Проблемы диагностики и лечения компрессионной нейропатии срединного нерва: анализ типичной врачебной практики

Компрессионная нейропатия срединного нерва (синдром запястного канала — СЗК) развивается наиболее часто на уровне запястного канала вследствие сдавления нерва под поперечной связкой запястья. СЗК — самая распространенная туннельная нейропатия верхних конечностей [1], которая встречается приблизительно у 3,8% населения [2]. Каждый 5-й пациент, который предъявляет жалобы на боль, парестезии и онемение в верхней конечности, страдает СЗК [3]. У женщин компрессионная нейропатия срединного нерва развивается в 5—6 раз чаще, чем у мужчин, с пиком заболеваемости в возрасте от 40 до 60 лет [4, 5].

Диагностика компрессионной нейропатии срединного нерва основывается на типичной клинической картине, заключающейся в нарушенной чувствительности в области ладонной поверхности I—III пальцев кисти, онемении и боли в области запястья и I—III пальцев кисти, преимущественно в ночное время, что приводит к частым пробуждениям пациентов, а также неловкости или слабости кисти [6]. Специфические провокационные пробы позволяют с высокой вероятностью установить диагноз СЗК, даже в отсутствие инструментальных методов диагностики [7]. В связи с высокой распространенностью заболевания во многих странах принято использовать специализированные опросники для установления диагноза и определения степени выраженности симптомов при СЗК [6]. Инструментальные методы исследования, такие как электронейромиография (ЭНМГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) срединных нервов, помогают подтвердить диагноз [8]. По данным ряда авторов [9, 10], пациентам с компрессионной нейропатией срединного нерва необоснованно назначается выполнение МРТ шейного отдела позвоночника, при которой нередко обнаруживаются его дегенеративные изменения, что часто служит причиной ошибочного диагноза.

Лечение СЗК консервативное и хирургическое. На начальной стадии заболевания (обычно в течение первых 6 мес от появления симптомов) показано консервативное лечение — ношение ортеза в ночное время в нейтральном положении кисти и введение глюкокортикостероидов (ГКС) внутрь запястного канала [11—13]. По данным рандомизированных клинических исследований [7, 11, 14] отмечается достоверное уменьшение выраженности симптомов на фоне этой терапии по сравнению с плацебо.

У пациентов с тяжелым течением заболевания, длительностью симптомов более 6 мес и при неэффективности консервативного лечения целесообразна хирургическая декомпрессия срединного нерва, которая применяется с 1950 г. [15]. По данным рандомизированных клинических исследований [16], при выраженной клинической картине заболевания хирургическое лечение эффективнее, чем ношение ортеза и внутриканальное введение ГКС. Успешные результаты хирургического лечения отмечаются более чем в 75% случаев [17].

Цель исследования — анализ типичной врачебной практики, ошибок диагностики и тактики лечения при компрессионной нейропатии срединного нерва.

В исследование включали пациентов в возрасте 18 лет и старше с СЗК, которым была выполнена декомпрессия срединного нерва на уровне запястья в 2016—2017 гг. в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова. В исследование вошли 85 пациентов (14 мужчин и 71 женщина) в возрасте от 36 до 84 лет (средний возраст 62±10,6 года).

При сборе анамнеза регистрировали пол, возраст, анализировали характер профессиональной и прочей деятельности пациента, уточняли наличие сопутствующих заболеваний, принимаемые препараты. Проводили анализ предшествующих обращению пациента в Клинику нервных болезней диагностики и лечения. Оценивали общий соматический и неврологический статус, а также проводили специфические пробы Тинеля и Фалена, позволяющие установить компрессию срединного нерва. Пробу Тинеля считали положительной в случае, если при перкуссии в проекции срединного нерва в области борозд запястья возникали иррадиация боли и покалывание в пальцах. Пробу Фалена считали положительной в случае возникновения парестезий в пальцах рук при максимальном сгибании кистей в лучезапястных суставах и подъеме вверх рук на протяжении 1 мин [18].

Проводили анкетирование пациентов по Бостонскому опроснику Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), позволяющему оценить степень выраженности симптомов заболевания и функционального дефицита. Интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Из инструментальных методов обследования пациентам выполняли ЭНМГ верхних конечностей и УЗИ срединных нервов на уровне запястья. Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов, клинических симптомов и результатов инструментальных исследований.

Лечение пациентов заключалось в хирургической декомпрессии срединного нерва на уровне запястья путем полного рассечения поперечной связки.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы Statistica 10.0

Все пациенты, обследованные и оперированные в нашей клинике, ранее обращались за консультацией в другие лечебные учреждения, однако в 60% случаев был установлен ошибочный диагноз. Шейный остеохондроз диагностирован у 39 (45,8%) больных, диабетическая полинейропатия — у 5 (5,88%), остеоартроз мелких суставов кисти — у 3 (3,53%), ревматоидный артрит — у 2 (2,35%), синдром Рейно — у 1 (1,17%), токсическая полинейропатия — у 1 (1,17%). Следует отметить, что у всех пациентов наблюдалась характерная клиническая картина СЗК.

Тщательный неврологический осмотр с определением зон нарушенной чувствительности, оценкой силы кисти и выполнением специализированных проб Тинеля и Фалена в других лечебных учреждениях был проведен лишь 17 (20%) пациентам. У 21 (24,7%) пациента выполнена МРТ шейного отдела позвоночника, при которой обнаружены дегенеративные изменения, что привело к ошибочной диагностике вертеброгенной природы патологических проявлений.

Было проанализировано предшествующее лечение пациентов с компрессионной нейропатией срединного нерва. Было выяснено, что 51 (60%) пациенту назначались нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины группы В и вазоактивные препараты. Из них лишь 7 (8%) больных отмечали незначительное снижение выраженности симптомов на период менее 3 мес. Внутриканальное введение ГКС было выполнено 18 (21%) пациентам, лишь 3 из них инъекции проводились в других лечебных учреждениях. Положительный эффект от введения ГКС получен у 15 (18%) пациентов, однако длительность его не превышала 4 мес, 15 (18%) больным лечение не было назначено. Ношение ортеза в ночное время и снижение нагрузки на запястье не было рекомендовано ни одному пациенту. Физиотерапевтическое лечение на область шейного отдела позвоночника и запястья получили 33 (39%) больных, 5 (6%) пациентам было предложено выполнение хирургического вмешательства на шейном отделе позвоночника с целью устранения выявленных на МРТ дегенеративных изменений межпозвоночных дисков.

В качестве примера типичной врачебной практики и ошибок диагностики приводим следующее наблюдение.

Пациентка С., 60 лет, предъявляла жалобы на постоянное чувство онемения, жжения, покалывания в области I—III и половине IV пальца правой кисти, слабость I—III пальцев правой кисти, простреливающую боль в области запястья и I—III пальцев правой кисти. Впервые преходящее чувство онемения в ночное время появилось в I—III пальцах около 8 лет назад. Пациентка обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где ей была назначена МРТ шейного отдела позвоночника, на основании результатов исследования установлен диагноз: остеохондроз шейного отдела позвоночника, грыжи межпозвоночных дисков С_V—С_VII, радикулопатия корешков С_V—С_VI справа. С указанным диагнозом на протяжении 5 лет с частотой 2—3 курса в год проходила лечение НПВП, витаминами группы В, нейрометаболическими препаратами, получала физиотерапевтическое лечение на область шейного отдела позвоночника без существенного эффекта. В течение последних 2 лет онемение приобрело постоянный характер, появилось чувство жжения, покалывания в пальцах, увеличилось количество ночных пробуждений от боли и парестезий в пальцах, отмечались нарастание слабости в I—III пальцах, сложности при захватывании мелких предметов (трудности при удержании ручки, художественной кисти, застегивании пуговиц), в связи с чем была вынуждена прекратить свою профессиональную деятельность.

В сентябре 2016 г. пациентка обратилась в клинику нервных болезней А.Я. Кожевникова. Из анамнеза стало известно, что пациентка в течение 40 лет работает художником-декоратором, увлекается вязанием и шитьем. В неврологическом статусе обнаружено снижение силы в правой кисти до 4 баллов, снижение температурной, тактильной, болевой чувствительности в I—III и половине IV пальца правой кисти, положительный симптом Тинеля и положительная проба Фалена справа, атрофия мышц группы thenar справа.

По результатам ЭНМГ правого срединного нерва выявлено грубое поражение двигательных и чувствительных волокон в области запястья. По данным УЗИ правого срединного нерва обнаружены признаки компрессионной нейропатии срединного нерва на уровне запястья.

Пациентке установлен клинический диагноз: компрессионно-ишемическая нейропатия правого срединного нерва. Синдром запястного канала справа. С учетом длительности заболевания рекомендовано хирургическое лечение. Однако на момент осмотра пациентка отказалась от него по семейным обстоятельствам. Для уменьшения выраженности симптомов заболевания ей было рекомендовано ношение ортеза в ночное время, выполнена инъекция новокаина и дексаметазона в проекции правого запястного канала, после чего пациентка отметила уменьшение чувствительных нарушений, длительность эффекта составила около 2 мес. В дальнейшем в связи с возвращением прежних симптомов заболевания проведена декомпрессия правого срединного нерва с использованием минимально инвазивного доступа. Через 1 мес после хирургического лечения пациентка отметила полный регресс боли как в дневное, так и в ночное время, исчезновение парестезий, улучшение чувствительности и мелкой моторики правой кисти. Через 3 мес пациентка смогла без затруднений пользоваться художественной кистью и вернулась к профессиональной деятельности.

В представленном наблюдении у пациентки с компрессионной нейропатией срединного нерва симптомы заболевания были расценены как проявление шейного остеохондроза и корешкового синдрома уровня С_V—С_VI, вследствие чего она более 5 лет не получала адекватного лечения. Показательно, что уменьшение выраженности симптомов при проведении блокады с ГКС в проекции запястного канала и регресс после декомпрессивной операции были достигнуты, несмотря на длительный анамнез заболевания. Тщательный сбор анамнеза, данные осмотра и результаты обследования позволили установить верный диагноз и назначить лечение, которое привело к полной профессиональной реабилитации.

Диагноз СЗК является клиническим, и часто для его установления дополнительные обследования не требуются [6, 8]. У большинства пациентов, обратившихся в нашу клинику, диагностика компрессионной нейропатии не вызывала затруднений. Клиническая картина заболевания была представлена типичными нарушениями чувствительности в кистевой зоне иннервации срединного нерва (ладонная поверхность I—III и половины IV пальца кисти), наличием парестезий и боли в области первых 3 пальцев и запястья, преимущественно в ночное время, а также слабостью приведения I пальца кисти. Нередко компрессионная нейропатия срединного нерва встречается при других патологических состояниях, таких как сахарный диабет, ревматоидный полиартрит, гипотиреоз, ожирение, заместительная терапия эстрогенами [19]. У многих из наших пациентов СЗК сочетался с каким-либо из перечисленных состояний.

Большинству пациентов с СЗК, обследованных в других лечебных учреждениях, не был проведен тщательный неврологический осмотр с определением зон нарушенной чувствительности, исследованием силы кисти. Специфические провоцирующие тесты (пробы Тинеля и Фалена) не проводились, что скорее всего связано с неосведомленностью специалистов о данных пробах. Чувствительность и специфичность пробы Фалена составляют 68—70 и 73—83% соответственно, пробы Тинеля — 20—50 и 76—77% соответственно [20]. Чувствительность теста Дуркана находится в пределах 87—91%, а специфичность — 90—95% [21]. При этом показатели чувствительности и специфичности указанных проб существенно повышаются с учетом длительного анамнеза и тяжести заболевания. Чувствительность и специфичность проб Тинеля и Фалена у пациентов, направленных на декомпрессию срединного нерва, достигают 88—100% [5].

Результаты нашего исследования свидетельствуют, что многим пациентам с компрессионной нейропатией срединного нерва было рекомендовано выполнение МРТ шейного отдела позвоночника. Такая тактика ведения связана с распространенным представлением о том, что чувствительные расстройства и болевые феномены в верхних конечностях практически всегда связаны с дегенеративным поражением межпозвонковых дисков и компрессионной радикулопатией. При этом в качестве возможной причины не рассматривается широко распространенное в популяции поражение нервов в анатомических туннелях [22]. Выявленные в результате МРТ протрузии дисков, которые в большинстве случаев носят бессимптомный характер, на практике нередко переоцениваются врачами. Пациентам вместо существующей у них компрессионной нейропатии срединного нерва устанавливаются ошибочные диагнозы остеохондроза позвоночника, грыжи межпозвонкового диска и, как следствие, проводится лечение выявленных дегенеративных изменений позвоночника [23]. В качестве лечения таким пациентам необоснованно назначается большое количество физиотерапевтических процедур на шейный отдел позвоночника. В отдельных случаях установление ошибочного диагноза приводит к тому, что пациенту рекомендуется хирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска (6% в нашем исследовании).

Электрофизиологические методы исследования были назначены лишь 25 (29,4%) пациентам до обращения в нашу клинику. При этом как метод инструментальной диагностики ЭНМГ признана «золотым стандартом» для СЗК. Она позволяет не только объективно исследовать нервную проводимость, но и оценить прогноз и степень тяжести СЗК [24—26]. Не менее важно ультразвуковое сканирование. Оно позволяет визуализировать срединный нерв с окружающими его структурами и установить возможные причины компрессии нерва. УЗИ отличается простотой выполнения и высокой специфичностью [27].

В небольшой группе пациентов, которым первично был установлен диагноз СЗК еще до обращения в клинику, не была назначена эффективная консервативная терапия. Использовались преимущественно НПВП, витамины группы В, нейрометаболические препараты. Однако указанные средства, а также физиотерапевтическое лечение, мануальная терапия и рефлексотерапия при СЗК неэффективны [16, 17, 28].

Наиболее эффективный метод консервативной терапии — иммобилизация пораженной кисти в нейтральном положении (ношение ортеза), а также снижение нагрузки на область запястья. Эффективность данной методики доказана и подтверждена результатами многочисленных исследований [13, 16, 29]. Однако ни одному из пациентов не было рекомендовано ношение ортеза, из чего можно сделать вывод, что этот метод лечения незнаком большому числу специалистов.

Инъекции ГКС в просвет запястного канала были выполнены лишь 18 (21,17%) пациентам, причем 15 из них в нашем учреждении. Практически у всех пациентов был достигнут положительный эффект, однако он был краткосрочным — в среднем около 4 мес. Полученные результаты согласуются с данными других исследований [29, 30] о том, что инъекции ГКС эффективны лишь для временного уменьшения выраженности симптомов, вызванных СЗК.

Результаты опроса пациентов в анализируемой нами группе показывают, что даже после установления диагноза СЗК многие врачи и на поздних стадиях заболевания предпочитают консервативные методы лечения хирургическим, а это нередко приводит к прогрессированию компрессионной нейропатии срединного нерва и нарастающей инвалидизации пациентов.

Таким образом, отмечена плохая информированность врачей о симптомах, диагностике и эффективных методах лечения компрессионной нейропатии срединного нерва. Пациентам не проводится специализированный неврологический осмотр (с использованием проб Тинеля и Фалена). Назначение МРТ нередко приводит к установлению ошибочных диагнозов, вследствие чего пациентам не назначается адекватное лечение. Для улучшения результатов лечения необходимо информирование врачей о проявлениях СЗК, диагностических пробах, возможностях инструментальных методов диагностики (ЭНМГ, УЗИ срединных нервов). Своевременное выявление СЗК и его лечение эффективно у большинства пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: alisa.gilveg@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-5872-7729