Тромбодинамические показатели гиперкоагуляции крови у детей с детским аутизмом и детской шизофренией

Введение

Расстройства аутистического спектра (РАС) являются частью психических заболеваний, характеризующихся нарушением развития нервной системы. Для РАС характерно ухудшение социального взаимодействия, вербальной и невербальной коммуникации и наличие ограниченного и повторяющегося стереотипного поведения [1]. Неспецифические симптомы включают фобии, возбуждение, нарушение влечений (МКБ-10). РАС сопровождаются сопутствующей патологией: двигательными и сенсорными нарушениями, психическими расстройствами, эпилепсией, синдромом дефицита внимания и гиперактивности, расстройствами настроения (DSM-5, 2013) [1].

Детская шизофрения — прогредиентное психическое заболевание с утратой единства психических функций, неспецифическими продуктивными симптомами (кататонно-регрессивными), стойкими негативными проявлениями в форме нарушений мышления, обеднения эмоциональной сферы, аутизации, снижения познавательной активности, приводящего к нарушению психического развития, раннему формированию олигофреноподобного дефекта [2].

В настоящее время доказано, что патогенез РАС и детской шизофрении связаны с формированием в мозге больных детей очагов асептического или септического воспаления (нейровоспаления — НВ) [2—4]. Маркером Н.В. является активация микроглии, первичных иммунных клеток ЦНС, которые имеют сходство с периферическими макрофагами [5]. Однако чрезмерная активность микроглии может приводить к повреждению здоровой ткани c потерей синаптических связей [6]. Вследствие активации микроглии у больных РАС и детской шизофренией обнаружены увеличенные концентрации воспалительных цитокинов в крови, таких как IFN-γ, IL-1β, IL-6, TNF-α [7, 8]. Также было показано увеличенное количество воспалительных клеток (микроглии и астроглии) вокруг кровеносных сосудов. Кроме того, прижизненно было установлено увеличенное количество провоспалительных цитокинов в цереброспинальной жидкости у больных РАС детей [9, 10]. В результате у больных РАС и детской шизофренией воспалительный очаговый процесс в мозге становится хроническим.

Известно, что хроническое септическое или асептическое НВ быстро переходит в стерильное или инфекционное системное воспаление вследствие нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, сопровождающееся повышенным выбросом в кровь провоспалительных цитокинов и других факторов воспаления [11]. Системное воспаление в свою очередь активирует нейтрофилы крови как основную линию защиты врожденного иммунитета от чужеродных антигенов (вирусов, микробов, простейших, измененных белков и др.). Активация нейтрофилов сопровождается их дегрануляцией или программированной смертью — нетозом (NETosis), при котором в кровь попадает все внутреннее содержимое нейтрофилов, вследствие чего на стенках сосудов образуются так называемые нейтрофильные внеклеточные ловушки (Neutrophil Extracellular Traps, NETs). В структуре этих ловушек находятся белки-гистоны и ядерная ДНК, которые обладают выраженным прокоагулянтным действием, т. е. могут вызывать повышение свертываемости крови.

Есть основания предполагать, что у больных детским аутизмом и детской шизофренией в результате НВ и системного воспаления может развиваться гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) плазмы крови. При анализе литературы не было найдено информации о состоянии свертывающей системы крови у больных РАС и детской шизофренией.

Для определения состояния системы коагуляции плазмы крови мы использовали высокочувствительный метод тромбодинамики (ТД). В отличие от всех других тестов тест ТД учитывает физиологические особенности процесса свертывания, так как in vitro имитирует повреждение сосудистой стенки и регистрирует процесс локализованного формирования фибринового сгустка в реальном времени в небольшом объеме образца плазмы крови пациента в условиях, близких к условиям свертывания крови in vivo. Тест позволяет получить информацию о системе свертывания, принципиально недоступную существующим стандартным тестам гемостаза, — способность количественно оценить все физиологические стадии роста в пространстве фибринового сгустка. При этом ТД регистрирует все типы проявления плазменной гиперкоагуляции: увеличение скорости роста основного сгустка, образование спонтанных сгустков и их комбинации [12].

Цель настоящего исследования — изучение состояния и выявление возможных нарушений свертываемости плазмы крови у больных детским аутизмом и детской формой шизофрении в стадии обострения с помощью теста ТД.

Материал и методы

В 1-ю группу вошли 11 больных (4 девочки и 7 мальчиков) с инфантильным психозом при детском аутизме (F84.02), поступивших на стационарное лечение и наблюдающихся амбулаторно в Отделе детской психиатрии (зав. — проф. Н.В. Симашкова) Научного центра психического здоровья. Возраст детей в этой группе варьировал от 3 до 7 лет, средний возраст (M±σ) составил 4,8±1,25 года, 95% доверительный интервал (95% ДИ) для среднего — от 4,0 до 5,6 года. Кататонические неспецифические расстройства занимали ведущее место в приступе, носили в большей части наблюдений генерализованный гиперкинетический характер (бег по кругу, вдоль стены, из угла в угол, подпрыгивания, раскачивания, карабканье наверх, атетоз, потряхивания кистями, ходьба с опорой на пальцы ног, изменчивый мышечный тонус). Моторное возбуждение сопровождалось негативизмом. У больных имела место эхопраксия, эхолалия, поведенческие и двигательные стереотипии, тяжелый аутизм.

Во 2-ю группу вошли 18 больных (4 девочки и 14 мальчиков) с детской шизофренией (F20.8хх3). Возраст больных варьировал от 4 до 15 лет, средний возраст (M±σ) составил 9,7±3,3 года, 95% ДИ для среднего — от 8,0 до 11,3 года. Позитивные нарушения у больных исчерпывались кататоническими, бредовыми, галлюцинаторными проявлениями, рудиментами синдрома Кандинского—Клерамбо; негативные — тяжелым аутизмом, эмоциональным снижением, нарушениями мышления, астенией; когнитивные — снижением познавательной активности (когнитивный дефект).

Все пациенты получали психофармакотерапию в соответствии с особенностями их психического состояния.

Тест ТД предназначен для исследования in vitro пространственно-временной динамики свертывания крови, инициированной локализованным активатором свертывания. Тест производится без перемешивания в тонком слое плазмы крови. Для его проведения образцы плазмы крови помещают в каналы измерительной кюветы. Затем в каналы кюветы вводят специальную вставку (активатор), на торце которой нанесено покрытие с активатором свертывания (тканевой фактор). Как только плазма крови соприкасается с активатором, начинается процесс свертывания, т. е. от локализованного на торце вставки тканевого фактора в объеме плазмы крови начинает расти фибриновый сгусток, как на поврежденной стенке сосуда in vivo. Процесс возникновения и роста фибринового сгустка регистрируется цифровой видеокамерой в рассеянном свете. На основе этих данных с помощью специального программного обеспечения рассчитываются численные параметры пространственно-временной динамики роста фибринового сгустка. Рассчитывается время задержки роста сгустка (Tlag, min), инициальная, стационарная и скорректированная на нелинейность скорости роста сгустка (Vi, Vst и V, µm/min соответственно). Также рассчитывается величина сгустка на 30-й минуте проведения тромбодинамики (Clot Size, CS µm), плотность сгустка (Density, усл.ед.; D a.u.), а также время появления спонтанного тромбообразования (Tsp, min) вдали от активатора.

У всех больных на следующий день после поступления в стационар, утром, натощак производили забор венозной крови из локтевой вены в вакутейнер типа Vacuette (Австрия), содержащий 3,2% раствор цитрата натрия. Соотношение объемов антикоагулянта и крови равен 1:9. Свежую кровь центрифугировали 15 мин при 1600 g. Отбирали плазму, обедненную тромбоцитами, и центрифугировали 5 мин при 10 000 g. Полученную плазму, свободную от тромбоцитов, использовали для проведения теста тромбодинамики на анализаторе Регистратор тромбодинамики Т-2 (OOO «Гемакор», Россия). Рекальцификацию плазмы, добавку ингибитора контактного свертывания и все другие преаналитические процедуры для исследования свертывания крови осуществляли согласно инструкции производителя на наборах реагентов (OOO «Гемакор», Россия) [12]. Преаналитические процедуры проводили в течение 30 мин после взятия крови.

Статистический анализ проведен с использованием программ SPSS-20 (IBM, USA) и MedCalc, version 17.4.1 (Belgium). Для доказательства статистически значимых отличий средних значений показателей тромбодинамики у больных от нормальных значений применяли Т-критерий (One sample T-test), р<0,05 использовали как критерий статистически значимых отличий между данными. В связи с небольшими выборками в группах больных для более точного определения ±95% ДИ использовали бутстреп (bootstrap) выборки распределения данных. Будстреп — метод определения статистик вероятных распределений, основан на многократной генерации псевдовыборок методом Монте-Карло на базе имеющейся экспериментальной выборки данных [13]. Для точного расчета ±95% ДИ генерировали не менее 1000 будстреп-выборок, используя программу SPSS-20.

Результаты

На рисунке

Рост фибриновых сгустков на 30-й минуте теста ТД у здорового (слева) и больного детской формой шизофрении ребенка (справа).

представлены типичные фотографии растущих в кювете фибриновых сгустков на 30-й минуте проведения теста ТД у здорового (слева) и у больного детской шизофренией (справа). Видно, что ширина выросшего сгустка в норме меньше, чем у больного детской шизофренией. Кроме того, у больного на 30-й минуте видны обширные спонтанные сгустки не только в нижней части кюветы, но и в центре, и в верхней части кюветы в виде «гроздей», налипающих на растущий сгусток. Визуальный обзор позволяет предположить, что у больных должно наблюдаться смещение тромбодинамических параметров коагуляции в сторону гиперкоагуляции со спонтанными сгустками.

В табл. 1 приведены

Таблица 1. Тромбодинамические показатели роста сгустка у обследованных больных (n=29) Примечание. Здесь и в табл. 2—4: Vi рассчитывали в интервале 2—6 мин после начала роста сгустков, Vst — в интервале 15—25 мин после начала роста сгустков. В случае отсутствия ранних спонтанных сгустков (Tsp >30 мин) Vst совпадает со скоростью V. При образовании ранних спонтанных сгустков (Tsp <30мин) Vst не рассчитывали. V рассчитывали на интервале 15—25 мин после начала роста сгустков. Если из-за интенсивного образования быстрых спонтанных сгустков (Tsp <30 мин) параметр V не мог быть рассчитан в указанном интервале, то его рассчитывали на 5-минутном интервале, предшествующем началу образования спонтанных сгустков — [Tsp-5 мин, Tsp]. Tsp рассчитывали по времени появления спонтанных сгустков в суммарном количестве, превышающем 10% площади специально выделенного домена в нижней части измерительной кюветы. ±95% ДИ означает ±95% ДИ среднего значения (Mean). Достоверность различий (р) дана по отношению к норме. Показатель D измеряли в условных единицах (у.е.).

значения тромбодинамических показателей у всех 29 пациентов: границы нормальных значений, средние значения и их стандартные отклонения, минимальные и максимальные значения в выборке, ±95% Д.И. Для оценки статистической значимости отличий средних значений тромбодинамических показателей от нормальных значений (p<0,05) использован одновыборочный T-тест (One-sample T-test). Видно, что тромбодинамические показатели скорости роста сгустка — инициальная скорость (Vi), стационарная скорость (Vst) и скорректированная на нелинейность скорость роста сгустка (V) — достоверно выше нормальных значений. При этом для показателей нижние значения ±95% ДИ для их средних (M) оказались выше верхних границ их нормальных значений, что также подтверждает достоверность повышения средних значений для Vi, Vst и V. Аналогичную ситуацию наблюдали для показателя размера тромба на 30-й минуте проведения ТД (Clot Size; CS). Нижнее значение ±95% ДИ для среднего также было выше верхней границы его нормального значения, что подтверждает достоверность повышения среднего значения CS. Средние значения показателей Tsp, Tlag и D не отличались статистически значимо от значений нормы (p=0,98; р=0,27 и р=0,21 соответственно).

У 11 больных детским аутизмом все показатели ТД (Vi; Vst; V), за исключением параметров CS, Tlag, Tsp и D, были достоверно выше относительно своих нормальных значений (табл. 2).

Таблица 2. Тромбодинамические показатели роста сгустка у больных детским аутизмом (n=11)

Похожие результаты получены у 18 больных детской шизофренией (табл. 3).

Таблица 3. Тромбодинамические показатели роста сгустка у больных детской формой шизофрении (n=18)

Показатели Tlag, D, Vi и Tsp статистически значимо не отличались от своих нормальных значений. Остальные показатели (V, Vst и CS) были статистически значимо выше значений нормы.

При статистической оценке средних тромбодинамических показателей между исследованными группами больных достоверных различий не выявлено (табл. 4).

Таблица 4. Средние значения тромбодинамических показателей коагуляции в группах больных

Обсуждение

Приведенные результаты свидетельствуют о том, что у больных детским аутизмом и детской шизофренией наблюдается повышенная свертываемость (гиперкоагуляция) плазмы крови. Появление гиперкоагуляции может быть связано как с проводимой психофармакотерапией, направленной на купирование психоза, так и с развитием НВ у этих больных. В любом случае гиперкоагуляция плазмы крови формирует повышенный риск тромбозов мелких сосудов мозга у этих больных. Это предположение хорошо согласуется с данными о сниженной скорости перфузии головного мозга у этих пациентов [14, 15]. Выявленный повышенный риск развития тромбозов мелких сосудов мозга может вносить вклад в развитие зон ишемии головного мозга и дальнейшее формирование когнитивного дефекта у данных пациентов.

Таким образом, при использовании теста ТД впервые было показано, что у больных детским аутизмом и детской шизофренией свертываемость плазмы крови повышена. Так, у больных в этих группах отмечено достоверное увеличение стационарной (Vst) и скорректированной на нелинейность (V) скоростей роста фибринового сгустка от активатора. Также наблюдали значимое повышение размера сгустка через 30 мин после начала тромбодинамики (CS). Особо следует отметить появление у большей части больных ранних спонтанных сгустков (время появления сгустков в объеме кюветы — Tsp <30 мин) в обеих группах. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных детским аутизмом и детской формой шизофрении имеется повышенный риск тромботических событий. Появление ранних спонтанных сгустков свидетельствует о развитии у больных системного воспалительного процесса, возможно, связанного с обострением НВ, а также является фактором повышенного риска развития микротромбозов в мелких сосудах мозга с формированием очагов локальной ишемии. Эти патологические процессы могут быть патогенетическим звеном формирования у больных когнитивных расстройств по мере течения заболевания. Также показано, что тромбодинамика позволяет выявить склонность к гиперкоагуляционным состояниям на ранней стадии, когда рутинные методы недостаточно чувствительны.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: oleg.brusow@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0003-1269-679X