Малоизвестная в современной отечественной психиатрической литературе концепция «психопатических конституций» немецкого психиатра Th. Ziehen [1, 2] в ряде аспектов существенно отличается от концепции «психопатических личностей» (нем.: psychopathische Persoenlichkeiten) E. Kraepelin [3], хотя также, как крепелиновская, уходит корнями в концепцию «дегенерации» французского психиатра B. Morel [4, 5], и заслуживает внимания не только с точки зрения истории мировой психиатрии, но и ее современного развития.
Еще Ю.В. Каннабих [6] отмечал конкурентные отношения в Германии между учебником психиатрии Th. Ziehen (1894), проводившего «узко симптоматологическую точку зрения», и 5-м изданием «Психиатрии» E. Kraepelin (1896), в котором, как подчеркивал сам автор [7], происходил решительный переход от симптоматического изложения психиатрических симптомов к клиническому, когда первоочередную важность для диагностики принимают течение, исход и прогноз болезни, а не симптомы. Лишь в 7-м издании «Психиатрии» (1904) у E. Kraepelin [3] появилась рубрика «психопатические личности», включавшая тогда лишь четыре типа - «врожденный преступник», неустойчивые, патологические лгуны и мошенники, псевдокверулянты.
E. Kraepelin [3] определял психопатическую личность как «болезненную форму развития всей личности», отделяя от нее рубрику более «очерченных» «первичных болезненных состояний», куда относил конституциональные расстройства настроения, «нервность», навязчивые и импульсивные расстройства. В 5-м издании (1896) «первичные болезненные состояния» обозначались термином «психопатические состояния» (или «психозы вырождения»), а тип «врожденного преступника» и «морального помешательства» относились E. Kraepelin [7] к «состояниям психического недоразвития».
К обусловленным болезненным предрасположением душевным расстройствам E. Kraepelin [7] причислял паранойю, «периодическое помешательство» (в 6-м издании обозначенное как «маниакально-депрессивное») и помешательство (Irresein) на почве общих неврозов (истерия, эпилепсия и «невроз испуга»). Неврозы, которым свойственна «психогенность», E. Kraepelin [7] в то время также рассматривал как форму «психозов вырождения».
Th. Ziehen [1] главной ошибкой крепелиновской классификации считал то, что она частично опирается на прогноз, для которого, помимо диагноза (природа заболевания), важна степень тяжести заболевания, что совершенно не учитывалось.
В 4-м издании «Психиатрии» (1911)1 [1], как и в более поздней монографии «Душевные болезни детского возраста» (1917) [2], Th. Ziehen продолжал придерживаться в классификации дихотомического деления, однако вкладывал в него другой смысл, нежели в учебниках R. von Kraft-Ebing [8], H. Schuele [9] и 5-го издания «Психиатрии» E. Kraepelin [7].
Th. Ziehen [1] делил все психические расстройства на «психозы2 без интеллектуального дефекта» и «дефектные психозы» (Defektpsychosen). Последние демонстрируют с самого начала развития отчетливый дефект интеллекта - слабость суждения и памяти, а «психозы без интеллектуального дефекта» начинают развиваться без дефекта интеллекта и большей частью протекают в дальнейшем без его формирования. В изданной позднее монографии «Душевные болезни детского возраста» Th. Ziehen [2] обозначал «дефектные психозы» синонимично «органическими», а «психозы без интеллектуального дефекта» - «функциональными». Он также подчеркивал, что между этими двумя группами психических расстройств нет четкой границы. По этому поводу он писал: «Мы будем гнаться за недостижимым фантомом, если пожелаем установить абсолютные границы». Тем более, что с совершенствованием морфологического исследования будут находить «органические» изменения в головном мозге и при «функциональных» психических расстройствах. Th. Ziehen [2] предполагал возможную органическую причину «функциональных» психозов в виде прижизненных расстройств кровоснабжения и кровообращения в головном мозге (что может не улавливаться при аутопсии).
«Дефектные психозы» делятся им на «врожденное слабоумие» (идиотия, имбецильность, дебильность) и «приобретенное слабоумие» (деменция); к последнему, помимо психических расстройств органического происхождения (алкогольная, сенильная, травматическая и пр. деменция), Th. Ziehen [1, 2] относил «гебефреническую» деменцию, или «praecox», и «вторичную деменцию», развивающуюся после функциональных психозов.
Выздоровление с дефектом (Heilung mit Defekt) определяется Th. Ziehen [1] как легкий дефект интеллекта без прогрессирования, вторичная деменция (Sekundaere Demenz) - как тяжелый и прогрессирующий дефект интеллекта. Более того, пациенты при «выздоровлении с дефектом» при обычном рассмотрении кажутся полностью выздоровевшими. Только «точное сравнение психического состояния до и после психоза» [1] позволяет сказать, что больной приобрел некоторую психическую ущербность. Свои обычные профессиональные дела пациент ведет почти как прежде, но его суждение в сложных вопросах теряет скорость и широту кругозора. Таким же образом при тщательном сопоставлении обнаруживается сужение или полная потеря «чувственных тонов». Чувственное сопровождение сложных представлений, этические чувства, а также эстетические и интеллектуальные интересы притупляются. Духовный уровень больного снижается на одну или несколько ступеней. У женщин, перенесших психоз с «выздоровлением с дефектом», бросается в глаза отсутствие чувства стыда. Если обратить внимание самих пациенток на это, то обнаруживается отсутствие адекватного понимания и чувства приличия. У мужчин при «выздоровлении с дефектом» часто наблюдаются разнообразные «эксцессы» (порой даже приводящие к конфликту с законом), совершенно несвойственные им до психоза. Согласно Th. Ziehen [1], между «выздоровлением с дефектом» и исходом во «вторичную» деменцию существуют многочисленные переходы.
Особое место занимают случаи «позднего выздоровления», когда психоз при всех симптомах неблагоприятного хронического процесса после многолетнего течения неожиданно прекращается. Это может произойти при изменении обстановки (например, перевод в другую больницу), после инфекционных заболеваний, контузий мозга и тяжелого аффективного потрясения. Более редки случаи, когда при существовании в остальном полного и длительного выздоровления отсутствует критика к перенесенной болезни.
Также возможен вариант неизменно продолжающегося психоза до конца жизни (часто при хронической паранойе), однако и в этих случаях при тщательном наблюдении можно обнаружить легкие колебания в состоянии и небольшие изменения в клинической картине. В случае отсутствия выздоровления большинство функциональных психозов приводит к «вторичной деменции».
«Вторичная деменция» характеризуется слабостью суждения и памяти. Логическая связность мышления больных разрыхляется, они мыслят и говорят инкогерентно. Бредовые представления функциональной стадии могут в виде рудиментов переходить на стадию «вторичной деменции», на которой в зависимости от преобладающего аффекта резидуальные состояния подразделяются на апатическую и ажитированную формы. Забывчивость выражена больше, чем при гебефренической деменции. Таким образом, «вторичная деменция» является связующим звеном между двумя основными группами психозов - «дефектных» и без дефекта интеллекта, поскольку и последние могут после длительного течения при отсутствии выздоровления приводить к интеллектуальному дефекту в виде «вторичной» деменции [1].
К «функциональным» психическим расстройствам (т.е. психозы без интеллектуального дефекта) Th. Ziehen относил аффективные психозы: манию, меланхолию и «экнойю» (объединяемые основными первичными симптомами в аффективной сфере), а также различные типы «паранойи», объединяемые по принципу первичности (т.е. независимость от аффекта) главных симптомов - бредовых представлений и галлюцинаций3.
«Экнойей» Th. Ziehen [1] обозначает ограничение повышенной аффективной возбудимости областью экстатического аффекта, вызываемого (вдохновляемый) политическими, религиозными, гуманитарными и др. представлениями («охваченность», Ergriffenheit). Нередко на почве патологической «охваченности» развиваются соответствующие бредовые представления («экноические состояния»4). Болезненную маниакальную веселость Th. Ziehen обозначал новым термином - «гипертимия» (позже заимствовал K. Schneider [14]). Депрессию и страх как проявления «болезненной печали» ученый рассматривал отдельно от апатии, которую определял как «патологическое отсутствие интеллектуальных и сенсорных чувственных тонов» (эмоциональные тона ощущений Th. Ziehen называл «сенсорными» чувственными тонами, а представлений - «интеллектуальными»). Наиболее дифференцированные и разнообразные чувственные тона, согласно Th. Ziehen [1], сопровождают этические представления. Говоря об апатии и «дефекте чувств» (нем.: Gefuehlsdefekt), он подчеркивал частоту в отличие от «общей» апатии «очерченных» (zirkumscripten) дефектов: у образованных больных отсутствие чувственно окрашенного интереса к искусству или науке, у крестьянина - своим профессиональным делам. «Дефект чувств» в легких случаях «врожденного слабоумия» может ограничиваться этическими и альтруистическими «тонами». Причем больной может понимать, «что такое зло», но негативный чувственный тон при этом отсутствует, как и позитивный - в отношении «добра».
Поскольку представления в борьбе мотивов существенно зависят от сопровождаемого чувственного тона, этические понятия у таких больных могут вообще не влиять на поступки. Тогда аморальные или преступные поступки у таких людей учащаются («моральное помешательство»). Также и при «приобретенном слабоумии» в первую очередь могут теряться этические чувственные тона, исчезает чувство пристойности; выражения и поступки становятся циничными и бестактными. Место сочувствия занимает радость от причинения вреда (нем.: Schadensfreude), разделяемой радости - зависть. Поскольку существует много и здоровых индивидуумов, которые всю жизнь испытывают радость от причинения вреда и зависть, существование этих свойств как таковых обращает на себя внимание не само по себе, а как проявление изменений характера (нем.: Charakterveraenderung) в связи с болезнью. Такие дефекты чувств свидетельствуют о начинающейся болезни лишь когда удается доказать, что исследуемая личность была ранее «устроена по-другому» и только с определенного времени наряду с другими симптомами стала проявлять такое «огрубение». В течение болезни дефекты чувств могут нарастать. Интерес к работе, семье, собственности может также пропасть, и развивается не «очерченный», а «общий» дефект чувств (нем.: allgemeines Gefuehlsdefekt). Такая «общая апатия» (нем.: allgemeine Apathie), при которой все интеллектуальные и рефлектирующие чувственные тона снижаются или даже исчезают, отчетливее всего наблюдается при некоторых случаях меланхолии, когда больные (по выражению одного образованного пациента Th. Ziehen) жалуются на болезненное «чувство потери чувств».
С другой стороны, патологическое отсутствие чувственных тонов сложных представлений - «дефект чувств» - может развиваться за счет сужения горизонта духовных интересов [1]. При этом интерес к патологическим представлениям настолько преобладает, что интерес к другим сложным представлениям - подавляется. Это расстройство Th. Ziehen определял как «сужение чувств» (нем.: Gefuelsverengung) или «увядание чувств» (нем.: Gefuehlsverkuemmerung). У таких больных мало страдает чувство приличия и обычая, «правого и неправого», а оскудевают такие социальные и альтруистические чувства, как интерес к искусству, науке, политике и пр. Подобное может происходить при хронических соматических заболеваниях - односторонней занятости телесным страданием (без отчетливых психических расстройств), старении (в последнем случае «увядание чувств» может рассматриваться как физиологическая норма).
Дефект интеллекта (нем.: Intelligenzdefekt), как и эмоциональный, может быть «врожденным» и «приобретенным». Слабость суждения, по Th. Ziehen [1], представляет собой «дефект ассоциаций суждения». Связанная с недостаточностью ассоциативных связей и картин воспоминаний слабость суждения проявляется в различной степени - от легчайшей потери критики до полного отсутствия суждения. Так, например, у страдающего какой-либо формой «приобретенного слабоумия» ученого научные работы становятся беднее мыслями, очевидные противоречия и напрашивающиеся возражения не замечаются. Необходимо также отличать врожденное слабоумие от недостаточности воспитания (по современной терминологии «педагогическая запущенность»).
По Th. Ziehen [1] понятие воли является «фактически ненужной гипотезой», поэтому необычные поступки душевнобольного надо не просто регистрировать, а анализировать с точки зрения как ощущений и чувственных тонов, так и представлений и ассоциативной деятельности.
Круг определяемых Th. Ziehen [1] «дегенеративных» психических расстройств (в оригинале «психозы») примерно совпадает с таковым у E. Kraepelin [7] в 5-м издании «Психиатрии» (большинство форм периодического помешательства, психоз с «навязчивостями», истерические психические расстройства, паранойя), но между «дегенеративными» и «недегенеративными» психозами нет отчетливой границы. Однако в «дихотомическом» делении на «дефектные» психозы и психозы без интеллектуального дефекта» относимые к «дегенеративным» психические расстройства оказываются рассеяны по этим двум рубрикам.
Общие психические «дегенеративные» признаки по Th. Ziehen [1] - аномальное развитие фантазии, склонность к обманам чувств (иллюзии и галлюцинации), лабильность аффекта наряду со странными чувственными акцентами, неравномерность способностей, склонность к сверхценным представлениям, навязчивостям, а также приступообразности и периодичности болезненных явлений. Характерным является и раннее (уже в детском возрасте) проявление указанных аномалий.
По сравнению со своими предшественниками в описании общих психических «дегенеративных» признаков - B. Morel [4, 5], V. Magnan [15], H. Schuele [9], R. von Kraft-Ebing [8], E. Regis [16] и E. Kraepelin [3, 7], у Th. Ziehen новым признаком является «склонность к сверхценным представлениям». Необходимо отметить, что в отличие от автора понятия «сверхценная идея» (нем.: Ueberwertige Idee) C. Wernicke [17, 18] Th. Ziehen [1] придавал «сверхценностям» большее патологическое значение5. Под «сверхценностью» (нем.: Ueberwertigkeit) он понимал «аномальное повышение энергии представлений», под «недооцененностью» (нем.: Unterwertigkeit) - ее аномальное снижение. Представления первого рода он также называл «френолептическими», второго - «нивелирующими». «Сверхценность» образуется благодаря сильной позитивной или негативной чувственной акцентуации. Хотя «сверхценные» представления наблюдаются, с точки зрения Th. Ziehen [1], и у душевно здоровых, особое значение приобретают «сверхценности» при психических заболеваниях. При этом негативные чувственно окрашенные тона являются более действенными, нежели позитивные. Феномен «звучания мыслей» Th. Ziehen объяснял переходом сверхценных представлений в акоазмы (при наличии повышенной возбудимости чувственных зон коры). Если сверхценность касается одного представления или одного круга представлений, то «недооцененность» обычно является свойством всех приходящих на ум представлений. Такая «общая» недооцененность происходит за счет равномерного действия нивелирующих чувственных тонов, например при мании - позитивных, а в случае апатии - негативных. При этом автор говорил о психопатологическом законе ускорения течения представлений обычно при позитивных чувственных тонах, и замедления - при негативных.
Работы Th. Ziehen [1, 2] отличаются расширинным толкованием феномена «сверхценности», который в его интерпретации играет существенную роль как в формировании других психопатологических феноменов (навязчивости, персеверации), так и в характеристике общей «врожденной психопатической конституции». Для диагностики последней основными (но не облигатные) феноменами, согласно Th. Ziehen, являются аномалии полового чувства (см. ниже).
Th. Ziehen [1] утверждал также, что сверхценность и «недооцененность» могут возникать иногда независимо от аффективных процессов. Это отличает его концепцию от таковой у C. Wernicke [17, 18]. По Th. Ziehen, они в этом случае могут развиваться за счет патологических расстройств «констелляции». Под термином «констелляция» Th. Ziehen понимал способность латентных представлений влиять друг на друга либо взаимным торможением, либо взаимным возбуждением. Согласно Th. Ziehen [1], по «закону констелляции» у здоровых действуют «доминирующие» представления, обеспечивая длительную цепь представлений и суждений, а у больных за счет патологических расстройств «констелляции» образуются навязчивые представления.
Th. Ziehen [1] подчеркивает, что называемые им «соматические» признаки дегенерации - снижение резистентности к алкоголю, склонность к эпилептическим приступам, вазомоторным расстройствам (мигрень), поздний энурез, задержка в развитии речи и ходьбы - имеют значение прежде всего при их сочетании (единичный признак может присутствовать и у здорового человека).
Определение «психопатической конституции» у Th. Ziehen [1] отличается как от крепелиновского определения «психопатических личностей» в «Психиатрии» 7-го издания в качестве «болезненной формы развития всей личности» [3], так и определения в 8-м издании крепелиновского учебника - «состояния, когда неполноценности в душевной жизни индивидуума обнаруживаются преимущественно или исключительно в области эмоций или воли» [10, 11]. Th. Ziehen [1] определяет психопатические конституции как «большей частью хронические психические болезненные состояния, которые в своих картинах и течении демонстрируют как аффективные, так и интеллектуальные расстройства в психической области, но при этом обычно на длительное время не развивают тяжелых психопатологических симптомов: бредовых представлений, галлюцинаций и пр. В случаях появления галлюцинаций они единичные и сопровождаются сознанием болезни. Однако на почве психопатических конституций возможно и «полное развитие» психозов - мании, меланхолии, паранойи и пр. Другой характеристикой психопатических конституций является относительная частота и разнообразие соматических невропатических симптомов, поэтому им можно дать определение «психоневроз».
Th. Ziehen [1] описывает истерическую, эпилептическую, а также неврастеническую, травматическую и токсическую психопатические конституции; отдельным типом является «дегенеративная» психопатическая.
Неврастеническая, травматическая и «токсическая» психопатические конституции являются «приобретенными»; так, неврастения манифестирует в возрасте от 15 до 30 лет (при этом, согласно Th. Ziehen [1], в 1/7 части случаев симптомы «неврастении» обнаруживаются уже в детстве).
Важнейшими симптомами «истерической» психопатической конституции Th. Ziehen [1] считал лабильность аффекта, патологическое повышение деятельности фантазии - «гиперфантазия» (нем.: Hyperphantasie) и расстройство внимания (истерическая рассеянность при недостатке заинтересованности), а также недостаточность в логике умозаключений. C повышением деятельности фантазии связана способность истериков до патологической степени вдумываться и вчувствоваться в другие личности (включая героев романов). Кардинальной особенностью истерических телесных симптомов Th. Ziehen находил их зависимость от «латентных чувственно акцентированных представлений», а также изменчивость в зависимости от гетеро- и аутосуггестии. Поэтому он предлагал называть истерические симптомы не психогенными, а «идеопластическими». Также весьма характерным являются «настроения невыносимости» (нем.: Unertraeglichkeitsstimungen) на все или лишь определенные раздражители. На основе истерической конституции возможно развитие и хронической истерической паранойи. Истерическая психопатическая конституция является неизлечимой. На ее почве чаще, чем при неврастении, возникают развернутые психозы - сумеречные состояния, хроническая паранойя. Необходимо иметь в виду, что истерическая симптоматика порой сочетается с органическими заболеваниями - опухолями мозга, рассеянным склерозом и др., тогда речь идет о «супрапозиции» отдельных истерических симптомов.
Наиболее выделяющимся симптомом «эпилептической психопатической конституции» Th. Ziehen считал патологическую раздражительность и гневливость, сопровождающиеся прогрессирующим дефектом интеллекта, и, таким образом, сам же предлагал относить «эпилептическую» конституцию к «дефектным» психическим расстройствам. Как и у E. Kraepelin [11], эпилептическая конституция, согласно Th. Ziehen [1, 2], является, скорее, результатом болезни эпилепсии, нежели предиспозицией к ней.
«Хореатическую» психопатическую конституцию при базедовой болезни Th. Ziehen [1] рассматривал как относительно несущественный и непостоянный симптомокомплекс, сопровождающий основное соматическое заболевание.
И, наконец, «дегенеративная» конституция в отличие от обусловленных наследственностью развитых психозов представляет собой также обусловленные наследственностью, но легкие изменения психики личности, понимаемые как «не полностью развившееся психическое расстройство» [1]. При такой конституции нередко с раннего детского возраста возникают отдельные иллюзии и галлюцинации, впрочем, обычно с критикой по отношению к ним; близко к этим явлениям стоит усиление мечтательности и ночные страхи (лат.: pavor nocturnus).
Для психопатических конституций характерны, по Th. Ziehen [1], аномалии в области чувств, особенно выраженные в сексуальной сфере. Сексуальные чувственные тона либо аномально повышены - гипергедония (вплоть до онанизма с раннего детства), либо аномально снижены - гипогедония (фригидность). Другая нередкая особенность сексуальной сферы - влечение к одноименному полу при фригидности к противоположному, при этом часто отсутствует сознание болезненности этого явления. Такие влечения проявляются с детства (игра в куклы у мальчиков) или, самое позднее, с пубертатного возраста. Гомосексуальные чувства могут как ограничиваться платонической экзальтацией, так и проявляться в грубой чувственной манере. Трансвестизм как подражание образу жизни противоположного пола и предпочитание соответствующей одежды, с точки зрения Th. Ziehen [1], является приобретенной перверзией, спровоцированной какими-либо переживаниями, связанными со «вчувствованием» в жизнь представителей противоположного пола. Благодаря привычке или на основе психопатической конституции такое «вчувствование» и «проникновение в мысли» противоположного пола развивается в аномальной степени.
В других случаях вместо инверсии полового чувства встречается садизм (одним из вариантов которого может быть подмена поркой половой близости), реже наблюдается гомосексуальный садизм. В наиболее серьезных случаях садизм доходит до наслаждения убийством (Lustmord) и антропофагии. При том что истоки садизма можно найти в детстве или пубертатном возрасте, он редко бывает врожденным, первое садистическое побуждение чаще связывается с определенным переживанием, например наблюдением сцены наказания в школе. По наблюдениям Th. Ziehen [1], садизм у мужчин встречается намного чаще. Многие мужчины-садисты довольствуются мучением животных (птицы, собаки, лошади и пр.) просто из-за того, что опасаются последствий преступления на человеке («садистическая содомия»). Мазохизм - антипод садизма - также встречается у мужчин значительно чаще (у женщин он вообще редок), в выраженных случаях стремление к унижению доходит до «копролагнии» (лизание гениталий у проституток, питье мочи и пр.).
В еще одной форме паргедонии, фетишизме, сексуальное чувство связано почти исключительно с частями тела противоположного пола или аксессуарами одежды (например, женские туфли). Фетишизм нередко комбинируется с мазохизмом, реже садизмом. Если при фетишизме части тела и предметы одежды являются «викарными» (замещают гениталии), то при эксгибиционизме обнажение гениталий на глазах представительниц противоположного пола викарно для самого полового акта.
Особый интерес представляет систематизация перверзий по их генезу, произведенная Th. Ziehen [1]. К врожденному и обычно основному симптому «дегенеративной» психопатической конституции автор относит только инверсию полового чувства - гомосексуализм и «лесбийскую любовь». Садизм, мазохизм и фетишизм, а также некоторые случаи инверсии полового чувства он относит ко второй группе паргедоний, возникших по механизму аномальных ассоциаций. Детерминирующее сексуальное чувственно акцентированное переживание связывается не с нормальным половым актом, а каким-либо иным чувством, представлением или поступком. И эта группа перверзий тоже встречается у «дегенеративной» психопатической конституции, поскольку ей часто свойственна тенденция к образованию сверхценных представлений и, таким образом, аномальное «прилипание» ассоциаций. Третья группа паргедоний, по Th. Ziehen, - «имплантированные» перверзии, возникшие по механизму подражания, соблазнения или внушения - также чаще встречается среди психопатических конституций, поскольку они особенно доступны подражанию, соблазнению и внушению. Четвертая группа паргедоний, обусловленных отсутствием или недостаточностью нормального сексуального удовлетворения, среди «дегенеративных» психопатических конституций встречается относительно редко.
Наряду с описанными перверзиями Th. Ziehen [1] отмечает и другое частое свойство врожденной психопатической конституции (упоминаемое также R. von Kraft-Ebing [8]) - одностороннее доминирование в чувствах и мышлении странных любовных склонностей и удивительных антипатий. «Дегенеративной» психопатической конституции свойственна лабильность аффекта, но при этом аффекты более односторонние и глубокие, нежели у истериков. Периодически возникают тяжелые депрессии и экзальтации. При способности «вдохновляться» различными идеалами «врожденные» психопаты, как правило, эгоисты, чему соответствует их нередкое непереносимое высокомерие.
Приведенные выше сексуальные аномалии являются характерным, но не облигатным признаком врожденной психопатии, если они присутствуют, то и им свойственна периодичность в проявлении и импульсивность.
В области интеллекта при психопатии обращает на себя внимание недостаточность его равномерности в виде односторонней одаренности или выраженного развития памяти в отдельных сферах (на даты, числа). При этом недостаточным оказывается развитие логического мышления, появление перескакиваний и противоречий, возникновение парадоксов мышления и порой бредовых догадок в течение представлений. Некоторые представления с редкой настойчивостью овладевают мышлением на короткое или длительное время - речь может идти как о навязчивостях, так и «френолептических» (сверхценные) представлениях. Присутствует тенденция к бредовому пониманию, которое появляется и исчезает. Так, например, после приема пищи пациент ощущает тошноту, и тут же появляется мысль, что еда была отравлена. Однако в отличие от паранойи эти бредовые понимания не фиксируются.
В поведении психопатов отмечается смена безграничной общительности затворнической замкнутостью, периодов лихорадочной занятости - аномальной бездеятельностью.
Существуют и «резидуальные» психопатические конституции, остающиеся по окончании острых психозов (мания, меланхолия, аменция). Симптоматически они более всего напоминают неврастению, порой выражаясь только в повышенной аффективной возбудимости и склонностью к отдельным эпизодам обманов восприятия, бредовых и фантазийных представлений.
Th. Ziehen [1] предлагал свою группировку психопатических конституций (независимо от этиологии и почвы функционального невроза) на основе выделяющихся психопатологических симптомов и наличия различных предиспозиций к разным психозам. Он говорил об аффективной (гипертимная, депрессивная), параноидной и обсессивной психопатической конституции. Важно, что при депрессивной конституции, помимо известных признаков, отражающих тенденцию к негативным чувственным тонам, он отмечал частое наличие болезненного чувства ответственности. Параноидной конституции свойственна тенденция к бредообразованию, но бредовые представления в отличие от полностью развившейся паранойи снова и снова корригируются. В отношении психической предиспозиции к гебефренической деменции Th. Ziehen отмечал существование как «нормальной» предиспозиции, так и («в не таком уж большом числе случаев») врожденной «дегенеративной» психопатии, таким образом, совпадая в целом с E. Kraepelin [10] в оценке преморбидной личности заболевших dementia praecox.
Th. Ziehen [1, 2] подчеркивал, что из-за лингвистического недопонимания «моральное помешательство» [21, 22] стало соотноситься с расстройствами моральной стороны чувственной жизни. Он называл подобные явления «преимущественно этической дебильностью» и полагал, что наряду с этическими дефектами в них всегда можно обнаружить и некоторые дефекты интеллектуального порядка. От таких состояний врожденной «дебильности с этическим дефектом» следует дифференцировать склонность к аморальным поступкам не из-за наличия этического дефекта, а вследствие определенных позитивных аффективных расстройств (например, у истерической или «дегенеративной» конституции). И наконец, бывает, что в аналогичных случаях речь идет не о патологическом, а нормальном психическом состоянии при запущенности воспитания, соблазнениях и пр. («этическое увядание»).
В «Душевных болезнях детского возраста» Th. Ziehen [2]6 несколько видоизменил свое предшествующее определение «психопатических конституций» - «в противоположность полностью развившимся психическим расстройствам это такие состояния психической болезни, которые демонстрируют лишь легкие, хотя и разнообразные психические симптомы и лишь порой приводят к более тяжелым, но преходящим психическим расстройствам». Обычно сохраняется критика к болезненному состоянию. Большей частью при «психопатических конституциях» речь идет о хронических состояниях, «основанных глубоко на всей психической организации индивидуума». Можно говорить о психопатологических тенденциях в смысле развития каких-либо определенных симптомов (к определенным аффектам и настроениям, обманам чувств, бреду и навязчивым состояниям). Таким образом, психопатические конституции являются пограничной областью между душевным здоровьем и душевной болезнью.
Th. Ziehen [2] говорил об «общей дегенеративной психопатической конституции», соответствующей в описании «высшим дегенерантам» V. Magnan [15, 23], и выражал солидарность с французской школой психиатрии, упрекая J. Koch [24] в том, что тот объединил все эти случаи с другими, совершенно гетерогенными, под «нецелесообразным» названием «психопатические неполноценности». При этом суть описаний и подразделение психопатических конституций у взрослых и детей у Th. Ziehen [1, 2] одинакова. Однако в изданных позднее «Душевных болезнях детского возраста» (1917) он уточнял [2], что при «общей» психопатической конституции перепады настроения клинически близки к циклотимии, а к специальным вариантам врожденной психопатической конституции (гипертимическая, депрессивная, параноидная, обсессивная) добавил две новые психопатические конституции - «экноическую» и «френолептическую». Экноическая конституция также относится к экнойе, как гипертимическая - к мании, а депрессивная - к меланхолии. Основной симптом - аномально сильная тенденция к аффектам охваченности, увлеченности, энтузиазма. С детства «экноик» оказывается неисправимым идеалистом. В классе над ним часто подтрунивают соученики, обманывают в играх, нередко его просто избегают, но в глубине души уважают. Иногда его «вдохновленность» больше внешняя и почти театральная, иногда больше внутренняя и серьезная. Большинство «экноиков» трогательно непрактичны. Нередко отличаются определенной склонностью к мистике. В зрелой жизни часто переживают крушение, если их не выручает незаурядная одаренность или везение. Во многих случаях жизненный опыт производит почти полную корректировку их характера.
Относительно редкой Th. Ziehen [2] находил «френолептическую» конституцию, основным свойством которой является образование сверхценных бредоподобных идей, такая психопатическая конституция отличается от «френолептического сумасшествия» только тем, что сверхценные представления не так резко выражены. Еще в детском возрасте при веселом, жизнерадостном темпераменте может отчетливо проявляться ипохондрическая тенденция при всяком незначительном поводе оказываться во власти представлений о серьезной болезни, а также односторонняя увлеченность каким-либо одним школьным предметом, игрой, коллекционированием. При ссорах с другим ребенком «френолептик» целыми днями отдается преувеличенным заботам по поводу враждебных отношений. Представления о трудностях, сопряженных с занятием места при поездках, своевременным приходом на встречу, занимают в мыслях таких детей несоразмерное место. Th. Ziehen [2] отличает «френолептическую» психопатическую конституцию как от параноидной (на основании того, что френолептические представления обладают сверхценностью, что обычно не свойственно паранойяльным представлениям), так и экноической (поскольку при френолептической конституции отсутствует первичный «аффективный корень», патологические аффекты бывают вторичными и более слабыми). При этом он отмечает, что четкое отграничение экноической и френолептической конституции невозможно.
Th. Ziehen [1, 2] в своих монографиях постулирует существование как врожденного, так и постпсихотического дефекта психики, дефект может быть общим, но может быть и «очерченным», парциальным, порой затрагивая избирательно определенную область чувств. В исходах психических расстройств (не считая полного выздоровления) автор выделяет: 1) выздоровление с дефектом (когда больше страдают эмоции), 2) вторичную деменцию (с преобладанием дефекта в интеллектуальной сфере) с возможным дальнейшим нарастанием интеллектуального распада, причем в зависимости от превалирующего аффекта вторичная деменция подразделяется на апатическую и ажитированную формы, 3) выздоровление с отсутствием критики, 4) практически неизменное продолжение психоза, 5) резидуальную психопатическую конституцию (при отсутствии дефекта интеллекта преобладают «легкие» психопатические симптомы - раздражительность, склонность к импульсивным поступкам, преувеличенное фантазирование и недостаток духовной выдержки), по клинической симптоматике такая конституция ближе всего к неврастенической, и 6) позднее выздоровление.
Сущность «специфичности» дефекта при dementia praecox Th. Ziehen [1] видел в дефекте комбинации представлений и аффективном «отупении» («дементная апатия»). В разделе общей психопатологии в эмоциональных расстройствах он отделял апатию от меланхолии (депрессия и тревога), хотя и находил апатию характерной для тяжелых случаев меланхолии. Th. Ziehen говорил и о дефекте по типу «увядания чувств» при некоторых соматических заболеваниях и физиологическом старении, а также по сути «псевдодефекте» при состояниях педагогической запущенности.
Врожденные психопатические конституции Th. Ziehen [1, 2] рассматривал как хронические состояния неразвернувшихся, легких психических расстройств, в то время как E. Kraepelin вначале [3] определял психопатические личности как «бол