Известно, что социальные и психологические последствия эпилепсии часто в большей степени дезадаптируют пациента, чем собственно эпилептические приступы. Значимость этой проблемы столь высока, что современная дефиниция эпилепсии фокусирует внимание врача в равной мере как на эпилептических приступах, так и на последствиях заболевания. Согласно определению эпилепсии Международной противоэпилептической лиги (ILAE), эпилепсия - это заболевание (расстройство) головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к генерации (развитию) эпилептических приступов, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Поэтому важным аспектом оказания помощи больному эпилепсией являются мероприятия, направленные на предупреждение развития приступов (контроль приступов), и борьба с возникающим вследствие приступов стрессом.

Исследование механизмов совладания со стрессом (копинг-стратегий) у больных эпилепсией показало, что эта категория больных имеет отличный от популяции в целом индивидуальный копинг-стиль. Больные эпилепсией имеют тенденцию к применению менее активных копинг-стратегий, чаще используют эмоциональные стратегии совладания с психосоциальными последствиями эпилепсии [1-3]. Резистентные к лечению пациенты чаще используют стратегии отрицания [4, 5], а пациенты в состоянии лекарственной ремиссии используют стратегии, ориентированные на лучшую адаптацию [5]. Побуждение пациентов к использованию активных копинг-стратегий приводит к снижению ощущения тяжести приступа [6]. В одном из исследований [7] было установлено, что персональный копинг-стиль для оценки психических аспектов качества жизни является более важным показателем, чем объективные характеристики приступа.

Известно, что примерно половина больных эпилепсией сообщает о способности остановить, предотвратить или уменьшить влияние некоторых приступов [3, 8]. Однако, используемые для этого точные методы практически не изучены. Клиницисты же уделяют этому вопросу недостаточно внимания, не побуждая пациента к совершенствованию навыков рационального взаимодействия с болезнью. В значительной степени такое положение связано с отсутствием научно разработанной концепции самоконтроля эпилептических приступов. В то же время эффективные стратегии самоконтроля могли бы улучшить качество жизни пациентов, особенно тех, которые имеют труднокурабельную эпилепсию.

Цель настоящего исследования - изучение особенностей стратегий контроля эпилептических приступов больными фокальной эпилепсией с учетом связи с индивидуальным копинг-стилем.

Было проведено простое открытое клинико-психологическое исследование невыборочной группы из 21 пациента с фокальной эпилепсией в возрасте от 18 до 60 лет. Основные социодемографические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1. Контрольная группа состояла из 20 здоровых, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту.

Всем пациентам было проведено неврологическое и клинико-психологическое обследование. Кроме того использовали методы электроэнцефалографии и компьютерной томографии - рентгеновской и магнитно-резонансной (КТ и МРТ) головного мозга.

Согласно цели исследования пациентам предлагалось оценить степень возможного активного собственного влияния на развитие эпилептического приступа и индивидуальные способы (стратегии), которые для этого используются, с помощью специальных шкал.

Оценка стратегий контроля эпилептического приступа проводилась с помощью шкалы CBES-SC (Cognitive, Behavior and Emotional Strategies for Seizure Control Scale) [9]. Данная шкала состоит из 9 утверждений, участникам исследования предлагается оценить степень их согласия с каждым утверждением посредством 4-уровневой шкалы оценки Likert. Три утверждения этой шкалы соответствуют когнитивным стратегиям, например: «Когда я чувствую, что приступ начинается, я концентрирую внимание на чем-нибудь в моем окружении». Следующие три утверждения соответствуют поведенческим стратегиям, например: «Я контролирую степень тяжести моего приступа путем подготовки к последствиям». Последние три утверждения соответствуют эмоциональным стратегиям, например: «Когда я чувствую, что приступ начинается, я стараюсь заставить себя быть более спокойным». Ответ «полностью согласен» в представленном исследовании соответствует 3 баллам, ответ «не согласен» - 0 баллов. Таким образом, сумма по каждому домену шкалы может варьировать от 0 до 9 баллов. Более высокий балл соответствует более частому использованию стратегий соответствующего типа.

Индивидуальный копинг-стиль пациентов, принявших участие в исследовании, оценивался с помощью шкалы Brief COPE. Шкала Brief COPE - краткая версия шкалы COPE- была разработана для оценки широкого спектра копинг-стратегий среди взрослых пациентов для всех заболеваний [10, 12]. Она состоит из 28 утверждений и оценивается по 4-балльной шкале Likert. Ответу «никогда этого не делал» присваивается 1 балл, ответу «я делал это часто» - 4 балла [12]. В данном исследовании более высокий балл соответствует более частому использованию данной копинг-стратегии. Каждому типу копинг-стратегии соответствует 2 утверждения, таким образом, счет может составить от 2 до 8 баллов по каждому типу. Шкала Brief COPE позволяет оценить 14 типов копинг-стратегий, которые можно сгруппировать в три категории: 1) копинг-стиль, сфокусированный на проблеме эпилепсии в целом («активное совладание», «планирование», «использование инструментальной социальной поддержки», «обращение к религии»); 2) активный эмоциональный копинг-стиль («концентрация на эмоциях и их активное выражение», «позитивное переформулирование и личностный рост», «юмор», «принятие», «использование эмоциональной социальной поддержки»); 3) избегающий эмоциональный копинг-стиль («мысленный уход от проблемы», «отрицание», «использование успокоительных средств», «поведенческий уход от проблемы», «самообвинение») [3].

Копинг-стиль, сфокусированный на проблеме, обычно рассматривается как адаптивный тип копинга. Сфокусированный на эмоциях стиль совладания может быть активным и избегательным. Активный эмоциональный копинг-стиль в типичных случаях рассматривается как адаптивная регулирующая эмоции стратегия. Избегательный копинг-стиль считается неадаптивным [3].

Дополнительно у всех пациентов проводилась оценка уровня тревоги и депрессии с помощью госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS) и оценка уровня агрессивности с помощью опросника Басса и Дарки. Также изучалось качество жизни пациентов с помощью опросника QOLIE-31.

Обследованные пациенты характеризовались низким уровнем качества жизни. Средний балл по шкале QOLIE-31 составил 55,8±14,4% (колебания от 22 до 86%). Более половины пациентов (57%) сообщили, что их заболевание мешает им вести полноценную жизнь. Болезнь повлияла на их профессиональную активность, отметили 28% пациентов.

Большинство (86%) пациентов пытались контролировать эпилептические приступы. В 76% случаев эти попытки осуществлялись в период ауры, в 10% - на стадии предчувствия приступа. Многие пациенты использовали несколько стратегий. Только 3 (14%) пациента не предпринимали никаких попыток подавления приступа и минимизации его последствий.

У пациентов, активно пытавшихся влиять на приступ и/или его последствия, наиболее востребованными были поведенческие стратегии. Поведенческие стратегии использовали 81% пациентов, из них 47% использовали эти стратегии достаточно широко (счет по домену от 6 и выше баллов). Меньшее число пациентов прибегали к когнитивным (62% больных) и эмоциональным (57%) стратегиям.

Поскольку большинство пациентов для контроля приступов одновременно использовали несколько стратегий, были проанализированы соответствующие индивидуальные приоритеты. Приоритетным доменом считали тот домен, который был представлен максимальным суммарным баллом по всем стратегиям домена на основе 4-уровневой шкалы оценки Likert. При использовании нескольких доменов 7 (33%) пациентов приоритет отдавали поведенческим стратегиям, 4 (19%) больных использовали преимущественно когнитивные стратегии. Домен эмоциональных стратегий в качестве приоритетного направления применяли только 10% обследованных. Одинаково часто использовали все типы стратегий также 10% пациентов, сочетание когнитивных и эмоциональных - 5%, когнитивных и поведенческих - 10% больных, использовали стратегии всех трех доменов (счет по каждому домену 6 и более баллов) - 19% пациентов.

При сравнении копинг-стратегий пациентов с фокальной эпилепсией и здоровых не было выявлено достоверных различий в копинг-стиле, за исключением более редкого использования «юмора» как защитной реакции (p<0,05). Соответствующие данные приведены в табл. 2.

В зависимости от степени потенциальной активности пациента в отношении контроля эпилептических приступов все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа - пациенты с высокой активностью влияния на приступы. 2-й группа - пациенты с низкой активностью такого влияния. Критерием разделения был общий счет 6 баллов и более хотя бы по одному из трех доменов шкалы CBES-SC. В 1-ю группу вошли 10 пациентов из обследованной нами когорты, во 2-ю - 11, включая 3 пациентов, не предпринимавших никаких попыток контроля приступов. Мы проанализировали связь потенциальной активности в попытках контроля приступов с индивидуальным копинг-стилем пациентов. Было выявлено, что для пациентов с высокой активностью самоконтроля приступов был более характерен копинг-стиль, сфокусированный на проблеме, по сравнению с лицами 2-й группы (p<0,01) (табл. 3).

Анализ отдельных стратегий противостояния стрессу показал, что для лиц 1-й группы характерно более частое использование таких эффективных стратегий, как «активное совладание с ситуацией» (р<0,005) и «планирование» (р<0,05) (табл. 4). В то же время им по сравнению со 2-й группой было менее свойственно «самобичевание» (р<0,005).

Не было обнаружено межгрупповых различий по уровню тревоги, депрессии и агрессии (табл. 5), что может быть связано с клиническими особенностями выборки. Среди обследованных пациентов не было лиц с клинически значимыми коморбидными психопатологическими синдромами. По основным клиническим характеристикам выделенные группы между собой не отличались. Средний возраст дебюта заболевания составил 25,5±13,3 у 1-й группы и 21,6±16,2 у 2-й группы. Субъективная длительность приступа оказалась больше во 2-й группе и составила 235,0±202,8 с против 193,0±179,5 с в 1-й группе. Пациенты 2-й группы чаще теряли сознание во время приступа, чем больные 1-й группы. Частота преиктальных и постиктальных нарушений практически не отличалась в обеих группах. Среднее число смен схем лечения было меньше в 1-й группе и составило 1,5±2,1 против 2,6±3,0 во 2-й (разница не достигла уровня статистической значимости).

Проведенное исследование показало выраженное стремление больных фокальной эпилепсией к контролю развития приступов. При этом 76% пациентов делали такие попытки в период ауры, используя несколько стратегий. В этом отношении наши результаты согласуются с данными разработчиков шкалы CBES-SC, показавших, что 77% опрошенных считали, что они имеют психологический контроль над приступами [9].

Наиболее часто пациенты предпочитали использовать поведенческие копинг-стратегии, направленные не на купирование приступа, а на минимизацию его последствий. С одной стороны, это, возможно, связано с недостаточной информированностью пациентов об использовании других способов контроля приступов, а также с тем, что используемые стратегии наиболее понятны для пациентов. С другой стороны, предпочтение в применении того или иного типа стратегии для контроля приступов может зависеть от особенностей предиктальных и первых иктальных симптомов (аура) приступа [9].

Пациенты, имевшие предчувствие приближения приступа, чаще использовали поведенческие стратегии для его модификации, а пациенты, имевшие ауру или ощущение немедленного надвигающегося приступа, проявляли тенденцию к использованию когнитивных стратегий. Кроме того, было показано [9], что лица с немедленным предчувствием риска приступов предпочитали использовать когнитивные или поведенческие стратегии, нежели эмоциональные. В то же время пациенты с недифференцированным предчувствием приступа имели тенденцию к использованию скорее поведенческих, чем когнитивных стратегий, но эта тенденция не была достаточно достоверной. У обследованных пациентов наименее востребованными оказались эмоциональные стратегии. Домен эмоциональных стратегий в качестве приоритетного направления применяли только 10% пациентов. Возможно, использование эмоциональных стратегий представляет определенные трудности, по крайней мере, у части больных, у которых эмоциональные нарушения являются проявлением ауры и соответственно интуитивно расцениваются пациентами как неконтролируемые симптомы.

Основной гипотезой при построении настоящего исследования было предположение, что пациенты, широко использующие стратегии контроля приступа, имеют более активный индивидуальный копинг-стиль. Действительно, пациенты с высокой активностью контроля приступов чаще имели адаптивный копинг-стиль, сфокусированный на проблеме, по сравнению с лицами с низкой эффективностью контроля приступов. Для пациентов, пытавшихся активно противостоять приступам за счет собственных внутренних резервов, было характерно более частое использование таких высокоэффективных стратегий, как «активное совладание с ситуацией» и «планирование» при переживании стрессовых ситуаций. Напротив, пациенты с пассивной позицией в отношении собственного влияния на приступы чаще использовали такую неадаптивную стратегию, как «самобичевание». Наши находки подтверждают связь между стремлением к активному контролю приступов и адаптивным индивидуальным копинг-стилем.

Субъективная готовность большинства пациентов с фокальной эпилепсией к контролю приступов открывает для клиницистов новую терапевтическую мишень. Безусловно, субъективное ощущение контроля приступов позволяет уменьшить стресс, связанный с их появлением. Психологическая поддержка, ориентированная на эффективный копинг-стиль, может мотивировать пациента к более широкому использованию стратегий контроля приступов и способствовать лучшей психосоциальной адаптации.

Конфликт интересов отсутствует.