Эмоциональные расстройства, такие как тревожность и депрессия, являются актуальной проблемой у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), поскольку влияют на смертность и течение заболевания этой категории больных [1, 2]. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что тревожность и депрессия могут быть факторами риска развития ИБС. Хроническая тревожность может ухудшать течение ИБС, стимулируя прогрессирование атерогенеза и способствуя фатальным коронарным событиям: аритмии, разрыву бляшки, спазму коронарных артерий или тромбозу [3]. Пациенты с проявлениями тревожных и депрессивных расстройств имеют меньшую вариабельность сердечного ритма, что может увеличивать риск смерти, связанной с коронарной патологией и аритмиями. Нарушение контроля над сердечной деятельностью со стороны вегетативной нервной системы (ВНС) может быть одной из патогенетических цепочек между эмоциональными расстройствами и патологией сердца.
Изменения в эмоциональной сфере сопровождаются нарушениями сна, которые в свою очередь могут отягощать течение ИБС.
Распространенность нарушений сна в популяции составляет до 10%, в то же время может достигать 44% среди кардиологических больных [4]. У больных с нарушением сна ухудшается прогноз, увеличивается количество острых кардиологических событий, увеличивается смертность [5].
Вместе с тем остаются недостаточно изученными патогенетические механизмы влияния нарушений сна на течение ИБС, соотношение эмоциональных нарушений и вегетативной регуляции ритма сердца.
Цель исследования — изучить особенности эмоционального статуса и вегетативной регуляции у больных ИБС с нарушением сна.
Материал и методы
Обследованы 244 больных стенокардией напряжения II—IV функциональных классов в возрасте от 36 до 72 лет (средний возраст 56,9±0,5 года). Нарушение сна исследовали анкетой качества сна отдела патологии вегетативной нервной системы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова [6]. При 22 баллах считали сон без значимых нарушений, при 21—19 баллах нарушения сна оценивали как невыраженные, при 18 баллах и менее считали нарушения сна клинически значимыми. В исследуемой выборке у 62 (25,4%) пациентов значимых нарушений сна не выявлено, у 69 (28,3%) пациентов нарушения сна оценивали как незначительные, у 113 (46,3%) пациентов установлены выраженные нарушения сна. Пациенты с выраженными нарушениями сна составили 1-ю группу (n=62), во 2-ю группу вошли пациенты без нарушений сна (n=113).
Для изучения эмоционального статуса больных проводилось анкетное тестирование: уровень личностной и реактивной тревожности определяли по шкале Спилбергера, уровень тревоги и депрессии — по госпитальной шкале тревоги и депрессии (ГШТД), общее количество фиксируемых событий (воспринимаемых как стрессовые) оценивали по шкале Холмса—Рея, выраженность вегетативных нарушений оценивали по опроснику, предназначенному для выявления признаков вегетативных расстройств, отдела патологии вегетативной нервной системы Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Количественная оценка интенсивности болевого синдрома осуществлялась при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).
Вегетативный статус изучали по анализу вариабельности ритма сердца по 5-минутным записям кардиоинтервалограммы в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа после 15 мин адаптации и при проведении орто- и клинопробы. Проводили временной и частотный анализ записей интервалов R—R с расчетом среднестатистической частоты сердечных сокращений (ЧССср), среднеквадратичного отклонения длительности интервалов R—R (SDNN)(мс), % измеренных интервалов R—R, отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс (pNN50%), мощности частотных составляющих в диапазоне высоких частот (0,15—0,4 Гц) (HF) (мс2), мощности частотных составляющих в диапазоне низких частот (0,04—0,15 Гц) (LF) (мс2), мощности частотных составляющих в диапазоне очень низких частот (0,003—0,04 Гц) (VLF) (мс2), суммарной мощности частотных составляющих спектра (TP) (мс2), отношения мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (LF/HF) как меры баланса симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Преобладание парасимпатического тонуса (или парасимпатикотонию) диагностировали при LF/HF<1,5; сбалансированное состояние ВНС — при LF/HF=1,5—2,0; преобладание симпатического тонуса — при LF/HF>2,0. Проводили кардиоваскулярные тесты по D.J. Ewing, которые позволяют количественно оценивать симпатические и парасимпатические влияния на сердечно-сосудистую систему при нагрузках. Во время записи ЭКГ выполняли следующие пробы: а) «пробу 6 дыханий в 1 мин» с вычислением коэффициента (К 6д) — отношение максимального интервала R—R на выдохе к минимальному на вдохе; б) «пробу 30:15» с вычислением коэффициента 30:15 — отношение тридцатого интервала R—R к пятнадцатому от начала вставания (К 30:15); в) пробу Вальсальвы с вычислением коэффициента Вальсальвы (К Вальсальвы) — отношение максимального интервала R—R периода релаксации после нагрузки к минимальному во время нагрузки; г) трехминутную ортостатическую пробу с определением разницы систолического артериального давление (САД) исходно в положении лежа и к концу третьей минуты пробы; д) изометрическую пробу с изометрическим напряжением и определением прироста диастолического артериального давления (ДАД) во время сжимания динамометра с усилием 30% от максимального в течение 3 мин в сравнении с исходным ДАД в покое. Первые три пробы оценивают влияние парасимпатической активности на сердечно-сосудистую систему, последние две — симпатической активности [8].
Результаты статистически обрабатывали. Результаты представлены в виде M±m, где M — средняя арифметическая величина, m — ошибка средней арифметической величины. Достоверность различий между выборками оценивали с применением двустороннего t-критерия Стьюдента, при необходимости — критерия Манна—Уитни, для выявления взаимосвязи между признаками вычисляли коэффициент корреляции Спирмена с применением статистического пакета Excel 2013 и Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Группы не различались по функциональному классу стенокардии, проводимой терапии.
Уровень реактивной и личностной тревожности в 1-й группе составил соответственно 47,1±1,0 и 49,9±0,9 балла, что соответствует высокому уровню тревожности, во 2-й группе — соответственно 40,4±0,9 и 42,0±0,9 балла (p<0,001), что соответствовует среднему уровню тревожности. Уровень тревоги и депрессии по ГШТД составил в 1-й группе соответственно 9,2±0,4 и 7,7±0,4 балла, во 2-й группе — соответственно 5,9±0,4 и 3,9±0,4 балла (p<0,001). Количество жизненных событий, оцениваемых пациентами как стрессовые, по шкале Холмса—Рея в 1-й группе было выше и составило 655,2±29,3 балла, во 2-й группе — 431,4±26,5 балла (p<0,001). Итоговый показатель качества сна в 1-й группе составил 15,5±0,2 балла, во 2-й группе — 23,0±0,1 балла (p<0,001).
Клинически выраженные вегетативные расстройства наблюдались у 100% больных 1-й группы и у 75,8% больных 2-й группы (p<0,001). Средний балл по анкете вегетативных нарушений был в 1-й группе равен 41,8±1,2 балла, во 2-й группе — 25,6±1,6 балла (p<0,001).
Выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ между группами не различалась и составила в 1-й группе 4,82±0,2 балла, во 2-й группе — 4,7±0,3 балла, однако продолжительность ангинозного приступа была существенно больше у больных ИБС с нарушением сна — 8,8±0,5 мин, во 2-й группе — 6,78±0,6 мин (p<0,05).
Показатели пробы 30:15, отражающей состояние парасимпатического отдела ВНС, находились в пределах нормы в обеих группах. Показатели пробы 6 дыханий в 1 мин, пробы Вальсальвы, отражающих состояние парасимпатического отдела ВНС, находились в пределах пограничных значений между нормой и периферической вегетативной недостаточностью в обеих группах. Показатели ортостатической пробы, отражающей состояние симпатического отдела ВНС, находились в пределах нормы в обеих группах, показатели изометрической пробы находились в пределах пограничных значений между нормой и периферической вегетативной недостаточностью в обеих группах (табл. 1).
Таблица 1. Показатели вегетативных тестов у обследуемых больных ИБС (M±m)
| Показатель (проба) | 1-я группа (n=113) | 2-я группа (n=62) | Отличие между 1-й и 2-й группами |
| 6 дыханий в 1 мин | 1,20±0,01 | 1,18±0,01 | 1,7% |
| Вальсальвы | 1,31±0,02 | 1,35±0,01 | –3,7% |
| 30:15 | 1,15±0,01 | 1,19±0,03 | –15,8% |
| Изометрическая проба (мм рт.ст.) | 12,7±0,7 | 15,4±1,1* | –17,4% |
| Ортостатическая проба (мм рт.ст.) | –7,3±1,2 | –7,3±1,9 | 0% |
Примечание. * — p<0,05.
При анализе вариабельности ритма сердца выявлены следующие изменения. В покое в 1-й группе исходная ЧСС достоверно не отличалась по сравнению со 2-й группой, показатель SDNN был снижен в обеих группах, вместе с тем в 1-й группе показатель SDNN был достоверно ниже на 19,5% (табл. 2). ТР была на 34,3% ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й группой. Показатели pNN50% и HF были ниже в 1-й группе. Мощность в диапазоне барорефлекторной составляющей спектра вариабельности ритма сердца (LF) была в 1-й группе достоверно ниже на 39,2% по сравнению со 2-й группой. VLF была на 28,3% ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й группой, что, однако, не достигало статистически значимых значений (p>0,05). Отношение LF/HF в 1-й группе было достоверно ниже и соответствовало уровню эйтонии, во 2-й группе в покое этот показатель был смещен в сторону преобладания симпатического тонуса (см. табл. 2).
Таблица 2. Показатели вариабельности ритма сердца у больных ИБС в зависимости от выраженности нарушений сна при ортостатической пробе (M±m)
| Исследование | ЧСС (уд/мин) | SDNN (мс) | pNN50% (%) | TP (mc2) | HF (mc2) | LF (mc2) | VLF (mc2) | LF/HF |
| 1-я группа (исходный уровень) | ||||||||
| M±m | 63,7±1,1 | 27,4±1, 3 | 6,1±1,3 | 731,2±93,7 | 190,1±30,1 | 180,6±21,7 | 361,6±56,9 | 1,7±0,2 |
| % срав | 4,5 | –19,5† | –12,6 | –34,3 | –39,2 | –39,1† | –28,3 | –27,6 |
| Ортостатическая проба | ||||||||
| M±m | 72,6±1,6 | 24,6±1,3 | 2,6±0,8 | 589,4±72,2 | 96,4±15,1 | 163,2±20,4 | 329,8±40,4 | 3,2±0,4 |
| % срав | 9,1† | –10,2 | 52,1 | –4,3 | 15,2 | –9,3 | –6,4 | –11,3 |
| % исх | 14,0* | 17,95* | –56,9* | –19,4* | –49,3* | –9,7 | –8,8 | 86,3* |
| Покой после ортостатической пробы | ||||||||
| M±m | 62,3±1,1 | 35,1±1,7 | 7,7±1,4 | 997,9±92,9 | 250,6±36,3 | 260,6±29,8 | 329,8±40,4 | 1,8±0,2 |
| % срав | 8,2 | 3,0 | 19,9 | 7,3 | –7,5 | –4,9 | 26,4 | 14,7 |
| % исх | –2,3 | 27,9* | 26,1 | 36,5* | 31,8* | 44,3* | 34,6* | 6,5 |
| 2-я группа (исходный уровень) | ||||||||
| M±m | 60,9±1,2 | 34,0±2, 3 | 7,0±2,0 | 1113,5±176,5 | 312,0±100,2 | 297,0±46,1 | 504,8±73,9 | 2,3±0,3 |
| Ортостатическая проба | ||||||||
| M±m | 66,6±1,2 | 27,2±1, 2 | 1,7±0,5 | 616,1±65,0 | 83,7±12,1 | 179,9±23,4 | 352,4±39,5 | 3,5±0,5 |
| % исх | 9,2* | –20,2* | –75,2* | –44,7* | –73,2* | –39,4* | –30,2* | 52,1* |
| Покой после ортостатической пробы | ||||||||
| M±m | 57,5±1,2 | 34,0±2,2 | 6,5±1,5 | 930,2±108,2 | 270,8±43,9 | 274,3±39,9 | 385,1±42,8 | 3,2±0,4 |
| % исх | –5,6 | –0,1 | –8,1 | –16,5 | –13,2 | –7,7 | –23,7 | –32,8* |
Примечание. * — статистически достоверные различия показателей между исходными, при ортостатической пробе и после ортостатической пробы внутри группы (p<0,05); † — p<0,05 статистически достоверные различия показателей между группами; % срав — отличие показателя 1-й группы от этого же показателя 2-й группы (%); % исх — отличие показателя внутри группы от исходного значения (%).
При проведении ортостатической пробы в 1-й группе ЧСС возрастала, показатели SDNN, pNN50%, TP, HF существенно снижались, показатели LF и VLF незначительно снижались, вегетативный баланс отклонился в сторону преобладания активности симпатического тонуса. Во 2-й группе при ортостатической пробе ЧСС возрастала, показатели SDNN, pNN50%, TP, HF, LF и VLF существенно снижались, вегетативный баланс еще больше отклонился в сторону преобладания симпатического тонуса.
После ортостатической пробы в покое вегетативный баланс в 1-й группе возвратился к исходному уровню — эйтонии, а во 2-й группе остался на высоком уровне преобладания активности симпатической нервной системы.
Методом корреляционного анализа установлено, что степень нарушения сна наиболее выраженно отрицательно коррелировала с уровнем вегетативных нарушений (r= –0,42; p=0,000018), уровнем личностной тревожности (r= –0,35; p=0,00042), выраженностью депрессивных нарушений по шкале Бека (r= –0,34; p=0,00068), уровнем тревоги по ГШТД (r= –0,24; p=0,028), уровнем депрессии по ГШТД (r= –0,22; p=0,048), уровнем реактивной тревожности (r= –0,21; p=0,034), а также положительно коррелировала с показателем пробы 30:15 (r=0,23; p=0,031) и мощностью волн высокой частоты HF (r=0,21; p=0,049), которые отражают активность парасимпатического отдела ВНС. Вместе с тем, не было выявлено связи между выраженностью нарушений сна и функциональным классом стенокардии, возрастом, количество перенесенных жизненных событий, оцениваемых как стрессорные.
Изменения в эмоциональной сфере могут сопровождаться изменением качества сна, в то же время нарушения сна могут приводить к изменению психологического состояния, повышению уровня тревоги, депрессии, вегетативным нарушениям, а также эндокринным сдвигам в организме. При хроническом психологическом напряжении происходит перестройка центральных нейрохимических механизмов, это сопровождается вегетативными нарушениями, изменением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем и всего гормонального профиля организма, изменениями в электролитном, белковом, липидном обмене, нарушением эндотелиальной функции и иммунной системы, прокоагулянтными изменениями гемостаза, что может приводить к возникновению или прогрессированию уже имеющегося атеросклеротического процесса [9], а это в свою очередь может способствовать развитию ИБС или отягощать ее течение. Кроме того, нарушения сна также были связаны с повышенными уровнями в системном кровотоке воспалительных биомаркеров, таких как С-реактивный белок и интерлейкин-6, которые связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями [10, 11]. Эти механизмы могут объяснять негативное влияние инсомнии на развитие и течение кардиоваскулярных заболеваний [12].
Таким образом, у больных с нарушением сна выявлены более высокий уровень тревоги, депрессии, вегетативных нарушений, а также меньшая вариабельность ритма сердца, что является неблагоприятными прогностическими признаками. Это необходимо учитывать при проведении лечебных и реабилитационных мероприятий у данной категории больных.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.