Не подлежит сомнению, что высокие нравственные стандарты в медицине существуют уже несколько тысячелетий [1], и этическая составляющая является неотъемлемой частью работы врача, в какой бы области он не специализировался [2, 3]. Однако известен тот факт, что в XIX и XX вв. в ряде западных стран интерес к вопросам медицинской этики стал снижаться, нередко уступая место «научной целесообразности» [4]. Результаты такого смещения ценностей не замедлили сказаться, и, пожалуй, наиболее хрестоматийной, но не единственной, является деятельность нацистских медиков и врачей Квантунской армии.

Врач в силу своей профессии уже в самом начале карьеры получает не только авторитет у окружающих, но и реальную власть над личностью пациента. В настоящее время вопросам этики в медицине придается все большее значение [4], а наличие стойких моральных принципов у врача ценится не менее высоко, чем высокий уровень профессиональной подготовки [5]. О значимости данной проблемы свидетельствует тот факт, что клиническая этика, т.е. часть медицинской этики, связанной с профессиональной клинической деятельностью врача, в настоящее время рассматривается наравне с клинической медициной [4, 6]. Задачами клинической этики являются оценка того, насколько с этической точки зрения были правильными действия медицинского работника и помощь в выборе наиболее этически верной стратегии [6]. В идеале этически верное решение должно приниматься у постели больного, однако в практике такие ситуации довольно редки, в большинстве случаев понимание «правильности» или «неправильности» решения приходит позже, в процессе размышлений о произошедшем и с накоплением профессионального и личного опыта. В следующий раз при аналогичной ситуации решение приходит быстрее благодаря прошлому опыту. Однако в ряде случаев врач сталкивается с этической дилеммой — ситуацией, когда выбор правильного решения крайне сложен из-за отсутствия консенсуса по данному вопросу [6]. Необходимо, чтобы в таких чисто рабочих ситуациях, с которыми врачи сталкиваются ежедневно, совершался правильный выбор не только с профессиональной, но и с этической точки зрения [4, 5]. Поэтому формированию морального облика будущего врача следует уделять внимание на всех этапах обучения [7—9].

Нейронауки и этика

Неврология, как и другие нейронауки, является одной из быстроразвивающихся медицинских дисциплин. Постоянно выявляются все новые данные об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении ранее считавшихся некурабельными заболеваний. Врачи, работающие в области академической медицины, в своей практике чаще сталкиваются с более сложными и нередко мультидисциплинарными вариантами заболеваний по сравнению с врачами, занимающимися рутинной практикой [10]. Сейчас уже можно с уверенностью утверждать, что эра «терапевтического нигилизма» в неврологии пройдена. Неврологу для успешной работы необходимо безотлагательно внедрять в клиническую деятельность результаты недавно проведенных исследований, шире использовать новые лекарственные средства [11]. И, конечно, для повышения качества и лечебного, и научного процессов необходимо постоянно расширять знания практикующих неврологов как в области нейронаук, так и в деталях проведения клинических испытаний [11—13]. Еще одним следствием бурного развития неврологии является выделение таких субспециальностей, как сосудистая неврология, нейрогенетика, нейроонкология и др. [11], происходящее на фоне сближения неврологии и психиатрии, что во многом связано с развитием современных представлений о церебральной анатомии и выявлением функционально значимых связей [13]. На этом фоне вопросы этики приобретают все бо́льшее значение, причем практически каждое новое открытие в области неврологии сопровождается и появлением новых этических проблем [4]. Зародившаяся более полувека назад наука биоэтика на протяжении всего времени своего существования в той или другой степени связана с проблемами в области нейронаук. Причем среди причин возникновения наибольшего количества этических противоречий следует упомянуть концепцию «смерти мозга», ведение больных в вегетативном состоянии, комплексность информированного согласия и даже такой вопрос, как взаимоотношение неврологов с представителями бизнеса и фармацевтическими компаниями [4, 14]. Также возникает множество вопросов, связанных с генетически детерминированными заболеваниями, такими как болезнь Гентингтона, и этичностью действий ряда специалистов, например J. Kervorkian, способствовавшего смерти безнадежных больных [14]. Разработка новых методов лечения и лекарственных препаратов требует проведения клинических испытаний, что максимально актуализирует вопросы этического плана, включая информированное согласие [4, 15, 16]. Нередко возникают ситуации, когда пациент настаивает на проведении лечения, не имеющего научного подтверждения эффективности (например, венопластика при рассеянном склерозе, пересадка различных невалидизированных «стволовых клеток» или использование человеческого иммуноглобулина при болезни Альцгеймера) [15].

Информированное согласие и клинические испытания

Понятие «информированное согласие» включает в себя не просто предоставление информации о том или ином препарате и/или методе лечения, а совокупность трех ключевых элементов, которые должны быть в распоряжении испытуемого, — информированности, компетентности, т.е. достаточности знаний у испытуемого для принятия решения, и свободы выбора при принятии этого решения [17]. Если хотя бы один из этих элементов отсутствует или имеет существенный дефект, то информированное согласие не может считаться правомочным. При этом следует учитывать и ситуации, при которых лицу, участие которого планируется в медицинском исследовании, информация об этом эксперименте либо полностью, либо частично не может быть предоставлена, так как это может сказаться на конечном результате исследования. Еще одной ситуацией, крайне затруднительной в этическом плане, является проведение исследования на лицах, которые не могут дать информированного согласия по объективным причинам, — маленьких детях, психически больных, пациентах с деменцией или пациентах, находящихся в коматозном состоянии [16, 17]. Такие исследования возможны, если они потенциально могут привести к улучшению состояния больных, а согласие в подобных случаях должны давать уполномоченные на то третьи лица с учетом существующих ограничений [17]. Свобода выбора нарушается не только в случае, когда отсутствует или дефектен один из компонентов информированного согласия, но и в случае, если потенциальный участник подобных исследований и полностью информирован, и обладает всей полнотой информации о планируемом исследовании, однако свое согласие он вынужден давать под внешним воздействием или как следствие манипуляции собой. В подобной ситуации нередко оказываются заключенные, которым настойчиво предлагается участие в медицинских экспериментах.

Проведение этически неприемлемых экспериментов на людях обычно связывают с программами эвтаназии, «расовой гигиены», а также с экспериментами на узниках концлагерей в нацистской Германии. И гораздо меньше известно о подобных экспериментах, которые проводились в США уже после окончания Второй мировой войны и соответственно Нюрнбергского трибунала. А ведь в течение 35 лет после окончания войны такие эксперименты проводились с военными и представителями национальных меньшинств, заключенными и некоторыми другими категориями людей. В них включали не только взрослых, но и детей, а общее число вовлеченных в эти эксперименты, по разным оценкам, могло составлять сотни тысяч человек [18]. Например, в 1952 г. в США Ch. Southam вводил активные опухолевые клетки заключенным в тюрьме штата Огайо с целью исследования прогрессирования онкологического процесса [18]. Половину обследованных составили афроамериканцы. Следует отметить, что особенности течения патологического процесса в зависимости от расовой принадлежности испытуемого прослеживались не только в этом исследовании. В известное исследование по течению нелеченого сифилиса, проводившееся в США, были включены также только афроамериканцы.

В 1956 г. A. Sabin, получивший позднее Нобелевскую премию, провел тестирование полиовакцины на 133 заключенных в штате Огайо [18]. В 1963 г. в Университете Вашингтона было проведено непосредственное облучение тестикул 232 заключенным. В дальнейшем, после освобождения, как минимум у 4 ранее облученных рождались дети с дефектами развития. Точное число рожденных детей с мутациями неизвестно по сей день, так как в данном исследовании не ставилась цель оценить отсроченный эффект радиационного облучения на репродуктивные функции. С 1964 по 1967 г. Dow Chemical Company заплатила Kligman $10 000 за исследование влияния диоксина и других гербицидов на кожные покровы. Исследование проводилось в интересах армии США [18]. Надо сказать, что в США было проведено много таких исследований, в том числе на детях. Так, в ходе одного из исследований детей с задержкой психического развития заражали вирусным гепатитом, также на детях проводили исследование нового препарата для лечения СПИДа с не до конца изученными свойствами. Кроме того, изучались воздействие гипертермии на больных шизофренией, вирулентность возбудителя лихорадки Денге, действие мескалина и ЛСД [18]. И это только малая часть исследований, о которых стало известно широким слоям общества.

Использование электронных носителей информации

Еще одной причиной этических противоречий может стать все более активное использование в практической деятельности врача документов на электронных носителях, в том числе электронных историй болезни [19]. Безусловно, использование данных технологий не только существенно экономит рабочее время, позволяет создать электронные банки данных, облегчает поиск необходимой информации, но и помогает избежать некоторых ошибок, например назначения лекарственного препарата в неверной дозировке. Все перечисленное, с одной стороны, существенно облегчает работу врача и в конечном итоге повышает качество оказываемой медицинской помощи, с другой — каждая техническая новинка несет в себе потенциальный риск, и электронные истории болезни в этом плане не являются исключением [20]. В первую очередь это касается личной информации о больном, являющейся сугубо конфиденциальной [20, 21], которая может быть похищена путем несанкционированного доступа с использованием возможностей интернета и особенно социальных сетей [19]. Подчас финансовые или научные столкновения интересов выплескиваются в общество, используя современные информационные технологии, на обсуждение неспециалистов [19]. Что получается в результате, представить несложно. Примеров тому в окружающей жизни более чем достаточно. Суждение некомпетентного человека, не знакомого со спецификой предмета, в нашем случае медицины, но считающего себя «специалистом», к тому же поддерживаемого такими же «социально активными» индивидуумами, может привести к весьма тяжким последствиям, в том числе для душевного и физического здоровья не только отдельного пациента, но и нации в целом. Разумеется, эта проблема существовала и тогда, когда медицинская информация хранилась исключительно в бумажной форме, однако ее хранение в электронной форме позволяет не только гораздо быстрее и легче скопировать имеющиеся данные, но и сделать это незаметно.

Еще одной проблемой, связанной с использованием электронных носителей информации, является вероятность бесконтрольного внесения недостоверных или ошибочных сведений о больном. Ошибки могут возникать и на этапе копирования фрагментов электронных документов. Причем если это делает лечащий врач, хорошо знающий больного, он может легко заметить подобную ошибку. А если это делает (что часто и происходит) совершенно другой человек, например дежурный врач, не имеющий никакого представления о пациенте? К увеличению количества ошибок может привести и то, что многие врачи для заполнения электронной документации используют собственные шаблоны. Безусловно, создание шаблона существенно экономит время. Однако при этом возникает возможность ошибки, связанной с тем, что один и тот же шаблон без редактирования может быть использован для описания анамнеза и статуса совершенно разных пациентов [20]. Иногда ошибки, в том числе достаточно серьезные, возникают при самостоятельном заполнении пациентами электронных опросников, которые предусматривают ответы «да» или «нет» без какой-либо градации. В случае, если анализировать полученные таким образом данные будет неопытный или невнимательный специалист, он может с легкостью принять признаки, например, инфаркта миокарда за симптоматику рефлюкс-эзофагита [20].

Одним из способов избежать ошибок, связанных с переносом информации об одном пациенте в электронный документ другого, является строгая идентификация каждого блока информации, а именно откуда он взят и кем перенесен. В таком случае человек, работающий с данным документом, в дальнейшем может легко найти совершенную ранее ошибку [20]. К ошибкам может также привести и порочная практика, когда врач при заполнении электронных форм больше внимания уделяет монитору, а не тому, что и как говорит пациент [19, 20]. В такой ситуации наряду с вероятностью пропустить важную для постановки диагноза информацию можно не получить или потерять ранее приобретенный необходимый психологический контакт с больным [19]. Однако, помимо субъективных, существует и объективный фактор, затрудняющий общение с больным, — время, которое врач может уделить пациенту [19].

Аксиомой является то, что лечащий врач должен уметь правильно собрать жалобы, оценить анамнез болезни и жизни, адекватно оценить результаты проведенных исследований и наметить план дальнейших исследований [20]. Лишь в таком случае удастся получить полное и адекватное представление о больном, о том, как лучше ему помочь. Имеется целый ряд причин, не позволяющих врачу использовать время для общения с больным по своему усмотрению в том объеме, который необходим в каждом конкретном случае, что связано с логистикой, принятой в том или ином медицинском учреждении, финансовой целесообразностью, ограниченностью медицинских ресурсов [19].

Однако, несмотря на все, безусловно, объективные сложности, исправить ситуацию жизненно необходимо. И в этом большую роль играет профессиональный опыт врача, его способность прочувствовать, в какой ситуации и какому пациенту требуется уделить больше времени, например при детальном разъяснении ему особенностей имеющегося заболевания, преимущества тех или иных методов терапии. Порой именно такой подход обладает бо́льшим терапевтическим эффектом, чем использование самых современных, зачастую дорогих лекарственных препаратов. Следует заметить, что речь здесь идет не только о психосоматических расстройствах, зачастую подобный подход весьма существенно помогает при патологии без ведущего психогенного компонента.

Актуальность морального воспитания

Несмотря на несомненные успехи, которых достигла медицина в целом и неврология в частности, проблем, с которыми вынуждены сталкиваться врачи, не становится меньше [19]. Это и практически постоянное беспокойство — прав ты был или нет, приняв определенное решение, касающееся судьбы пациента, и шаткость социального статуса врача в обществе, и все более усиливающийся контроль за затратами на медицинские нужды со стороны правительственных организаций и частных компаний, так как с каждым годом медицина по объективным причинам становится все более затратной [19].

Замечено, что у некоторых студентов-медиков на старших курсах по мере увеличения объема полученных знаний в области медицины моральные качества неуклонно снижаются [5]. Студенты младших курсов, только поступившие в медицинский вуз, обладают более идеалистическими взглядами, в их мотивациях чаще доминирует альтруизм. Проучившись несколько лет, они взрослеют как физически, так и эмоционально, и вместо идеализма начинает превалировать прагматизм [5]. Причем, если верить результатам диагностических тестов, полученных при помощи шкал, оценивающих мораль, этическая планка у женщин оказывается выше, чем у мужчин [1, 8]. А вот влияния возраста испытуемых на моральные качества отмечено не было [8]. Возможно, причиной этого, безусловно, недопустимого снижения моральных качеств у будущих врачей на старших курсах является «потеря идеализма». Все это подчеркивает актуальность этического воспитания студентов-медиков (и немедиков тоже) на всех этапах обучения в вузе. Ведь не секрет, что ключевым моментом профессионализма медика является альтруизм [19]. К сожалению, определенное негативное влияние оказывают цинизм, «черный юмор» и нередко этически неадекватное поведение старших коллег [21, 22]. Имеет значение и характерный для процесса обучения студента-медика слишком краткий контакт с пациентом, что не позволяет наладить по-настоящему доверительных отношений между больным и будущим врачом. Оценивая полученные результаты, нельзя также исключить и влияние синдрома эмоционального выгорания, особенно часто развивающегося у студентов, вынужденных одновременно учиться и работать. Кстати, медики в силу эмоциональной, а нередко и физической перегруженности сами входят в группы риска по инфекционным, аллергическим, сердечно-сосудистым, онкологическим и другим заболеваниям [23]. А ведь существуют довольно простые приемы, позволяющие не только повысить качество обучения специальным дисциплинам, но и стимулировать воспитание моральных качеств будущего врача. В частности, преподавателю больше времени стоит тратить на объяснение, почему развивается тот или иной синдром, а не на перечисление его клинических особенностей. Если преподаватель видит, что ответ студента в основном базируется на механическом запоминании материала, весьма эффективным будет чаще спрашивать, почему так происходит? [24].

Целью является обучение и воспитание специалиста, обладающего, помимо непоколебимых моральных устоев, соответствующими общими и профессиональными знаниями, а также владеющего организационными способностями [19]. Обучение — это не просто перечисление неких фактов или приобретение простых навыков, а процесс, связанный с поиском правильных решений, а также возможность получить навыки критического мышления и умение эффективно работать в коллективе [24]. При этом нельзя забывать, что высшая школа готовит не только хороших врачей, но в перспективе и хороших учителей для будущих студентов-медиков [10]. При этом будущее академической медицины во многом связано с тем, насколько качественно проводится профессиональная подготовка врачей, а также насколько хорошо эти врачи смогут учить других [10].

Достаточно эффективны методики, носящие интерактивный характер, стимулирующие обучаемого [24]. Еще одним из путей решения этой проблемы может стать практика обучения в стабильно существующих группах обучающихся. Именно в такой ситуации наставник-преподаватель получает возможность передать не только свои профессиональные знания и умения, но и, что не менее важно, свои этические воззрения. Причем не голословно, используя нередко вымышленные кем-то примеры, а приводя примеры конкретных ситуаций из практики как своей, так и своих коллег, с этически выверенным решением. Определенную помощь можно получить и с помощью специально подобранной литературы, а также специальных видеофильмов [22]. Разумеется, следует заранее подготовить план такого занятия [24]. При этом не следует бояться экспериментировать, использовать неформальные педагогические методы, которые имеют наиболее значительный этический потенциал обучения [22].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.