Расстройства аутистического спектра (РАС) относят к расстройствам психического развития, характеризующимся стойким дефицитом способности поддерживать социальное взаимодействие, коммуникацию, которые сопровождаются сопутствующей патологией: двигательными и сенсорными нарушениями, психическими расстройствами, эпилепсией, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, расстройствами настроения [1]. Кроме того, при РАС по МКБ-10 (1994) имеются и неспецифические симптомы (фобии, возбуждение, нарушение влечений) [2]. При тяжелых формах РАС возможно развитие кататонии с остановкой развития, регрессом высших психических функций [3, 4].

Кататония при РАС — один из самых сложных аспектов аутизма, исследование молекулярных механизмов которой является актуальной задачей биологической психиатрии. В последнее время было обнаружено, что тяжелая кататония у взрослых при шизофрении и у детей с РАС во многом определяются патологией олигодендроглии вследствие снижения активности, миелиновой 2,3-цикло-нуклеотид-3-фосфодиэстеразы, что приводит к процессу демиелинизации нервных волокон, развитием активации микроглии с формированием в очаге демиелинизации прогредиентно развивающегося нейровоспаления (НВ) [5, 6]. Известно, что НВ быстро переходит в системное воспаление вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Эти процессы сопровождаются активацией тромбоцитов и генерацией ими большого числа тромбоцитарных микрочастиц, обладающих высокой прокоагулянтной активностью [7, 8]. В работе О.С. Брусова и соавт. [9] с использованием теста тромбодинамики было показано, что у больных РАС наблюдается повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) со спонтанными сгустками, что свидетельствует о наличии у них НВ и связанного с ним системного воспаления. Полученные результаты позволяют сформулировать рабочую гипотезу о том, что тромбодинамические показатели гиперкоагуляции со спонтанными сгустками, связанные с остротой НВ, могут коррелировать с тяжестью кататонии у больных РАС.

Цель исследования — используя тест тромбодинамики, изучить корреляционную связь между значениями показателей гиперкоагуляции со спонтанными сгустками (микротромбами) с тяжестью кататонии, определенную по шкале кататонии у больных РАС.

Обследовали больных РАС, поступивших на стационарное лечение и наблюдающихся амбулаторно в Отделе детской психиатрии НЦПЗ.

Изученная группа пациентов состояла из 24 больных, 22 мальчиков и 2 девочек, состояние которых соответствовало по МКБ-10 инфантильному психозу при детском аутизме (рубрика F84.02). Медианный возраст больных был равен Me [±95% доверительный интервал медианы] = 5,5 года [4,7—7,0]; Min = 3 года; Max = 13 лет.

При клиническом обследовании пациентов с РАС в качестве дополнительного инструмента использовали шкалу количественной оценки выраженности детского аутизма [10]. Тяжесть кататонии определяли по шкале кататонии BFCRS [11]: менее 25 баллов — легкая; 25—35 баллов — умеренная; более 35 баллов — тяжелая. В исследованной группе у 20 (83%) больных была диагностирована легкая/умеренная форма кататонии и у 4 (17%) больных — умеренная.

У 80% больных кататонические расстройства занимали ведущее место в приступе, носили генерализованный гиперкинетический характер (бег по кругу, из угла в угол, подпрыгивания, раскачивания, атетоз, потряхивание кистями, ходьба с опорой на пальцы ног, изменчивый мышечный тонус) и сопровождались остановкой в развитии речи. Моторному возбуждению сопутствовал негативизм. У больных имела место эхопраксия, эхолалия, поведенческие и двигательные стереотипии, тяжелый аутизм. На этапе ремиссии у больных преобладали гиперкинетические расстройства с дефицитом внимания и психопатоподобными проявлениями, развивалась эмоциональная сфера, смягчались проявления аутизма. У 20% больных кататонические расстройства носили как гиперкинетический, так и гипокинетический характер (пациенты кратковременно застывали на месте, становились на голову, принимали позу «паука», «ежа», выгибались дугой), сопровождались регрессом. Подкорковые двигательные стереотипии древнего архаического руброспинального и стриопалидарного уровня («моющего», складывающего, потирающего типа, битье по подбородку, взмахи руками как крыльями) вытесняли целенаправленные движения. Ремиссии были низкого качества с сохранением двигательных стереотипий, тяжелого аутизма, когнитивного дефицита.

По клинической картине, течению заболевания имевшиеся расстройства приближались к атипичному аутизму (АА) в гетерогенном континууме типов РАС, «переходным формам», но не достигали АА (F84.12) полностью [12].

Тест тромбодинамики выполняли на плазме крови больных, как описано в нашей предыдущей работе [9]. У всех больных утром, натощак проводили забор венозной крови из локтевой вены в вакутейнер типа Vacuette (Австрия), содержащий 3,2% раствор цитрата натрия. Соотношение объемов антикоагулянта и крови 1:9. Свежую кровь центрифугировали 15 мин при 1600 g. Отбирали плазму, обедненную тромбоцитами, и центрифугировали 5 мин при 10 000 g. Полученную плазму, свободную от тромбоцитов, использовали для проведения теста тромбодинамики на анализаторе Регистратор тромбодинамики Т-2 (OOO «Гемакор», Россия). Рекальцификацию плазмы, добавку ингибитора контактного свертывания и все другие преаналитические процедуры для исследования свертывания крови проводили согласно инструкции производителя на наборах реагентов (OOO «Гемакор», Россия) [13].

При постановке теста тромбодинамики рассчитывали следующие параметры: Tlag, мин — время задержки роста сгустков в минутах; Clot Size (CS) мкм размер сгустка на 30-й минуте. Vi, Vst, V мкм/мин — инициальная (Vi), стационарная (Vst) и скорректированная на нелинейность (V) скорости роста сгустка от активатора в мкм/мин. Density (D) a.u. — плотность сгустка в усл. ед.; Tsp — время появления спонтанных сгустков в минутах.

Статистический анализ полученных количественных данных проводили с использованием программы Статистика, версия 8 («Stat Soft», США), SPSS-20 (IBM, США) и MedCalc, version 17.4.1 (Belgium). В связи с тем что у части анализируемых выборок больных данные не имели нормального распределения, была использована непараметрическая статистика. Для доказательства статистически значимых отличий средних значений показателей тромбодинамики у больных от нормальных значений использовали одновыборочный непараметрический критерий знаков (One sample Signed RS-test). Анализ корреляционных связей проводили с использованием непараметрического метода Spearman’s R и с помощью диаграммы рассеяния данных с использованием метода Pearson’s r. Минимальный уровень статистической значимости различий — р<0,05.

Основные результаты представлены в табл. 1, которые

Корреляционный анализ показал (табл. 2),

Известно, что НВ у больных с инфантильным психозом в рамках РАС влияет на тяжесть заболевания [14]. НВ способствует развитию когнитивного дефицита вследствие снижения у больных числа нейрональных синапсов в мозге (снижение коннективности нейронов). Этот процесс напрямую связан с активацией микроглии при НВ, которая при активации теряет контроль за гибелью нейронов в очагах НВ [15—18]. При Н.В. также наблюдается повышение проницаемости ГЭБ, что приводит к попаданию в паренхиму мозга в очаге НВ клеток крови и факторов свертываемости крови [7]. Это приводит к активации клеток иммунной системы и тромбоцитов в кровяном русле, что приводит к развитию системного, стерильного воспаления [8, 19, 20]. В литературе мы не нашли данных о нарушении у больных РАС плазменного и тромбоцитарного гемостаза как следствия развития у них системного, стерильного воспаления.

Поэтому приведенные в нашей работе данные являются первыми в мире данными о развитии у больных с инфантильным психозом в рамках РАС гиперкоагуляции со спонтанными сгустками и о связи этих параметров с тяжестью кататонии.

Полученные данные позволяют сформулировать следующие выводы: 1) у больных детей с инфантильным психозом в рамках РАС подтверждено наличие выраженной гиперкоагуляции со спонтанными сгустками; 2) впервые показано, что тромбодинамические показатели Vi и Tsp у пациентов с инфантильным психозом в рамках РАС, отражающие нарушения пламенного и тромбоцитарного гемостаза соответственно, связанны с тяжестью кататонии у этих больных.

Таким образом, в настоящей работе было впервые показано, что НВ в белом веществе мозга и связанное с ним системное воспаление у детей, больных РАС с кататонией, влияет на систему гемостаза, что отражается у них быстрыми спонтанными сгустками (Tsp <30 мин), время появления которых статистически значимо коррелирует с тяжестью кататонии. Т. е. чем раньше появляются спонтанные сгустки, тем больше тяжесть кататонии, и наоборот. Кроме того, также показано, что инициальная скорость роста тромба от активатора (Vi) положительно коррелирует с тяжестью кататонии. Т. е. чем больше выражена плазменная гиперкоагуляция по скорости Vi, тем выраженней тяжесть кататонии у больных с инфантильным психозом в рамках РАС. Это, возможно, позволит использовать тромбодинамические параметры Tsp и Vi как дополнительные показатели объективной оценки тяжести кататонии у пациентов с РАС, а также для определения эффективности психофармакотерапии с целью редукции продуктивной кататонической симптоматики у таких больных. Полученные данные открывают перспективу использования специфического лечения, направленного на нормализацию плазменного и тромбоцитарного гемостаза для повышения эффективности лечения больных РАС с кататонией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Брусов О.С. — https://orcid.org/0000-0003-1269-679X; e-mail: oleg.brusow@yandex.ru

Симашкова Н.В. — https://orcid.org/0000-0002-8809-3429; e-mail: simashkovanv@mail.ru

Карпова Н.С. — https://orcid.org/0000-0003-2061-8097; e-mail: nat_karpova@mail.ru

Фактор М.И. — https://orcid.org/0000-0003-4366-5558; e-mail: magnolia-faktor@mail.ru

Никитина С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7775-1692; e-mail: nikitina.svt@mail.ru

Как цитировать:

Брусов О.С., Симашкова Н.В., Карпова Н.С., Фактор М.И., Никитина С.Г. Тромбодинамические корреляты тяжести кататонии у детей с аутизмом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):57-61. https://doi.org/10.17116/jnevro201911912157

Автор, ответственный за переписку: Брусов Олег Сергеевич — e-mail: oleg.brusow@yandex.ru