Шизофрения — тяжелое, инвалидизирующее психическое расстройство, которое приводит к нарушению социальной адаптации и межличностных взаимодействий [1]. Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) приводит к развитию хронического инфекционного заболевания и представляет серьезную угрозу общественному здоровью с тяжелыми социально-экономическими последствиями [2]. Распространенность психических заболеваний у лиц с ВИЧ-инфекцией выше, чем в общей популяции [3].
Шизофрения на ранних этапах развития заболевания часто сопровождается патологией влечений, а в дальнейшем явления «дрейфа» и нарастающая абулия могут приводить к пассивно-подчиняемому поведению [4]. Все это может проявляться в том числе в употреблении психоактивных веществ (ПАВ) и в беспорядочных половых связях [5, 6]. В одном из исследований [7], включающем 95 больных шизофренией, было выявлено, что у 44% наблюдалась сексуальная активность в течение предшествующих 6 мес, из них у 62% было несколько половых партнеров. Эти данные позволяют предположить, что шизофрения, особенно на ранних стадиях развития, может повышать риск заражения ВИЧ.
По эпидемиологическим данным [8], у больных шизофренией вероятность ВИЧ-инфицирования в 1,5 раза выше, чем у лиц, не страдающих данным психическим расстройством; распространенность ВИЧ-инфекции у лиц, страдающих шизофренией, составляет от 2 до 5% (в сельской и городской местности соответственно), тогда как в общей популяции она существенно ниже (для примера: в России данный показатель, по данным Росстата за 2017 г., составил 0,47%).
У пациентов с шизофренией и зависимостью от ПАВ риск ВИЧ-инфицирования на 22% выше, чем у лиц, не страдающих шизофренией. Но у больных шизофренией, не страдающих зависимостью от ПАВ, вероятность ВИЧ-инфицирования на 50% ниже, чем у лиц без психических расстройств, что может быть обусловлено развитием негативной симптоматики в виде социальной обособленности и апатии. особенно при длительном течении болезни [6, 9]. Следует отметить, что у женщин, страдающих шизофренией, риск ВИЧ-инфицирования выше, чем у мужчин. Так, если в общей популяции соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин составляет 5:1, то в популяции больных шизофренией — 4:3. Среди мужчин гомосексуальной ориентации уровень инфицирования ВИЧ по разным причинам был всегда высоким, что создает гендерный перевес в общей популяции [10]. В то же время при шизофрении возможность сексуальных контактов значительно выше у женщин, это, возможно, нивелирует соответствующие показатели распространенности [11].
В ходе исследования M. Helleberg и соавт. [12] установлено, что ВИЧ-инфекция была связана с повышенным риском развития шизофрении (показатель роста заболеваемости 4,09, 95% ДИ 2,73—5,83) и острого психоза (7,15, 95% ДИ 4,45—10,8); причем показатель роста заболеваемости был максимальным в первый год после диагностики ВИЧ для обоих расстройств (8,24, 95% ДИ 2,95—17,7 и 12,7, 95% ДИ 3,15—32,9 соответственно). Шизофрения не была связана с повышением риска ВИЧ у лиц без сопутствующего злоупотребления ПАВ (показатель роста заболеваемости 1,42, 95% ДИ 0,81—2,27). Риск шизофрении у лиц с ВИЧ снижался после начала антиретровирусной терапии (АРВТ) (показатель роста заболеваемости 0,53, 95% ДИ 0,32—0,87). В то же время риск развития острого психоза был сопоставим у пациентов с ВИЧ, получавших разные схемы АРВТ, в состав которых входит или не входит эфавиренц (показатель роста заболеваемости 0,70, 95% ДИ 0,32—1,54). Не было выявлено различий по числу CD4-лимфоцитов, времени до начала АРВТ или вирусной нагрузке у пациентов с ВИЧ и шизофренией и без нее, если проводилась коррекция по сопутствующему злоупотреблению ПАВ.
Цель настоящего исследования — оценка социально-демографических и клинических особенностей больных шизофренией женщин, инфицированных ВИЧ.
Материал и методы
Был проведен ретроспективный анализ историй болезни 83 пациенток с верифицированным носительством ВИЧ-инфекции, госпитализированных в московскую Психиатрическую клиническую больницу №4 им. П.Б. Ганнушкина период с 1 января по 31 декабря 2017 г. В окончательный анализ были включены истории болезни 40 пациенток, составивших основную группу: у 38 (95%) из них был диагноз параноидной шизофрении с непрерывным и эпизодическим течением, у 2 (5%) — острое полиморфное преходящее психотическое расстройство; у всех — верифицированное носительство ВИЧ-инфекции. Средний возраст больных основной группы — 38,2±8,3 года.
В качестве группы сравнения были проанализированы истории болезни 48 пациенток без ВИЧ-инфекции: 45 (93,8%) — с диагнозом шизофрении, 3 (6,2%) — с острым полиморфным преходящим психотическим состоянием. Средний возраст пациенток группы сравнения — 41,2±9,4 года.
Критерии включения: возраст пациенток старше 18 лет; диагноз шизофрении (рубрика F20 по МКБ-10) или острого и преходящего психотического расстройства (F23.Х). Критерии невключения: активная алкогольная и/или наркотическая зависимость; синдром зависимости от ПАВ в анамнезе; тяжелый психоорганический синдром.
Диагностика психических расстройств проводилась в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждался наличием положительного иммунного блота. Все включенные в исследование пациентки с ВИЧ-инфекцией были осмотрены инфекционистом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, а также была получена как минимум одна иммунограмма с определением иммунного статуса (абсолютное и относительное количество Т-хелперов [CD4+] и Т-цитотоксических [CD8+] лимфоцитов, а также соотношение CD4+/CD8+) и вирусной нагрузки (определение РНК ВИЧ в плазме крови).
Среди включенных в исследование пациенток с ВИЧ-инфекцией диагноз шизофрении параноидной был установлен в 38 (95,0%) случаях (эпизодический тип течения — в 34 (89,5%) случаях, непрерывный тип течения — в 4 (10,5%) случаях), диагноз острого полиморфного расстройства — в 2 (5,0%) случаях. Средний возраст обследованных больных составил 38,2±8,3 года (от 21 до 55 лет).
Пациентки без ВИЧ-инфекции были несколько старше (средний возраст составил 41,2±9,4 года), однако различия не достигали статистической значимости. Диагноз шизофрении параноидной был установлен 45 (93,8%) пациенткам (эпизодический тип течения — 27 (60,0%) пациенткам, непрерывный тип течения — 18 (40,0%) пациенткам), диагноз острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении — 3 (6,25%) пациенткам.
Отдельно анализировались данные по ВИЧ-инфекции. Длительность носительства ВИЧ-инфекции составила 7,1±4,2 года (от 0 до 16 лет). Дебют психического расстройства предшествовал ВИЧ-инфицированию у 26 (65,0%) обследованных больных. ВИЧ-инфекция была впервые выявлена у 2 (5,0%) пациенток. ВИЧ-инфекция 3 стадии диагностирована у 25 (62,5%) пациенток, 4А стадии — у 13 (32,5%) пациенток, 4В стадии — у 2 (5%) пациенток.
О регулярном приеме АРВТ сообщили 12 (30,0%) включенных в исследование женщин.
Среди пациенток, страдающих психическим заболеванием менее 15 лет, у 6 (30,0%) больных длительность ВИЧ-инфекции составляла менее 5 лет, у 10 (50,0%) — от 5 до 10 лет, у 4 (20,0%) — более 10 лет. У пациенток, страдающих психическим заболеванием 15 и более лет, продолжительность носительства ВИЧ-инфекции не обнаруживала значимых отличий по сравнению с пациентками с длительностью психического заболевания <15 лет и составила менее 5 лет у 5 (25,0%) пациенток, 5—10 лет — у 9 (45,0%) пациенток, более 10 лет — у 6 (30,0%) пациенток (p>0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Зависимость длительности ВИЧ-инфицирования от длительности психического заболевания
| Длительность психического заболевания | Длительность ВИЧ-инфицирования | ||
| <5 лет | 5—10 лет | >10 лет | |
| <15 лет | 6 (30,0%) | 10 (50,0%) | 4 (20,0%) |
| ≥15 лет | 5 (25,0%) | 9 (45,0%) | 6 (30,0%) |
Половой путь заражения ВИЧ-инфекцией был зафиксирован у 22 (55,0%) больных, парентеральный — у 18 (45,0%). ПАВ по анамнестическим сведениями несистематически употребляли 19 (47,5%) пациенток. Инвалидность установлена 29 (75,0%) пациенткам.
Статистическая обработка проводилась после формализации и преобразования полученных данных в электронные таблицы с использованием различных методов, включенных в пакет программ SPSS Statistics v. 23.0 (IBM, США). Нулевую гипотезу отвергали при уровне значимости p≤0,05. Распределение основных анализируемых переменных не соответствовало нормальному, поэтому были использованы непараметрические методы статистики.
Для описательной статистики количественных переменных использовали медиану и квартили или среднее и стандартное отклонение. Сравнение между категориями количественных независимых переменных проводили при помощи U-критерия Манна—Уитни.
Результаты
При анализе клинических особенностей заболевания внимание прежде всего было обращено на частоту и длительность госпитализаций пациентов в изученных группах. Эти данные приведены в табл. 2.
Таблица 2. Частота и длительность госпитализаций
| Госпитализация | Основная группа | Группа сравнения | U-критерий Манна—Уитни |
| Всего | 7,0 3,0/12,0 | 5,0 3,0/8,0 | 0,021 |
| За 2017 г. | 1,0 1,0/2,0 | 1,0 1,0/2,0 | 0,109 |
| Длительность за год | 30,0 23,0/56,0 | 14,0 5,0/75,0 | 0,002 |
| Средняя продолжительность | 26,0 21,0/34,0 | 12,0 5,0/20,5 | <0,002 |
| Средняя продолжительность ремиссии | 238,0 65,0/568,0 | 422,0 80,0/1270,5 | 0,064 |
Примечание. Здесь и в табл.3 и 4. Результаты представлены в виде: первая строка — медиана (Me), вторая строка — нижний и верхний квартили (Quartiles 25%/75%).
Пациентки в группе с ВИЧ-инфекцией имели в анамнезе статистически значимо большее число госпитализаций в сравнении с пациентками без ВИЧ-инфекции (p<0,05). Значимых различий по числу госпитализаций за 2017 г. среди пациенток с ВИЧ-инфекцией по сравнению с пациентками без ВИЧ-инфекции не наблюдалось (p>0,05).
Средняя продолжительность последней госпитализации и суммарное количество дней в стационаре за год у пациенток с ВИЧ-инфекцией были статистически значимо выше, чем у пациенток без ВИЧ-инфекции (p<0,01). Ремиссии у пациенток с ВИЧ-инфекции были короче, чем у пациенток без ВИЧ-инфекции, однако отличия не достигали статистической значимости.
Выявлено, что среди ВИЧ-инфицированных пациенток с длительностью ремиссии до первой госпитализации в 2017 г. более 365 дней 3 стадия ВИЧ-инфекции встречалась в 2,7 раза чаще, чем 4 стадия ВИЧ-инфекции (p<0,05), тогда как при длительности ремиссии до первой госпитализации в 2017 г. менее 365 дней или первичной госпитализации различий по стадии ВИЧ выявлено не было (p>0,05).
У пациенток, госпитализированных с диагнозом острое полиморфное психотическое расстройство, уровень Т-цитотоксических лимфоцитов был значимо ниже, чем у пациенток с эпизодическим типом течения шизофрении (299,0±123,0 по сравнению с 757,0±312,8; p=0,032), в то время как по сравнению с группой с непрерывным течением шизофрении значимых различий обнаружено не было (p>0,05). В связи с этим была проанализирована связь между общей длительностью стационарного лечения в течение года и показателями иммунограммы у пациенток с ВИЧ-инфекцией. Так, соотношение Тх/Тцит было выше у пациенток, находившихся в стационаре менее 25 дней за год, по сравнению с пациентками, находившимися на лечении от 26 до 55 дней (0,9±0,8 по сравнению с 0,4±0,3, p=0,03). Уровень лимфоцитов (%) был выше у пациенток, находившихся в стационаре менее 25 дней за год, по сравнению с пациентками, находившимися на лечении от 26 до 55 дней (32,7±12,1 по сравнению с 21,4±7,2, p=0,01). В то же время уровень лимфоцитов (%) был выше у пациенток, находившихся в стационаре более 55 дней за год, по сравнению с пациентками, находившимися на лечении от 26 до 55 дней (32,8±6,7 по сравнению с 21,4±7,2, p=0,003), что может объясняться регулярным приемом АРВТ в условиях длительного стационарного лечения. Уровень лимфоцитов (абс.) был выше у пациенток, находившихся на стационарном лечении более 55 дней (1,8±0,5), по сравнению с пациентками, находившимися на лечении от 26 до 55 дней за 2017 г. (1,3±0,7). Уровень Т-хелперов (%) был выше у пациенток, находившихся на стационарном лечении до 25 дней (30,4±13,1), по сравнению с пациентками, находившимися на лечении от 26 до 55 дней за 2017 г. (19,5±11,3). Уровень Т-хелперов (абс.) также был выше у пациенток, находившихся на стационарном лечении до 25 дней (610,4±481,7), по сравнению с пациентками, находившимися на лечении от 26 до 55 дней за 2017 г. (293,8±351,0) (табл. 3).
Таблица 3. Иммунный статус обследованных пациенток в зависимости от длительности госпитализаций в 2017 г.
| Показатель иммунного статуса | Длительность госпитализаций | U-критерий Манна—Уитни (1/2) (1/3) (2/3) | ||
| ≤25 дней (1) | 26—55 дней (2) | >55 дней (3) | ||
| Лейкоциты, 109/л | 5,5 4,7/5,9 | 6,0 3,6/6,9 | 5,5 4,1/6,3 | 0,356 0,940 0,597 |
| Лимфоциты, % | 33,5 23,9/42,6 | 20,5 15,5/26,8 | 32,0 28,2/39,4 | 0,010 0,98 0,003 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,7 1,1/2,4 | 1,2 0,8/1,5 | 1,8 1,5/2,2 | 0,160 0,598 0,023 |
| Т-хелперы, % | 26,0 18,0/41,0 | 18,0 15,0/22,0 | 25,5 17,0/33,0 | 0,033 0,379 0,238 |
| Т-хелперы, кл/мкл | 459,0 262,0/792,0 | 251,0 136,0/300,0 | 429,5 235,0/772,0 | 0,018 0,725 0,082 |
| Т-цитотоксические лимфоциты, % | 45,0 32,0/54,0 | 52,0 45,0/66,0 | 47,5 37,0/60,0 | 0,131 0,598 0,336 |
| Т-цитотоксические лимфоциты, кл/мл | 679,0 544,0/882,0 | 687,0 454,0/791,0 | 743,5 666,0/929,0 | 0,786 0,393 0,239 |
| Соотношение Тх/Тцит | 0,7 0,3/1,2 | 0,3 0,2/0,4 | 0,6 0,3/0,7 | 0,030 0,366 0,226 |
| Вирусная нагрузка, копий/мл | 4809,0 240,0/35999,0 | 14747,0 4513,0/259932,0 | 4431,5 639,0/33842,0 | 0,078 0,821 0,203 |
Таким образом, обнаружена тенденция к выявлению наиболее неблагоприятных показателей иммунограммы у пациенток с продолжительностью госпитализаций 26—55 дней, в то время как в группе с наиболее тяжелым течением шизофрении и крайне длительными госпитализациями обнаруживаются более благоприятные показатели иммунного статуса.
В ходе проведенного исследования не было обнаружено статистически значимых различий между группами по результатам оценки иммунограммы (вирусная нагрузка, соотношение T-хелперов и T-цитотоксических лимфоцитов, T-хелперы, T-цитотоксические лимфоциты, лимфоциты (абс.) обследованных пациенток в зависимости от продолжительности ремиссии до первой госпитализации в 2017 г. (до 3 мес, от 3 мес до 1 года, более 1 года) (табл. 4).
Таблица 4. Иммунный статус обследованных пациенток в зависимости от продолжительности ремиссии
| Показатель иммунного статуса | Продолжительность ремиссии | U-критерий Манна—Уитни (1/2) (1/3) (2/3) | ||
| <3 мес (1) | 3 мес — 1 год (2) | >1 года (3) | ||
| Лейкоциты, 109/л | 5,5 3,6/6,3 | 5,5 4,7/5,9 | 5,9 4,7/6,4 | 0,752 0,307 0,472 |
| Лимфоциты, % | 28,65 21,7/38,5 | 30,3 20,3/33,5 | 26,8 20,5/33,7 | 0,771 0,981 0,663 |
| Лимфоциты, 109/л | 1,5 1,0/2,2 | 1,6 1,1/2,0 | 1,3 1,2/2,0 | 0,808 0,789 0,979 |
| Т-хелперы, % | 18,5 15,0/32,0 | 24,0 18,0/36,0 | 25,0 16,0/40,0 | 0,369 0,409 0,959 |
| Т-хелперы, кл/мкл | 379,5 136,0/481,0 | 343,0 139,0/792,0 | 305,0 251,0/614,0 | 0,698 0,438 0,739 |
| Т-цитотоксические лимфоциты, % | 47,5 45,0/61,0 | 45,0 36,0/52,0 | 51,0 32,0/66,0 | 0,190 0,627 0,663 |
| Т-цитотоксические лимфоциты, кл/мл | 710,5 575,0/929,0 | 679,0 434,0/712,0 | 791,0 558,0/920,0 | 0,332 0,808 0,270 |
| Соотношение Тх/Тцит | 0,41 0,26/0,70 | 0,46 0,35/1,0 | 0,44 0,25/1,18 | 0,297 0,544 0,980 |
| Вирусная нагрузка, копий/мл | 22820,5 2616,0/88165,0 | 13306,0 1336,0/35999,0 | 1550,0 40,0/14747,0 | 0,497 0,120 0,368 |
В ходе исследования не выявлено различий по оцениваемым показателям иммунного статуса между пациентками, у которых ВИЧ-инфекция была выявлена до установления диагноза шизофрении, и женщинами, у которых ВИЧ-инфицирование было выявлено после установления диагноза шизофрении.
Была обнаружена связь между отдельными показателями иммунного статуса обследованных пациенток и длительностью психического заболевания. Так, у пациенток, страдающих шизофренией менее 10 лет, отмечался значимо более высокий уровень лимфоцитов по сравнению с пациентками, страдающими шизофренией более 10 лет (абсолютное число 33,0±9,2 по сравнению с 25,4±11,0 (p=0,018); процентное соотношение 1,8±0,7 по сравнению с 1,4±0,6 (p=0,026)).
Был проведен также анализ течения психического заболевания в аспекте терапии (табл. 5). При анализе частоты госпитализаций в группе пациенток, принимающих АРВТ, 9 (75,0%) госпитализированы менее 5 раз, 3 госпитализированы 5 и более раз (25,0%). Среди пациенток, не принимающих АРВТ, 6 (21,4%) госпитализированы менее 5 раз, 12 (42,9%) госпитализированы от 5 до 10 раз, 10 (35,7%) госпитализированы более 10 раз (или 78,6% госпитализированы более 5 раз). Таким образом, регулярный прием АРВТ был связан с меньшей частотой госпитализаций в психиатрический стационар в связи с обострением психического расстройства.
Таблица 5. Зависимость числа госпитализаций от приема АРВТ
| АРВТ | Всего госпитализаций | ||
| <5 | 5—10 | >10 | |
| Принимает | 9 (60,0%) | 1 (7,7%) | 2 (16,7%) |
| Не принимает | 6 (40,0%) | 12 (92,3%) | 10 (83,3%) |
Обсуждение
Пациенты с ВИЧ-инфекцией и шизофренией представляют собой, возможно, наиболее сложную для оказания медицинской помощи группу. Зачастую это пациенты с социальными проблемами, отсутствием поддержки в семье и тяжелыми формами течения заболевания. Несоблюдение режима приема поддерживающей терапии (как психотропной, так и АРВТ) приводит к ухудшению прогноза как ВИЧ-инфекции, так и шизофрении. Все эти факторы обусловливают более частые повторные госпитализации, необходимость более длительного лечения в стационаре и более короткие ремиссии.
Особенностью оказания помощи таким пациентам в Москве является их госпитализация в одно отделение вне зависимости от района проживания, что зачастую осложняет взаимодействие с амбулаторным звеном помощи. Лишь совершенствование преемственности между амбулаторным и стационарным звеном оказания помощи начиная с 2010 г. [13] показало, что это существенно повышает качество ее оказания. Можно констатировать, что стало уделяться больше внимания и рассматриваемой категории.
Полученные результаты показали, что при регулярном приеме АРВТ отмечается меньшая частота госпитализаций в психиатрический стационар по поводу обострения психического расстройства. Это потенциально может отражать как модифицирующее влияние ВИЧ-инфекции на течение эндогенного заболевания, так и влияние более высокого комплаенса в отношении лекарственной терапии в амбулаторных условиях.
В ходе проведенного исследования было выявлено, что дебют психического расстройства предшествовал ВИЧ-инфицированию у значительной доли больных (65,0%), это согласуется с результатами зарубежных исследований и может косвенно свидетельствовать о повышении риска заражения ВИЧ-инфекцией у больных шизофренией по сравнению с общей популяцией [8]. Следует отметить, что половой путь заражения ВИЧ-инфекцией отмечался у 55,0% обследованных больных, это указывает на потенциальную роль рискованного полового поведения при наличии психического расстройства.
При анализе длительности ремиссии получены данные, свидетельствующие о более стойкой ремиссии эндогенного заболевания у ВИЧ-инфицированных с 3 стадией по сравнению с пациентками с более тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции. Это требует дальнейшего изучения, так как может отражать не только стрессовое влияние ВИЧ-инфекции, но и ее модифицирующее действие на течение эндогенного болезненного процесса, а также поведение больных в отношении степени комплаенса к приему антипсихотических и антиретровирусных препаратов.
При анализе связи отдельных показателей иммунограммы и длительности стационарного лечения было обнаружено, что более благоприятные показатели иммунного статуса соответствуют группе больных с минимальной продолжительностью госпитализаций за год. Это может указывать на взаимосвязь выраженных иммунологических нарушений в результате прогрессирования ВИЧ-инфекции и тяжести течения обострения эндогенного процесса, а также более длительного пребывания в стационаре в связи с низкой эффективностью купирования продуктивной симптоматики. Кроме того, полученная U-образная зависимость показателей иммунного статуса от длительности госпитализации в течение года может быть отчасти связана с регулярным приемом АРВТ у пациенток, длительное время находящихся в условиях психиатрического стационара, в то время как при продолжительности стационарного лечения 26—55 дней эффект от приема АРВТ не успевает накопиться, а в амбулаторных условиях часто происходит нарушение режима приема терапии. Более низкий уровень цитотоксических Т-лимфоцитов в группе пациенток с непрерывным течением шизофрении также может отражать большую продолжительность госпитализаций и частоту стационарного лечения на протяжении года по сравнению с эпизодическим типом течения шизофрении, что требует проведения дальнейших исследований.
Полученные нами данные противоречат результатам исследования Д.А. Полянского с соавт. [14], изучавших сопряженность психопатологических и иммунологических данных у ВИЧ-инфицированных больных шизофренией. Это может быть связано с особенностями клинической выборки (из участия исключались больные с сопутствующей алкогольной и наркотической зависимостью).
Что касается установленной нами связи между некоторыми показателями иммунного статуса обследованных пациенток и длительностью психического заболевания, то это может быть связано как с общей продолжительностью ВИЧ-инфицирования, так и с нарастанием пренебрежения к собственному здоровью и снижением комплаентности в отношении АРВТ [15].
Таким образом, исследование продемонстрировало, что пациентки с шизофренией и ВИЧ-инфекцией чаще госпитализируются и дольше пребывают в стационаре по сравнению с пациентками с шизофренией без ВИЧ-инфекции, что отчасти может определяться социальными проблемами данной когорты больных. Нельзя исключить, что ВИЧ инфекция может оказывать модифицирующее влияние на течение шизофрении, а наличие эндогенного заболевания — влиять на течение инфекционного процесса, в первую очередь за счет приверженности АРВТ.
Необходимо проведение дальнейших исследований для изучения взаимного влияния расстройств шизофренического спектра и ВИЧ-инфекции с целью повышения качества оказания медицинской помощи и улучшения социальной адаптации данного контингента больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.