Головная боль напряжения (ГБН) — одно из наиболее часто встречающихся неврологических заболеваний. По данным ВОЗ 2017 г., распространенность ГБН в мире составляет 32%, в России — 37%. Бремя ГБН весьма ощутимо для общества и составляет примерно 55% общего бремени головной боли [1]. Распространенность хронических форм ГБН (ХГБН) относительно невелика и составляет в среднем 2,2—4,3%. Тем не менее ввиду значительного влияния заболевания на трудоспособность пациентов именно на ХГБН приходятся наибольшие непрямые затраты [2].
Важной составляющей проявлений ХГБН являются нарушения сна (НС). Клинически НС при ХГБН способствуют увеличению частоты головной боли (ГБ), отягощая течение заболевания [3, 4]. НС участвуют в патогенезе заболевания и играют значимую роль в процессе центральной сенситизации [5], которая является фокусным патогенетическим процессом при ХГБН. Копится пул доказательств, демонстрирующих значимость при ХГБН низкого качества сна. При этом нет работ, освещающих типологию нарушения качества сна при ХГБН.
Цель настоящего исследования — изучение параметров качества сна и их соотношения с клиническими характеристиками ХГБН.
Материал и методы
Был обследован 161 пациент с ХГБН. Набор пациентов осуществляли с января 2019 по январь 2020 г. в ГБУЗ Нижегородской области «Городская больница №24» Автозаводского района Нижнего Новгорода на амбулаторном приеме невролога среди пациентов, обратившихся по поводу ГБ. В исследование включали женщин в возрасте от 25 до 55 лет с установленным диагнозом ХГБН по критериям Международной классификации головной боли III-β (2013). В исследование не включали пациенток со следующими состояниями: другие типы ГБ, сопровождающие ХГБН; беременность или лактация, климактерический период или менопауза; прием препаратов со снотворным эффектом в срок 4 нед или менее до включения в исследование. В исследование также не включали пациенток, имеющих следующие сопутствующие заболевания: текущее органическое неврологическое заболевание, эндогенное психическое заболевание, эпилепсия, острое соматическое заболевание, хроническое соматическое заболевание в стадии обострения или декомпенсации, неконтролируемая артериальная гипертензия кризового течения, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания почек, системные заболевания, инфекционные болезни, злокачественные новообразования.
В ходе исследования у пациенток оценивали НС и комплекс клинических проявлений ХГБН: параметры ГБ, болезненность перикраниальных мышц, распространенность диффузной боли, тревожно-депрессивные расстройства.
НС исследовали с использованием опросника Питтсбургский индекс качества сна (ПИ) [6]. Общий балл данной шкалы составляет от 0 до 21, более высокие значения отражают худшее качество сна. Оценивали общий балл ПИ, при этом качество сна считали низким при общем балле ПИ>5. Также оценивали каждый из компонентов ПИ: К1 — «субъективное качество сна», К2 — «латентность сна, К3 — «длительность сна», К4 — «субъективная оценка достаточности количества сна», К5 — «нарушение качества сна, К7 — «нарушение дневного функционирования». За легкие нарушения принимали значения компонентов, равные 1. За умеренные и выраженные нарушения принимали значения компонентов более 2. Мерой относительной недостаточности сна (ОНС) считали компонент К4.
Цефалгию оценивали по следующим параметрам: частота ГБ, длительность ГБ, а также интенсивность приступов ГБ по 10-балльной визуально-аналоговой шкале с использованием дневника ГБ. Тревожно-депрессивные расстройства оценивали с использованием опросника тревоги Бека [7] и опросника депрессии Бека [8], в которых более высокий общий балл отражает более выраженные нарушения.
Болезненность перикраниальных мышц оценивали пальпацией следующих мышц: лобных, височных, жевательных, крыловидных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных. Для каждой пары мышц интенсивность болезненности измеряли по 4-балльной вербальной шкале (0—3 балла), где 0 баллов соответствует отсутствию болезненности, а 3 балла соответствует выраженной болезненности. Итоговую интенсивность болезненности перикраниальных мышц каждой пациентки рассчитывали посредством суммирования полученных баллов для каждой пары мышц.
Наличие диффузной боли оценивали по индексу распространенности болевых ощущений (0—19 баллов), где более высокий общий балл показывает большее число областей тела, в которых пациент испытывал боль за последнюю неделю [9].
Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (протокол №07-18 от 11.07.18). Все пациенты подписывали информированное согласие.
Результаты обрабатывали с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ StatSoft Statistica 10.0.1011.0. Критерий Шапиро—Уилка обнаружил, что большинство распределений не подчинялось закону нормального распределения (p>0,05). В связи с этим применяли непараметрические методы статистики. Для описания распределений использовали значение медианы, верхний и нижний квартили, Me [LQ; UQ]; при сравнении частоты встречаемости признака — статистику χ2, в оценке взаимосвязи признаков — коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Все различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Выборка обследуемых состояла из женщин трудоспособного возраста, две трети из них имели среднее или высшее профессиональное образование. Медиана длительности ХГБН составила 5 лет. У пациенток отмечен довольно высокий уровень частоты ГБ — 26,0 дн/мес, при этом 37 (23%) женщин имели ежедневную ГБ. Также у пациенток наблюдали довольно высокий уровень депрессии — 17 баллов, при этом депрессивные симптомы отсутствовали (0—9 баллов) только у 22 (14%) женщин. Болезненность перикраниальных мышц отмечена у 119 (74%) пациенток, диффузная боль — у 108 (67%). Клинико-демографические характеристики пациенток представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографические показатели женщин с ХГБН (n=161)
| Показатель | Значение |
| Возраст, годы; Me [LQ;UQ] | 39,0 [35,0; 45,0] |
| Образование, n (%) | |
| высшее профессиональное | 12 (7) |
| среднее профессиональное | 92 (57) |
| основное общее | 57 (35) |
| Занятость, n (%) | |
| работающие | 78 (48) |
| неработающие | 83 (52) |
| Семейное положение, n (%) | |
| замужем | 110 (68) |
| холостая | 51 (32) |
| Длительность заболевания, годы; Me [LQ; UQ] | 5,0 [2,0; 11,0] |
| ПИ, баллы; Me [LQ; UQ] | 10,0 [8,0; 12,0] |
| К1, баллы; Me [LQ; UQ] | 2,0 [1,0; 3,0] |
| К2, баллы; Me [LQ; UQ] | 1,0 [1,0; 2,0] |
| К3, баллы; Me [LQ; UQ] | 1,0 [1,0; 2,0] |
| К4, баллы; Me [LQ; UQ] | 2,0 [1,0; 2,0] |
| К5, баллы; Me [LQ; UQ] | 1,0 [1,0; 2,0] |
| К7, баллы; Me [LQ; UQ] | 2,0 [1,0; 2,0] |
| Частота ГБ, дн/мес; Me [LQ; UQ] | 26,0 [23,0; 28,0] |
| Длительность ГБ, ч/день; Me [LQ; UQ] | 12,0 [9,0; 15,0] |
| Интенсивность ГБ, баллы; Me [LQ; UQ] | 4,0 [3,0; 5,0] |
| Болезненность перикраниальных мышц, баллы; n=119; Me [LQ; UQ] | 4,0 [3,0; 5,0] |
| Болевой индекс, баллы; n=108; Me [LQ; UQ] | 3,0 [2,0; 4,0] |
| Тревога, опросник Бека,баллы; Me [LQ; UQ] | 38,0 ]32,0; 42,0] |
| Депрессия, опросник Бека,баллы; Me [LQ; UQ] | 17,0 [13,0; 21,0] |
Среди женщин с ХГБН была выявлена высокая распространенность низкого качества сна — 94%. Отмечена прямая корреляция общего балла ПИ с параметрами цефалгии — частотой ГБ (r=0,39, p<0,001), длительностью ГБ (r=0,31, p<0,001) и интенсивностью ГБ (r=0,36, p<0,001); с параметрами интенсивности мышечной и диффузной боли — болезненностью перикраниальных мышц (r=0,32, p<0,001), индексом распространенности болевых ощущений (r=0,52, p<0,001); депрессией (r=0,54, p<0,001) (табл. 2).
Таблица 2. Матрица коэффициентов корреляции Спирмена для параметров качества сна у женщин с ХГБН (n=161)
| Параметр | ПИ | К1 | К2 | К3 | К4 | К5 | К7 |
| Частота ГБ, дн/мес | 0,39** | 0,32** | н.з. | 0,31** | 0,40** | н.з. | 0,36** |
| Длительность ГБ, ч/день | 0,31** | н.з. | н.з. | 0,29** | 0,25** | н.з. | н.з. |
| Интенсивность ГБ, баллы | 0,36** | 0,32** | н.з. | 0,16 | 0,28** | н.з. | 0,23* |
| Болезненность перикраниальных мышц, баллы (n=119) | 0,32** | 0,32** | н.з. | н.з. | 0,47** | н.з. | 0,29** |
| Индекс распространенности болевых ощущений, баллы (n=108) | 0,52** | 0,41** | н.з. | н.з. | 0,50** | н.з. | 0,35** |
| Тревога, опросник Бека, баллы | н.з. | н.з. | 0,48** | н.з. | н.з. | н.з. | н.з. |
| Депрессия, опросник Бека, баллы | 0,54** | 0,43** | 0,26** | 0,30** | 0,37** | н.з. | 0,19* |
| ПИ, баллы | 0,56** | 0,46** | 0,42** | 0,47** | 0,43** | 0,55** | |
| К1, баллы | н.з. | н.з. | 0,39** | н.з. | 0,35** | ||
| К2, баллы | н.з. | н.з. | н.з. | 0,32** | н.з. | ||
| К3, баллы | н.з. | н.з. | н.з. | н.з. | н.з. | ||
| К4, баллы | 0,39** | н.з. | н.з. | –0,24* | 0,28** | ||
| К5, баллы | н.з. | 0,32** | н.з. | –0,24* | н.з. | ||
| К7, баллы | 0,35** | н.з. | н.з. | 0,28** | н.з. |
Примечание. * — p<0,01; ** — p≤0,001; н.з. — незначимо (p>0,05); К1—К7 — компоненты ПИ.
НС от легких до выраженных по всем параметрам (значения эквивалентных компонентов К≥1) были обнаружены у подавляющего большинства пациенток с ХГБН (табл. 3). Среди всех параметров качества сна наиболее частым было снижение по компонентам К1 (у 98% пациенток) и К7 (у 97% пациенток).
Таблица 3. Распространенность НС у женщин с ХГБН (n=161)
| Параметр | Легкие, умеренные и выраженные нарушения (К≥1), n (%) | Легкие нарушения (К=1), n (%) | Умеренные и выраженные нарушения (К≥2), n (%) |
| К1 | 158 (98) | 47 (29) | 111 (69) |
| К2 | 136 (84) | 57 (35) | 79 (49) |
| К3 | 137 (85) | 93 (58) | 44 (27) |
| К4 | 140 (87) | 42 (26) | 98 (61) |
| К5 | 130 (81) | 50 (31) | 80 (50) |
| К7 | 156 (97) | 44 (27) | 112 (70) |
Примечание. К1—К7 — компоненты ПИ.
Умеренные и выраженные нарушения сна (К≥2) по параметру К7 наблюдали у 70% пациенток, К1 — у 69%, К4 — у 61%, К5 — у 50%, К3 — у 49%, К2 — у 27% (см. табл. 3).
Компоненты К1, К4 и К7 имели наибольшее количество связей с клиническими характеристиками тяжести основного заболевания (см. табл. 2). Каждый из них был связан с частотой ГБ, параметрами интенсивности боли (интенсивность ГБ, болезненность перикраниальных мышц, индекс распространенности болевых ощущений) и депрессией. Также компоненты К1, К4 и К7 имели связи между собой: К1 с К4 r=0,39, p<0,001; К1 с К7 r=0,35, p<0,001; К4 с К7 r=0,28, p<0,001.
Другие компоненты (К2, К3 и К5) имели меньшее количество связей с клиническими характеристиками тяжести основного заболевания (см. табл. 2). Компонент К2 имел прямую корреляционную связь с тревогой (r=0,48, p<0,001), депрессией (r=0,26, p<0,001) и К5 (r=0,32, p<0,001).К3 был связан с параметрами цефалгии и тревожно-депрессивными нарушениями, из которых наиболее сильными были корреляции с частотой ГБ (r=0,31, p<0,001) и депрессией (r=0,30, p<0,001).
При сравнении распространенности нарушений по количественным параметрам сна (К3 и К4) ОНС (К4≥2) имела распространенность в 2,23 раза больше, чем снижение длительности сна (К3≥2): 61% и 27% соответственно (p<0,001). Компоненты К4 и К3 не имели связи между собой (p>0,05).
Обсуждение
В нашей работе низкое качество сна было обнаружено у 94% пациенток с ХГБН. Ассоциация низкого качества сна и ГБН в целом хорошо известна. Так, при низком качестве сна риск наличия ГБН в 1,75 раза выше (95% доверительный интервал — ДИ 1,22—2,51), чем при высоком качестве сна [10].
Многие авторы отмечают у пациентов c ГБН наличие низкого качества сна, однако данные о его распространенности освещают только единичные работы, и эти цифры существенно различаются. В одной популяционной работе было показано наличие низкого качества сна (ПИ>5 баллов) у 36% пациентов c ГБН [11], в другом недавнем исследовании — у 87,5% [12]. Подобный разброс результатов может быть обусловлен различием частоты ГБ у пациентов в данных работах. В частности, НС являются доказанным триггером приступов цефалгии у пациентов с ГБН [13—16] и имеют тесную связь с частотой ГБ [16—19], а пациенты с диагнозами «эпизодическая ГБН» и «ХГБН» существенно различаются по частоте ГБ. Кроме того, при ХГБН качество сна рассматривают как один из модуляторов частоты эпизодов ГБ [20]. При этом вышеупомянутые работы [11, 12] имели «смешанный» пул обследуемых, представленных как эпизодической ГБН, так и ХГБН, у которых медианы значения частоты ГБ составляли 2 дня в месяц в первой работе [11] и 9,5 дня в месяц во второй [12]. Наша когорта обследованных была представлена только ХГБН со средним значением частоты ГБ 25,6 дня в месяц. Таким образом, полученная высокая распространенность низкого качества сна у наших пациенток соответствовала высокой частоте ГБ.
Общий балл ПИ в нашем исследовании прямо коррелировал с основными характеристиками, отражающими тяжесть заболевания: с частотой ГБ, параметрами интенсивности боли (интенсивность ГБ, болезненность перикраниальных мышц, индекс распространенности болевых ощущений) и депрессией. НС являются одной из причин снижения порогов болевой чувствительности [21]. Возникающие при этом реакции гипералгезии связывают с ростом параметров интенсивности боли: усилением ГБ [16, 17, 22, 23], а также увеличением болезненности перикраниальных и экстракраниальных мышц [24—27]. Другими значимыми для ГБН ассоциациями является связь НС с частотой ГБ [16—19] и депрессией [4, 17, 20, 27], что было показано и в нашем исследовании. Таким образом, качество сна имело существенное влияние на комплекс клинических проявлений при ХГБН.
Мы обнаружили снижение по каждому из параметров качества сна (К≥1) у подавляющего большинства пациенток с ХГБН. При интерпретации полученных результатов необходимо учитывать, что ПИ является высокочувствительным тестом, так как значения его компонентов, равные 1, отображают главным образом легкие и редкие НС.
Тем не менее при использовании в качестве порога нарушений значения компонентов более 2 распространенность умеренных и выраженных нарушений у пациенток с ХГБН все равно оставалась высокой: 27—70%. Наиболее часто наблюдали снижение по компонентам «субъективное качества сна, нарушение дневного функционирования и субъективная достаточность количества сна». При этом каждый из них имел связи с характеристиками частоты и интенсивности боли (частота ГБ, интенсивность ГБ, болезненность перикраниальных мышц, индекс распространенности болевых ощущений), что показывает существенное влияние данных параметров на клинические проявления при ХГБН. НС по компонентам «латентность сна», «длительность сна» и «нарушение качества сна» имели в нашей выборке меньшую распространенность и меньше связей с характеристиками боли, что демонстрирует меньшую значимость данных параметров для ХГБН.
При отдельном сравнении нарушений количественных параметров сна распространенность ОНС в 2,25 раза превышала частоту встречаемости снижения длительности сна (К4≥2 vs К3≥2): 61% vs 27% соответственно. Кроме того, ОНС имела большее влияние на клинические проявления ХГБН.
Таким образом, среди параметров качества сна при ХГБН доминирующими оказались «субъективное качество сна», «нарушение дневного функционирования» и «субъективная достаточность количества сна». Помимо этого, данные параметры имели связь между собой. Мы также обнаружили более высокие показатели ОНС по сравнению со снижением длительности сна. Следовательно, сон при ХГБН можно характеризовать как плохой, невосстанавливающий и относительно недостаточный по количеству, а не сниженный по «абсолютной» длительности.
Ощущение субъективной недостаточности сна при ГБН упоминается в ряде исследований [19, 23, 24, 28, 29]. Сообщают, что при ГБН пациенты склонны занижать оценку длительности сна, т.е. считают свой сон более коротким, чем его продолжительность в действительности. Так, было показано, что самооценочная длительность сна у пациентов с ГБН составляет 6 ч 24 мин, в то время как измеренная с помощью актиграфии — 6 ч 52 мин [23]. При этом проявления ОНС не связаны с реальным уменьшением длительности сна [24]. Более того, при ГБН не обнаруживают доминанты короткого сна (менее 6 ч), наличие которого выявляют лишь у 25% [12]. Для проявлений ОНС характерна связь с частотой ГБ [24], и, таким образом, ОНС чаще наблюдается при ХГБН. Кроме того, проявления ОНС у пациентов с ХГБН ассоциированы с дневной сонливостью [24].
У наших пациенток средний показатель продолжительности сна был в диапазоне 6—7 ч, наличие короткого сна (К3≥2) отмечено у 27% женщин. Также у наших пациенток отсутствовала корреляция ОНС с длительностью сна, но присутствовали связи ОНС с параметрами частоты ГБ и нарушением дневного функционирования. Таким образом, наши результаты соответствуют результатам других исследований. Кроме того, типичная для НС связь с параметрами интенсивности боли (интенсивность ГБ, болезненность перикраниальных мышц, индекс распространенности болевых ощущений) в нашей работе обнаружена именно для ОНС, а не для длительности сна, что дополнительно подтверждает концепцию ОНС.
Говоря о влиянии продолжительности сна на параметры ГБН, необходимо отметить сложный характер этого взаимодействия. Так, учащение ГБ наблюдается как при уменьшении, так и при увеличении продолжительности сна [15, 16]. При ХГБН аналогичную U-образную зависимость от длительности сна наблюдают для интенсивности ГБ: рост выраженности ГБ обнаруживают при продолжительности сна как менее 6 ч, так и более 8 ч [22].
Кроме того, при ГБН сон в целом имеет дисфункциональные проявления. В частности, данные полисомнографии обнаруживают у пациентов с ГБН парадоксальные изменения: увеличение длительности медленноволнового сна и уменьшение реакций ЭЭГ-активации (или микропробуждения) [24]. Данные проявления у здоровых обычно расцениваются как инструментальное подтверждение повышения качества сна [30], при этом пациенты с ГБН сообщают о снижении качества сна. Также данные изменения обнаруживают у здоровых после депривации сна [31], при этом пациенты с ГБН не имеют снижения длительности сна. С учетом последнего при ГБН предполагается наличие повышенной потребности во сне [24]. В свою очередь, неудовлетворенная потребность во сне способствует увеличению центральной сенситизации. При ХГБН центральная сенситизация является основным патогенетическим процессом. Центральная сенситизация может объяснять большую специфичность ОНС для ХГБН, а также патофизиологические механизмы ассоциаций ОНС.
Фактически достаточность сна отражает соотношение количественных параметров сна. При этом, согласно нашим результатам, ОНС является связующей во взаимодействии качественных характеристик сна при ХГБН. Опираясь на эти результаты и тесную связь ОНС с центральной сенситизацией, компонент «субъективная достаточность количества сна» можно рассматривать как ключевой параметр нарушения сна при ХГБН.
Заключение
Наша работа впервые освещает результаты оценки параметров качества сна с помощью опросника ПИ на достаточно большой по объему выборке пациенток с ХГБН.
Подводя итоги, можно сделать ряд выводов:
1. Снижение параметров качества сна присутствуют у большинства женщин с ХГБН. В типологии нарушений качества сна при ХГБН наибольшее значение имеют компоненты «снижение субъективного качества сна», «нарушение дневного функционирования» и «относительная недостаточность сна». Сон при ХГБН можно характеризовать как плохой, невосстанавливающий и относительно недостаточный по количеству, а не сниженный по «абсолютной» длительности.
2. Наши результаты подтверждают концепцию относительной недостаточности сна при ХГБН. Более того, по нашим данным, компонент «субъективная достаточность количества сна» может быть центральным параметром НС при ХГБН.
3. Качество сна тесно связано с выраженностью клинических проявлений ХГБН. Более низкое качество сна соответствует большей тяжести заболевания.
Несмотря на полученные нами достоверные результаты, выявленные тенденции могут неточно отражать зависимости, существующие в популяции. Сильными сторонами данного исследования являются значительное число пациентов и их набор из амбулаторного потока первичного медицинского учреждения, что приближает характеристики обследуемых к типичным проявлениям при изучаемой нозологии. Тем не менее нельзя исключить специфичность нашей выборки. В частности, у наших пациенток наблюдались довольно высокие уровни депрессии и частоты ГБ. Кроме того, наша выборка состояла только из женщин, и результаты аналогичного исследования у мужчин с ХГБН могут существенно отличаться. Также в оценке всех параметров мы использовали субъективные методы. Таким образом, полученные результаты требуют повторных исследований на других группах пациентов с ХГБН и подтверждения с использованием объективных методов диагностики.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.