Основной единицей общей психопатологии является синдром [1—4]. Есть психопатологические синдромы, встречающиеся часто, и они постоянно «на слуху», но остается немало и относительно редких. К таким редким (а скорее, редко диагностируемым) психопатологическим образованиям относится синдром, который в немецкой психиатрии называют «Anwesenheit» — «воплощенное присутствие». Во франкоязычной литературе за подобным переживанием закрепилось название «Sentiment de presence» [5], что фактически означает то же самое и может быть переведено как чувство присутствия. В англоязычной литературе данный феномен называется False Proximate Awareness (FPA) — ложное экспресс-осознание. Известно обозначение этого феномена как «олицетворенное осознавание». Мы будем пользоваться термином «синдром воплощенного присутствия» (СВП).

СВП характеризуется ошибочным ощущением присутствия постороннего существа в непосредственной близости от больного, при ясном сознании, когда больной находится в одиночестве дома или в другом помещении. Реже подобное ощущение возникает на открытом пространстве. Больной при этом чувствует присутствие другого незнакомого ему человека или существа, которое не воспринимается ни с помощью слуха, ни с помощью зрения [6].

СВП отличается от истинных галлюцинаций отсутствием факта восприятия без объекта. От бредовых переживаний симптоматику СВП отличает отсутствие уверенности в данном переживании [7]. Феномен СВП, означая присутствие какого-то объекта или существа, не указывает на его происхождение или дополнительные характеристики объекта переживания. Сущность данного феномена не сводится к чувственному обману, так как чувственный элемент отсутствует [6]. Не сводится она и к бредовой идее, поскольку реальный опыт больного направлен на поиски оценки и доказательств, которые могут быть как правильными, так и бредовыми [8].

Первое описание СВП, вероятнее всего, принадлежит американскому философу и психологу W. James [9], который писал: «Я думал еще о событиях последней ночи, когда почувствовал, как нечто вошло в комнату и подошло вплотную к моей кровати. Это продолжалось только 1—2 мин. Я понял это не чувствами, тем не менее больше, чем какое-либо другое ощущение, взволновало это самые глубины моей души. В любом случае рядом со мной было нечто, и я ощущал его присутствие с большей явностью, чем когда-либо ощущал присутствие какого-либо создания из крови и плоти».

Одно из наиболее подробных описаний феномена «Anwesenheit» мы можем найти в «Общей психопатологии» К. Jaspers [6]: «Речь идет о феномене ложного осознания физического присутствия. Больной чувствовал, что кто-то постоянно следует за ним или, скорее, чуть сзади и в стороне от него. Когда больной вставал, этот «некто» также вставал; когда он шел, «некто» шел вместе с ним; когда он оборачивался, «некто» держался за его спиной так, чтобы его невозможно было увидеть. Он всегда был на том же расстоянии, хотя иногда слегка приближался или слегка удалялся. Больной никогда его не видел, не слышал, не прикасался к нему и не ощущал его прикосновения; тем не менее, он с исключительной ясностью испытывал чувство чьего-то физического присутствия. Несмотря на всю остроту переживания, больной, в конечном счете, заключил, что за его спиной никого нет». Описывая феномен воплощенного присутствия, автор подчеркивает его абсолютную первичность, «…обладающую признаками настоятельности, несомненности и конкретной воплощенности».

Следует также указать, что наряду с собственно «чувством присутствия» в структуре СВП могут возникать зрительные галлюциноиды и гаптические галлюцинации [10].

В современной общей психопатологии термин «галлюциноиды» отсутствует. В.Х. Кандинский [11] рассматривал «галлюциноиды» как предполагаемый синоним псевдогаллюцинаций, Е.А. Попов [12] называл «галлюциноидами» промежуточные между нормальными представлениями и галлюцинациями психопатологические феномены, являющиеся неполными, несовершенными галлюцинациями. Н.Н. Корганов [13] считал «галлюциноидами» неполные галлюцинации, которые отличаются тремя признаками: отчуждением от личности больного, отсутствием экстрапроекции и чувством реальности галлюцинаторного образа, а Г.К. Ушаков [14] обозначал так зрительные галлюцинации, возникающие днем вне связи со сном, но при закрытых глазах, наблюдающиеся при соматогенной астении.

В связи с отсутствием общепринятой дефиниции В.В. Калинин [10] в термин «галлюциноиды» счел корректным вложить содержание, предложенное М.И. Рыбальским [15]: «галлюциноиды — это неполные псевдогаллюцинации, т. е. феномены, промежуточные между истинными и псевдогаллюцинациями, возникающие при непомраченном сознании. Они характеризуются экстрапроекцией, наличием интимной связи с патологией мышления, нечеткой зависимости от рецепторных органов, лабильностью и статичностью в пределах галлюцинаторного образа. Галлюциноиды лишены естественного внешнего оформления, не имеют четкой локализации в пространстве, воспринимаются больными как нечто мимолетное, нечеткое, неясное: тень, призрак, прошедший перед глазами, образ, фигура, видимые недалеко от глаз и исчезнувшие при попытке вглядеться».

Описанные зрительные образы локализуются не в центре поля зрения, а на его периферии, поэтому применительно к ним можно говорить об экстракампинных галлюцинациях, поскольку больные утверждают, что видят образы боковым зрением либо даже за его пределами [7]. Принципиально, что подобные зрительные обманы исчезают, если больной предпринимает попытку вглядеться в образы, что отличает их от галлюцинаторных феноменов при делирии. Из этого косвенно следует, что в основе их происхождения лежит определенная гипотония психических процессов, тогда как активация психической деятельности приводит к их устранению [10].

Гаптические галлюцинации составляют третий компонент синдрома присутствия. Данный термин применяется для характеристики сложного обмана тактильного и общего чувства в виде ощущений схватывания, прикосновения, касания [15]. Больные в этих случаях предпочитали чаще говорить о ветерке, дуновении.

Основной характеристикой всех трех компонентов СВП, по В.В. Калинину [10], является рудиментарность и незавершенность переживаний.

Связь вышеназванных трех проявлений СВП была исследована В.А. Солдаткиным [16]. Автором выполнено анонимное анкетирование 480 не обращавшихся за медицинской помощью студентов медицинского вуза. Возраст анкетированных был в границах от 17 до 39 лет (средний возраст 19,9 года). В мероприятии приняли участие 124 (25,8%) юноши и 356 (74,2%) девушек. В анкету был включен пункт, оценивающий опыт «воплощенного присутствия». Предлагалось отметить пункт, если хотя бы однократно в жизни: 1) казалось, что рядом с Вами присутствует кто-то незримый. Вы этого присутствующего не видели и не слышали, и тем не менее было чувство, что Вы в комнате не одни (хотя на самом деле никого не было). Положительно ответил 191 (39,8%) анкетируемый; 2) боковым зрением (в углах глаз) Вы видели мимолетные нечеткие тени, или силуэты, или фигуры с неясными очертаниями. Если Вы пытались их разглядеть, они исчезали. Положительный ответ дали 164 (34,2%) студента; 3) при этом появлялось — на секунды — ощущение схватывания, прикосновения, касания, дуновения. Положительных ответов — 83 (17,3%). Выполненное исследование показало, что СВП не является редким феноменом. Методом непараметрической статистики (ранговая корреляция Спирмена) была оценена связь между интересующими параметрами. Проявления СВП оказались достоверно связанными друг с другом. Связь трех компонентов синдрома имела умеренную силу; ощущение присутствия в несколько большей степени было связано с гаптическими, чем с экстракампинными зрительными галлюцинациями. Наличие достоверной связи между ощущением присутствия, гаптическими и экстракампинными зрительными галлюцинациями позволило предположить их патогенетическую общность. Установлено, что присутствуют достоверные (p≤0,05) корреляционные связи между опытом ощущения присутствия и женским полом (r=0,14) [16].

Для изучения распространенности СВП среди различных категорий населения в большинстве случаев используются интернет-опросники. Одним из главных преимуществ такого инструмента является его полная анонимность. Онлайн-опросники также позволяют респондентам участвовать без прямого взаимодействия с исследователем. В то же время существует отчетливый недостаток метода в виде невозможности проведения дифференциальной диагностики со сходными с СВП состояниями.

Распространенность «ощущаемого присутствия» в литературе представлена следующими цифрами: 43% [17]; 60% [18]; 28,4% [19]; 67,8% [20]; 34% [21]; 39,6% [22, 23]. Расхождения в данных, возможно, связаны с различными стратегиями привлечения участников онлайн-опросов. Выводом из всех проведенных исследований является то, что опыт «ощущаемого присутствия» широко распространен среди населения в целом. Вместе с тем, возможно, эти цифры завышены за счет объединения СВП со сходными состояниями.

Приведем ряд описаний, внешне сходных с СВП состояний, которые, на наш взгляд, с рассматриваемым феноменом имеют лишь косвенное сродство (в табл. 1 приведены

W. James [9], К. Jaspers [6], Т. Luhrmann [24], R. Morgain [25] описывали у членов молитвенных групп опыт «близкого ощутимого присутствия» духовного существа (Бога, ангела, духовного проводника, дьявола или беса), а в этнографической работе Т. Luhrmann [25] было, кроме того, отмечено, что это ощущение является важным компонентом евангельской религиозной практики. Известна также роль соответствующих физиологических состояний в «жизненных квестах», распространенных во многих традиционных религиозных практиках, которые специально индуцируют ощущаемый опыт присутствия [26].

Некоторые авторы [27] описывали феномен, встречающийся в послеродовом состоянии у женщин, присутствия младенца на кровати рядом с матерью (англ.: Baby-in-bed, BIB) как аналог «Anwesenheit». Феномен Baby-in-bed относится к парасомниям с кошмаром и сложным поведением, когда мать ищет ребенка и не может найти. Это ощущение часто сопровождается возбуждением, плачем во сне, сноговорением. Во время пробуждения, когда мать полностью проснулась и понимает, что ребенка в кровати не было, а это был просто сон, она тем не менее часто встает, чтобы проверить, что ребенок находится в безопасности.

У детей состояние, сходное с воплощенным присутствием, описывается в виде феномена под названием «воображаемый компаньон детей» [28]. «Компаньон» возникает в детских фантазиях, часто наделен именем, ребенок с ним разговаривает и получает от него сообщения. Ребенок может спокойно улыбаться при собственных фантазиях, придавать им форму либо вести себя в соответствии с советами «компаньона». В большинстве случаев воображаемый компаньон детей проявляется в возрасте между 3 и 6 годами с последующим исчезновением. Данный феномен наделен всеми субъективными (активный поиск, частично сохраненная критичность, свойство вызывать и устранять феномен по собственному желанию), а также сенсорными свойствами (акустическая и визуальная выраженность).

Состояния, напоминающие СВП, могут возникать после тяжелой утраты [29, 30]. Феномен, близкий СВП, часто возникает в случае вдовства и представляет ощущение присутствия рядом с собой умершего близкого человека. Появлению феномена предшествует более или менее длительный период моноидеизма, сосредоточенного исключительно на образе погибшего, на его физических и психологических особенностях [29]. С. Parkes [30] рассматривает описываемый феномен как временную форму «смягчения», переходный этап от чувства физической близости к чувству психологической близости с умершим, что некоторые авторы [31] представляют как модель преодоления утраты.

Состояние, имеющее признаки СВП, описывалось некоторыми исследователями [19] и в структуре сложного состояния под названием «паралич сна», который относится к парасомниям. Чувство присутствия постороннего при «параличе сна» может возникать изолированно, при отсутствии визуальных, слуховых или тактильных галлюцинаций и является наиболее распространенным феноменом (до 80% всех эпизодов) [19]. Состояние, как правило, сопровождается сильными эмоциями и обычно ассоциируется со страхом и беспокойством [32]. В более экстремальных случаях ощущаемое присутствие может иметь форму нападения с сопровождающими фиктивными чувствами удушения, избиения или даже изнасилования [20, 33].

Похожее на СВП состояние отмечено также в структуре эпилептического приступа — как компонент эпилептической ауры [34]. Имеются наблюдения феномена СВП у пациентов, страдающих височной эпилепсией [35].

В литературе мы можем обнаружить описание феномена, напоминающего СВП, который возникает при прямой стимуляции мозга электричеством [36] и при стимуляции слабыми магнитными полями [37, 38].

Ряд авторов [39, 40] описывают состояния, схожие с феноменом СВП, возникающие при частичной сенсорной депривации. Нам представляется, что подобные психопатологические состояния ближе не к СВП, а к психогенным параноидам, так называемым аллерс-параноидам [41, 42]. К параноидам, связанным с психической изоляцией, близок по механизмам возникновения и бред тугоухих. Все эти состояния не могут быть отнесены к СВП в связи с наличием бреда и отсутствием критики.

Есть клинические описания состояний, близких к СВП при травмах и опухолях головного мозга [43], а также при болезни Паркинсона [44, 45]. Феномен, напоминающий СВП, также наблюдается при интоксикации или передозировке препаратов с непосредственным дофаминергическим и серотонинергическим эффектами (например, производных дофамина) [7].

Художественная литература также не обошла стороной «Anwesenheit». Подробнейшие описания схожих с СВП состояний мы встречаем в рассказе Ги де Мопассана «Орля» [46], у Дж. Конрада в рассказе «Тайный сообщник» [47], в романе А. Стриндберга «Инферно» [48] и в других произведениях.

Анализируя вышеприведенные описания с применением четких критериев, описанных К. Jaspers [6], можно утверждать, что они имеют лишь внешнее сходство с СВП. В приводимой ниже таблице обобщены такие состояния в аспекте их сходства и отличий от СВП.

Следует отметить, что разграничить вышеуказанные состояния можно лишь клиническим методом. Психометрической шкалы для выявления опыта СВП не существует. В зарубежной литературе имеются данные о попытках использования при изучении СВП следующих инструментов: «Опросник другого опыта OEQ7» [32], опросник «Индекс основного духовного опыта INSPIRIT» [53], шкала поглощения A. Tellegen [54], магическая шкала идей [55] и шкала аномальных восприятий Кардиффа [56]. Но перечисленные шкалы не дали желаемых результатов. Опросник «Sensed Presence» (SenPQ) «Ощущение присутствия» позиционируется авторами как первый валидный и надежный инструмент, способный психометрическим способом выявить «ощущение присутствия» [57], однако опыт его применения в доступной литературе не представлен.

СВП можно отнести к тем феноменам, которые обозначаются как «предшественники» [58], «отдаленные продромы» [59], «зарницы» [60], психопатологические «эпизоды» [61], форпост-синдромы [62], ранние и сверхранние «предшественники» [63], ранние дисфункциональные состояния [64], симптомы продромального типа [65], «предвестники» [66] известных синдромов. Терминологические разночтения при обозначении этих состояний свидетельствуют об отсутствии единой позиции исследователей в отношении их принадлежности к основному болезненному процессу. Рассмотрим несколько актуальных концепций, при помощи которых можно понять происхождение и клиническую суть СВП.

Согласно указанной концепции каждый человек «…обладает функционально-динамическим образованием — так называемым адаптационным барьером, который вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования…» [67, 68]. По мнению автора, основу данного образования формируют биологическая и социально-психологическая составляющие. Барьер психической адаптации, по мнению Ю.А. Александровского, «…сосредоточивает все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности» и представляет собой динамическое образование, в котором «функционируют» три составляющие: наследственность, личностные особенности и «…актуальные в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояния человека».

Автор концепции считает, что при психическом напряжении барьер психической адаптации «…приближается к индивидуальной критической величине…», при этом человек «…использует все резервные возможности и может осуществлять особенно сложную деятельность, полностью контролируя свои поступки и не испытывая тревоги, страха и растерянности, препятствующих адекватному поведению…».

Длительное и (или) резкое напряжение функциональной активности, по Ю.А. Александровскому, «…приводит, как правило, к его перенапряжению…» и «…проявляется в виде предболезненных (так называемых предневротических) состояний с отдельными и незначительными (наиболее легкими) нарушениями, которые не являются в формальном выражении болезненными расстройствами, но сопровождаются временно возникающими неспецифическими, несформировавшимися в симптомы и синдромы расстройствами невротического уровня».

По мнению автора концепции, если будут происходить «…затягивание, хронификация и усложнение психопатологической структуры, то эти расстройства будут классифицироваться в соответствующих разделах основных психических заболеваний. Однако в доболезненный период они могут оцениваться вне рамок собственно психических заболеваний». В дальнейшем, если будет усиливаться давление на адаптационный барьер, а его резервные возможности будут исчерпаны, «…происходит надрыв барьера — возникают отдельные проявления сужения рамок приспособительной адаптированной психической деятельности…». В клинике это будет выражаться появлением болезненных проявлений в виде невротических расстройств.

СВП в свете концепции об индивидуальном барьере психической адаптации в одних случаях (у большего числа лиц) представляет собой предболезненное состояние с неспецифическим, несформировавшимся расстройством невротического уровня, которое оценивается вне рамок какого-либо психического заболевания. СВП как предболезненное состояние в этом случае можно рассматривать в виде реакции, сигнализирующей о напряжении функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации.

Однако в ряде случаев произошедший «надрыв» барьера психической адаптации представит собой в дальнейшем «…базу для формирования достаточно специфических с клинической точки зрения…» психотических расстройств, «…характерных для отдельных видов болезненных нарушений (в том числе и нозологических форм)».

С.Б. Семичов [69] рассматривает «предболезнь» как «…собирательное понятие, которое может включать в себя, с одной стороны, такие состояния, которые не являются болезнью и не окажутся ею в дальнейшем, а с другой — те, которые уже представляют собой инициальную, но пока еще доманифестную (донозологическую), продромальную стадию заболевания». Автор утверждает, что «…распространенность предболезненных расстройств заметно превалирует над распространенностью болезненных состояний, т. е. нозологически определенных…».

Разграничивая понятия «предболезнь» и «предпатология», он определяет «предболезнь» как «…дисфункциональное состояние, дезадаптацию…», а «предпатологию» — как «…патос, функциональную норму, потенциально повышенный риск, характеризующийся наличием предпосылок для возникновения патологии, которые не отражаются на общем функционировании организма и личности, не сопровождаются дезадаптацией».

Автор разграничивает предболезнь от нормы и от болезни, делая заключение, что «…предболезнь — это случаи, выходящие за рамки всех видов нормы, но при которых невозможно диагностировать какое-либо из известных заболеваний ввиду отсутствия одного или нескольких необходимых для этого компонентов». Предболезненные состояния С.Б. Семичов различает «…по степеням вероятности возникновения заболевания, которые даны в «реакциях», «состояниях», «развитиях» — клинических категориях, встречающихся на донозологическом уровне и представляющих собой «регистры», отражающие нарастающие по тяжести проявления…».

Согласно концепции «предболезни» состояния повышенного риска, не сопровождающиеся дезадаптацией, автор относит не к предболезненным расстройствам, а к состояниям потенциально повышенного риска или предпатологии. Автор разделяет дезадаптацию на непатологическую, которая «…отличается целесообразностью проявлений, адекватностью внешним воздействиям, психологической понятностью…», и патологическую, которая «… отличается меньшей целесообразностью и характеризуется более выраженной принадлежностью к определенному спектру, наличием клинических радикалов болезни…». С.Б. Семичов говорит о патологической дезадаптации, как «…о субклинических проявлениях, при которых идентификация болезни не представляется возможной…». По мнению автора концепции, «…наблюдаемые проявления отличаются малой насыщенностью, эпизодичностью, отсутствием оформленного синдрома, в большей мере контролируются сознанием, доступны критике и проявляются только при дополнительных функциональных нагрузках…».

С.Б. Семичов не исключает, что «…предболезнь может включать и болезненные состояния, но на такой стадии (продрома, предвестников, инициальную), когда уверенно диагностировать их в принципе невозможно (доманифестная, донозологическая), причем вероятность того, что болезнь не состоится, как правило, намного превышает вероятность возникновения болезни.

Согласно данной концепции, СВП может рассматриваться как предболезненное, субклиническое состояние, на уровне реакции.

Опираясь на концепцию «дегенеративного помешательства» V. Magnan и учение А.В. Снежневского о «nosos и pathos» [70], который в свою очередь основывался на предшествующей концепции общей патологии И.В. Давыдовского, рядом авторов [50, 71, 72] была разработана уязвимость-диатез-стрессовая модель возникновения и течения психических заболеваний.

Согласно данной модели, уязвимость — это биологическая предрасположенность к определенному болезненному состоянию, скрытый (латентный) фактор риска развития заболевания, который при определенных обстоятельствах может проявиться в форме психического диатеза — субклинических расстройств, характеризующих предрасположенность к психической патологии.

По мнению А.П. Коцюбинского [72, 73], одного из сторонников этой концепции, вопрос о прогностическом значении преморбидных расстройств и о степени риска развития психического заболевания при их выявлении остается одним из спорных в психиатрии. Автор полагает, что клиническая сущность этих феноменов трактуется весьма противоречиво в силу неоднозначного понимания структуры доболезненного периода и определения начала заболевания. Диапазон разногласий таков, что на одном полюсе можно поместить позицию авторов, считающих эпизодические фрагментарные психические феномены явлениями продромальными [66] либо резидуальными (сохраняющимися после нераспознанных шубов) [74], а на другом — отрицание связи отставленных от начала процесса психопатологических эпизодов с последующим заболеванием [75].

По утверждению Н.С. Шейниной и соавт. [76], явления психопатологического диатеза в континууме «здоровье — психоз» представлены на протяжении всего спектра преморбидных психических расстройств от самых ранних признаков нарушения психической жизни (в форме донозологических проявлений), зачастую отставленных от манифестации эндогенного психоза длительным периодом благополучия, до пограничных состояний, находящихся в непосредственной близости к эндогенным психозам.

А.П. Коцюбинский, Н.С. Шейнина, Н.А. Пенчул [73] обозначили критерии, позволяющие идентифицировать психопатологический диатез: 1) наличие психопатологической симптоматики непсихотического уровня, находящегося в регистре от нормы до пограничных расстройств личности; 2) наличие различной степени психической дезадаптации обратимого характера; 3) наличие признаков тропности, но не специфичности по отношению к эндогенным психозам.

Согласно уязвимость-диатез-стрессовой модели, СВП может быть отнесен к поздним проявлениям эпизодической формы психопатологического диатеза, куда входят «шизотропные» проявления — в виде эпизодов кратковременных рудиментов психотических расстройств (парейдолий, элементарных слуховых и зрительных обманов, локальных сенестопатий, метаморфопсий и других элементарных расстройств восприятия).

В.В. Калинин [10] сформулировал интересную концепцию происхождения данного феномена. По мнению автора, «Anwesenheit» свидетельствует об оживлении архаичных мозговых механизмов перед началом развернутых психотических картин галлюцинаторно-параноидной, парафренной и аффективно-бредовой структуры. Симптоматика СВП, сочетающаяся со зрительными галлюциноидами и гаптическими галлюцинациями, как считает исследователь, представляет собой оживление древних, архаичных психопатологических признаков, является своего рода психопатологическим атавизмом. В структуре феномена отмечается присутствие неполных галлюцинаторных феноменов в двух анализаторах — тактильном и зрительном, но не слуховом, так как слуховой анализатор у человека используется почти исключительно для восприятия и анализа функции речи, что отличает вид homo sapiens от других видов млекопитающих. С другой стороны, развернутые психотические картины в рамках шизофрении в современных условиях характеризуются преимущественно симптоматикой вербальных псевдогаллюцинаций, явлений психического автоматизма и бредовыми переживаниями открытости мыслей и воздействия на мысли. Иными словами, шизофрения вида homo sapiens в настоящее время включает преимущественно патологию так называемой второй сигнальной системы, патологию символов, мышления и речи, что некоторые исследователи связывают с гиперфункцией доминантного левого полушария. Напротив, симптоматика «Anwesenheit» демонстрирует преимущественно участие в патологическом процессе довербальных психопатологических переживаний, характерных для первой сигнальной системы и соответственно для правого полушария». Наличие этих феноменов в структуре психотических переживаний можно расценить как оживление древнейших, архаичных функций, направленных на сохранение жизни индивида [10]. В этой связи воплощенное чувство присутствия в сочетании со зрительными галлюциноидами и гаптическими тактильными галлюцинациями информирует больного о нарушении границ ареала его обитания либо об угрозе его соматического благополучия. В этом контексте зрительные галлюциноиды и собственно «Anwesenheit» следует трактовать как оживление сигналов о вторжении противника на территорию обитания, а гаптические галлюцинации — как оживление сигналов о нападении противника на индивида [10]. С другой стороны, возникновение трех описанных феноменов можно расценить как утрату границ не только места своего обитания, но и своей соматической оболочки (гаптические галлюцинации), поскольку стирается грань между своим и чужим, что равносильно прекращению соматической индивидуальности, т. е. соматического «Я». Если симптоматика группы «Anwesenheit» указывает на утрату границ соматического «Я», то явления 1-го ранга — на утрату границ психического «Я», что в принципе имеет сходное значение для заболевшего индивида. Принципиально, что феномены воплощенного присутствия по времени возникали раньше симптоматики синдрома психического автоматизма, из чего следует, что в филогенезе эти психотические переживания возникли также на более раннем этапе развития вида homo sapiens, чем симптомы 1-го ранга. Этим в очередной раз подтверждается универсальность биогенетического закона, который говорит, что онтогенез повторяет филогенез [10]. Автор полагает, что шизофрения у наших далеких предков характеризовалась в целом клинической картиной, имеющей отличия от современной параноидной формы в виде отсутствия явлений 1-го ранга, но наличия психозов с большим удельным весом зрительных и гаптических галлюцинаций и собственно явлений СВП.

Со времени получения Р. Сперри в 1964 г. Нобелевской премии за исследования пациентов после комиссуро- и каллозотомии, проблема межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия стала междисциплинарной и одной из центральных во всем комплексе современных нейронаук [77].

Согласно современной теории мультифункциональности структур, предполагается участие тех или иных образований мозга в реализации не одного, а многих видов деятельности [77]. Участие различных его структур в обеспечении определенной функции не стабильно, а зависит от предыдущего опыта, потребности организма, интенсивности раздражителя и многих других условий. Это согласуется с представлением о том, что нарушение одних и тех же видов психической деятельности может наблюдаться при повреждении различных звеньев отдельных функциональных подсистем и участков мозга [78].

Высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон. В этом проявляется функциональный принцип выборочной мобилизации отдельных мозговых структур, которые вовлекаются в функциональную систему, необходимую для получения запрограммированного результата [79].

Термин «коннектом» был предложен в 2005 г. независимо двумя исследователями О. Sporns и Р. Hagmann по аналогии с «геномом» (полное описание всех генов) и «протеомом» (полное описание строения и функций всех белков). Сегодня под «коннектомом» понимают полное описание связей в нервной системе [80].

Попытки связать разнообразную психопатологическую симптоматику с определенными участками головного мозга имеют давнюю историю [81]. В отечественной психиатрии разработка данной концепции связана с работами А.С. Шмарьяна [82], Т.А. Доброхотовой, Н.Н. Брагиной [83] и др. Большое внимание уделялось изучению влияния функциональной межполушарной асимметрии на характер протекающего процесса у больных с психическими расстройствами — психозами [84], эпилепсией [82], различными формами девиантного поведения [85]. Большинство авторов приходят к выводу о нарушении латерализации при всех перечисленных видах патологии.

Психопатологические феномены, встречающиеся при поражении мозга у амбидекстров и левшей, имеют ряд принципиальных отличий от феноменов, возникающих при поражении правого или левого полушария у правшей [82]. В.В. Калинин [10] объясняет это тем, что у данной категории лиц обычная специализация полушарий головного мозга либо отсутствует, либо выражена крайне слабо, а это приводит к появлению однотипной симптоматики как при поражении правого, так и при поражении левого полушария. По его мнению, у левшей могут возникать психопатологические феномены, которые никогда не встречаются при поражении полушарий мозга у правшей. Т.А. Доброхотова и соавт. [86] к ним, в частности, относят феномены «предвосхищения» и сложные слабоструктурированные психопатологические феномены, занимающие промежуточное положение между зрительными псевдогаллюцинаторными переживаниями, идеаторными представлениями и чисто сенсорными расстройствами. Т.А. Доброхотова и Н.Н. Брагина [82] описали переживания больной эпилепсией с леворукостью, у которой наблюдалось чувство присутствия рядом с ней постороннего «сверхсущества».

Одной из гипотез возникновения СВП является попытка интерпретации феномена СВП как внешнего прогнозируемого «Я» (внутренняя карта тела), что соответствует описаниям «невизуальной аутоскопии» [43]. Ряд авторов в обзоре феноменов воплощенного присутствия после повреждения головного мозга подчеркивали феноменологическое сходство между heautoscopy («особый тип аутоскопической галлюцинации, включающий наряду с опытом видения себя соэстетическое осознание наличия двойника») и СВП, например четкое и конкретное расстояние от тела человека и возможное подражание всем движениям тела. По данным авторов, «невизуальная аутоскопия» и СВП часто испытываются в тесной временно́й последовательности [43].

Итальянские ученые связывают возникновение феномена воплощенного присутствия с нарушением аллопатического ощущения «сознательного пространства» [87]. Говоря о «сознательном пространстве», авторы обращаются к теории М. Merleau-Ponty, который видит ключ к психическому здоровью именно в упорядочении организации данного пространства, его структуры [87]. Основу упорядочения данной структуры составляет разграничение между субъективной сферой (внутренняя, персональная, источник субъективного восприятия правды) и внешней сферой (разделенной с другими, действительной и достоверной, ощущаемой всеми пятью чувствами). Касательно феномена воплощенного присутствия содержание мыслей, исходящих из внутренней (персональной, субъективной) части сознания, приобретает столь драматическую выраженность, что становится «реальным». Другими словами, особый состав мыслей обогащен сенсорными свойствами в такой мере, которая расшатывает границы между тем, что является индивидуальным и фантастическим, и тем, что разделяется (с другими) и становится реальностью [87].

Ряд авторов [88, 89] рассматривают феномен СВП в виде проекции автономных бессознательных процессов вовне. Авторы высказали предположение, что СВП — это одно из воспоминаний наших предков, передающихся нам из поколения в поколение, своего рода архетип бессознательного, который является общим для всех людей и передается с древних времен. Часто под этим поняти