Боль в спине чрезвычайно распространена во взрослой популяции и является самой частой причиной временной нетрудоспособности в мире [1, 2], представляя, таким образом, огромную проблему для здравоохранения и общества в целом. На протяжении жизни боль в спине развивается у большинства (до 85%) людей [3]. Подавляющее число болевых эпизодов проходит в течение 1—2 нед, но у 66—75% пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение 1 мес сохраняются незначительные боли [3]. Однако примерно у каждого 5-го пациента в возрасте 20—59 лет развивается хроническая, т.е. продолжающаяся 12 нед и более, боль в спине [4]. Она наносит наиболее ощутимый ущерб, связанный с утратой трудоспособности и значительными экономическими потерями в виде прямых расходов на лечение и непрямых затрат из-за пропуска работы и потери продуктивности.
У большинства (80—90%) пациентов с острой дорсалгией имеется неспецифическая скелетно-мышечная боль. При этом нет необходимости в каких-либо дополнительных инструментальных или лабораторных методах обследования, применяемых лишь при подозрении на специфическую природу боли [5].
Острая мышечно-скелетная боль в спине, как правило, благополучно купируется с помощью консервативного лечения. Но даже без какого-либо терапевтического воздействия свыше 70% всех случаев острой боли в спине разрешается в течение 3 нед [6]. После 6 нед лечения боль разрешается уже в 90% случаев, но у 2—7% пациентов формируется хроническая боль. Приблизительно у 20—30% пациентов полностью разрешившийся острый болевой эпизод может время от времени возвращаться (рекуррентная боль). Мучительная боль облегчается в течение нескольких дней, но остаточная незначительная боль может персистировать неделями. К сожалению, невозможно оценить индивидуальный прогноз болевого эпизода и ответ на терапию, основываясь на его исходных характеристиках, включая даже инициальную тяжесть боли [7]. Поэтому цель лечения эпизода острой неспецифической боли в спине — редукция боли и профилактика последующих обострений [8].
В фармакотерапии боли значительное, а в лечении скелетно-мышечных болей — основное место принадлежит нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). В программу лечения эти препараты должны включаться в течение 24—48 ч от начала заболевания (уровень доказательности A). В настоящее время известно более 50 представителей этой группы лекарственных препаратов. В практической деятельности врача, занимающегося лечением болевых синдромов, определяющими критериями выбора лекарственного средства являются влияние на интенсивность боли, индивидуальная переносимость и вероятность осложнений или побочных реакций. Развитие последних особенно характерно для НПВП, ингибирующих обе формы циклооксигеназы. Нередко в связи с этим выбор низкотоксичного препарата нивелируется продолжительным временем достижения максимальной концентрации в плазме крови и длительным периодом его полувыведения. Возможно усилить анальгетический эффект НПВП за счет адъювантного включения в терапию короткого курса миорелаксанта, например при недостаточном ответе на НПВП или при исходно интенсивной боли. Для усиления анальгетического эффекта НПВП в комплексном обезболивании часто применяются безопасные препараты, обладающие синергичным действием с НПВП (витамины группы B; капсаицин/его синтетические аналоги и др.) [9—12]. Их использование отвечает современным представлениям о патофизиологии боли, предопределяя реализацию анальгетического эффекта препаратов на различные уровни нервной системы. С этой целью оправдан поиск рациональной комбинации лекарственных средств, при которой возможно увеличение эффективности и сокращение сроков назначения анальгезирующей и противовоспалительной терапии.
Местное применение капсаицин-содержащих средств в низкой концентрации достаточно эффективно в лечении боли. R.Westerman и соавт. [13] сравнивали топические средства, содержащие 0,01 и 0,05% капсаицина, которые наносились 3—4 раза в сутки на протяжении 3—4 нед пациентам с постгерпетической невралгией. Оказалось, что капсаицин в концентрации 0,05% способствовал выраженному уменьшению боли в пораженных сегментах у 77% участников, а в концентрации 0,01% — только у 30% пациентов [13].
Мазь Капсикам содержит 2 мг/1 г (0,2%) нонивамида — синтетического аналога капсаицина (нонивамид более термостабилен, чем капсаицин). Помимо нонивамида, в составе препарата Капсикам содержится комплекс веществ, которые также являются основными компонентами, оказывающими адъювантное местнораздражающее, гиперемизирующее и болеутоляющее действие: рацемическая камфора; живичный скипидар; бензилникотинат; диметилсульфоксид [14]. Показаниями для применения мази Капсикам являются мышечные и суставные боли.
Цель исследования — оценка влияния локальной терапии препаратом Капсикам на динамику клинических симптомов и показателей шкалы нарушения жизнедеятельности, а также на снижение доз применяемых системных НПВП у пациентов с острой болью в спине (исследование ЛОКУС).
Материал и методы
В наблюдательное исследование включены 120 пациентов с неспецифической поясничной болью и верифицированным диагнозом «Люмбалгия» М54.5; «Люмбалгия с ишиасом» М54.4 в возрасте от 18 до 75 лет включительно, проходивших лечение в неврологическом отделении ГОКБ №1 Москвы. Все участники исследования, подписавшие информированное согласие, получали сопоставимую стандартную базовую терапию системными НПВП.
В 1-ю группу вошли 78 пациентов, получавших дополнительно к базовому лечению системными НПВП топический препарат Капсикам, во 2-ю группу (сравнения) — 42 пациента, получавших только базовое лечение. Местная терапия мазью Капсикам осуществлялась по стандартной схеме: втирание с помощью аппликатора в болезненный участок утром и вечером по 1—3 г мази в течение 7 дней согласно инструкции по применению препарата.
Как видно из табл. 1, несмотря на разную численность, качественный состав, учитывая демографические характеристики, нозологические формы, стадию и интенсивность боли, степень нарушения жизнедеятельности, группы были сопоставимы.
Таблица 1. Исходные демографические и клинические характеристики пациентов
| Параметр | 1-я группа (n=78) | 2-я группа (n=42) |
| Соотношение мужчин/женщин | 34/44 | 26/16 |
| Средний возраст, годы | 56 [44;64] | 64 [56;69] |
| Люмбалгия, абс. (%) | 42 (53,8) | 22 (52,4) |
| Люмбалгия с ишиасом, абс. (%) | 36 (46,1) | 20 (47,6) |
| Острая стадия, абс. (%) | 62 (79,5) | 30 (71,4) |
| Подострая стадия, абс (%) | 16 (20,5) | 12 (28,6) |
| Интенсивность боли по ЦРШ, баллы* | 6 [5;7] | 6 [5;7] |
| Нарушение жизнедеятельности по ODI, баллы* | 58 [46;74] | 60 [54;74] |
Примечание. * — данные указаны в виде Me [LQ;UQ].
Критериями невключения в исследование были: возраст младше 18 и старше 75 лет; индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата Капсикам; кожные заболевания; беременность и период кормления грудью; травматический генез дорсопатий; грыжи межпозвонкового диска; цервикалгии, торакалгии.
Оценка влияния локальной терапии препаратом Капсикам на динамику клинических симптомов и показателей шкалы нарушения жизнедеятельности, а также на снижение доз применяемых системных НПВП, нежелательных реакций локальной терапии и приверженности терапии проводилась по результатам 3 визитов (1, 3 и 7-й дни терапии) с помощью анализа заполненных пациентами и врачами шкал и опросников в анкете пациента. Использовались результаты оценки неврологического статуса, качества жизни Освестри (ODI) [15], цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) от 0 до 10 баллов для субъективного определения пациентом интенсивности боли в момент исследования.
ODI — наиболее широко применяемая шкала для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника [16], разработана в 1980 г. J. Fairbank в период работы в Agnes Hunt Orthopaedic Hospital в городе Освестри, Великобритания. В настоящее время анкета Освестри (версия 2.1а) состоит из 10 разделов, для каждого раздела максимальный балл равен 5. В случае, когда заполнены все 10 разделов, ODI высчитывается как сумма набранных баллов/50 (максимально возможное количество баллов) — 100.
Преимуществом ЦРШ является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно при анкетировании по телефону.
На каждом визите фиксировались нежелательные эффекты локальной терапии путем опроса пациента. Комплаенс терапии анализировался на основании данных анкеты пациента.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica (версия 6). Для обработки данных были использованы методы описательной статистики. Распределение в выборках оценивалось тестом Колмогорова—Смирнова. Достоверность различий в двух связанных выборках оценивали при помощи непараметрического критерия Вилкоксона, в трех и более связанных выборках — с использованием непараметрического критерия Фридмана ANOVA. Сравнение групп по качественному бинарному признаку осуществляли при помощи критерия МакНемара χ2. Различия величины изучаемых признаков считали статистически значимыми при p<0,05. Данные в тексте и таблицах представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [LQ; UQ].
Результаты
Исходная оценка результатов вертеброневрологического обследования у подавляющего числа пациентов обеих групп выявила дефанс мышц спины, ограничение движений в позвоночнике, анталгическую позу, наличие триггерных зон, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза, косое положение таза (табл. 2). Статистической значимой разницы по распространенности данных симптомов до лечения между группами не выявлялось.
Таблица 2. Данные вертеброневрологического осмотра в группах больных до и после лечения, (%)
| Клинические проявления | 1-я группа (n=78) | 2-я группа (n=42) | ||||||||
| визит 1 | визит 3 | χ2 | визит 1 | визит 3 | χ2 | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |||
| Дефанс мышц спины | 76 | 97,4 | 28 | 35,9 | 42,5 p<0,05 | 42 | 100 | 30 | 71,4 | 40,02 p<0,05 |
| Ограничение движений в позвоночнике | 72 | 92,3 | 28 | 35,9 | 33,02 p<0,05 | 39 | 92,8 | 14 | 33,3 | 18,6 p<0,05 |
| Анталгическая поза | 62 | 79,4 | 3 | 35,9 | 36,9 p<0,05 | 3 | 83,3 | 5 | 11,9 | 19,1 p<0,05 |
| Наличие триггерных зон | 78 | 100 | 48 | 61,5 | p<0,05 | 42 | 100 | 34 | 80,9 | 40,02 p<0,05 |
| Болезненность при пальпации | 77 | 98,7 | 48 | 61,5 | 25,3 p<0,05 | 42 | 100 | 36 | 85,7 | 40,02 p<0,05 |
| Сглаженность поясничного лордоза | 49 | 62,8 | 6 | 7,69 | 17,4 p<0,05 | 24 | 57,1 | 11 | 26,2 | 2,94 p>0,05 |
| Косое положение таза | 50 | 64,1 | 25 | 32,1 | 7,1 p<0,05 | 24 | 57,1 | 16 | 38,1 | 1,11 p>0,05 |
Анализ динамики болевого синдрома у пациентов после 3 дней терапии выявил значимое снижение его выраженности в 1-й и 2-й группах до 5 [4; 6] баллов. При этом результат лечения, оцененный через 7 дней, продемонстрировал статистически значимый более выраженный анальгетический эффект в группе больных, дополнительно получавших Капсикам: медиана интенсивности боли по ЦРШ на визите 3 в 1-й и 2-й группах составила соответственно 2 [1; 3] и 3,5 [2; 4] балла (p<0,008) (табл. 3).
Таблица 3. Динамика интенсивности боли по ЦРШ на фоне лечения, баллы Me [LQ; UQ]
| Визит | 1-я группа | p | 2-я группа | p |
| 1 | 6 [5; 7] | <0,008 | 6 [5; 7] | <0,008 |
| 2 | 5 [3; 5] | <0,008 | 5 [4; 6] | <0,008 |
| 3 | 2 [1; 3] | <0,008 | 3 [2; 4] | <0,008 |
По данным вертеброневрологического осмотра в группе пациентов, применявших Капсикам, значимо более выражено снижался дефанс мышц спины, изменялись анталгическая поза, активность триггерных зон, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе позвоночника, сглаженность поясничного лордоза (см. табл. 2).
Общее количество баллов по шкале Освестри (Me [LQ; UQ]) снизилось по завершении лечения в обеих группах, однако в 1-й группе, получавших Капсикам, более выраженно — до 17 [2; 22] баллов; в то время как во 2-й группе — до 25 [20; 38] баллов (табл. 4).
Таблица 4. Динамика баллов по шкале Освестри, баллы Me [LQ; UQ]
| Визит | 1-я группа | p | 2-я группа | p |
| 1 | 58 [46; 74] | <0,05 | 60 [54; 74] | <0,05 |
| 3 | 17 [2; 22] | <0,05 | 25 [20; 38] | <0,05 |
В задачи исследования входили изучение и оценка влияния локальной терапии препаратом Капсикам на продолжительность и дозу использования НПВП у пациентов с поясничной болью. Перечень используемых для купирования болевого синдрома лекарственных препаратов, дозы и методы в группах больных представлены в табл. 5.
Таблица 5. Дозы и способ введения анальгетической терапии в группах больных
| Лекарственный препарат (МНН) | Суточная доза, мг | Число пациентов абс. (%) | |
| 1-я группа (n=78) | 2-я группа (n=42) | ||
| Целекоксиб внутрь | 400 | 11 (14,1) | 6 (14,2) |
| Мелоксикам внутрь | 15 | 5 (6,4) | 3 (7,1) |
| Мелоксикам в/м | 15 | 3 (3,8) | 1 (2,3) |
| Нимесулид внутрь | 200 | 21 (26,9) | 10 (23,8) |
| Диклофенак внутрь | 150 | 6 (7,6) | 2 (4,8) |
| Диклофенак в/м | 150 | 7 (8,9) | 4 (9,5) |
| Метамизол натрия в/м | 2000 | 5 (6,5) | 6 (14,3) |
| Ибупрофен внутрь | 1200 | 2 (2,7) | 2 (4,8) |
| Кетопрофен внутрь | 200 | 4 (5,2) | 3 (7,1) |
| Кетопрофен в/м | 200 | 14 (17,9) | 5 (11,9) |
Для купирования болевого синдрома пациентам назначались преимущественно препараты из группы НПВП и метамизол натрия (см. табл. 5). Межгрупповые различия в применяемых анальгетиках и суточных дозах были незначимы.
Оценка влияния локальной терапии Капсикамом на снижение доз или отмену применяемых НПВП у пациентов проводилась по результатам всех визитов с помощью анализа данных анкет пациентов, заполненных врачами. Результаты показали, что назначение НПВП для купирования болевого синдрома не более 9 дней оказалось достаточным в 89,7% случаев в 1-й группе и в 85,7% случаев во 2-й группе пациентов, что свидетельствовало об эффективности назначенных схем терапии.
Скорость наступления анальгезирующего эффекта была выше в группе пациентов, в схему которых дополнительно к приему НПВП назначались аппликации Капсикама. Через 5 дней от начала лечения в 1-й группе завершивших прием НПВП пациентов было 39 (50%), во 2-й группе — 10 (23,8%); через 6 дней — соответственно 8 (10,3%) и 11 (26,2%); через 7 дней — 16 (20,5%) и 13 (30,9%); через 8 дней — 3 (3,8%) и 2 (4,8%), через 9 дней — 4 (5,1%) и 6 (14,3%).
Оценка приверженности терапии Капсикамом показала, что 97,4% пациентов продолжили получать терапию до ее завершения. Два (2,6%) пациента из 1-й группы прервали лечение через 5 дней терапии из-за индивидуальной непереносимости препарата.
Кроме местного ощущения тепла и зуда, побочных эффектов, связанных с применением Капсикама, не было. Эти местные побочные эффекты разной степени выраженности наблюдались примерно у 1/3 пациентов и во всех случаях не повлияли на дальнейшее использование препарата.
Обсуждение
Распространенность неспецифической скелетно-мышечной боли обусловливает понимание, что по-прежнему существует необходимость предложить неинвазивный эффективный подход ее лечения или улучшить существующие принципы медикаментозной терапии. Препараты капсаицина используются для локального обезболивания, в том числе для лечения нейропатической боли. Точкой приложения для капсаицина и его аналогов являются термочувствительные ванилоидные рецепторы 1-го типа (TRPV1), управляющие работой катионных каналов для кальция и натрия [17]. При применении высоких концентраций капсаицина реализуются 2 разных типа снижения ответа на боль: функциональная и фармакологическая десенситизация ноцицепторов [17, 18]. Функциональная десенситизация обеспечивает кратковременное снижение или потерю чувствительности сенсорных нейронов к прочим стимулам при однократном использовании капсаицина, а фармакологическая десенситизация заключается в постепенном снижении ответа на стимуляцию после повторного применения вещества. Нервные волокна, выделившие в ответ на воздействие капсаицина значительное количество нейротрансмиттеров, становятся «химически денервированными» и некоторое время не отвечают на раздражитель [17].
В настоящем наблюдательном исследовании подтверждена целесообразность использования топического препарата Капсикам, содержащего синтетический аналог капсаицина нонивамид в низкой (0,2%) концентрации, в комплексной терапии пациентов с острой неспецифической болью в спине. Наличие в исследуемом препарате других веществ местно-раздражающего действия, таких как камфора, скипидар и бензилникотинат, способствует усилению эффекта нонивамида, улучшению местного кровообращения и проникновения нонивамида к мишени действия. Немаловажную роль в усилении проникающей способности компонентов мази играет диметилсульфоксид, обладающий, кроме того, противовоспалительными свойствами.
Добавление мази Капсикам к системным НПВП позволило получить более выраженный обезболивающий эффект у пациентов с острой неспецифической болью в спине через 7 дней терапии. Это сопровождалось также значимо более выраженным улучшением показателей вертебро-неврологического статуса — снижения защитного дефанса мышц спины, активности триггерных зон, болезненности паравертебральных точек и остистых отростков поясничного отдела позвоночника, сглаженности поясничного лордоза и изменения анталгической позы. Кроме того, на фоне комбинированной терапии отмечено более выраженное снижение степени нарушения жизнедеятельности, обусловленное вертеброгенной патологией. У пациентов, получавших дополнительное лечение Капсикамом, скорость наступления аналгезирующего эффекта была выше, чем в группе сравнения, что позволило у 50% больных отменить НПВП через 5 дней применения, снизив, таким образом, курсовую дозу данных лекарственных препаратов.
Помимо прочего, продемонстрирована высокая приверженность пациентов терапии Капсикамом — 97,4% больных применяли препарат по предписанной схеме вплоть до завершения исследования.
Местные побочные эффекты (ощущение тепла и зуда) разной степени выраженности наблюдались примерно у 1/3 получавших Капсикам, но они не влияли на дальнейшее использование препарата.
Заключение
У пациентов с острой неспецифической скелетно-мышечной болью 7-дневный курс применения мази Капсикам на основе 0,2% нонивамида позволяет усилить обезболивающий эффект НПВП и достичь более выраженного уменьшения болевого синдрома, улучшения вертеброневрологического статуса и ускорить восстановление нарушенной жизнедеятельности. Кроме того, использование локальной терапии Капсикамом позволило сократить срок применения системных НПВП в среднем на 2 дня у 50% пациентов. В целом локальная терапия Капсикамом отличалась хорошей переносимостью и высокой приверженностью больных лечению.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.