В 1918 г. была опубликована монография E. Kretschmer «Сенситивный бред отношения» [1], которую K. Jaspers назвал «близкой к гениальной». Через 3 года вышла в свет другая монография E. Kretschmer [2] — «Строение тела и характер», принесшая автору мировую известность. Первая монография известна лишь специалистам, но она сохранила до настоящих дней концептуальную ценность.
В работе «Сенситивный бред отношения» E. Kretschmer [1] приступил к изложению своей концепции связи реактивных бредовых расстройств и психопатической почвы, на которой бред развивается. В первую очередь E. Kretschmer [1] обращался к своим предшественникам, в числе которых K. Wernicke [3], первым уточнивший понятие «сверхценной» идеи, на основе которой иногда может развиться бред (сама по себе сверхценная идея в понимании K. Wernicke [3] не является собственно психопатологическим феноменом); E. Kraepelin [4], в 8-м издании своего учебника выделивший новые границы для «паранойи», в понимании E. Kraepelin отличной от dementia praecox и бреда кверулянтов, но развивающейся только по своим внутренним, эндогенным механизмам. K. Birnbaum [5] описал синдром «бредового фантазирования», который развивается на почве психопатической конституции по реактивным механизмам. Последний в то время полагал, что любая психопатическая конституция за счет «диссоциативности» предрасполагает к бреду, а к «бредовому фантазированию» в его наблюдениях оказываются особо склонны два типа психопатов: «фантасты» и «фершробены».
Если K. Birnbaum в своей ранней работе исходил из концепции «общей психопатической (или «дегенеративной») конституции», то E. Kretschmer [1] создавал свою схему психических конституций с нечеткими границами между аномалией и нормой. Он обращался к идущей из английской медицины [6] концепции астенического и стенического склада личности и усложнял это подразделение, вводя понятие экспансивной — стенической личности с астеническим жалом, и сенситивной — астенической личности со стеническим жалом. Соответственно стеническому и астеническому типу характера E. Kretschmer [1] выделял стенические и астенические реакции, причем стенической реакция может быть по максимальной высоте аффекта (связано со способностью «впечатляться»), длительности аффекта (соответствует способности ретенции) и выражению аффекта (другими словами, «способности к проводимости»). E. Kretschmer [1] полагал, что «эксплозивный» тип психопатической личности (в тексте автор употреблял старый термин «дегенерированный» вместо психопатии) является более стеническим, нежели неустойчивый, а кверулянт — в свою очередь еще стеничнее, чем эксплозивный тип. Невротик с навязчивостями оказывается астеничнее кверулянта, поскольку ему при большой высоте аффекта и выраженной его длительности недостает «силы к его свободному проявлению». В реальном характере E. Kretschmer [1] предполагал смешение стенических и астенических компонентов и соответственно как стеническую, так и астеническую переработку переживаний. При этом он говорил о психическом «законе», согласно которому двигательная сила этического поступка соответствует стеническим компонентам характера, а тонкость этического ощущения зиждится на астенических компонентах. «Волевой» поступок — более стенический, чем «аффективный», и основывается на способности к ретенции переживания, вступающего в интрапсихическое соприкосновение с прежними переживаниями. По E. Kretschmer, «эмоциональное» состояние определяется преимущественно биологическими факторами, а «этическое» — социальными, поскольку большая часть социальных норм принимается в качестве уже готовых суггестий извне.
E. Kretschmer [1] претендовал на «динамическое»1 и «генетическое» понимание характера в отличие от прежнего, «статического» и «материалистического», заявлял о рассмотрении характера «в живой связи с переживанием» и предлагал разделять характерологические свойства на приобретенные реактивно, «чисто» психическим путем, и основывающиеся на автономно-биологической природе. Однако к конкретизации непосредственной связи телесных характеристик со свойствами характера E. Kretschmer [2] приступил лишь в следующей монографии — «Строение тела и характер».
В монографии «Сенситивный бред отношения» E. Kretschmer [1] пытался создать «короткие, точные формулы» основных форм психопатических реакций. Интересно, что в это же время известный французский психиатр E. Dupre [7] говорил о «психопатической формуле», которую с учетом выделяющихся инстинктов можно описать для каждого «препсихотического» состояния (понятие «почвы» французской школы психиатрии). Поскольку E. Kretschmer [1] подчеркивал, что психопатическое расстройство характеризуется слишком разнородными симптомами: телесными (при истерии), социальными (кверулянт), отдельными выделяющимися (сексуальная психопатия), для дифференцирования психопатических расстройств он предлагал выделять формы реакций, являющиеся специфичными для определенных психопатических характеров, и неспецифичные реакции, возникающие и у не психопатов, но предпочтительные для «психологически близких к определенной психопатической группе».
E. Kretschmer сформулировал следующее определение «психопатического характера»: это такой характер, который легче дает болезненную реакцию на переживание, нежели «среднестатистический» характер. Это определение соответствует современному пониманию «уязвимости» личности. Среди психопатических форм реакций E. Kretschmer [1] выделял: 1) примитивные, 2) избегания (Ausweichungen), 3) экспансивные и развития, 4) сенситивные и развития и 5) чисто астенические.
К примитивным реакциям (без сознательного обдумывания) оказываются склонны эксплозивные, неустойчивые и «дегенеранты» в узком смысле («прирожденные преступники», «люди влечений», «импульсивные»). При облегченной способности к впечатлению и выражению аффекта им недостает способности к ретенции. Типичной примитивной формой бреда E. Kretschmer [1] называл «бредовые фантазии дегенерантов», описанные K. Birnbaum [5]. К протрагированным примитивным реакциям автор относил реакции «последней капли» (накопление переживаний с аффективным напряжением и «разрядкой»).
Реакции «избегания» составляют «ядро» истерической группы и заключаются в отклонении, «перепрыгивании» переживания из сознательной душевной переработки во внесознательную сферу (психогенные расстройства движений и чувствительности, а также психогенные сумеречные и сноподобные состояния). Эти реакции объясняются парциальным дефектом ретенции: переживание остается в психике, но не удерживается в поле сознания. Важно, что E. Kretschmer [1] в то время отрицал существование истерического характера как такового. Он полагал, что есть лишь истерическая реакция, «психологически родственная примитивному характеру». Среди психопатических личностей к примитивным, по E. Kretschmer, относятся, прежде всего, эксплозивные и неустойчивые, немало «примитивных» и в области душевного здоровья, их E. Kretschmer [1], сопоставляя со зрелой личностью, называл «неразвитыми». Таким образом, автор исходил из того, что истерическая форма реакции чрезвычайно распространена при психопатии.
Примитивные реакции и реакции избегания E. Kretschmer [1] относил к «низшим» душевным механизмам. Стойкая и интенсивная переработка переживаний соответствует «развитым» душевным механизмам патологического содержания. В противоположность предыдущим, это психопатические характеры, отличающиеся стойкостью и высотой ретенции, все их реакции при полной отчетливости являются специфическими.
Первым в ряду предрасположенных к экспансивным реакциям оказывается у E. Kretschmer [1] женский тип «рафинированной интриганки». Он является переходным от примитивной группы к группе хронических экспансивных реакций. Автор замечает, что этот тип часто обозначается клиницистами «истерическим», что, однако, наносит вред его пониманию. Суть типа «рафинированной интриганки» на самом деле составляет раздражительная нервность с убежденным эгоизмом и пренебрегающей внешними препятствиями энергией. Задевающие достоинство переживания (например, неудавшееся замужество) частично вытесняются в полусознание, а частично сознательно мстительно «изживаются», годами выражаясь в длительных злобных интригах, порой нецелесообразных, что и позволяет отнести их в область патологического. Таким образом, по E. Kretschmer, типу утонченной интриганки наряду с неполным «избеганием» свойственна чрезвычайно «страстная» ретенция. Вязкость экспансивного аффекта сочетается с нерезкостью и псевдологической нечестностью переработки переживания, что сближает этот тип с предыдущим «примитивно-истерическим». Такой тип психопатии может являться почвой, на которой развивается бред преследования и ревности. Характеры, специфически предрасположенные к экспансивной форме реакции, — это выраженные стеники с вязкой способностью к ретенции, преобладанием эгоистических компонентов и способные «впечатляться» переживаниями, в первую очередь относящимися к их Я. «Чистый стеник», по представлениям E. Kretschmer, — это здоровый человек, который со стойкой силой и живым выражением аффекта весело и беззаботно следует своему пути, борясь с препятствиями, при этом благодаря здоровому самосознанию оставляя в покое то, что не в состоянии преодолеть. Психиатра в этом определении психического здоровья уже насторожила бы «веселость и беззаботность». У «экспансивного психопата» есть астеническое жало, в определенных областях ему отказывает уверенное чувство силы и появляется уязвимая, нервная сверхчувствительность, к этой ахиллесовой пяте прилипают переживания, которые уже возбуждают всю общую стеническую личность с ее вязкостью аффективных реакций, причем перевозбуждение может вести к выходу за рамки здоровой критики и самообладания. E. Kretschmer предлагал разделять два варианта экспансивного характера — с преобладанием примитивных сторон (поверхностный эгоизм) и сенситивных (тонкое этическое ощущение справедливости). Первый вариант встречается значительно чаще, но более редкий второй (с примесью сенситивных черт) является «высокоценным», классическим представителем экспансивной группы.
Переживание, которое является поводом для аномальной реакции у экспансивного характера, — это переживание «изнасилования воли одного волей общей», это конфликт «извне» у бессильного одиночки с всесильным, жестким порядком общества, порой и общественным мнением. Психопатическая реакция в простой форме — «невроз борьбы» (Kampfneurose) — состоит в стеническом напряженном аффекте и сужении (или «всасывании») содержания представлений в одну единственную конфликтную группу. Согласно E. Kretschmer [1], односторонность содержания представлений может прогрессировать до бреда ущерба, а истощенное сознание способно диссоциироваться в фантастические идеи величия, в этих случаях можно говорить о «психозе борьбы» (Kampfpsychose). При этом для автора острое излечимое и хроническое систематизировано-прогрессирующее течение болезни является чисто внешними социальными формами ее проявления, и наличие бредообразования или ограничение невротическими симптомами не столь существенны, как «психопатически-реактивный корень» расстройства, «специфический склад характера», специфические переживание и психологическое образование формы реакции в ее основных симптомах (Grundsymptome).
E. Kretschmer [1] причислял к «ядерной группе» экспансивных реакций и характеров кверуляторный бред, некоторые формы бреда преследования, а также «параноических реформаторов и изобретателей».
В группе «примитивных» имеется дефект ретенции, в группе экспансивных реакций и развитий наблюдается дефект «заглушения», или дефект «испускания пара» (Daempfungsdefekt). Сильные аффекты у таких психопатических личностей не ослабевают во временном отношении и продолжают выражаться «во вне». Бредообразование является психологическим последствием длительного аффективного сверхакцентирования провоцирующей группы представлений. Такое «психологически прямое» развитие аффекта принципиально отличает, согласно E. Kretschmer [1], экспансивные развития от сенситивных.
При сенситивных реакциях и развитиях, также включающих бредообразование, наблюдается «задержка» аффекта (Verhaltung), т. е. сознательная ретенция аффективно заряженной группы представлений при живой интрапсихической активности и недостаточной способности к проведению аффекта. Таким образом, в основе сенситивного развития лежит дефект «проведения», психическая энергия «застаивается» на аффективно заряженной группе, которая ощущается сознанием как мучительное инородное тело. E. Kretschmer называл психологический механизм «задержки» «образованием инородного тела с вторичным аффективным застоем». Пример такого расстройства представляет каждый невротик с навязчивостями. Высшей ступенью болезненной задержки аффекта по E. Kretschmer является инверсия. Автор предлагал довольно сложное определение инверсии: «рефлекторное превращение внутренне избыточно переработанной сознанием группы представлений в самостоятельный сознательный вторичный механизм мышления, который ассоциативно родствен первичному переживанию, но не развился из него комбинаторным (т.е. соединительным) образом». В качестве наглядного клинического примера E. Kretschmer приводил следующее наблюдение: пациентка, дочка лесника, с отчетливо выраженными этическими представлениями, начинает чувствовать в своем теле змею, причем порой это ощущение достигает галлюцинаторной живости. Этому предшествуют ее неудачная любовь, идеи религиозного самоосуждения и случайный разговор с подругой, упомянувшей о том, что дьявольский соблазн пришел в рай со змеей. Инверсия в этом случае символическая, в наглядной форме и является «комплементарным», «уклонившимся» представлением.
Суждение о реальности инвертированного представления может быть различным. Стойкое позитивное суждение может привести к развитию преимущественно параноического симптомокомплекса, который E. Kretschmer [1] определял как «бред отношения сенситивных». При стойком негативном суждении о реальности развивается «инвертированное навязчивое представление». Однако, как отмечает автор, cуждение о реальности часто колеблется между негативным и позитивным, почему во многих случаях точное разделение бредового и навязчивого представления невозможно. С точки зрения E. Kretschmer [1], принципиальная разница при психопатически-реактивных заболеваниях существует не между бредом и навязчивостью, а между различными формами бреда: «экспансивным» и «сенситивным». Экспансивное развитие, например истинный кверуляторный бред, протекает по прямой, постоянно соединяясь связанными «ступенями» (отталкиваясь от бреда ущерба). Сенситивный бред отношения развивается надломленной линией: патогенное первичное переживание достигает максимальной высоты аффекта, внезапно обрывается, выскакивает вторичное инвертированное переживание, и лишь после этого возможно дальнейшее «комбинаторное» развитие. Таким образом, экспансивный психопат продолжает переживание без задержек «во вне», сенситивный — мучается переживанием «изнутри», а при истерической реакции переживание удаляется в бессознательную сферу. E. Kretschmer [1] отмечал, что очерченный им механизм «инверсии» практически соответствует фрейдовскому механизму «замещения» («Verschiebung»), но отрицал теорию инфантильной сексуальности и необходимость специальной психоаналитической методики. Переживания детства важны для E. Kretschmer только в качестве ранних симптомов соответствующего им характера.
Исходя из понимания сенситивной реакции E. Kretschmer [1] формулировал определение сенситивного характера по основному психологическому механизму: в основе сенситивного характера лежит «задержка» — в физиологической степени или доходящая до «инверсии»; и обрисовывал его основные черты: «нежные натуры, которые не только способны глубоко «впечатляться», но и эти впечатления перерабатывать в себе особенно тихо и длительно таким образом, что внешне этот процесс кажется практически незаметным». Такой тип характера содержит больше астенических, нежели стенических компонентов и представляет «перевернутое отражение» экспансивной личности — небольшое стеническое «жало» («раздражающее включение») в астеническом ядре характера. Отметим, что «сенситивный» тип задолго до E. Kretschmer упоминался во французской психиатрической литературе, но без такого отчетливого психологического описания. Таким образом, сенситивный характер, согласно E. Kretschmer, оказываясь в соответствующем конфликтном переживании, в отличие от «чистого» астенического характера не способен пассивно отдаваться во власть страдания, а за счет этических стремлений и тонкого самосознания втягивается во внутреннюю борьбу, для которой с его ограниченной силой он «не дорос». К сенситивным характерам автор причислял мягкие, тонко чувствующие, духовно дифференцированные личности; «внутренне этических людей» с альтруистически окрашенным миром чувств, длительными, запрятанными аффективными напряжениями; людей, которые не только не ассимилируют сильные переживания, но и не способны их свободно выразить, при высоком внутреннем достоинстве внешне проявляют некую неуверенность и скованность.
E. Kretschmer [1] предлагал выделять два варианта сенситивного характера: 1) уже до самого E. Kretschmer многократно описанный «склонный к навязчивым представлениям» — слишком совестливый, педантичный, скрупулезный тип и 2) характер, находящий свое болезненное выражение в сенситивном бреде отношения, приоритет в описании которого автор оставлял за собой.
Таким образом, от экспансивного характера сенситивный отличается «существенно меньшей степенью психической силы» и связанной с этим противоположным направлением разрядки аффекта и этической ориентировки.
Еще меньшей степенью «психической силы», нежели сенситивный, обладает «чисто астенический» характер (или конституция), встречающийся, впрочем, с точки зрения E. Kretschmer [1], не особенно часто. Психическая сила сенситивного отказывает ему при последнем препятствии, конечном проведении раздражения, отчего и происходит «задержка». «Чистый астеник» не способен уже и к «задержке» аффекта. Это чрезвычайно мягкие, слабовольные, беззащитные натуры, страдающие от жизни, неспособные к противодействию, они не могут ни ненавидеть, ни гневаться. Когда к ним приходит сильное переживание, они надолго становятся печальными и утомленными, мысли теряются. Такую форму простых, прямых «внутренних» реакций E. Kretschmer определял как «чистую астеническую» и отождествлял клинически с «реактивной депрессией». От круга маниакально-депрессивного психоза она отличается растекающейся мягкостью, податливостью, способностью подвергаться внешнему влиянию и потребностью выговориться. Также автор находил, что реактивная депрессия сочетается с симптомами простой нервозности, истощаемостью и раздражительностью. Подобную «мягкую», «ненапряженную» депрессию можно найти, согласно E. Kretschmer, у психопатов с преимущественно астеническими компонентами характера, а также сенситивных. При этом он не исключал возможности переходов между астенической конституцией и кругом циркулярных и конституционально-депрессивных конституций.
E. Kretschmer [1] сравнивал свои принципы построения системы психопатических личностей с «психологической формулой», которая, подобно «химической формуле», благодаря добавлению или отнятию отдельных элементов переходит в другую. Из пяти главных типов психопатических форм реакций складываются четыре типа психопатических характеров2: примитивный, экспансивный, сенситивный и чисто астенический. Собственно, по E. Kretschmer, в каждом нормальном характере смешаны стенические и астенические конституциональные свойства, для психопатического характера как такового важна дисгармония их смешения. Таким образом, автор не отказывался от концепции «общей психопатической, или дегенеративной, конституции» [8—10], или «неуравновешенных» [7, 11, 12], упоминая и свойственные таким личностям эпизоды аномальной истощаемости, бо́льшую выраженность, нежели в норме, «циклических колебаний эмоциональной жизни»; помимо тревожности и подавленности, эпизоды «сангвинических», гипоманиакальных фаз в анамнезе, телесную «болезненность». Однако E. Kretschmer стремился выделить отдельные варианты «неуравновешенных» согласно разработанной им систематике. Для выделения отдельного сенситивного типа он опирался на наличие «большого напряжения» между двумя полюсами: стеническим и астеническим, которое создается примесью острого стенического «фермента» в преимущественно астеническом характере. И «примитивный» невротик (эксплозивный, неустойчивый) изживает во вне свои стенические и астенические инстинкты, но это всегда внешние, а не внутренние конфликты. Напряжение происходит от того, что индивидуум постоянно и сознательно переживает противоположность этих полюсов. Такое возможно лишь у хорошо «ретинирующих» характеров — способных к «задержке», и эта способность выражается тем больше, чем этичнее, тоньше, дифференцированнее и интеллигентнее обладатель такого характера. Страдательному переживанию внутреннего конфликта легче пересилить характер, в котором больше представлены астенические черты. Для E. Kretschmer тонкая этическая внутренняя жизнь является преимущественно астеническим симптомом. У сенситивных характеров к астении примешиваются стеническое честолюбие и прилежание. Общая конституция сенситивного характера, по E. Kretschmer [1], является одновременно тяжело психо- и невропатической. На различные психически вредоносные влияния из окружающей среды эта конституция может реагировать «полиморфным» образом: астеническими приступами слабости, эпизодами ипохондрической установки, реактивной депрессией, малыми «примитивными реакциями» (например, увольнение в аффекте), склонностью к навязчивому мышлению и «чувством отношения». Таким образом, как до собственно сенситивного бреда отношения, так и в течение его могут встречаться все формы психопатического реагирования, характерологически неспецифичные для сенситивных.
Какое же переживание является «корневым», специфическим для сенситивной личности? Примером такого переживания E. Kretschmer [1] приводил «несчастную любовь». Это чувство, с точки зрения автора, в субъективной форме принципиально различно у разных типов психопатов. Для «примитивной» девушки это короткое, сильное «недовольство», для астенического типа — длительное, болезненное истощение, при истерической реакции неудавшаяся любовь выразится в полусознательном внутреннем диссонансе, «интриганка» будет переживать ее как злонамеренное оскорбление, кверулянт — как «кричащую до небес несправедливость». А для сенситивной личности неудавшаяся любовь — это «постыдное поражение». При этом «моральное поражение перед эротическим инстинктом» является сверхценной группой представлений, тиранизирующей всю душевную жизнь индивидуума. Бред отношения, которому может предшествовать совершенно нормальное, естественное чувство влюбленности, является результатом инверсии абсолютно «застопорившейся» эмоциональной динамики. В то время как K. Wernicke [3] говорил об «очерченном» (Zirkumskripte) психозе, E. Kretschmer [1] предпочитал выражение «центрирование психоза на определенной патогенной идее». Кроме того, бред отношения сенситивных носит реактивный характер и в своем течении, колебания в котором значительны и всегда связаны с внешними влияниями, что относится и к колебаниям «суждения о реальности», чувства собственного нездоровья, критики к болезни. Для E. Kretschmer ощущения чуждого внешнего влияния, гипнотизации, электризации при сенситивном бреде отношения являются лишь чисто внешне, формально «шизофреническими», обусловливаются механизмом диссоциации и «по сути далеки от шизофрении», поскольку речевая и двигательная естественность у больных сохраняется, как и общительность, доступность и потенциальная корригируемость патологических идей. Причем конституцональная сенситивная психопатия может перейти последовательно в бред отношения, психоз истощения и окончиться хроническим «неврозом отношения» (Beziehungsneurose). Сверхценное переживание при бреде отношения сенситивных — постыдная несостоятельность. Невроз отношения является неполным выздоровлением, близким к конституциональному врожденному состоянию. Сопутствующие циклотимные расстройства не влияют на течение бреда отношения. При этом автор не исключает родство некоторых астенически-сенситивных характеров с маниакально-депрессивной конституцией.
E. Kretschmer [1] выделял два основных варианта сенситивного бреда отношения: «эротический бред отношения старых дев» и «бред отношения мастурбантов». Характер «мастурбантов» — это соответствующий мужской тип, сопоставимый с характером «старых дев», однако отличающийся нередко ипохондрическими включениями. В описании анамнеза некоторых пациентов с сенситивным бредом мастурбантов обращают на себя внимание сочетание «веселого» темперамента с тревожностью и стеснительностью, а также эпизоды социо- и агорафобии. Течение бреда мастурбантов порой более благоприятное и может обходиться без конечной стадии «невроза отношения».
При анализе средовых влияний при сенситивном бреде отношения E. Kretschmer [1] обращал внимание на полную сплетен атмосферу маленького городка и оцениваемую местным обществом как определенную неполноценность положение неженатого (незамужней) человека. У мужчин и женщин он выделял также культурных самоучек (Autodidakten) из рабочих слоев, что является для него доказательством их честолюбия. Люди, предпочитающие одиноко проводить свободное время над изучением книг Шиллера и отправляться по воскресеньям на прогулки, нежели сидеть с приятелями в пивных, подвергают себя определенной опасности в среде своих товарищей: их считают высокомерными и странными, нередко злословят и подшучивают над ними.
Еще в начале прошлого века E. Kretschmer [1] подметил, что, если пациенты с экспансивным бредом считают виноватыми других, то больные с сенситивным бредом отношения винят себя, усматривая собственную неполноценность, непригодность или греховность. Это наблюдение соответствует понятию «атрибутивного стиля», уже вернувшегося в современную психиатрию из области социальной психологии.
Если к чисто сенситивному характеру примешиваются черты других форм характера (из примитивной и экспансивной группы), меняются и клинические проявления паранойяльного психоза. С точки зрения E. Kretschmer [1], черты из области примитивных характеров способствуют быстрому излечению сенситивного бреда отношения, а экспансивные — могут вести к закостенению и прогрессированию сенситивного бреда. Под «неврозом» отношения автор понимал диффузную склонность «относить к себе», проявляющуюся в различные относительно продолжительные периоды жизни, что отличает «невроз» отношения от привычной «психопатической» особенности. При этом он замечал, что между группой «привычного» навязчивого невроза и преимущественно «реактивного» «невроза отношения» не существует принципиальной линии разделения. Обычно с неврозом отношения сопряжены склонность к навязчивому мышлению, ипохондрии и стойким депрессивным аффектам, а также черты телесного и психического инфантилизма.
Следует подчеркнуть, что для E. Kretschmer [1] симптомы «сенситивного психоза» представляют собой преувеличенное действие свойств сенситивного характера (бред отношения — «увеличенное зеркальное отражение стеснительности и неуверенности сенситивного характера»). Такая позиция соответствует пониманию французскими авторами [7, 11, 12] ряда психозов лишь как количественного «преувеличения» почвы.
Само «сенситивное заболевание» E. Kretschmer делил на четыре различные формы: 1) систематизированные параноические картины; 2) острое сенситивное помешательство; 3) невроз отношения; 4) скачкообразное бредообразование по типу навязчивого невроза. Сенситивный бред отношения, соответствующий картине систематизированной паранойи, является наиболее частым. Острое сенситивное помешательство представляет собой высшую степень бреда отношения, когда за счет диссоциации возникает чувство чужого влияния, перенесения мыслей и пр. Согласно E. Kretschmer [1], cенситивный бред отношения отличается живой реактивностью, в чистых и легких случаях — тенденцией к выздоровлению и даже в тяжелых случаях — полной сохранностью личности.
Формы течения психопатий в целом E. Kretschmer [1] предлагал разделять на три группы: 1) реактивное развитие — до этого латентное душевное предрасположение благодаря переживанию приходит в движение, при этом уже никогда не возвращаясь к первоначальному состоянию; 2) простая реакция — через ограниченное время после переживания происходит возвращение к основному душевному состоянию; 3) саморазвитие (Selbstentwicklung) — врожденное душевное «уродство», несмотря на отсутствие определенных воздействий переживаний, само по себе претерпевает изменения в течение всей жизни и возраста. Примером психопатической простой реакции является для E. Kretschmer излечимый бред отношения, реактивного развития — переход бреда отношения во вторичный невроз отношения, а саморазвития — «привычные» неврозы навязчивых состояний или стойкий невроз отношения.
E. Kretschmer [1] сформулировал и основной закон психопатической характерологии: «внутри характера с различными возможностями реакций определенная болезненная реакция вызывается специфически соответствующим «ключевым» переживанием». Так, например, у сенситивной личности переживание постыдной недостаточности приводит к бреду отношения, мобилизуя всю личность, простые депримирующие события (смерть матери) — к необычно глубокой и длительной депрессии астенического типа, вовлекая преобладающие в сенситивной личности астенические компоненты, простое возбуждающее событие (плохое обращение, увольнение, ссора с товарищами) может мобилизовать некоторые примитивные и истерические «примеси», а ощущение хронического насилия — при наличии дополнительных экспансивных компонентов — превратить сенситивный бред отношения в психоз борьбы.
Проблему понимания и систематики бредообразования на реактивно-психопатической почве E. Kretschmer (с учетом описанного K. Birnbaum [5] «бредового фантазирования у дегенерантов» и границ паранойи, очерченных E. Kraepelin [4] в 8-м издании «Психиатрии») разрешал следующим образом. Большинство форм реактивного бреда находятся, по E. Kretschmer [1], внутри треугольника, вершинами которого является сенситивный бред отношения, бред кверулянтов (экспансивный) и бредовое фантазирование «дегенерантов». При этом возможны и переходные формы. E. Kretschmer полагал, что ядром выделенной E. Kraepelin [4] паранойи является в узком смысле слова кататимное3 бредообразование, развивающийся «по прямой линии» паранойяльный «психоз желания»: полный надежды, оптимистичный, поскольку желанный идеал превращается в действительность бреда. Сенситивный бред отношения живет внутренним конфликтом, экспансивный психоз борьбы — внешним, а в «психозе желания» нет напряженного конфликта, он может развиться из «сказочной фантазии юного возраста», так именно этот вариант представляет истинный тип «саморазвития» в тех границах паранойи, которые определил E. Kraepelin [4] в 8-м издании учебника. E. Kretschmer [1] предлагал также применять термин H. Maier [13] «кататимный» в узком смысле именно к развивающемуся по прямой линии психозу желания (в предыдущем издании учебника [14] моделью для паранойи у E. Kraepelin являлся бред кверулянтов). E. Kretschmer отмечал всю относительность деления на реактивное развитие и саморазвитие. В любовном бреде параноика автор стремился подчеркнуть его нормальное, «физиологическое» начало, «безвредное проявление физиологической эротики»: и поэт вспоминает прекрасный взгляд незнакомки из проезжающей кареты и живет потом годами этим переживанием, «в этом нет ничего параноического». Внешний материал для переживания — это дело второстепенное, «психопата делает его внутреннее переживание». Таким образом, переживание возмущения делает параноика борьбы, переживание задержки — сенситивного параноика, а переживание, ведомое фантазией, — параноика желания. «Есть параноики, но нет паранойи» — таким афоризмом E. Kretschmer характеризовал свою точку зрения. Группу «бредовых фантазий дегенерантов» и сам K. Birnbaum [5] принципиально отличал от крепелиновской паранойи (хотя, в отличие от отнесения сюда E. Kretschmer преморбидно «примитивных» полагал, что чаще всего бредовые фантазии развиваются у фантастов и фершробенов). Собственно паранойяльный, систематизированный, «глубинный» бред присутствует у экспансивных (или параноиков «борьбы»), сенситивных (или параноиков «совести») и параноиков «желания». При этом E. Kretschmer [1] находил, что все «психопатически-реактивные болезни» образуют своеобразные определенные отдельные группы, но эти группы связаны между собой неразрывно. Согласно E. Kretschmer, невроз и сенситивный бред отношения связаны друг с другом более тесно, нежели с паранойяльной формой психоза «борьбы» или «желания». Конгломерату психопатических реакций и развитий с бредообразованием противостоит круг эндогенных (включающий и парафрении) процессов с бредообразованием.
Если E. Kraepelin шел по пути увеличения числа «значимых для клиники» психопатических типов: четыре отдельных типа в 7-м издании учебника [14] и восемь подрубрик психопатических личностей в последнем прижизненном, 8-м издании [4] (а с учетом оказавшихся в других рубриках аномальных личностей их число у E. Kraepelin возрастало до 20 [15]), то E. Kretschmer объединял в единую группу «примитивных» неустойчивых, эксплозивных, «людей влечений» и «врожденных преступников», ограничиваясь в своей работе всего четырьмя типами психопатических личностей. Для E. Kretschmer [1] представляется важнее полюс «экспансивный—сенситивный» и соотношение преморбидной личности и свойств способного возникнуть у нее бреда. Т