В настоящее время благодаря достижениям нейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии значительно снизилась смертность среди больных с тяжелым повреждением головного мозга, и, как следствие, значительно увеличилось число пациентов, нуждающихся в длительной, иногда пожизненной зависимости от искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и других методов интенсивной терапии и реабилитации, направленных на коррекцию неврологических нарушений и восстановление когнитивных функций.
В зарубежной практике для данной категории пациентов используется термин «хроническое критическое заболевание» (англ.: chronic critical illness) [1]. С клинической точки зрения к ним относятся пациенты, пережившие острый период заболевания, но еще полностью зависимые от жизнеобеспечивающей терапии (ИВЛ, питание через назогастральный зонд или гастростому) и нуждающиеся в посторонней помощи [2].
Независимо от первоначального диагноза и возраста пациентов патогенез данных состояний имеет сходное течение, а тактика ведения больных определяется проведением идентичных лечебных мероприятий [1].
Достаточно широкий комплекс методов обследования пациентов с тяжелой неврологической дисфункцией, включающий проведение (МРТ, ЭЭГ и др.), не всегда позволяет прогнозировать исход и выбор патогенетической терапии, а также не дает ответа на вопрос о сроках восстановления двигательной активности и сознания у пациентов.
Высказано предположение, что в качестве возможных механизмов формирования и развития когнитивных нарушений у пациентов с тяжелыми заболеваниями центральной нервной системы (ЦНС) могут рассматриваться нейровоспаление и активация микроглии, окислительный стресс, митохондриальная и эндотелиальная дисфункции, нарушения макро- и микроциркуляции, увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и др. [3, 4].
В последние годы в научной литературе наблюдается повышенный интерес к проблеме взаимоотношений пищеварительной, нервной и иммунной систем [19].
С учетом вышесказанного актуальным представляется поиск биологических показателей, которые наряду с клиническими характеристиками заболевания могут объективно отражать состояние пациентов с тяжелой неврологической патологией и использоваться в качестве кандидатных биомаркеров для оценки клинической динамики, что может помочь в понимании патогенеза этих состояний и оптимизации терапии, улучшающей исход заболевания.
В качестве потенциальных биомаркеров могут выступать различные воспалительные медиаторы (в том числе острофазные белки, протеазы), нейроантигены и аутоантитела к ним, отражающие активность патологического процесса в мозге и позволяющие оценить течение заболевания в соответствии с клиническими параметрами [20, 21].
Цель настоящего исследования — изучение ассоциации изменения профиля метаболитов микробиоты, а также ряда воспалительных и аутоиммунных биомаркеров с динамикой неврологического статуса (уменьшение/увеличение степени выраженности неврологического дефицита) у пациентов с заболеваниями ЦНС различной этиологии в хроническом критическом состоянии.
Материал и методы
Исследовали 60 образцов сыворотки крови, взятых у 37 пациентов в динамике в хроническом критическом состоянии с тяжелым поражением ЦНС различной этиологии, в их числе с инсультом неуточненным, инфарктом или кровоизлиянием — 22 (59,5%) пациента, черепно-мозговой травмой — 11 (29,7%), нейрохирургическим вмешательством при опухолях головного мозга — 4 (10,8%) пациента, находящихся на реабилитационном лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ФНКЦ РР. Период с момента возникновения повреждения головного мозга составил более 50 сут. Обследованы 19 (51%) женщин и 18 (49%) мужчин в возрасте от 19 до 77 лет (средний возраст 48±29 лет).
По характеристике мультидисциплинарной бригады врачей все пациенты при поступлении в стационар имели низкий реабилитационный потенциал. Так, 12 (32%) человек находились на ИВЛ или респираторной поддержке, 7 (19%) дышали через трахеостомическую трубку, 18 (49%) дышали самостоятельно через естественные дыхательные пути. Питание 23 (62%) пациента получали через назогастральный зонд или гастростому, 14 (38%) — через рот. Из 37 пациентов с тяжелым поражением ЦНС только 3 (8%) были доступны продуктивному контакту, 8 (22%) находились в вегетативном состоянии, 10 (27%) — в состоянии минимального сознания, еще 16 (43%) имели грубые когнитивные нарушения, не позволяющие установить адекватный контакт. Таким образом, в неврологическом статусе данной группы больных часто отмечалось персистирующее вегетативное состояние или состояние минимального сознания.
Минимальная возможность к самообслуживанию была сохранена только у 3 (8%) пациентов. Полностью нуждались в посторонней помощи, не имея возможности даже к самостоятельной вертикализации, 34 (92%) пациента. У этих пациентов отсутствовала собственная речь, наблюдали тотальную афазию, 6 (16%) пациентов «отвечали» движением глазных яблок «да»—«нет». Отмечены также парез взора, различные виды нистагма. У 28 (76%) больных наблюдали гемипарез, у 9 (24%) — тетрапарез. При оценке мышечного тонуса превалировало его повышение в конечностях по спастическому типу у 26 (70%) пациентов, значительно реже, у 3 (8%) пациентов, отмечена диффузная мышечная гипотония, у 8 (22%) пациентов мышечный тонус снижен по гемитипу. Координаторные и чувствительные нарушения у большинства пациентов оценить не представлялось возможным из-за отсутствия продуктивного контакта; также отсутствовал контроль функции тазовых органов.
У 4 пациентов, прооперированных ранее (50 дней назад и более) по поводу доброкачественных опухолей головного мозга, рецидивов на момент исследования выявлено не было, что подтверждалось данными компьютерной томографии.
Неврологический статус больных оценивали с использованием общепринятых шкал: шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) для оценки степени выраженности неврологического дефицита, шкал комы Глазго и FOUR, шкалы индекса мобильности Ривермид и шкалы Рэнкина.
Обследование проводили при поступлении пациентов в стационар ФНКЦ РР, далее в течение 40 дней нахождения пациента в стационаре осуществляли динамическое клиническое наблюдение 2 раза в неделю в процессе лечения и при выписке.
Уровень ароматических микробных метаболитов (АММ) (кислоты бензойная — БК, пара-гидроксибензойная — п-ГБК, фенилуксусная — ФУК, п-фенилмолочная — ФМК, фенилпропионовая — ФПК, п-гидроксифенилмолочная — п-ГФМК и п-гидроксифенилуксусная — п-ГФУК, п-гидроксифенилпропионовая — п-ГФПК и гомованилиновая — ГВК) определяли с использованием газовой хромато-масс-спектрометрии ГХ-МС (Trace1310-ISQ), концентрацию прокальцитонина (ПКТ) и белка S100 — на иммунохимическом анализаторе Cobas e411.
Активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и а1-протеиназного ингибитора (а1-ПИ) определяли спектрофотометрически по методам [22] и [23], уровни аутоантител к S100b (a-S100b) и основному белку миелина (а-ОБМ) — методом иммуноферментного анализа в модификации [24]. В качестве контроля были использованы результаты определения вышеуказанных воспалительных маркеров у 60 здоровых соответствующего возраста и пола, не имеющих каких-либо признаков психической, неврологической и соматической патологии [21].
Значения уровня С-реактивного белка (СРБ) были взяты из биохимического планового анализа крови, выполненного на автоматическом анализаторе.
Клинические и лабораторные характеристики пациентов представлены в виде медиан с интерквартильным размахом (Ме [25—75%]). Данные получены с применением программы Statistica 10.
Результаты
Учитывая, что исход хронических критических состояний не зависит от нозологической формы, возраста и пола пациента, разделение больных на группы исследования проведено только на основании динамики клинического состояния.
По результатам катамнестического наблюдения, были выделены три группы больных: А — с положительной динамикой (n=16), В — без динамики (n=15), С — с отрицательной динамикой (n=6). Группы были исходно сопоставимы по тяжести состояния, учитывая, что все пациенты при поступлении в стационар попадали в категорию больных, находящихся в хроническом критическом состоянии.
Принято считать, что у пациентов, находящихся в хроническом критическом состоянии, за динамику следует принимать изменения соматоневрологического статуса хотя бы по одной из диагностических шкал на 1 балл. Учитывая низкий реабилитационный потенциал данной категории больных, положительную динамику отмечали также при каждом достижении, в том числе адаптации к вертикализации, улучшении функции глотания и дыхания, появлении попыток к движению в конечностях, повышении уровня бодрствования.
Балльная оценка общей группы больных, а также выделенных групп при поступлении в стационар и при выписке приведена в табл. 1 и 2 (медианы, 25—75 квартили).
Таблица 1. Балльная оценка неврологического и функционального статуса пациентов (n=37), находящихся в хронических критических состояниях, баллы
| Шкала | ||||
| NIHSS | Глазго | FOUR | Ривермид | Рэнкина |
| 18 (6; 21) | 8 (10; 15) | 11 (9; 13) | 2 (1; 7) | 4 (4; 5) |
Таблица 2. Оценка неврологического и функционального статуса пациентов в динамике
| Шкала | Время обследования | Группа А (n=16) | Группа В (n=15) | Группа С (n=6) |
| NIHSS | Поступление | 14 [6; 19] | 16 [9; 23] | 22 [12; 25]* |
| Выписка | 12 [6; 17] | 16 [8; 24] | ND | |
| Ривермид | Поступление | 2 [1; 4] | 2 [0; 7] | 1 [0;3] |
| Выписка | 2 [2; 4] | 2 [0; 4] | ND | |
| Рэнкина | Поступление | 4 [4; 5] | 4 [3; 5] | 5 [4; 5] |
| Выписка | 4 [4; 5] | 4 [4; 5] | ND |
Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха [Q1; Q3]; ND — оценку по шкалам в данной группе не проводили в связи с включением в нее пациентов с летальным исходом (n=4). * — значимость различий между группой C и группами A и B (p<0,05).
Можно видеть, что в ходе стационарного лечения в группе А имела место умеренная положительная динамика по шкале NIHSS (уменьшение на 2—6 баллов). По шкалам Глазго и FOUR у 3 (19%) пациентов отмечено некоторое улучшение в виде увеличения на 1—2 балла, что характеризовало уровень бодрствования и/или отлучение от аппарата ИВЛ.
В группе В какой-либо динамики соматоневрологического статуса по шкалам NIHSS, Глазго и FOUR не наблюдали. Следует отметить, что по шкале Ривермид в группах А и В не зафиксировано изменений в балльной оценке, что связано с тяжелым поражением ЦНС у выбранной для исследования когорты пациентов, поэтому даже при положительной клинической динамике по NIHSS, наблюдаемой в группе А, у пациентов не отмечено появления новых возможностей в двигательной активности. По шкале Рэнкина в обеих группах также не зафиксировано изменений в балльной оценке: при поступлении пациенты имели 4—5 баллов, в ходе стационарного лечения существенных улучшений не наблюдали, больные продолжали нуждаться в ежедневной посторонней помощи.
В группе С исходная тяжесть пациентов при поступлении в стационар составила от 21 до 28 баллов по шкале NIHSS, что соответствовало наиболее тяжелому поражению ЦНС и достоверно превышало соответствующие показатели у пациентов групп А и В (p<0,05 и p<0,05). По шкалам Глазго и FOUR баллы соответствовали уровню сознания сопор—кома. В эту группу включены 4 пациента с летальным исходом, а также 2 пациента с дальнейшим усугублением имеющегося неврологического дефицита. В ходе стационарного лечения у них сохранялись грубые двигательные нарушения и полная зависимость от постороннего ухода без каких-либо изменений по шкалам Ривермид и Рэнкина.
Анализ профиля микробных метаболитов, а также воспалительных и аутоиммунных биомаркеров у обследованных пациентов выявил следующие закономерности. Было показано, что уровень АММ, а также сывороточная концентрация ПКТ в общей группе больных находятся на верхней границе референсного интервала. При этом уровень СРБ, являющегося маркером воспалительных процессов, и активность а1-ПИ — регулятора активности протеолитических ферментов — были значимо повышены во всех группах пациентов по сравнению с нормативными значениями (p<0,001 соответственно). Наблюдаемое повышение острофазных белков при нормальных значениях высокочувствительного ПКТ, отражающего уровень микробной нагрузки, может свидетельствовать о неинфекционном воспалении, связанном с патологическим процессом в мозге.
На фоне повышения содержания острофазных белков сывороточная активность ЛЭ, протеолитического фермента нейтрофилов, выбрасывающегося во внеклеточное пространство при их дегрануляции, оставалась на нижней границе диапазона референсных значений, что может говорить о недостаточной функциональной активности нейтрофилов — основных эффекторных клеток воспаления. Выявленная отрицательная корреляция по Спирмену между уровнем ПКТ и активностью ЛЭ (rs=–0,48, p<0,05) указывает на наличие взаимосвязи этих показателей и их разнонаправленные изменения у пациентов.
При сравнительной оценке изучаемых биомаркеров в выделенных группах с различной динамикой соматоневрологического статуса были выявлены достоверные различия по уровню БК и ФМК между группами А и В по сравнению с группой С (р<0,05) (табл. 3). Значительные количества БК были найдены в кисломолочных продуктах в результате образования ее лактобактериями из гиппуровой кислоты и биодеградации фенилаланина [25]. В связи с этим снижение концентрации данного метаболита в группе пациентов с отрицательной динамикой может свидетельствовать о дисбиотических нарушениях у этих пациентов.
Таблица 3. Уровни микробных метаболитов, аутоиммунных и воспалительных биомаркеров в группах пациентов
| Показатель | Здоровые | Группа | pA, B | pB, C | pA, C | ||
| А | B | С | |||||
| Биомаркеры | |||||||
| ПКТ, нг/мл | <0,25 | 0,03 [0,02; 0,04] | 0,05 [0,02; 0,07] | 0,06 [0,03; 0,09] | ns | ns | ns |
| S100, мкг/л | <0,1 | 0,04 [0,03; 0,05] | 0,06 [0,04; 0,08] | 0,06 [0,04; 0,09] | <0,05 | ns | ns |
| ЛЭ, нмоль/мин·мл | 193 [184; 202] | 214 [198; 237]* | 166 [155; 222] | 190 [156; 257] | ns | ns | ns |
| Острофазные белки | |||||||
| α1-ПИ, МЕ/мл | 32 [29; 35] | 42 [34; 51]* | 47 [35; 49]* | 39 [37; 54]* | ns | ns | ns |
| СРБ, мг/л | <5 | 24 [22; 61] | 40 [20; 45] | 40 [22; 61] | ns | ns | ns |
| Аутоантитела, ед. опт. пл. | |||||||
| а-S100b | 0,75 [0,67; 0,81] | 0,78 [0,72; 0,84] | 0,77 [0,69; 0,91] | 0,76 [0,64; 1,02] | ns | ns | ns |
| а-ОБМ | 0,72 [0,64; 0,80] | 0,74 [0,69; 0,82] | 0,74 [0,62; 0,85] | 0,66 [0,64; 0,83] | ns | ns | <0,05 |
| АММ, мкМ | |||||||
| БК | 0,7 [0,6; 0,8] | 0,8 [0,7; 0,9] | 0,8 [0,7; 0,9] | 0,6 [0,5; 0,6] | ns | <0,05 | <0,05 |
| ФМК | 0,1 [0,1; 0,1] | 0,1 [0,1; 0,4]* | 0,2 [0,1; 0,3]* | 0,5 [0,3; 0,6]* | ns | <0,05 | <0,05 |
| п-ГБК | 0 [0; 0] | 0,8 [0,2; 1,6]* | 0,9 [0,6; 2,5]* | 0,6 [0; 1,5]* | ns | ns | ns |
| п-ГФУК | 0,1 [0; 0,1] | 1,4 [0,5; 3]* | 0,4 [0,2; 1,5]* | 2,2 [1,6; 3,2]* | ns | <0,05 | ns |
| п-ГФМК | 0,4 [0,4; 0,5] | 0,7 [0,5; 1,4]* | 0,8 [0,5; 0,9]* | 1,0 [0,8; 1,3]* | ns | ns | ns |
| Сумма АММ | 1,6 [1,5; 2] | 5,5 [3,6; 9]* | 4,1 [3,0; 5,6]* | 5,3 [4,4; 29,6]* | ns | ns | ns |
Примечание. Для биомаркеров, используемых в клинической практике (ПКТ, S100, СРБ), взяты референсные значения. Для метаболитов и поисковых маркеров: * — значимость различий в сравнении с группой здоровых добровольцев (p<0,05). (A — положительная, B — без динамики, C — отрицательная клиническая динамика). Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me [Q1; Q3])
Наблюдаемое в группе С значимое увеличение п-ГФУК (р<0,05) — метаболита, значимо повышающегося у септических пациентов и связанного с жизнедеятельностью неферментирующих (аэробных) грамотрицательных бактерий (Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp.) [26], может свидетельствовать о том, что уровень некоторых АММ может быть ассоциирован с тяжестью клинического состояния пациентов неврологического профиля.
Сравнение уровня воспалительных биомаркеров в выделенных группах показало, что у пациентов с отрицательной динамикой имела место тенденция к повышению сывороточных концентраций СРБ и ПКТ. Межгрупповых отличий по активности ЛЭ и а1-ПИ выявлено не было, однако следует отметить значительный разброс значений активности ЛЭ в группе С.
Несмотря на то что уровень антител к белкам S100 и ОБМ оставался в пределах нормы, был выявлен сильный разброс по обоим показателям у всех 37 пациентов. При сравнении групп А и В получены достоверные различия по уровню белка S100, а также по уровню аутоантител к ОБМ (p<0,05). Выявлена наибольшая частота встречаемости сывороток с высоким уровнем белка S100 и аутоантител к нему среди пациентов группы В и С, т.е. у больных с неблагоприятным исходом заболевания ЦНС. Известно, что белок S100 является общепризнанным маркером повреждения глии [27]. В наномолярных концентрациях он стимулирует астроциты и их пролиферацию, оказывая трофическое влияние как на развивающиеся, так и на регенерирующие нейроны, что очень важно после повреждения структуры головного мозга различного генеза, но в микромолярных концентрациях может оказывать нейротоксическое влияние на нейроны и глию, запуская процессы апоптоза и некроза клеток [28]. Повышение уровня аутоантител в крови ассоциировано с клинически неблагоприятным исходом (группы В и С), может быть следствием нарушения проницаемости ГЭБ и выхода в периферический кровоток нейроантигенов с последующим запуском специфических аутоиммунных реакций [29]. Появление в крови аутоантител к нейроантигенам сопровождает преимущественно наиболее тяжелые патологические состояния и усугубляет течение заболеваний [30, 31].
Выявлены значимые корреляции между некоторыми АММ (п-ГФУК, п-ГФПК и ГВК), а также уровнем/активностью воспалительных и аутоиммунных биомаркеров (табл. 4), что, предположительно, может свидетельствовать о вовлеченности АММ в модуляцию иммунных реакций у пациентов с различной динамикой неврологического статуса.
Таблица 4. Корреляции между АММ, воспалительными и аутоиммунными биомаркерами (приведены значения при p<0,05)
| Биомаркер | Ароматические микробные метаболиты, µM | |||||||
| БК | ФПК | п-ГБК | п-ГФУК | п-ГФПК | ГВК | п-ГФМК | Сумма АММ | |
| ПКТ | –0,31 | –0,32 | –0,29 | ns | ns | ns | ns | ns |
| СРБ | ns | ns | ns | ns | ns | ns | 0,52 | ns |
| а1-ПИ | ns | ns | ns | ns | ns | –0,37 | ns | ns |
| ЛЭ | ns | ns | ns | –0,26 | ns | ns | –0,37 | ns |
| S100 | ns | ns | ns | ns | ns | ns | ns | ns |
| a-S100b | ns | ns | –0,29 | ns | –0,32 | ns | –0,36 | –0,35 |
| a-ОБМ | ns | ns | ns | ns | –0,36 | ns | ns | ns |
В ходе проведенного исследования также выявлены статистически достоверные корреляции между уровнем исследуемых биомаркеров и динамикой состояния пациентов по соответствующим шкалам. В частности, выявлены отрицательные корреляции между уровнем п-ГБК и оценкой по шкале NIHSS (rs=–0,45, p<0,05), между содержанием ПКТ и оценкой по шкале Ривермид (rs=–0,39, p<0,05) и шкале Глазго (rs=–0,49, p<0,05), между активностью ЛЭ и оценкой по шкале Рэнкина (rs=–0,33, p<0,05) (табл. 5). Выявленные взаимосвязи, предположительно, свидетельствуют о потенциальной роли АММ и исследуемых биомаркеров в динамике течения заболевания.
Таблица 5. Корреляции между результатами оценки неврологического и функционального статуса пациентов при поступлении в стационар и при выписке по шкалам и некоторыми исследуемыми показателями (приведены значения при p<0,05)
| Показатель | Шкала | |||||||||
| поступление | выписка | |||||||||
| NIHSS | Ривермид | Рэнкина | Глазго | FOUR | NIHSS | Ривермид | Рэнкина | Глазго | FOUR | |
| ФПК | 0,35 | –0,45 | 0,36 | 0,39 | 0,35 | –0,43 | ||||
| ФМК | –0,35 | |||||||||
| п-ГБК | –0,45 | 0,34 | –0,41 | 0,37 | ||||||
| ПКТ | 0,41 | –0,49 | 0,46 | –0,39 | –0,56 | 0,39 | –0,47 | 0,43 | –0,46 | |
| ЛЭ | –0,33 | |||||||||
| а1-ПИ | –0,37 | 0,42 | –0,37 | |||||||
| а-ОБМ | 0,39 | |||||||||
Обсуждение
Полученные результаты и выявленные клинико-биологические связи между анализируемыми показателями свидетельствуют о вовлеченности АММ, а также исследуемых воспалительных и аутоиммунных биомаркеров в патогенез тяжелых заболеваний ЦНС. Вследствие существования нейроиммунных взаимосвязей определяемые в работе системные воспалительные биомаркеры возможно отражают уровень нейровоспаления. Ранее это было установлено при изучении клинико-биологических взаимосвязей у пациентов с разной динамикой течения ишемического инсульта [32]. Полученные результаты согласуются с современной концепцией воспаления, рассматривающей этот процесс в качестве общего неспецифического патофизиологического механизма целого ряда хронических неинфекционных заболеваний [33, 34]. Активация воспалительных реакций изначально направлена на адаптацию к повреждению и регенерацию ткани, однако, являясь неконтролируемой, может вызывать вторичное повреждение мозга [35].
В ходе проведенного исследования выявлен уникальный профиль АММ, воспалительных и аутоиммунных биомаркеров, ассоциированных с увеличением или уменьшением неврологического дефицита, а также характерных для стабильного течения заболевания. Наблюдаемая активация воспалительных реакций (по повышению острофазных белков, уровня S100) сопровождается снижением активности ЛЭ сыворотки крови. Можно предположить, что длительно текущие хронические процессы, наблюдаемые у пациентов с тяжелыми заболеваниями ЦНС, характеризуются истощением функциональной активности нейтрофилов.
Изменение содержания АММ и уровня исследуемых воспалительных и аутоиммунных биомаркеров отражает динамику клинического состояния пациентов неврологического профиля. Различная клиническая динамика ассоциирована с разнонаправленными изменениями содержания микробных метаболитов и изученных биомаркеров. Так, положительная клиническая динамика сопряжена со снижением уровня воспалительных и аутоиммунных биомаркеров и изменением профиля АММ. Отрицательная динамика клинического состояния сопровождается выраженной активацией воспалительных и аутоиммунных реакций на фоне снижения функциональной активности нейтрофилов, а также сдвигом профиля АММ в сторону увеличения ФМК, п-ГФМК и п-ГФУК. Можно предположить, что наблюдаемое снижение активности ЛЭ у пациентов с отрицательной динамикой может быть обусловлено влиянием этих метаболитов на функции нейтрофилов, что, как было показано ранее, имеет важное физиологическое значение у здоровых людей, в то время как при патологических состояниях может негативно отражаться на адекватности воспалительного ответа [20].
В целом совокупность полученных результатов свидетельствует о том, что динамика профиля микробных метаболитов, а также уровень активации иммунной системы могут быть использованы для прогнозирования неблагоприятного исхода заболевания и восстановления пациентов с тяжелым поражением ЦНС различной этиологии. Верификация полученных результатов и выявленных закономерностей будет проведена в дальнейших исследованиях при увеличении размеров выборки.
Клинический случай
Пациент Т., 64 лет. Клинический диагноз: основной — повторные острые нарушения мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по ишемическому типу с геморрагическим пропитыванием, кардиоэмболического генеза.
Фон: гипертоническая болезнь III стадии, 3-я степень, риск ССО4. Нарушение ритма сердца: постоянная форма мерцательной аритмии.
Осложнения: отек головного мозга. Повторные тромбоэмболии легочной артерии. Клиническая смерть. Успешные реанимационные мероприятия. Правосторонняя нижнедолевая пневмония. Гидроторакс. Полиорганная недостаточность.
Жалоб при поступлении не предъявляет из-за сенсомоторной афазии.
Неврологический статус при поступлении: больной в сознании, адинамичен. Отмечается сенсомоторная афазия. Частично выполняет инструкции, быстро истощается. Менингеальных знаков нет. Зрачки D=S, фотореакции вялые. Лицо без грубой асимметрии. Нистагма нет. Язык в полости рта. Правосторонний спастический гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 2 баллов, в ноге до 3 баллов. Рефлекс Бабинского положителен справа. Координаторную и чувствительную сферы оценить невозможно.
Лечение: антикоагулянтная, антиагрегантная, антибактериальная, антигипертензивная терапия, нейропротекторная терапия.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования: в клиническом анализе крови отмечены постепенное снижение уровня гемоглобина со 126 до 75 г/л, стойкий лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 56 мм/ч. Также наблюдали нарастание уровня СРБ с 48 до 163 мг/л.
КТ головного мозга на 13-е сутки поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. В дальнейшем при динамическом КТ-наблюдении отмечена геморрагическая трансформация ишемического очага с последующим формированием кистозно-глиозных изменений в вышеуказанной области, субкортикальной атрофии и неокклюзионной гидроцефалии.
Пациенту были проведены специальные методы исследования. На рис. 1 (см. на цв. вклейке) представлена динамика уровня АММ на фоне резко отрицательной клинической динамики. Выявлено значительное нарастание суммарного уровня АММ, которое практически достигло 30 мкМ. Обращает на себя внимание не только увеличение суммарного уровня АММ, но и преимущественное возрастание доли п-ГФУК у данного пациента (рис. 2, см. на цв. вклейке). Отмечено увеличение уровня ПКТ, белка S100, антител к белку S100b при динамическом наблюдении. Уровень ЛЭ в динамике изменяется незначительно, происходит снижение уровня а1-ПИ. Наблюдается постепенное снижение уровня антител к ОБМ (табл. 6). Полученные данные могут свидетельствовать о выраженной активации воспалительных и аутоиммунных реакций, снижении антипротеолитического потенциала сыворотки крови и прогрессирования метаболических нарушений, что в дальнейшем привело к развитию полиорганной недостаточности у данного пациента.
Рис. 1. Количественное содержание АММ в сыворотке крови пациента Т. в динамике (мкМ).
Первая точка (1) — поступление в ОРИТ, вторая точка (2) — стабилизация соматоневрологического статуса пациента, 10-е сутки; третья точка (3) — после клинической смерти, 30-е сутки после поступления в ОРИТ.
Рис. 2. Профиль АММ в сыворотке крови здорового добровольца (N) и пациента Т.
В исследуемых точках (1—3): первая точка (1) — поступление в ОРИТ; вторая точка (2) — стабилизация соматоневрологического статуса пациента, 10-е сутки; третья точка (3) — после клинической смерти, 30-е сутки после поступления в ОРИТ. Данные представлены в виде процентного содержания каждой кислоты среди всего профиля АММ.
Таблица 6. Изменение воспалительных и аутоиммунных биомаркеров в сыворотке крови пациента Т.
| Точка | ПКТ, нг/мл | СРБ, мг/л | а1-ПИ, МЕ/мл | ЛЭ, нмоль/мин·мл | S100, мкг/л | а-S100b, ед.опт.пл. | а-ОБМ, ед.опт.пл. |
| 1 | 0,029 | 48 | 58,3 | 136 | 0,03 | 0,58 | 0,54 |
| 2 | 0,062 | 85 | 56,5 | 131,8 | 0,082 | 0,52 | 0,53 |
| 3 | 0,443 | 163 | 36 | 136 | 0,11 | 0,6 | 0,57 |
Примечание. Первая точка (1) — поступление в ОРИТ, вторая точка (2) — стабилизация соматоневрологического статуса пациента, 10-е сутки, третья точка (3) — после клинической смерти, 30-е сутки после поступления в ОРИТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
<