующее сравнительное изучение взаимодействия матерей и детей в корригированном возрасте 6 мес в ситуациях свободной игры и смены памперса выявило у них более высокий уровень показателей взаимодействия. Наибольшие различия были получены по показателю отзывчивости матери, проявляющейся в ее двигательной активности, а также в отзывчивости младенца, проявляющейся в его двигательной и вокализационной активности. Кроме того, в основной группе наблюдалось больше взаимодействий, у них был обнаружен более высокий уровень чувствительности в поведении матери и ребенка, тогда как у матерей — более низкий риск ранней послеродовой депрессии, а у детей — меньший риск расстройства привязанности. Оценка детско-родительского взаимодействия проводилась на основании 5-минутных видеофрагментов при помощи Манхаймской шкалы анализа детско-родительского взаимодействия (Mannheimer Beurteilungsskalen zur Analyse der Mutter-Kind-Interaktion, MBS-MKI) [36]. Таким образом, положительное влияние раннего кожного контакта матери и ребенка было продемонстрировано для детей в широком диапазоне гестационного возраста преждевременного рождения [36—38].

Специальным методом ухода за недоношенными, родившимися с низкой массой тела, является метод «кенгуру» («kangaroo mother care») [38], предложенный в 1970-х годах в качестве альтернативы помещения ребенка в кувез. Потребность создания этого метода определялась недостатком кувезов и ненадежностью их функционирования, однако, по результатам наблюдения, привела к неожиданно хорошим показателям выхаживания недоношенных детей, снижению смертности. В развивающихся странах используется версия непрерывного (24 ч/сут, 7 дней в неделю) и продолжительного тактильного контакта матери и младенца, ранняя выписка с расположением младенца в «кенгуру» и в идеальном случае исключительно грудное вскармливание. В развитых странах чаще практикуется прерывистый метод «кенгуру» с сеансами от 1 до нескольких часов тактильного контакта в сутки и в течение ограниченного периода времени [37]. Результаты исследований, различающихся по длительности программ, указывают на положительное влияние метода, проявляющегося в улучшении показателей мозговой активности ребенка, позитивных изменениях взаимодействия матери и ребенка, улучшении показателей психического здоровья матери, увеличении длительности грудного вскармливания и сокращении времени пребывания в больнице [37, 39, 40]. В сравнительных клинических исследованиях по результатам использования метода «кенгуру» обнаружены более высокие показатели физического, эмоционального и когнитивного развития младенцев [38]. В соответствии с результатами исследований в рекомендованных ВОЗ стандартах оказания помощи указано, что материнский уход с использованием метода «кенгуру» организуется для клинически стабильных недоношенных новорожденных детей с массой тела <2000 г [41].

Относительно новым направлением терапии прикосновением является совместное пребывание в кувезе или подогреваемой кровати детей из многоплодной беременности («Co-Bedding», «Co-Sleeping») [42]. Автор считает, что близнецы в связи с общим внутриутробным опытом могут обладать особой способностью совместного регулирования состояния, проявляющегося в сближении, прикосновении, удержании, объятии, сосании друг друга, одновременном бодрствовании, улыбках. Согласно отчетам матерей, дети, находящиеся вместе, часто прикасаются, обнимают друг друга. У них отмечены более высокие показатели терморегуляции и более выраженный сосательный и поисковый рефлекс, облегчающий в дальнейшем регуляцию пищевого поведения. Этот терапевтический подход совместного размещения близнецов может быть, по мнению автора, важным направлением поддержки недоношенных и доношенных близнецов во время их перехода к внеутробной жизни [42].

Привлечение родителей к раннему уходу и наблюдению за недоношенным ребенком

Недоношенные дети, особенно с повреждениями ЦНС, имеют ряд специфических особенностей по сравнению с доношенными, отличаются худшей возможностью переработки сенсорной информации, в недостаточной степени могут адаптироваться в слабоструктурированной среде. Это приводит к усилению неуверенности и беспомощности родителей в обращении со своими недоношенными детьми, что в свою очередь запускает «порочный круг» взаимоотношений, когда проблемное поведение участника взаимодействия вызывает или усиливает проблемы коммуникативного партнера [43]. Вместе с тем важной предпосылкой выписки ребенка из стационара является достижение родителями адекватной родительской компетенции, возможность организовывать повседневный уход за недоношенным ребенком [8].

Среди программ семейно-центрированного подхода ранней помощи для недоношенных детей, направленных на повышение компетенции родителей, наиболее изученной является программа индивидуализированной оценки и помощи в развитии новорожденного (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) [37, 44, 45]. Она направлена на привлечение родителей к наблюдению и уходу за ребенком в отделении интенсивной терапии, что в целом приводит к улучшению состояния родителя и способствует поддержке ранних этапов взаимодействия матери и недоношенного ребенка. Одним из важных эффектов программы является значительное сокращение времени пребывания недоношенных детей в стационаре.

Снижению тревожности и стресса родителей способствует программа интегрированного семейного ухода, направленная на привлечение родителей к последовательному уходу за младенцем в отделении интенсивной терапии новорожденных и в последующем дома (Family Integrated Care) [46]. Эффективность данной программы была изучена в проведенном на базе нескольких центров многоцентровом кластерно-рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 895 детей основной и 891 ребенка контрольной группы, родившихся на сроке гестации 33 нед и выше и находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии третьего уровня [46]. Предоставление родителям детей основной группы возможности ощутить собственную полезность и эффективность привела на 21-й день участия в программе к более низким, чем у родителей из контрольной группы, показателям стресса и тревоги. Дети основной группы имели значимо больший среднесуточный прирост массы тела (26,7±9,4 г по сравнению с 24,8±9,5 г). Частота исключительно грудного вскармливания на время выписки была также выше для детей основной группы (70% по сравнению с 63%) [46].

Согласно данным литературы, положительные эффекты со снижением родительской тревожности и депрессии и улучшением состояния детей наблюдаются в парах, вовлеченных в терапевтическую программу обучения и проведения родителями массажа недоношенных младенцев [47, 48]. Результаты рандомизированных клинических исследований показывают снижение уровня депрессивных переживаний и тревожности у матерей, большую прибавку в весе, более зрелые двигательные реакции и меньшую выраженность стресса у недоношенных детей и улучшение показателей качества детско-родительского взаимодействия [48, 49]. Об эффективности программ, направленных на терапевтическое сопровождение пар родителей и недоношенных детей, свидетельствуют и результаты изучения последствий музыкальной терапии. Обнаружено, что варианты музыкальной терапии, направленной как на младенца, так и на мать, поддерживают взаимодействие между ними и подготавливают пару к следующим этапам ранней помощи [50].

Таким образом, анализ данной части литературы свидетельствует, что программы терапевтической помощи, направленные на привлечение родителей к наблюдению и уходу за недоношенных ребенком как в условиях стационара, так и дома, не только улучшают их состояние и повышают родительскую компетентность, но и способствуют раннему взаимодействию родителя и ребенка и в целом улучшению состояния ребенка.

Согласно современным представлениям, полноценное психическое и физическое развитие ребенка связано с качеством взаимодействия в системе «мать—младенец», и поддержка взаимодействия и формирования организованной привязанности у ребенка рассматривается в качестве неотъемлемого компонента ранней помощи. Данная работа посвящена обзору представленных в литературе научно обоснованных программ оптимизации выхаживания недоношенных детей и ранней помощи, связанных с поддержкой наиболее ранних этапов взаимодействия матери и ребенка. В отличие от преимущественно представленных в литературе исследований ранней помощи на амбулаторном этапе выхаживания [11, 21] в настоящей работе анализируется информация о результатах помощи недоношенным детям и их семьям в наиболее ранний период развития взаимодействия между матерью и ребенком [22]: в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в отделении патологии новорожденных. На этих более ранних этапах выхаживания новорожденных выделены три актуальных направления: обсуждение с родителями прогноза здоровья и развития недоношенного новорожденного, поддержка естественных условий раннего развития ребенка и привлечение родителей к раннему уходу и наблюдению за недоношенным ребенком.

Результаты обзора свидетельствуют, что при использовании каждого из рассмотренных направлений наблюдаются положительные изменения со стороны родителя и ребенка, важные как для качественного начала и развития их взаимодействия в условиях стационара, так и для долгосрочного позитивного взаимодействия в условиях семьи. Так, обсуждение с родителями прогноза здоровья и развития недоношенного новорожденного повышает очень важную на начальных этапах взаимодействия с ребенком родительскую компетентность и понимание себя в роли родителя [22, 23]. Поддержка естественных условий развития в виде осуществляемого непосредственно после рождения ребенка раннего телесного контакта матери и ребенка [33, 35] в широком диапазоне гестационного возраста преждевременного рождения [36—38], а также практика неразделения без крайней необходимости матерей и новорожденных детей сразу после родов положительно влияют на саморегуляцию состояния у младенца, материнскую чувствительность, взаимодействие в период после рождения. Привлечение родителей к наблюдению и уходу за ребенком в отделении интенсивной терапии [37, 44, 45], а в последующем и в домашних условиях [46] приводит как к улучшению состояния родителей и поддержке ранних этапов их взаимодействия с недоношенными детьми, так и к сокращению времени пребывания детей в стационаре.

Результаты исследований недоношенных детей и их родителей привели к созданию научно обоснованных программ ранней помощи недоношенным детям. Среди них наиболее изученными и известными являются программа индивидуализированной оценки и помощи в развитии новорожденного [37, 44, 45], программа интегрированного семейного ухода [46], программа обучения и проведения родителями массажа недоношенных младенцев [47, 48]. Относительно новым направлением является организация совместного пребывания детей из многоплодной беременности [42]. По инициативе ВОЗ/ЮНИСЕФ разработаны международные рекомендации по осуществлению непосредственно после рождения телесного контакта матери и ребенка, по созданию в стационарах условий, благоприятных для грудного вскармливания [35], применения метода «кенгуру» [41].

Представленный в обзоре материал может быть использован для научного обоснования внедрения в РФ междисциплинарной семейно-центрированной ранней помощи недоношенным детям в госпитальных условиях. Вместе с тем для совершенствования ранней помощи недоношенным детям и членам их семей необходимы дальнейшие отечественные исследования эмоционального состояния родителей, особенностей их взаимодействия с детьми, показателей психического здоровья и развития недоношенных детей, а также динамики этих показателей с возрастом ребенка.

Обзор литературы демонстрирует недостаточную разработанность тем, связанных с прогнозом развития недоношенных младенцев, особенно находящихся на границе жизненных возможностей. При описании прогностических факторов развития редко упоминаются психологические и социально-демографические характеристики близкого окружения. Недостаточно исследована роль в развитии недоношенного ребенка структурных внутричерепных изменений: внутрижелудочковых кровоизлияний, предполагающих формирование наиболее тяжелых неврологических расстройств и других нарушений развития. В РФ не представлены программы, определяющие прогноз развития на основании катамнестической базы данных пациентов клиники, перинатального центра или же данных национальных отделов медицинской статистики. Эта информация может способствовать совершенствованию планирования ранней помощи на госпитальных и последующих этапах, что особенно актуально для РФ, где системная междисциплинарная помощь недоношенным детям и членам их семей находится на этапе разработки и внедрения.

Исследование выполнено за счет гранта Российского фонда научных исследований (проект №18-013-01183).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.