В процессе преподавательской работы приходится постоянно обращаться к учебной и справочной литературе, содержание которой, определения и положения кажутся устоявшимися, незыблемыми, в силу чего не нуждаются в комментариях, поправках и изменениях. Однако эта позиция не является столь однозначной, требуя определенных корректив, что мы и попытаемся показать в настоящей публикации на примере таких понятий, как бредовые идеи, бредовые синдромы, корсаковский синдром, психоорганический синдром, структуры органических психозов.
Бредовые идеи. Ряд авторов утверждают, что одним из главных признаков бредовых идей является наличие «болезненной почвы», «болезненной основы», на которых они развиваются. Так, А.А. Портнов и Д.Д. Федотов [1] пишут: «Важно подчеркнуть, что бред возникает всегда на болезненной основе...», В.А. Жмуров [2] указывает, что бредовые идеи «Это возникающие на болезненной почве...», в учебнике «Психиатрии» М.В. Коркиной и соавт. [3] мы находим, что «...он (бред — Б.П.) всегда возникает на болезненной основе...» и, наконец, Н.Н. Иванец и соавт. [4] так определяют бред: «Бредом называют ложные суждения и умозаключения, возникающие в результате болезненного процесса...».
Если следовать приведенным трактовкам, то констатация бредовых идей возможна, только если вначале будут обнаружены некая болезненная основа, болезненный процесс. Следовательно, необходимо первично установить наличие у больного заболевания, а лишь потом придти к заключению о том, что возникающие по этой причине неверные суждения являются бредовыми. В связи с этим возникает вопрос, каким образом и инструментарием мы можем диагностировать болезненное состояние, его «почву», «основу». Пока в психиатрии диагностика строится на сугубо клинических подходах — первичном установлении у больного тех или иных психопатологических феноменов, а не наоборот. В нашем случае мы должны вначале констатировать наличие бредовых идей на основании принятых в психиатрии их главных признаков, кроме рассматриваемой «почвы», а уже на этой базе приходить к заключению о болезненном процессе, который и отражается бредовой симптоматикой.
Бредовые синдромы. В психиатрии нет их единой, общепринятой систематики. Исторически сложилась такая градация бредовых синдромов: паранойяльный, параноидный и парафренный [4], вошедшая и в современные классификации этих состояний [2, 3]. В то же время имеет место расширение их круга, в который включается и обособленный синдром психического автоматизма [1, 5, 6], являющийся, по оценкам некоторых авторов [3], лишь разновидностью галлюцинаторно-параноидного синдрома. Отмечается и сужение круга бредовых состояний. Так, в национальном руководстве по психиатрии [7] выделяются только паранойяльный и парафренный синдромы и не приводится синдром параноидный, и наряду с этим в качестве самостоятельного называется синдром Кандинского—Клерамбо [7].
Определенной согласованности требует трактовка терминов «параноидный» и «галлюцинаторно-параноидный». Хотя они используются как синонимы [2, 5, 6], очевидно, нет необходимости выделять второй из них — «галлюцинаторно-параноидный», так как в определение параноидного синдрома уже заложено, кроме бреда, наличие галлюцинаций [4].
Корсаковский синдром (амнестический). Основные его проявления, по определениям разных авторов [2, 3, 5, 6], включают фиксационную амнезию, вторичную дезориентировку и парамнезии. Наряду с этим зачастую не ставится акцент на описанной С.С. Корсаковым главной особенности этого синдрома, выделяющей данное состояние из группы расстройств интеллектуально-мнестического спектра. Она заключается в достаточной сохранности приобретенных прежде больными знаний и навыков и, что важно, относительно успешном их использовании в ряде непродолжительных конкретных ситуаций (например, игра в карты, шахматы), а также своеобразной находчивости больных, маскирующей их общую психическую несостоятельность. Без учета данного свойства рассматриваемое состояние сложно отличить от атрофических психозов в их начальной стадии в силу того, что последним также свойственны такие признаки, как фиксационная амнезия, вторичная дезориентировка и парамнезии [8, 9].
Что касается дезориентировки, то ее вряд ли следует относить к основным признакам синдрома Корсакова, так как она имеет, как обозначено выше, вторичный характер, являясь следствием фиксационной амнезии, что находит отражение в даваемом некоторыми авторами ее названии — «амнестическая дезориентировка» [2, 3, 10].
Экзогенно-органические заболевания головного мозга. Данный термин прочно укрепился в отечественной психиатрии. Однако он в определениях разных авторов вбирает в себя различные понятийные оценки. Причем последние в принципе могут быть сведены к трем вариантам. Один из них отражен в трактовке П.Б. Посвянского [11], а два других — в определениях Ф.И. Иванова [12] и В.В. Ковалева [13].
П.Б. Посвянский писал: «Под протрагированными экзогенно-органическими типами реакции (или процессом) мы объединяем те экзогенно-органические психозы, которые вызываются многочисленными вредностями, острыми или хронически действующими, которые производят более или менее грубые изменения в мозге, а последние в свою очередь ...обусловливают спонтанное течение психозов, течение, уже непосредственно не связанной с первичной производящей причиной». В схематичном виде концепция П.Б. Посвянского может быть представлена в виде цепочки причинно-следственных отношений: экзогенный патогенный фактор — органическое поражение головного мозга — экзогенно-органическое заболевание головного мозга (экзогенно-органические психические расстройства).
Ф.И. Иванов отнес к экзогенно-органическим психические расстройства периода ближайших последствий травм и других повреждений головного мозга. По мнению автора, они занимают промежуточное положение между типичными экзогенными и органическими явлениями и во многом сохраняют черты нарушений начальных этапов повреждения головного мозга, но одновременно приобретают признаки формирующегося органического дефекта.
Заметно отличается от приведенных выше определений оценка экзогенно-органических форм патологии, предложенная В.В. Ковалевым: «В случаях психотических расстройств, возникающих в непосредственной связи с церебрально-органическими заболеваниями (менингиты, энцефалиты, черепно-мозговые травмы...), более правильно говорить об экзогенно-органических психозах». Судя по тексту цитируемой работы, автор придает термину широкий смысл, так как относит к экзогенно-органическим психические нарушения острого, подострого и отдаленного периодов различных экзогенных воздействий, т.е. расстройства, развивающиеся на всех этапах формирования органического поражения головного мозга.
Как нам удалось установить [14], впервые в литературе термин «экзогенно-органический» использовал П.Б. Посвянский. В связи с этим будет исторически оправданным применение данного термина именно в том смысловом наполнении, как это и было им сформулировано.
Структура органических психозов. В психиатрии давно сложились и прочно удерживают позицию представления о значительном полиморфизме органических психических расстройств. В наиболее сфокусированном виде они были изложены в концепции синдромообразования А.В. Снежневского, сформулированной в 1960 г. [15] и затем вновь приведенной без каких-либо изменений в 1983 г. [6]. Согласно этой концепции, органическим заболеваниям головного мозга свойствен «наибольший полиморфизм (наибольший диапазон, круг синдромов)». В этот круг автор включает практически все известные в психиатрии психопатологические состояния, встречающиеся в клинике по сути дела всех известных нозологических форм — от неврозов до шизофрении и эпилепсии. В последующем данная концепция в неизмененном виде была включена в некоторые учебные руководства по психиатрии [16, 17], а также приведена в несколько сокращенном варианте в упоминавшемся выше национальном руководстве по психиатрии [7].
При всей распространенности мнений о выраженном полиморфизме, а по оценкам отдельных специалистов — и о пансиндромальности экзогенно-органических заболеваний, в литературе не удается найти убедительных тому доказательств. Более того, некоторые суждения такого плана, приобретшие аксиоматическое звучание, не имеют никакой доказательной базы, а иногда вообще противоречат реалиям.
В свете наших замечаний определенный интерес представляют содержащиеся в известных руководствах («Руководство по психиатрии». Под ред. А.В. Снежневского. Т. 2, 1983; «Руководство по психиатрии». Под ред. Г.В. Морозова. Т. 1, 1988) утверждения о большей частоте маниакальных состояний, чем депрессивных (стр. 127 и 622 соответственно) при органических поражениях головного мозга травматической природы.
Приведем некоторые контраргументы цитированных утверждений. В работе В.М. Шумакова и соавт. [18], построенной на анализе материалов эпидемиологического исследования 334 больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы, не приводится ни одного случая маниакального состояния. Особый интерес в плане наших рассуждений имеет работа В.А. Деречи и соавт. [19]. Они, посвятив специальное исследование «экзогенно-органическим заболеваниям, имитирующим маниакально-депрессивный психоз», обращают внимание на развивающийся в их структуре «синдром расторможенности» и не отмечают собственно маниакальных состояний. К приведенным фактам добавим оценочные суждения В.Н. Краснова [20], согласно которым экзогенно-органическим заболеваниям более свойственны депрессивные расстройства.
Чуть отступим от рассматриваемой темы и заметим, что по наблюдениям и нашим, и многих коллег в последние годы классические маниакальные состояния стали встречаться крайне редко.
Определенную ясность в вопрос о степени полиморфизма и структуры клинических проявлений экзогенно-органических заболеваний головного мозга могут внести результаты проведенных нами исследований этой патологии с использованием эпидемиологических и клинических подходов. Была изучена медицинская документация всех больных (1457 человек) экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере. Одновременно было проведено выборочное клинико-катамнестическое исследование 353 больных с этой же патологией. Выяснилось, что перечень психопатологических феноменов, имевшихся у больных с экзогенно-органическими заболеваниями головного мозга, был не столь широк, как принято считать, а оказался заметно ограниченным. Ни при эпидемиологическом, ни при выборочном клинико-катамнестическом исследовании не были выявлены кататонические и гебефренические расстройства. Из синдромов нарушения сознания имели место только сумеречные помрачения. Круг аффективных расстройств определялся преимущественно депрессиями, а маниакальные состояния встречались крайне редко. Как следовало из медицинской документации 1457 больных экзогенно-органическими заболеваниями, только у 2 (0,13%) из них в течение болезненного процесса возникали маниакальные приступы. Из 353 больных, обследованных клинически, маниакальный синдром развился в 1 (0,28%) случае.
Психоорганический синдром. Смысловое наполнение этого термина отличается значительной вариабельностью, что может быть предметом отдельного объемного анализа [21]. Проиллюстрируем данное положение отдельными примерами.
По оценкам ряда авторов [1, 6, 13, 20], основные проявления психоорганического синдрома включают снижение памяти, затруднения интеллектуальной деятельности и аффективные расстройства. Наряду с этим имеется тенденция [2, 22, 23] к расширению данного понятия до степени фактической подмены им клинического содержания, относящегося ко многим группам психических заболеваний. В.В. Вандыш-Бубко и соавт. [24] используют термин «психоорганические синдромы», подчеркивая аморфность входящей в разбираемое состояние симптоматики. Несогласованность дефиниций, касающихся психоорганического синдрома, проявляется и в его отождествлении с энцефалопатией [3, 7, 13].
К изложенному следует добавить, что, несмотря на широкое использование термина «психоорганический синдром» в психиатрии, в МКБ-10 он приводится только один раз как термин включения («органический психосиндром») без всякого описания в рубрике «F07.9. Органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное». При этом сопоставление основных характеристик психоорганического синдрома с описаниями и комментариями МКБ-10 показывает, что психоорганическая симптоматика находит отражение в ряде рубрик: «Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство», «Легкое когнитивное расстройство», «Расстройство личности органической этиологии». Однако названные рубрики характеризуют описываемые в них состояния как самостоятельные психопатологические феномены. Следовательно, происходит искусственное расчленение единого симптомокомплекса, каким является психоорганический синдром, что не может отвечать в полной мере реальным клиническим задачам.
В заключение напомним о важности выработки общих подходов к ряду существующих в психиатрии определений и их смысловому наполнению, что может быть достигнуто заинтересованными его обсуждением специалистами.
Конфликт интересов отсутствует.