Интенсивная терапия больных с внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК) — актуальная проблема современной нейрохирургии и нейрореаниматологии [1, 2]. В Российской Федерации инсульт ежегодно развивается у 450 тыс. человек; из них примерно 35% умирают в остром периоде заболевания. Практически все методы, используемые в практике работы отделений нейрореанимации, связаны с профилактикой и лечением вторичных ишемических повреждений головного мозга. К мероприятиям, способствующим восстановлению и поддержанию нормальной церебральной перфузии и оксигенации, относят снижение внутричерепного давления (ВЧД), поддержание нормокапнии, увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, создание артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции [1—3]. Рутинным и относительно простым методом коррекции внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является также изменение угла наклона головного конца кровати больных [4].

В отделениях интенсивной терапии используют положения головного конца кровати от 0 до 60,° и не существует единого мнения о том, какое из них наиболее эффективно в отношении снижения внутричерепного давления без отрицательного влияния на церебральный кровоток. Принято считать, что для большинства пациентов с церебральным повреждением, независимо от его этиологии, предпочтительным является угол наклона 15—30°. Тем не менее выбор положения оптимального угла наклона головного конца кровати больного при ВЧГ остается предметом активного обсуждения.

Согласно современным представлениям, существуют разные патофизиологические механизмы, благодаря которым изменения положения тела могут затронуть системное и внутричерепное давление, в том числе и церебральную перфузию, — колебания артериального давления (АД), изменение эластичности грудной клетки, режим искусственной вентиляции легких, повышенное сопротивление оттоку венозной крови и перемещение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Кровоснабжение мозга в значительной степени зависит от условий венозного оттока из полости черепа. В основе постуральных колебаний ВЧД лежит перераспределение ЦСЖ в пределах церебрального и спинального суб-арахноидальных пространств. При прогрессивном возвышении головы над уровнем сердца в горизонтальном положении увеличенное гидростатическое давление снижает уровень ВЧД. Самый важный механизм связан с увеличением венозного оттока через бесклапанные яремные вены и позвоночные венозные сплетения. Мозговое венозное и яремное венозное давление при подъеме головы уменьшаются, приводя к сокращению мозгового венозного объема крови и последующему уменьшению ВЧД [5]. J. Kenning [6] предположил, что быстрое гидростатическое перемещение ЦСЖ в позвоночное подпаутинное пространство понижает ее давление. Однако при длительной и злокачественной ВЧГ эти компенсаторные механизмы могут быть уже исчерпаны, в связи с чем у некоторых пациентов подъем головного конца кровати не оказывает ожидаемого влияния [7].

По мнению большинства авторов, изменение положения головного конца кровати при определенных обстоятельствах не гарантирует уменьшения ВЧД и, напротив, может косвенно способствовать вторичному ишемическому повреждению головного мозга на фоне ослабленной церебральной ауторегуляции и нестабильности системного АД [8]. В случае инфаркта головного мозга неясно, какой именно показатель — ВЧД или церебральное перфузионное давление (ЦПД) — является наилучшим для планирования тактики интенсивной терапии и прогнозирования исхода заболевания. При тяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) некоторые авторы [9, 10] ориентируются на уровень ВЧД, тогда как другие [11—14] предпочитают активные методы управления АД с целью поддержания ЦПД в пределах 60—70 мм рт.ст. У пациентов с ЧМТ умеренное (от 15 до 45°) возвышение головного конца кровати способствует значительному уменьшению ВЧД, тогда как подъем более 45° может быть опасным из-за критического снижения ЦПД [1, 15—19].

В ряде работ [20—22] была установлена четкая корреляция между высоким ВЧД и неблагоприятным исходом заболевания у пациентов с тяжелой ЧМТ. Однако до настоящего момента не было доказано, что изолированное снижение ВЧД улучшает прогноз для данной группы больных. Общепризнано, что ВЧД, превышающее 20 мм рт.ст., увеличивает риск развития патологических изменений в паренхиме головного мозга. Следовательно, любые методы интенсивной терапии ЧМТ, снижающие ВЧД ниже этого уровня, а также гарантирующие стабильность ЦПД, могут считаться оптимальными [21, 23]. Таким образом, ВЧД — это чувствительная результирующая переменная, которая должна быть включена в исследование пациентов с тяжелым повреждением головного мозга [24]. Специалисты Фонда травмы мозга (BTF) в своем руководстве по лечению тяжелой мозговой травмы [25] считают, что основная цель терапии ЧМТ состоит в том, чтобы предотвратить или минимизировать вторичное ишемическое повреждение, поддерживая соответствующее ЦПД, и указывают, что поддержание ЦПД выше 70 мм рт.ст. обеспечивает достаточную перфузию тканей и предотвращает ишемию головного мозга. В ряде исследований [26—28] при позиционировании больных, включающем в себя манипуляции с головным концом кровати, считают необходимым проводить непрерывную регистрацию показателей церебральной гемодинамики.

По данным ряда авторов [27, 28], максимальные значения ВЧД регистрируются в горизонтальном положении больных, хотя в некоторых работах не было установлено существенных изменений ЦПД между положениями головного конца кровати 0 и 30°. Одни исследователи отмечали при увеличении угла наклона прирост ЦПД, тогда как другие [29, 30] — уменьшение.

Q. Durward и соавт. [31] исследовали изменения ВЧД, ЦПД, системного АД и давления в легочной артерии у больных в горизонтальном положении с последующим поднятием головного конца кровати до 15, 30 и 60° соответственно. Минимальные значения ВЧД были зафиксированы в положениях 15 и 30°; ЦПД и сердечный выброс оставались практически неизменными. Авторами был сделан вывод, что умеренное возвышение (15 или 30°) головного конца обеспечивает последовательное уменьшение ВЧД без сопутствующего угнетения сердечной функции. Более низкая (0°) или высокая (60°) степень изменения угла наклона головного конца кровати могла быть вредна для пациента из-за критичных изменений ВЧД, ЦПД и сердечного выброса. M. Rosner и I. Coley [30] анализировали изменения ЦПД и ВЧД при позиционировании 18 пациентов с различными степенями ВЧГ. Регистрация показателей проводилась для угла наклона от 0 до 50°. Для каждых 10° поднятия головного конца ВЧД уменьшалось в среднем на 1 мм рт.ст. с параллельным уменьшением ЦПД на 2—3 мм рт.ст. Максимальное ЦПД (73±3,4 мм рт.ст.) наблюдалось в горизонтальном положении. По заключению этих авторов, при необходимости поднятия головного конца кровати следовало оптимизировать инфузионную терапию и с осторожностью применять препараты, снижающие системное АД. В работе G. Schneider и соавт. [32] применялся метод непрерывной регистрации ВЧД, ЦПД и содержания кислорода в луковице яремной вены (SjVO₂) в положениях 0, 15, 30 и 45° у 25 коматозных пациентов со сниженным ВЧД. Согласно полученным данным, увеличение угла наклона значительно уменьшило ВЧД, и уже в положении 30° наблюдалось его снижение на 92%. При этом не было выявлено статистически значимого изменения ЦПД и SjVO₂, связанных с изменением положения головного конца. J. Meixensberger и соавт. [33] оценивали изменения pO₂ (ti-pO₂), ЦПД, ВЧД и среднего артериального давления (САД) в положениях 0 и 30° у 22 пациентов с ЧМТ в течение первых 12 сут после получения травмы. Было отмечено, что уровень ВЧД был значительно ниже при 30°. Уровень САД при изменении положения головного конца оставался неизменным, ЦПД было несколько выше в положении 30°, ti-pO₂ существенно не изменялся. Согласно сделанным этими авторами выводам, умеренное поднятие головного конца кровати до 30° уменьшает ВЧД, не подвергая опасности региональное мозговое кровообращение. M. Ledwith и соавт. [34] обследовали 33 нейрохирургических пациента с различной патологией. Для проведения позиционных проб было выбрано 12 различных положений, включающих в себя манипуляции с головным концом кровати и повороты тела больных. Ими было выявлено снижение оксигенации ткани головного мозга и увеличение ВЧД при возвышенном положении головы. САД и ЦПД при позиционировании существенно не изменялись. F. Mahfoud и соавт. [35] при смене положения головного конца кровати от 0 до 60° установили значительное увеличение ВЧД и внутричерепного пульсового давления, а также снижение САД и уменьшение ЦПД. В исследовании А.В. Ошорова и соавт. [4] снижение среднего ВЧД при 30° сменялось его ростом при 60°, при этом регистрировалась тенденция к повышению амплитуды ВЧД, которая развивалась на фоне снижения АД и ЦПД. Этими авторами была также выявлена обратная корреляционная зависимость между динамикой амплитуды ВЧД и ЦПД. По их мнению, параметр амплитуды ВЧД может использоваться в качестве ориентира для выявления синдрома гипоперфузии и декомпенсации пространственных резервов. Рост амплитуды ВЧД может быть объяснен как реализация каскада вазодилатации у пациентов с сохранной ауторегуляцией в ответ на снижение ЦПД. Рост среднего ВЧД в положении 60° на фоне снижения АД и ЦПД косвенно подтверждает увеличение кровенаполнения мозга за счет вазодилататорного механизма.

При оценке изложенных данных необходимо учитывать, что ВЧД и ЦПД не отражают параметры мозгового кровотока (МК) и сохранность церебральной ауторегуляции с абсолютной точностью [36—38]. В ряде исследований скорость МК рассматривалась параллельно с гемодинамическими показателями. В норме при подъеме головного конца кровати выше уровня сердца системное АД поддерживается рефлекторно и существенно не изменяется. В то же время наблюдается снижение ЦПД и параллельное снижение ВЧД за счет улучшения венозного оттока. При сохранной церебральной ауторегуляции в данной ситуации изменения МК весьма незначительны. При нарушенной ауторегуляции либо выраженном ангиоспазме подъем головы теоретически может уменьшить МК.

Некоторые авторы исследовали скорость МК относительно положения тела. Так, Z. Feldman и соавт. [37] для измерения скоростных показателей МК у пациентов с травматическим повреждением мозга в положениях 0 и 30° использовали метод Кети—Шмидта и не обнаружили значимых изменений ЦПД и скорости кровотока. Однако в публикации J. Moraine и соавт. [38] отмечалось уменьшение скорости МК при подъеме головного конца кровати от 0 до 45°, в то время как ЦПД не изменялось. Проанализировав данные измерений давления в луковице яремной вены, авторы пришли к заключению, что именно артериовенозный градиент давления, а не ЦПД, был главным определяющим фактором для показателей МК в данной группе больных.

В исследовании S. Schwarz и соавт. [39] выполнялась последовательная смена угла наклона головного конца кровати (0, 15, 30 и 0°) с фиксацией в каждом положении в течение 5 мин. Голова больного находилась строго в срединном положении, так как вращение, сгибание и разгибание шеи пациента могли непосредственно влиять на уровень ВЧД. Согласно полученным данным, линейная скорость кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) в горизонтальном положении была существенно выше на стороне поражения, нежели в контралатеральном полушарии. ЛСК в СМА на интактной стороне снижалась до 47,7 ±3,6 см/с (4,4%) в положении 15° и достигала 46,2 ±2,2 см/с (7,4%) в положении 30°. ЛСК в СМА с обеих сторон достигала минимума в положении 30°. По окончании позиционирования ЛСК в СМА возвращалась к исходным параметрам с обеих сторон. После анализа полученных данных, зарегистрированных у 22 пациентов с обширным полушарным ишемическим инсультом, авторами было сделано заключение об ослаблении механизмов ауторегуляции на стороне инфаркта. Согласно полученным результатам, горизонтальное положение у пациентов с ишемическим инсультом является оправданным даже при исходно повышенном ВЧД, так как существенно улучшается церебральная перфузия. У большинства больных наблюдался незначительный подъем ВЧД в положении 0°. Однако у части пациентов даже умеренный прирост ВЧД оказывался достаточным для возникновения в дальнейшем труднокорригируемой ВЧГ. Авторы пришли к выводу, что для пациентов с обширным полушарным ишемическим инсультом без ВЧГ предпочтительным является положение головы ниже 15°, вплоть до перемещения в горизонтальное положение, поскольку подъем ВЧД в данной ситуации клинически незначим, тогда как увеличение ЦПД и САД оказывает положительное влияние. У больных с ВЧГ предпочтительным является положение 15—30°, существенно снижающее риск возникновения резкого подъема ВЧД.

При исследовании 10 пациентов с различными формами внутричерепной патологии G. Cunitz и соавт. [40] описали уменьшение средней ЛСК в СМА при проведении последовательного подъема головного конца кровати на 0—30—60°.

A. Wojner-Alexander исоавт. [41] проводили оценку скорости кровотока в СМА и пульсативного индекса Гослинга в положении 30, 15 и 0° у 20 пациентов с острым (<24 ч) ишемическим инсультом методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Было установлено, что по мере снижения головного конца кровати скорость кровотока в СМА возрастала у всех больных в среднем на 20% (p<0,025); системное АД и сердечный ритм оставались неизменными. Пульсовой индекс также значимо не менялся (средний уровень 0,89 при 30°, 0,91 при 15° и 0,83 при 0°), что, по мнению авторов, указывало на отсутствие увеличения сопротивления кровотоку. Эти авторы пришли к заключению, что в остром периоде ишемического инсульта более показано низкое положение головного конца кровати, так как оно обеспечивает улучшение кровоснабжения ишемизированных участков мозга.

В работе P. Blissitt и соавт. [42] не было обнаружено нарастания ангиоспазма при последовательной смене положения головного конца кровати от 0 до 45° у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК). Y. Zhang и A. Rabinstein [43] в своей работе также использовали метод ТКДГ при обследовании 19 пациентов с нетравматическими САК в 1-ю неделю от начала заболевания. В 13 наблюдениях были выявлены ультразвуковые признаки ангиоспазма. Систолическое А.Д., сердечный ритм и ВЧД при проведении позиционных проб значительно не менялись. Таким образом, данные, полученные в этой работе, показали, что положение головного конца не оказывает влияния на МК, независимо от наличия и выраженности вазоспазма.

G. Kose и S. Hatipoglu [44] исследовали 38 нейрохирургических больных непосредственно перед оперативным вмешательством и через 72 ч после операции. Методом ТКДГ измерялась средняя ЛСК в СМА при положении головного конца 30 и 0°, а также повороте на правый и левый бок с параллельным сгибанием и разгибанием шеи. Значимых изменений изучавшихся показателей зафиксировано не было. D. Kung и соавт. [45] также не выявили значимых изменений МК при изменении положения головного конца кровати у пациентов с САК в диапазоне от 0 до 90°.

C. Favilla исоавт. [46] исследовали изменения МК у 17 пациентов с ишемическим инсультом методом ТКДГ в положениях 0 и 30° головного конца кровати. Обнаружено снижение скоростных показателей кровотока как в пораженном, так и интактном полушариях (17 и 15% соответственно). Это дало им основание высказать мнение, что предпочтительным положением для данной категории больных следует считать горизонтальное.

M. Kim и соавт. [47] выявили существенные различия скорости МК и содержания окси- и дезоксигемоглобина при опускании головного конца кровати у больных с тяжелым повреждением мозга и контрольной группы здоровых. Так, МК снижался в контрольной группе, существенно не меняясь при этом у пациентов с ЧМТ. Содержание окси- и дезоксигемоглобина снижалось в обеих группах, однако оно было более выраженным у пациентов с ЧМТ. Также было установлено, что уровень объемного МК напрямую коррелировал с ЦПД, тогда как уровень ВЧД не оказывал столь значимого влияния.

В исследовании V. Olavarria и соавт. [48] были выявлены существенные отличия ЛСК в пораженном и интактном полушариях при позиционировании больных с острым ишемическим инсультом. При уменьшении угла наклона головного конца кровати от 30 до 0° МК существенно снижался в пораженном полушарии, оставаясь стабильным на здоровой стороне.

Оценивая приведенные данные, нельзя не отметить их значительную противоречивость. Так, в результате некоторых исследований [31, 32, 36] значимых изменений скоростных показателей кровотока при возвышении головного конца кровати от 0 до 60° выявлено не было. Однако небольшой объем выборки (от 4 до 11 пациентов) и отсутствие статистического анализа в этих работах не позволяют оценить их полностью. В некоторых работах [29, 30, 49] не был детально описан протокол проведения позиционных проб. Данный факт существенно снижает ценность таких исследований, так как невозможно определить, отражали ли выявленные авторами изменения немедленный или отсроченный эффект позиционирования.

На основании рассмотренных исследований можно сформулировать две основные клинические рекомендации: 1) в повседневной практике интенсивной терапии целесообразно использовать стандартный угол наклона головного конца кровати в 30° с целью уменьшения ВЧД без значительного изменения ЦПД; 2) необходим контроль ЦПД при подъеме головного конца кровати для предотвращения критического снижения САД и церебральной гемодинамики [50].

Что касается современных рекомендаций других авторов [51—53], то нельзя не отметить их противоречивость. В связи с этим P. Mitchell и соавт. [54] обращают внимание на значительные индивидуальные различия гемодинамических показателей и скорости МК, что, по их мнению, не позволяет предложить единую схему позиционирования больных вообще.

По данным исследования, проведенного нами в 2010—2015 гг., оптимальное положение головного конца кровати в раннем послеоперационном периоде нетравматических ВЧК определяется на основании данных мониторинга ВЧД и системной гемодинамики в сочетании с оценкой скоростных показателей МК. В первые 3 сут после оперативного вмешательства при необходимости коррекции и профилактики развития синдрома ВЧН оптимальным является угол наклона 60°; для поддержания адекватной церебральной перфузии — не выше 30°. К 5-м суткам послеоперационного периода эффективность позиционирования достоверно снижается [55]. При сравнении ВЧД и показателей церебральной гемодинамики установлено, что в случае САК оптимальным положением в раннем послеоперационном периоде следует считать угол наклона 30°. У пациентов с паренхиматозными кровоизлияниями начиная с 5-х суток после операции, рекомендуется исключить или максимально сократить время проведения лечебных и диагностических манипуляций в горизонтальном положении [56, 57].

Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с нетравматическими ВЧК крайне высок риск развития вторичных повреждений мозга, включающих в себя возникновение синдрома ВЧГ и церебрального ангиоспазма. Учитывая разнообразие взглядов исследователей на оптимальное позиционирование больных с церебральными повреждениями, потенциально вредные последствия длительного постельного режима и ауторегуляторные нарушения, прогрессирующие со сроком развития заболевания, изучение корреляции между скоростными показателями МК, ВЧД, гемодинамическими переменными и изменением угла наклона головного конца кровати сохраняет актуальность.

Конфликт интересов отсутствует.