Применение препарата пантогам сироп в терапии аффективно-респираторных пароксизмов у детей раннего возраста

Аффективно-респираторные приступы (АРП) - это эпизодические появления апноэ у детей, часто сопровождающиеся потерей сознания, нарушением мышечного тонуса и судорогами как ответ на плохо контролируемые ими отрицательные эмоции. Частота АРП в детской популяции по данным разных авторов составляет от 4 до 17% [1-3]. Приступы обычно появляются в конце 1-го года жизни и могут продолжаться до 3-4-летнего возраста, реже отмечаются до 5 лет.

Часто для обозначения данных пароксизмов используется термин «приступы задержки дыхания» («breath-holding spells»), однако он не совсем удачен, так как подразумевает произвольный характер дыхания и не отражает непроизвольности возникновения АРП [4, 5].

Манифест пароксизмов отмечается в возрасте 6-12 мес [1, 2, 4], реже - в 2-3 года, а окончание приступов приходится на возраст 4-5 лет, однако описаны случаи появления АРП как у младенцев в возрасте 3 сут [6], так и у детей 8 и даже 10 лет [7]. Частота приступов варьирует от нескольких раз за год до множественных в течение суток. Большинство исследователей сходятся во мнении, что АРП - это провоцируемые пароксизмы, для реализации которых необходимо воздействие экзогенных факторов, вызывающих отрицательные эмоции у ребенка («неповиновение» родителей, невозможность добиться желаемого или обратить на себя внимание и др.) [1, 5, 8].

Как реакция на провоцирующие факторы, возникает сильный плач с гипервентиляцией легких и последующей гипокапнической ишемией головного мозга, снижением артериального давления. Ребенок делает глубокий выдох, происходит рефлекторный спазм мышц гортани и бронхов, ведущий к апноэ, гипоксемии и, как следствие, гипоксии головного мозга (включается механизм Вальсальвы-Вебера: в результате повышения внутригрудного давления снижается венозный возврат к сердцу, уменьшается сердечный выброс, что приводит к гипоперфузии мозговых артерий). Затем следует вдох, восстановление дыхания и сознания, кратковременная мышечная гипотония (значительно реже - генерализованное тоническое напряжение мышц в результате мощной гипоксии головного мозга во время апноэ) и последующая вялость, иногда сон. Приступ длится 30-60 с, при этом отмечается цианоз кожных покровов разной степени выраженности - от вовлечения носогубного треугольника до разлитого (так называемый «синий», «цианотический» пароксизм). «Ребенок зашелся» - так описывают данное состояние его родители. Но иногда, что чаще бывает при испуге или внезапной боли (ударился, укололся), цианоз выражен незначительно, отмечается бледность, имеет место асистолия длительностью до 10-15 с, случается так называемый «бледный» приступ. Таким образом, основным патогенетическим звеном при АРП является апноэ или сочетание апноэ и асистолии [1, 2, 9], в результате чего многие авторы [4, 10-12] рассматривают эти пароксизмы в структуре жизнеугрожающих состояний.

Цель данного исследования - изучение эффективности применения препарата пантогам сироп 10% (гопантеновая кислота) в терапии АРП.

Пантогам (гопантеновая кислота) по своей химической структуре представляет собой кальциевую соль D (+)-пантоил-γ-аминомасляной кислоты и является высшим гомологом D (+)-пантотеновой кислоты, в которой β-аланин замещен на γ-аминомасляную кислоту, ГАМК, являющейся одним из главных тормозных медиаторов ЦНС. Гомопантотеновая кислота представляет собой естественный метаболит ГАМК в нервной ткани. Она проникает через гематоэнцефалический барьер, практически не метаболизируясь в организме, и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС: способствует улучшению ГАМКергической нейромедиаторной передачи, тем самым усиливая контролирующую функцию коры мозга над подкорковыми структурами; повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ; стимулирует анаболические процессы в нейронах; сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом; уменьшает моторную возбудимость; активирует умственную и физическую работоспособность [10].

Под нашим наблюдением находились 60 детей, страдающих АРП, в возрасте от 2 до 4 лет, 33 (55,0%) мальчика и 27 (45,0%) девочек (средний возраст - 3,2±0,8 года). Обследуемые дети были разделены на две группы. В основной группе (30 детей) для коррекции неврологического дефицита использовался пантогам сироп 100 мг/мл (гопантеновая кислота) в течение 3 мес в дозе 30-35 мг/кг в сутки. В группу сравнения вошли 30 детей с диагнозом АРП, родители которых не захотели проводить детям медикаментозного лечения, ограничившись рекомендациями клинического психолога. Критериями исключения из исследования являлись возраст детей младше 2 и старше 4 лет, наличие грубой очаговой неврологической симптоматики, выраженной соматической патологии, эпилептических приступов в анамнезе, подтвержденных данными ЭЭГ-исследований, умственная отсталость, прием лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС.

Проведенное обследование включало сбор жалоб от родителей, изучение клинического анамнеза и оценку проявлений аффективно-респираторных пароксизмов, регистрацию данных объективного осмотра - оценку соматического и психоневрологического статусов по общепринятой схеме [14]. Кроме этого, проводилось ЭЭГ (длительный видео-ЭЭГ-мониторинг) с помощью 21-канального электроэнцефалографа Нейрон-Спектр-4/П Нейрософт. Оценивалось общее функциональное состояние мозга, уровень созревания биоэлектрической активности мозга, наличие локальных изменений биопотенциалов, уровень сформированности корково-подкорковых связей, а также анализировалась спектральная мощность основных ритмов между группами испытуемых в тета- (4-7 Гц), альфа- (8-13 Гц), бета₁- (14-20 Гц), бета₂- (20-30 Гц) диапазонах.

От родителей требовалось в течение 90 дней от начала исследования вести подробный дневник с указанием повторений АРП у ребенка, описанием их клинической картины, провоцирующего фактора и длительности пароксизма.

С целью выявления уровня детской тревожности нами использовались опросник Г.П. Лаврентьевой, Т.М. Титаренко «Уровень тревожности ребенка» (1992 г.), состоящий из 20 утверждений, характеризующих поведение ребенка, а также тест тревожности (Р. Тэммл, В. Амен, М. Дорки), оценивающий ситуативный эмоциональный опыт ребенка, с последующим вычислением индекса тревожности. Оценка состояния ребенка проводилась накануне начала исследования (0-й день) и в конце исследования (90-й день).

Проверка гипотез о различии между групповыми средними арифметическими значениями осуществлялась с помощью двусторонних t-тестов Стьюдента для связанных, либо несвязанных совокупностей.

После проведенного курса терапии препаратом пантогам сироп клиническое улучшение достигнуто у 22 (73,3%) детей - АРП больше не повторялись или отмечались единичные. У 8 (26,7%) детей из этой группы АРП продолжали отмечаться. Другие нежелательные эффекты и осложнения не наблюдались. В группе сравнения клиническое улучшение или полное исчезновение АРП отмечено у 5 (16,7%) детей, тогда как у 25 (83,3%) детей АРП повторялись, причем клиническое их выражение не отличалось от исходного уровня до начала исследования.

Оценка состояния после курса лечения пантогамом показала достоверное снижение тревожности у детей основной группы (см. таблицу). Достоверного изменения уровня тревожности в группе сравнения не отмечалось.

При сравнении результатов ЭЭГ до и после курса применения пантогама отмечались следующие положительные изменения: статистически значимое увеличение альфа-активности в теменно-затылочных отведениях обоих полушарий мозга (р<0,005), снижение представленности бета₁- и бета₂- активности в лобно-центрально-височных отведениях (р<0,05), а также снижение мощности волн тета- и дельта-диапазонов по всем отведениям (р<0,05 и р<0,005 соответственно). У многих детей отмечалось увеличение пиковой частоты в тета-диапазоне. Появление эпилептиформной активности после курса пантогама не наблюдалось. У детей из группы сравнения значимых ЭЭГ-изменений не отмечалось (р>0,05).

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о клиническом улучшении состояния снижения тревожности и мощности волн медленноволнового диапазона (дельта, тета) ЭЭГ и уменьшении проявлений функциональной незрелости головного мозга у пациентов основной группы. Данные результаты указывают на активизацию нейрометаболических процессов при применения пантогама. Наличие выраженного клинического эффекта и безопасность его применения позволяют рекомендовать пантогам сироп как препарат выбора при лечении АРП.