Первым опытом сотрудничества психиатров, военного ведомства и Красного Креста в деле заботы о душевнобольных воинах стала русско-японская война 1904—1905 гг. Совместными усилиями удалось создать достаточно оперативную, основанную на обеспечении преемственности психиатрическую помощь: психиатры находили больных в военных лазаретах и отправляли их в прифронтовые психиатрические распределительные госпитали для наблюдения и возможной реабилитации. Выздоровевшие бойцы возвращались в строй, а тяжелых пациентов переправляли в земские психиатрические больницы, располагавшиеся в европейской части России.
По окончании японской войны стороны вынесли противоположные уроки из опыта сотрудничества. Изучив статистику заболеваний с преобладанием алкогольных отравлений и неврастении у офицеров и депрессий у низших чинов, военное ведомство задумалось о введении сухого закона в военный период, а также усилении военно-патриотического воспитания и роли полковых священников в армии, полагая, что, благодаря этим мерам, не будет нуждаться в услугах психиатров. Психиатры же увидели необходимость и перспективы выделения военной психиатрии в самостоятельную отрасль медицины и ставили вопросы, касающиеся совершенствования системы помощи душевнобольным жертвам будущих войн. В 1910 г. на III съезде психиатров впервые состоялось заседание военной секции. На ней проф. Е.С. Боришпольский [1] указал на главные организационно-технические проблемы психиатрической помощи на войне — слаборазвитую инфраструктуру и концентрацию лечебниц в центре страны. Он предлагал уже в мирное время выделить в каждом дивизионном лазарете по 4—5 коек для душевнобольных, создать крупные распределительные психиатрические госпитали в неглубоком тылу российской армии, а также наладить быструю доставку заболевших в тыл в специализированных вагонах при каждом санитарном поезде. Разумеется, эти меры требовали усилий государства, но на этом уровне сложилось мнение, что главные причины душевных болезней в армии — водка и малодушие уже искоренены.
С началом Первой мировой войны (1914) даже академик В.М. Бехтерев разделял оптимизм властей. Из-за патриотического подъема и «сухого закона» он надеялся на двукратное снижение (до 1,5 случая на 1000 бойцов) числа душевных заболеваний. По традиции отечественной психиатрии В.М. Бехтерев выделял две категории больных — офицеров и солдат. У первых он прогнозировал неврастенические психозы, галлюцинации, бред, прогрессивный паралич, у вторых — наследственные психозы (эпилепсия, слабоумие), а также делирий. Однако в целом В.М. Бехтерев [2] ожидал роста душевных болезней «как последствий тяжелых моральных и физических условий военного времени». Действительность же не только подтвердила, но даже превзошла его прогнозы.
Командование было озадачено, а общественность испугана массовой истерией и паникой на фронтах, что во многом было связано с затяжной депрессией у солдат, вызванной длительным пребыванием в сырых и завшивленных окопах. При этом статистика заболеваемости в войсках была неполной, поскольку командование скрывало случаи душевных заболеваний личного состава. Более того, некоторые из них расценивались как симуляция и трусость, подлежащие рассмотрению трибуналом. Тем не менее по разным подсчетам, на учет к психиатрам попали от 12 до 25 тыс. душевнобольных воинов [3], а уровень заболеваемости составил 3,9 на 1000 [4]. Единичные военные психиатрические госпитали быстро переполнились больными и армия обратилась за помощью к Красному Кресту, который согласился заботиться о душевнобольных весьма неохотно, так как не располагал дополнительными средствами, в том числе оборудованием (например, для перевозки буйных) и квалифицированным персоналом для оказания такой помощи.
В борьбу за право попечения о военном контингенте больных включилась третья сила — общественная организация «Всероссийский земский союз помощи больным и раненым воинам» (Земгор), в чьем ведении находилось подавляющее большинство психиатрических больниц. Оппозиционно относясь к официальным властям, соперничая с ними, земское профессиональное сообщество, консолидировавшееся вокруг Объединенной психиатрической комиссии Земгора, критиковало и фактически дезорганизовало работу Красного Креста. В земских больницах, которые напрямую подчинялись Земгору, койко-места заполнялись в основном обычными больными. Красный Крест вынужден был отдавать своих больных на попечение частным врачам. На стороне Земгора в противостоянии Красному Кресту выступили профессиональные организации (например, Русский союз психиатров и невропатологов), которые хотели участвовать в выявлении, эвакуации и лечении душевнобольных воинов.
По плану властей земским лечебницам отводилась роль призрения самых безнадежных, неизлечимых больных, «отсортированных» и переданных Красным Крестом, за содержание которых он согласился платить. Однако земство не удовлетворилось такой ничтожной ролью, требуя расширения полномочий вплоть до участия в «сборе» заболевших на линии фронта и их эвакуации. В частности, земские психиатры предполагали организовать собственное независимое Психиатрическое эвакуационное бюро и распределительные эвакогоспитали для краткосрочного наблюдения [5]. С другой стороны, они на практике обнаружили пробелы в работе Красного Креста. Во-первых, картина многих психических заболеваний прояснялась постепенно, в тыловых госпиталях, куда воины попадали с ранениями. Во-вторых, наспех собирая миллионную армию, мобилизационные комиссии плохо проводили медосмотр призывников, еще меньше требований предъявляли к психическому здоровью резервистов и добровольцев. Это привело к тому, что в тыловых гарнизонах оказалось много больных эпилепсией и со слабоумием. В-третьих, воины нередко заболевали не на передовой, а в отпусках, дома. Наконец, политика Красного Креста заключалась в быстрейшей сортировке пациентов и освобождении армии от душевнобольных. Поэтому большинство неизлечимых солдат отправлялись на родину. Семьи с душевнобольными родственниками не справлялись и сдавали их (за свой счет) в местные психиатрические больницы. Ни за одну из перечисленных категорий больных ни государство, ни Красный Крест не хотели платить. В результате вся тяжесть обеспечения переполненных психиатрических лечебниц легла на плечи местных властей.
Что касается госпиталей для душевнобольных воинов, то они также открывались в основном при земских больницах и их директора совмещали должности заведующих госпиталями. Здесь на собственном опыте они узнавали особенности и специфику психозов военного времени, хотя чаще экстраполировали практику мирного времени на жертв войны. Тем не менее многие из них приняли участие в дискуссии о природе и сущности душевных болезней на войне, развернувшейся на страницах отраслевых изданий, профессиональных съездах и совещаниях.
Большинство отечественных психиатров-теоретиков начала ХХ века (В.М. Бехтерев, В.Ф. Чиж, В.П. Сербский) отказывались признавать существование «военных психозов» и/или «боевых неврозов», предпочитая говорить о «психоневрозах военного времени», которые лишь в деталях (скорость заболевания, содержание галлюцинаций и бреда, сочетание с ранениями) отличаются от обычных [6, 7]. Однако уже на 3-й месяц войны С.А. Суханов [8], будучи уполномочным Земгора по призрению душевнобольных воинов, призвал пересмотреть классификацию психозов. Тем не менее попытки выделить военные психозы оставались единичными. О.Б. Фельцман [9], сравнивая больных с деменцией, дегенерацией, истерией, поступавших в Преображенскую больницу Москвы с фронта и из тыла, утверждал, что даже внешне солдаты не вписываются в классическую картину этих заболеваний. «Мне кажется, — писал он, — что «психозы военного времени» имеют свои отличительные признаки. Пожалуй, чтобы пощадить психиатрическую стыдливость, можно остановиться и на этом термине и не называть такие психозы военными». Л.Ф. Якубович (цит. по [10]) обращал внимание на сопутствующие долгосрочные факторы войны (нарушение сна, нервное напряжение, непосильные физические нагрузки) и предлагал обсудить «психозы истощения» как предмет военной психиатрии.
Внимание специалистов привлекли изменения в психике бойцов после получения контузий как самый очевидный и наглядный пример влияния войны на душевное здоровье, так как среди контуженых «попадаются сплошь и рядом люди с гармонически развитым телом, достойным скульптора, и с душой простой и ясной, без всяких дегенеративных отметин, с миросозерцанием гармоническим и определенным» [11]. К тому же, если тихопомешанных и слабоумных командование скрывало в окопах, то контуженых, как раненных в голову, охотно передавало врачам, которые при наличии яркой картины психоза отправляли их к психиатрам.
Главным инициатором упоминавшейся выше научной дискуссии стал приват-доцент Московского университета Н.А. Вырубов, опубликовавший в 1915 г. работу «Контузионный психоз и психоневроз» [12] на основе собственной клинической практики в госпитале для душевнобольных воинов при приюте им. Медведниковых. Он настаивал на особом характере заболевания, произошедшего по уникальной причине — ударе взрывной волной. По его описанию, клиническая картина контузионного психоневроза включала потерю сознания, сильные головные боли, головокружение, амнезию, афазию, афонию, глухоту, дезориентацию, нарушение сна, страдальческую мимику, гипергидроз, сниженный глотательный рефлекс. Со стороны психики наблюдались апатия, бред, галлюцинации, тики, тремор, паралич ног, анестезия, депрессия, слезливость, жалобы, страх за свою жизнь. Таким образом, контузионный психоневроз Н.А. Вырубов рассматривал как сочетание органических нарушений вследствие сотрясения мозга, поражения ЦНС и психических отклонений в результате эмоционального шока. Его основным оппонентом выступил приват-доцент Санкт-Петербургского университета, старший врач больницы «Всех скорбящих» С.А. Суханов, ученик С.С. Корсакова [13]. Он справедливо указывал, что далеко не всякая контузия вызывает психозы, в этиологии которых важнее эмоциональный шок от невыносимых условий войны и/или страшных событий. В выделении военного психоза он видел продолжение попыток психиатров начала века описывать революционные и тюремные психозы с целью обличения правящего режима, якобы сводящего людей с ума. С.А. Суханов квалифицировал симптомокомплекс контуженых («травматический невроз военного времени», «травматическая истерия») как давно знакомый по транспортным катастрофам и промышленным авариям травматический невроз.
Долгое время медикам не верилось, что взрывной (воздушная) волной можно физически воздействовать на мозг. Дискуссия вокруг воздушной контузии (англ. shell shock, фр. l’obusite, нем. granatshockwirkung) возникла в европейских профессиональных кругах в начале ХХ века в связи с интенсивными артобстрелами [14]. В Первую мировую войну применение «чемоданов» (крупнокалиберные артиллерийские снаряды) вызвало резкий рост числа контузий (более 30 тыс. случаев в Германии, 20 тыс. — во Франции) и актуализировало споры о природе заболевания. Так как чудовищные взрывы «чемоданов» подбрасывали бойцов над окопами, засыпали их землей, то некоторые психиатры увидели причину контузии в физическом ударе головой о твердые поверхности [6]. Только доклады в Парижском хирургическом обществе L. Sencert и P. Ravaut о результатах вскрытия погибших (1914) доказали, что воздушная волна даже вдалеке пролетевшего снаряда может приводить к разрывам внутренних органов и кровоизлияниям, после чего факт ушиба воздухом стал считаться установленным.
По сравнению с европейскими коллегами отечественные психиатры чаще признавали органическую основу контузий, но не были готовы выделить их в отдельное заболевание. М.А. Захарченко [15] обратил внимание на нарушение равновесия у контуженых при их пребывании в вертикальном положении с закрытыми глазами. Его идея о микроповреждении вестибулярного аппарата (лабиринт) взрывной волной сразу нашла понимание и поддержку коллег. А.А. Сухов [16] в картине болезни солдата, скорчившегося в момент взрыва в окопе и неспособного разогнуться, нашел сходство с болезнью Бехтерева (одеревенением позвоночника), признав повреждение перифеческой нервной системы у контуженых. В.М. Гаккебуш [17] настаивал на органическом поражении при контузии, без всяких фантастических «психогенных» симптомов, «куда мы валим все непонятное нам». По примеру французских коллег-хирургов, он призывал изучать контузию ножом и микроскопом, а не душеспасительными беседами. Т.Е. Сегалов [18] предложил декомпрессионную теорию изменяющегося давления, проведя аналогию между контузиями и кессонной болезнью водолазов.
Однако у сторонников органической теории контузий было достаточно оппонентов среди врачей, которым удавалось снять симптоматику безмедикаментозными средствами — покоем, рациональной терапией (убеждение), общением с близкими, компрессами, массажем. Это позволило им отрицать наличие соматической основы заболевания и выделять основную роль эмоционального шока (в том числе и как причину истерии бойцов) [19], при этом часто диагноз из медицинской плоскости переводился в морально-этическую.
В академических спорах принимали участие и практикующие врачи провинциальных госпиталей для душевнобольных воинов, которые располагали большим количеством соответствующих наблюдений. Например, в одном из госпиталей при Орловской земской психиатрической больнице св. Духа более половины пациентов имели контузии либо сочетание контузий и ранений. Его директор И.С. Герман [20, 21] активно участвовал в научных форумах психиатров, публиковался, считался специалистом по прогрессивному параличу. Поклонник немецкой школы, он не разделял новых теорий контузионного психоневроза, даже травматический невроз диагностировал относительно редко, считая его функциональным, а не органическим расстройством. Его излюбленным диагнозом в «скорбных листах» (истории болезни) была «меланхолия» (psychosis depressiva). Меланхолия была диагностирована у 22% пациентов против травматического невроза — 7%. При меланхолии он отмечал тоску, страх смерти, галлюцинации на тему войны и бред греховности; больные солдаты в ужасе замирали на кроватях, прятались за мебелью, прыгали в окна, спасаясь от трибунала и расстрела, умоляли пощадить их «ради малюток-детей». Несмотря на рост числа контуженых в 1915—1917 гг. (116 человек), лишь 51 из них И.С. Герман поставил травматический невроз (психоневроз), определив остальных в категории меланхоликов, неврастеников и истериков [20, 21].
Директор воронежского госпиталя для нервно-раненых и нервнобольных воинов С.С. Сергиевский [22] также заинтересовался травматическим неврозом «прямых жертв ужасов войны». По его убеждению, картина болезни контуженых вписывалась в традиционные представления о травматическом неврозе. В теории он придерживался взглядов французского психиатра J. Grasset о психогенном характере двигательных и чувствительных расстройств контуженых. Свою точку зрения С.С. Сергиевский обосновывал случаями из собственной практики излечения этих расстройств психотерапией. Все же он не мог квалифицировать заболевание контуженых как истерию, так как не находил у больных истерической конституции (наследственная предрасположенность). Практика показывала ему наличие объективных симптомов органического поражения ЦНС. Пытаясь дать теоретическое обоснование наблюдаемой картине болезни, он в равной степени принимал и коммоциональную (Н.А. Вырубов) и декомпрессионную (Т.Е. Сегалов) концепции, но настаивал, что функциональные расстройства в картине травматического невроза у наблюдавшихся им пациентов намного превосходили органические (последние регистрировал лишь у 18% больных).
Таким образом, практикующие провинциальные психиатры фактически рассматривали психические расстройства у контуженых как разновидность травматического невроза, т. е. функциональное расстройство, обусловленное психогенными причинами. В послевоенной психиатрии сложившаяся практика была обобщена в академическом постулате, сформулированном И.Н. Филимоновым [23].
Следует отметить, что, несмотря на военное время, почти никто специально не занимался жертвами войны из числа мирного населения, хотя именно психиатры фиксировали некоторые особенности поведения людей (усиление внушаемости, склонность к псевдологии и суевериям, сужение кругозора, увлечение военной формой), часть из которых относили на счет невротизации. Если до войны основной контингент пациентов в психиатрических лечебницах составляли алкоголики с белой горячкой, то в ее начале, освобождая места для воинов, в лечебницах оставили только «буйных», а остальных роздали семьям или оформили на сельский патронаж. С введением «сухого закона» и мобилизацией на фронт мужчин статистика по алкоголизму улучшилась, сменившись случаями тяжелого отравления суррогатами. В профильной литературе периодически появлялись описания таких случаев, но никакого систематического исследования психического здоровья населения во время войны не проводилось. Между тем имелись сообщения об острых психозах у членов семей, проводивших детей и мужей на фронт, и беженцев, потерявшихся во времени и пространстве. И.С. Герман [24] в журнале «Современная психиатрия» (1916, № 11—12) описал 48 примеров из собственной практики очевидной связи между душевными заболеваниями тылового населения и войной. «Мрачные мысли, бессонные ночи, постоянное ожидание чего-то страшного, наконец, получение известия о случившемся несчастье, о тяжелом поранении» — в них И.С. Герман видел причины описываемых расстройств. Основной контингент его пациентов — это жены и невесты мобилизованных крестьян. Практически у всех них И.С. Герман выявил тоску и бред греховности, диагностировал свою излюбленную «меланхолию» («предсердечная тоска», 40%), а в случае настойчивых попыток суицида или агрессии — «маниакально-депрессивный психоз» (36%) [24]. С высоких трибун Пироговского съезда врачей и Всероссийского съезда врачей-психиатров и представителей земств, городов и ведомств по организации призрения душевнобольных воинов (1916) И.С. Герман призвал считать заболевших в тылу жертвами войны и предоставить им государственное обеспечение. Коллеги (особенно П.П. Кащенко) его не поддержали, считая невозможным указать именно на войну как причину психического заболевания [25].
В революционном 1917 году государственные, общественные и профессиональные организации постепенно устранялись от заботы о душевнобольных воинах. Одновременно развалился Земгор и иссякли всякие источники финансирования госпиталей. Как пример, может быть приведена Орловская больница св. Духа, которая уже не могла платить за деревенский патронаж. Ее директор И.С. Герман тщетно взывал к местным властям обеспечить хотя бы питание и быт 200 пожизненным пациентам. Изолированные от охваченной хаосом и разрухой страны, скудно питаясь 167 гр. хлеба в день, больные солдаты бунтовали, подозревая руководство в голодоморе, из-за дефицита одежды и обуви неделями не выходили на прогулки [26]. Скученность пациентов привела к вспышкам тифа, цинги, дизентерии (умер каждый 6-й), а затем к пожару больничного корпуса.
Оценивая влияние Первой мировой войны на историю отечественной психиатрии можно констатировать, что помимо большого вклада в эволюцию научных взглядов, был выявлен ряд серьезных организационных проблем. Во-первых, полезный опыт создания системы психиатрической помощи и попытки эмансипации военной психиатрии в годы русско-японской войны (1904—1905) не имели продолжения. Во-вторых, теоретическая дискуссия вокруг специфических военных психозов завершилась фактическим отказом в признании таковых. В-третьих, соперничество и конфликты между заинтересованными ведомствами и общественными организациями препятствовали организации системы эвакуации, лечения и призрения душевнобольных воинов. Следует отметить, что революция 1917 г. и Гражданская война привели к прекращению не только исследований связанных с войной психических заболеваний, но и упразднению госпиталей для душевнобольных воинов, а психическое здоровье мирного населения практически выпало из поля зрения властей и психиатров.
Статья подготовлена по гранту РГНФ 15−11−57003 «Орловская губерния в годы Первой мировой войны (1914—1918): проблемы адаптации и стратегии выживания».